Ампутация и некрэктомия

Содержание

Ампутация

Ампутация и некрэктомия

Ампутация (от лат. — отрезать) — операция, состоящая в удалении части конечности на участке протяжения кости. В мировой литературе термин “ам­путация” применяют для определения отчленения конечности из-за травмы.

Ампутация на уровне сустава называется экзартикуляцией.

Абсолютные показания к ампутации:

  • отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее репланта­ция может привести к почечной недостаточности;
  • множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и вос­становление полезной функции невозможны;
  • тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
  • анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
  • декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхожде­ния (диабетическая ангиопатия, облитерирующий атеросклероз, тромбоз и эмбо­лия, отморожение, ожоги, электротравма).

Относительные показания к ампутации:

  • хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками амилоидоза внутренних органов;
  • ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
  • злокачественные новообразования;
  • врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хи­рургической коррекции и протезированию.

Внедрение современных методов восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники существенно ограничило показания к ампутациям.

Возможность сшивания сосудов диаметром до 0,3 мм позволила проводить даже реплантации отчлененных дистальных фаланг пальцев кисти.

А пересадка васкуляризированных тканевых комплексов, содержащих кожу, кость, мышцы, нервы, со­суды, сухожилия и суставы, во многих случаях способствовала решению проблемы замещения сложных травматических дефектов конечностей без ампутации.

Другим достижением ортопедической хирургии стала пересадка пальцев стопы во время лечения беспалой кисти. Новые возможности органосберегающей хирур­гии открывает трансплантация донорских конечностей.

Требования к ампутации

Операцию необходимо выполнять с максимальным со­хранением конечности и учетом требований к протезированию. Культя нижней конечности должна выдерживать механические нагрузки массы те­ла, опираясь на гильзу протеза, и руководить им, принимая участие в ходьбе.

Современные биопротезы верхней конечности способны выполнять хвататель­ные движения кисти с помощью специального устройства, которым руководят био­токи мышц культи.

Пригодность культи к протезированию зависит от ее длины, формы и количес­тва мягких тканей, площади опорной поверхности костного среза, опороспособности и чувствительности кожи, силы и баланса мышц и трофики тканей.

Классификация ампутаций

По сроку выполнения операции при тяжелых травмах конечности выделяют первичные ампутации, вторичные ампутации, поздние, повтор­ные ампутации или реампутации.

Первичную ампутацию выполняют на протяжении первых суток после травмы, соблюдая принципы ПХО раны, т. е. экономно удаляют нежизнеспособные ткани, поверхность раны обильно промывают перекисью водорода и растворами антисеп­тиков.

В условиях мирного времени во время проведения первичной ампутации допускается формирование ситуативных кожных лоскутов и в завершение операции — послойное сшивание тканей и активное дренирование. Вместе с тем огнестрельные ранения, возникающие во время боевых действий, исключают такую технику ампу­тации.

В данном случае рану культи оставляют открытой для аэрации тканей. за- грязненных анаэробными микроорганизмами, которые после глухого сшивания ко­жи могут вызвать опасную для жизни газовую гангрену.

Вторичная ампутация выполняется при распространенных гнойно-некротичет­ких осложнениях, профузных эрозивных кровотечениях, анаэробной гангрене, сепсисе, глубоком отморожении, ожогах, эмболии магистральных сосудов конечности.

Поздние (плановые) ампутации проводят при хронических воспалительных про­цессах, инкурабельных трофических язвах, злокачественных новообразованиях, врожденных пороках.

Повторные ампутации (реампутации) выполняют после первичных или вторич­ных ампутаций, когда возникает необходимость в дополнительном удалении некротизированных тканей и формировании новой опороспособной культи, или при хро­нических заболеваниях культи.

Основные этапы ампутации:

  1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;
  2. рассечение мышц;
  3. перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;
  4. рассечение надкостницы и распиливание костей;
  5. формирование культи.

По способу рассечения тканей ампутации разделяют на круговые, лос­кутные и ситуативные.

Круговой способ заключается в циркулярном рассечении кожи под прямым уг­лом к оси конечности. Различают одно-, двух- и трехмоментные разновидности кругового способа.

Если все мягкие ткани рассечены одним движением (одномо­ментно) до кости и распиливание кости выполнено на том же уровне, кожа и мыш­цы сокращаются, что приводит к образованию конической культи, на верхушке которой остается обнаженным место перепиливания кости.

Данный способ получил название гильотинного, а образованная таким образом культя является неопороспо­собной и требует реампутации.

Поэтому одномоментный способ применяется лишь при неотложных ампутациях, когда опера­ция направлена на предварительное удаление крайне загрязненных, нежизнеспособ­ных или некротизированных тканей, пораженных опасной микрофлорой и токсина­ми. Рану после гильотинной ампутации не зашивают (открытый способ). Отсутствие тканевых карманов, отличные аэрация и дренирование способствуют завершению острой стадии воспалительного процесса, его четкой локализации и определению демаркационной линии между отмершими и жизнеспособными тканями.

Двухмоментный круговой способ заключается в рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки (первый этап) и мышц вдоль края сокращенной кожи (второй этап). В конце операции перепиливают кость вдоль края подтянутых мышц.

Трехмоментный круговой способ предусматривает рассечение поверхностных и глубоких мышц в два приема.

Поэтапное рассечение мягких тканей с учетом их сокращения позволяет закрыть место перепиливания кости мягкими тканями, сшить мышцы-антагонисты и зашить края кожи без натяжения.

Следует отметить, что круговой способ рассечения кожи технически простой, но имеет ряд существен­ных недостатков, а именно: расположение послеоперационного рубца на опорной поверхности, образование избытка кожи по бокам культи, формирование булаво­видной культи.

Ситуативный способ рассечения тканей применяется во время первичных ампу­таций, когда раневая поверхность травмированной конечности имеет сложную рва­ную конфигурацию.

Руководствуясь органосберегающим принципом, хирург иногда выбирает сложную линию разреза, стремясь максимально сохранить жизнеспособные ткани и удалить девитализированные. Во многих случаях это позволяет существенно снизить уровень ампутации или даже сохранить дистальный сустав.

Тем не менее, точно определить границы жизнеспособных тканей сразу после травмы прак­тически невозможно, поэтому очень часто в послеоперационный период развивается гнойно-некротическое поражение тканей, в результате чего проводят поэтапные некрэктомии или даже экономную реампутацию.

В полевых условиях подобный способ, который приводит к большому количеству тяжелых инфекционных осложне­ний, не применяется, а выполняется круговой разрез в пределах интактных тканей.

Подобную тактику ситуативного усечения некротизированных тканей вдоль де­маркационной линии применяют при обморожениях, ожогах, поражениях электри­ческим током.

Одно- и двулоскутные способы используют при плановых ампутациях для пред­отвращения образования рубца на рабочей поверхности культи. Они позволяют сформировать цилиндрическую культю, которая пригодна для протезирования. Способ, предусматривающий включение в состав лоскута кроме кожи и подкожной жировой клетчатки фасции, называется фасицошастическим.

При мышечно-пластическом способе костный опил перекрывают мышцами, а мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) сшивают между собой поверх него.

Таким образом, создается новая точка фиксации для рассеченных мышц, что позволяет использовать их в управлении культей и протезом.

Кроме то­го, мышцы имеют упругую амортизирующую основу с отличным кровоснабжением, при этом существенно улучшается опороспособность культи.

Костно-пластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом для увеличения опорной поверхности. Цель сухожильно-пластического способа — сшивание между собой сухожилий мышц-антагонистов над остатком кости для со­здания культе функционально удобного положения и восстановления ее эффектив­ных движений.

Выполнение основных этапов ампутации конечности. Существует два подхода к проведению ампутации: со жгутом и без жгута.

В первом случае наложение жгута предотвращает возникновение кровотечения, особенно при вскрытии магистраль­ных сосудов.

Второй вариант выполнения операции позволяет определить кровото­чивость тканей, а соответственно, и их жизнеспособность, что очень важно во вре­мя ампутации при заболеваниях сосудов или инфекционных поражениях.

Длину кожного лоскута определяют с учетом диаметра конечности на уровне ее ампутации. Для этого с помощью сантиметровой полоски измеряют окружность конечности, которая в 3 раза превышает величину ее диаметра.

При однолоскутном способе ампутации длина кожного лоскута должна превышать диаметр сегмента конечности на 20 %, что обусловлено свойством кожи сокращаться. При двухлос­кутном способе сумма длины лоскутов должна равняться той же величине.

Как правило, один из лоскутов длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, что позволяет сместить рубец на нерабочую поверхность культи.

Пересечение мышц проводят дистальнее уровня костного опила. Мышцы-антагонисты сшивают (миодез) между собой. Это обеспечивает высокую функциональ­ную способность культи.

Нервы пересекают одним движением чрезвычайно острого лезвия перпендику­лярно их продольной оси.

Предварительно их осторожно выделяют в проксималь­ном направлении и рассекают таким образом, чтобы культя нерва находилась на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности культи конечности.

Благодаря таким техническим приемам удается предотвратить образование рубцовых спаек и невром, которые являются причиной возникновения фантомной боли, каузалгии или гиперестезии.

Обработка костной культи

Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.

Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3—4 см, которым прикрывают опил.

Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на та­ком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяже­нии 2—4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разраста­ние вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.

Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для ук­рытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.

Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.

Особенности ампутации у детей

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

  • ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;
  • формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;
  • преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Ошибки при выполнении ампутаций

  • образование неопороспособной конической культи с недостаточным количес­твом мягких тканей надкостным опилом;
  • формирование булавовидной культи с излишком мягких тканей, что усложня­ет изготовление соответствующей протезной гильзы и пользование ею;
  • ошибочное проектирование кожных лоскутов, что приводит к появлению пос­леоперационного рубца на опорной поверхности культи;
  • образование функционально невыгодного положения культи, контрактур и ее ослабление в результате отказа от ушивания мышц и сухожилий-антагонистов;
  • рубцевание и впаивание невральной культи в кожу, возникновение фантом­ной боли, каузалгии, гиперестезии в результате низкого уровня рассечения нервных стволов и нарушения техники малотравматического рассечения нервных волокон.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/amputaciya.html

Оперативные вмешательства — СПб ГБУЗ

Ампутация и некрэктомия

В настоящее время в Больнице функционируют две плановых, одна экстренная и одна рентген-операционная. Это позволяет проводить от 100 до 200 операций каждую неделю.

Операции проводятся только специалистами с подтверждённым многолетним опытом работы и высочайшим уровнем образования, регулярно повышающими квалификацию и владеющими необходимыми в хирургической практике навыками по смежным специальностям.

Это гарантирует полную безопасность здоровья наших пациентов.

Для поиска по странице воспользуйтесь сочетанием клавиш Ctrl+F, вводя в всплывающем окне нужное слово.

Операции на ногтевых пластинках

Удаление ногтевых пластинок2 600,00

 Операции при абсцессах, флегмонах, панарициях и мастите

Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани2900,00
Удаление атеромы, м/а3000,00
Вскрытие фурункула/карбункула2900,00
Вскрытие панариция2600,00
Вскрытие абсцесса при мастите5100,00
Вскрытие флегмоны, абсцесса8000,00
Вскрытие флегмоны, абсцесса с гидрохирургической некрэктомией50200,00
Вскрытие флегмоны, абсцесса с гидрохирургической некрэктомией и установкой NPWT системы72800,00

 Биопсии, операции при образованиях кожи

Биопсия лимфатического узла

  • шейного
  • подмышечного
  • бедренного
3 900,00
Удаление доброкачественных новообразований кожи10400,00
Удаление инородного тела, вторичное оперативное лечение ран3 900,00

 Операции на костях, сухожилиях, суставах

Иссечение контрактуры Дюпюитрена8700,00
Оперативное лечение контрактуры пальцев кисти10100,00
Оперативное лечение при стенозе фиброзных каналов9400,00
Оперативное лечение при повреждении сухожилий9200,00
Оперативное лечение при гигроме (ганглии) кисти9400,00
Иссечение суставной сумки суставов (пальцев)6900,00
 Иссечение суставной сумки суставов (кисти, стопы, локтевого, голеностопного, коленного)7400,00
 Иссечение суставной сумки суставов (тазобедренного, плечевого)6500,00
 Иссечение суставной сумки суставов (оперативное лечение при теносиновите пальцев или кисти)6200,00
Хирургическая аспирация содержимого сустава (пункция сустава)4800,00
Мобилизация сустава с формированием суставных поверхностей8300,00
Артролиз плечевого, бедренного суставов10 700,00
Артролиз кистевого, локтевого, голеностопного, коленного суставов12100,00
Артропластика стопы и пальцев ноги; реконструктивная операция при hallux valgus19500,00
Артротомия с удалением внутрисуставных повреждений, хрящей, инородных тел10300,00
Реконструктивные операции на суставах17800,00
Удаление секвестра (операции при остеомиелите)13200,00
Остеоэктомия и резекция кости метадиафизарного уровня

  • сегментарная
  • околосуставная
  • головки лучевой / плечевой
  • ключицы
  • ребра
  • голени
  • предплечья
12200,00
Остеотомия головки плюсневой кости21200,00
Резекция головки плюсневой кости21200,00
Панметатарсальная резекция головок плюсневых костей32000,00
Экзостозэктомия21200,00
Экзостозэктомия с ульцерэктомией21200,00

 Некрэктомия, обработка ран, иссечение грануляций

Некрэктомия до 1%8000,00
Некрэктомия от 1% до 5%14600,00
Некрэктомия 5%-10%20600,00
Некрэктомия гнойно-некротического очага стопы (голени) с установкой NPWT системы31100,00
Некрэктомия гнойно-некротического очага стопы (голени) гидрохирургическим скальпелем с установкой NPWT системы70200,00
Некрэктомия гнойно-некротического очага стопы (голени) гидрохирургическим скальпелем51300,00
Иссечение грануляций до 10%12300,00
Иссечение грануляций 10% и более14600,00
Хирургическая обработка

  • ран
  • ожогов
  • отморожений III-IV степени
10600,00
Ушивание открытой раны без кожной пересадки9700,00

 Пластические операции

Пластика раны местными тканями13300,00
Свободная аутодермопластика раны сплошным трансплантатом до 5%30800,00
Свободная аутодермопластика раны сплошным трансплантатом 5%-10%36000,00
Свободная аутодермопластика раны перфорированным трансплантатом до 5%31600,00
Свободная аутодермопластика раны перфорированным трансплантатом 5%-10%35800,00
Кожная пластика для закрытия раны (несвободная и сочетанная)37500,00

 Трахеостомия и дренирование плевральной полости

Постановка временной трахеостомы12400,00
Смена трахеостомической трубки11700,00
Дренирование плевральной полости13500,00

 Ампутации

Миотомия, фасциотомия, тенотомия4650,00
Ампутация плеча12500,00
Ампутация предплечья13000,00
Ампутация кисти11700,00
Ампутация пальцев верхней конечности4600,00
Ампутация бедра20200,00
Ампутация голени13100,00
Ампутация стопы (на уровне стопы)18000,00
Ампутация пальцев нижней конечности9600,00
Экзартикуляция верхней конечности (плеча)12500,00
Экзартикуляция верхней конечности (предплечья)13000,00
Экзартикуляция верхней конечности11700,00
Экзартикуляция нижней конечности (бедра)20200,00
Экзартикуляция нижней конечности (голени)13100,00
Экзартикуляция нижней конечности

  • стопы
  • на уровне стопы
  • пальцев
9600,00

 Сосудистые операции

Сшивание сосудов (шов магистральных артерий при повреждении)33400,00
Профундопластика (пластика глубокой бедренной артерии)33400,00
Перевязка сосуда (перевязка большой подкожной вены)22800,00
Удаление поверхностных вен нижней конечности29600,00
Ангиография артерий нижней конечности30900,00
Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей164 400,00
Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижней конечности

  • со стентированием 1 стентом
217 300,00
Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижней конечности

  • со стентированием 2 стентами
264 150,00
Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижней конечности

  • без стентирования с механической тромбэктомией или реентри без стентирования
342 000,00
Реконструкция бедренно-подколенного артериального сегмента нижней конечности61800,00
Реконструкция бедренно-подколенного артериального сегмента нижней конечности

  • с использованием аутовенозного материала
92900,00
Реконструкция инфраингвинального артериального сегмента нижней конечности61800,00
Реконструкция инфраингвинального артериального сегмента нижней конечности

  • с использованием аутовенозного материала
125 200,00
Реконструкция бедренно-подколенного  артериального сегмента нижней конечности

  • с использованием синтетических материалов
70500,00
Реконструкция бедренно-подколенного  артериального сегмента нижней конечности

  • с использованием синтетического протеза
95200,00
Реконструкция инфраингвинального артериального сегмента нижней конечности

  • с использованием синтетических материалов
70200,00
Реконструкция инфраингвинального артериального сегмента нижней конечности

  • с использованием синтетического протеза
95800,00

 Анестезиологические пособия

Эпидуральная анестезия7500,00
Спинальная анестезия5000,00
Местная анестезия на ангиопластике более 1 часа5 100,00
Местная анестезия на ангиографии более 1 часа2 800,00
Общая комбинированная анестезия без инвазивной ИВЛ

  • без применения фторсодержащих анестетиков
3200,00
Общая комб. анестезия с инвазивной ИВЛ

  • без применения фторсодержащих анест. (ФтА — )
  • при операциях длит. менее 1 часа при ОАР III — V
5600,00
Общая комб. анестезия с инвазивной ИВЛ

  • без применения фторсодержащих анест. (ФтА — )
  • при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР III — V
8100,00
Сочетанная анестезия (общая + эпидуральная) без инвазивной ИВЛ7100,00
Сочетанная анестезия (общая + эпидуральная) с инвазивной ИВЛ при ОАР III — V11600,00
Сочетанная анестезия (общая + спинальная) без инвазивной ИВЛ5900,00
Внутривенная анестезия без инвазивной ИВЛ при операциях длительностью менее 1 часа2500,00

Реанимационные пособия

Реанимация (за сутки) после ангиопластики13000,00
 Реанимация (за сутки) при гнойных процессах20000,00 
Реанимация (за сутки) при сепсисе65000,00

Уважаемые посетители сайта! Если после ознакомления с прайслистом у Вас остались вопросы по оказанию медицинской помощи, пожалуйста, обратитесь к нам по тел. +7 960 259 17 19 (отдел платных услуг Больницы)  или оставьте заявку на обратный звонок в форме для обращений.

Источник: http://gb14.ru/puo/

Хирургическое лечение ожогов: операция некрэктомия

Ампутация и некрэктомия

Термическая травма относится к наиболее тяжелым видам травматических поражений. Каждый человек знает, что даже незначительный ожог, например, от прикосновения к горячему предмету, заживает долгое время, доставляя пациенту значительный дискомфорт.

Серьезные ожоги, характеризующиеся большой областью поражения, опасны, в первую очередь, развитием ожогового шока. Во избежание опасных последствий необходимо как можно быстрее начинать лечебные мероприятия, и хирургическим лечением ожогов занимается именно пластическая хирургия.

Оперативные вмешательства, во время которых удаляются обожженные нежизнеспособные ткани, называются некрэктомиями, и подробно о них сегодня рассказывает estet-portal.com.

Особенности проведения некрэктомии для лечения ожогов

Основной целью лечения пациентов с глубокими ожогами является устранение нежизнеспособных тканей как источника инфекционно-токсических осложнений термических травм.

Некрэктомия является основным методом хирургического лечения ожогов. Во время этой операции производится быстрое очищение ран от некротических тканей, после чего выполняется кожная пластика, позволяющая полностью закрыть даже обширные ожоговые раны.

Пластика проводится на подготовленное раневое ложе несколькими способами в возможно ранние сроки после получения травмы. Чем раньше и эффективнее была проведена некрэктомия, тем более благоприятен прогноз для пациента.

Некрэктомия:

  • основные группы оперативных вмешательств для лечения ожогов;
  • какими классификациями некрэктомий пользуются на сегодняшний день;
  • действия пластических хирургов после проведения некрэктомии.

Все оперативные методы, выполняемые с целью хирургического лечения ожогов, можно разделить на три группы:

  1. 1 группа – некрэктомии – операции, направленные на раннее удаление некротических тканей с последующим одномоментным или отсроченным пластическим закрытием операционных ран;
  2. 2 группа – операции, направленные на закрытие раневого дефекта различными методами трансплантации кожи после применения некролитических средств или самопроизвольного отторжения некротизированных тканей;
  3. 3 группа – бескровное удаление некротизированных тканей во время перевязок, после того, как произошло их спонтанное отторжение под влиянием некрогормонов и протеолитических ферментов микробного происхождения, и ткани потеря связь с подлежащими жизнеспособными участками. Такое лечение ожогов занимает очень продолжительное время.

Классифицируются некрэктомии в зависимости от исходного состояния раны, техники выполнения операции, глубины иссечения тканей и масштабов оперативного вмешательства.

  • По исходному состоянию раны выделяют:
  • иссечение ожоговой раны, которая находится под струпом;
  • первичная хирургическая некрэктомия – до появления признаков воспаления в ране;
  • отсроченная некрэктомия – в ране есть признаки воспаления;
  • вторичная некрэктомия – повторное вмешательство при сомнении в радикальности первой операции;
  • этапная некрэктомия – при обширных ожогах.
  • Некрэктомии по технике выполнения:
  • тангенциально – по касательной, некротический струп и нежизнеспособные ткани удаляются до жизнеспособных;
  • окаймляющим разрезом – удаление тканей производится с помощью вертикального разреза по периметру раны до здоровых тканей.
  • дермальное иссечение;
  • фасциальное иссечение;
  • фасциально-мышечное иссечение;
  • остеонекротомии и отсеоэктомии.
  • В зависимости от масштабов некрэктомии:
  • малые – площадь иссечения до 5 %;
  • ограниченные – площадь иссечения до 10 %;
  • обширные – площадь иссечения до 20 %;
  • масштабные – площадь иссечения более 20 %.

Действия пластических хирургов после проведения некрэктомии

После проведения некрэктомии возможно два варианта последующих действий хирургов:

  • проведение пластики перфорированными трансплантатами до снятия жгута с последующим наложением давящей повязки;
  • наложение гемостатических салфеток с последующим наложением тугой повязки эластичным бинтом и снятием жгута, после чего тур за туром снимают бинт и на открывшихся участках раны производят гемостаз.

В настоящее время второй вариант более предпочтителен, так как он предупреждает образование гематом под трансплантатом, что в значительной степени влияет на процесс его приживления. Если наложение жгута не предоставляется возможным – необходимо поэтапно иссекать некротические участки с давящей повязкой и немедленной коагуляцией кровоточащих сосудов.

Поделитесь:

Источник: https://estet-portal.com/doctor/statyi/khirurgicheskoe-lechenie-ozhogov-operatsiya-nekrektomiya

Операции на поджелудочной железе: показания, виды, прогноз

Ампутация и некрэктомия

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

врач гастроэнтерологического отделения – Лебедева Татьяна Николаевна

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост.

Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов.

Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей.

Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

  1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
  2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
  3. Тотальная панкреатэктомия.
  4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

  • Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).

  • Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
  • Абсцессах поджелудочной железы.
  • Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев.

Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа.

Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей.

Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

  1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.

  2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.

  3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически.

    Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

  • Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
  • Вызывать хронические боли.

  • Возможно нагноение и формирование абсцесса.
  • Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.

  • Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

  1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
  2. Иссечение кисты.
  3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

  • Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
  • Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла).

Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами.

Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы.

Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

  1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
  2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.

  3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях.

Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

  • Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
  • Резекция и дренирование кист.
  • Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.

  • Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.

  • При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям.

Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции.

Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

  • Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
  • Абсолютное исключение алкоголя.

  • Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
  • Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.

  • При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

  1. Пациент, как правило, теряет в весе.
  2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
  3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).

  4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
  5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

Источник: https://operaciya.info/abdominal/podzheludochnaya-zheleza/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.