Антирефлюксные операции

Содержание

Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите

Антирефлюксные операции

Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите показано при наличии осложнений, а также при отсутствии положительной динамики после приема лекарственных препаратов.

Операция показана лишь в случае осложнений при рефлюкс-эзофагите

Решение об операции

  • Операция назначается тем пациентам, у кого наблюдается тяжелое течение заболевания (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом). Обычно в запущенных стадиях ГРЭБ и эзофагит лечение лекарствами не имеет силу. Также не дает никаких результатов переход на другой жизненный уровень, пересмотр питания.
  • Люди до 35 лет идут на операцию, если у них нет хронических и мешающих операции заболеваний. После вмешательства хирургов, пациент избавляет себя от длительного приема лекарств, порой пожизненного.
  • Перед тем, как направить больного к хирургу, гастроэнтеролог должен убедиться в наличии рефлюкс-эзофагита. Для этого он проводит рН-мониторинг. Таким способом выявляется эзофагит.
  • Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение грыжи диафрагмы (если она есть). Также операция проводится для укрепления нижней части сфинктера в пищеводе. Как правило, после реабилитации пациент чувствует улучшение, сфинктер начинает работать в обычном режиме.
  • Решение о хирургическом вмешательстве принимается только лечащим врачом после того, как он проконсультируется с хирургом, диетологом. Если есть надобность, собирается консилиум с нужными специалистами.

Проведение операции необходимо при наличии грыжи диафрагмы

Успех операции рефлюкс-эзофагита обеспечен, если доктор учитывает такие важные моменты, как:

  • наличие рефлюкс патологии и его причин;
  • доказанная неэффективность после приема медикаментов;
  • желание пациента. Здесь врачу необходимо разъяснить пациенту обо всех возможных рисках.

Плюсы операции при рефлюксе

На этапе исследований, перед отправкой человека к хирургу, врач должен определить такие важные показатели, как:

  • состояние нижнего отдела прохода в пищевод;
  • присутствие смещения диафрагмы;
  • спонтанная релаксация сфинктера.

Произвольное открытие сфинктера пищевода является причиной заброса веществ в пищевод и развития заболевания

Главный провоцирующий фактор рефлюкс-эзофагита – самопроизвольная релаксация сфинктера. Незначительными, но говорящими о тяжести воспаления, являются застой контраста в пищеводе и длительность просвета.

С помощью операции можно изменить грыжу, поднять тонус сфинктера.

После лапароскопических операций, 90% пациентов удовлетворены результатами, и это несмотря на проявление нежелательных явлений после вмешательства.

Обычно после такого типа вмешательства больной должен наблюдаться у врача еще несколько лет. Стоит отметить важный момент – изменение качества жизни.

Больные с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после оперативного вмешательства отмечают, что их жизнь стала такой же, как у здоровых людей.

Хирургическое вмешательство способствует уменьшению изжоги, болезненных ощущений в области эпигастрии, отрыжки, тошноты, кашля в ночное время, хрипов.

После операции больным требуется меньше врачебного наблюдения. Хотя в период реабилитации (первые 3 месяца) следует пройти полное обследование, чтобы убедиться в положительных результатах. В послеоперационный период важно знать, остались ли признаки воспаления (эзофагит) в пищеводе.

После проведения операции пациенту необходимо наблюдение у врача для закрепления результатов

Пациенты после операции в клинике проводят не больше 4-х суток.

Исследования и заметки докторов говорят о том, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с традиционным лечением. Это касается не только ощущений пациентов, но и общей картины в целом.

Аргументы в пользу оперативного вмешательства таковы:

  • операция устраняет причину рефлюкс-эзофагита, а медикаментозное лечение лишь убирает симптомы;
  • более 85% больных довольны положительной динамикой;
  • после операции не нужно принимать препараты 86% пациентам;
  • уменьшается потребность наблюдаться у докторов.

Операция не будет с положительным итогом, если ее проводит неквалифицированный хирург.

Оперативное вмешательство позволяется излечиться от заболевания

Недостатки оперативного вмешательства при рефлюксе

Есть только два довода, которые останавливают некоторых больных перед решением пойти на операцию. Это:

  • безопасность при приеме лекарств, минимум побочных эффектов;
  • после операции возможно развитие осложнений (повтор рефлюкса).

Повторные патологии развиваются редко, примерно в 3% случаев. Это несущественно по сравнению с пользой для пациентов (более 85%). Кроме этого, эффект после вмешательства хирурга сохраняется достаточно долго.

Однако наблюдение пациентов продолжается не больше двух лет, что у них происходит дальше – неизвестно. Поэтому судить о максимуме положительной динамики на регулярной основе не приходится. Некоторые больные нуждаются в повторных вмешательствах, поскольку у них развилось осложнение или появились те же симптомы.

Основным осложнением после лапароскопии является дисфагия, временами ярко выраженная.

Проведение операции может иметь негативные последствия

Сегодня можно смело назвать недостатки операции при ГЭРБ и эзофагит:

  • Большой риск возникновения осложнений, приводящих к летальному исходу.
  • Необходимость повторного вмешательства.
  • Сложная реабилитация по сравнению с состоянием после приема лекарственных препаратов, назначенных для лечения такой патологии, как эзофагит.

Также недостатком является ограничение по возрасту (можно только молодым людям), наличие хронических патологий в организме.

Эзофагит является воспалением, симптомы которого могут возобновиться даже при самом хорошем лечении.

Шаги перед операцией

В качестве подготовки врач может назначить следующие шаги:

  • физический осмотр (гастроэнтеролог, диетолог, хирург, возможно дерматолог);
  • необходимость сделать рентгеновский снимок;
  • пройти сеанс эндоскопии (могут взять анализ на биопсию, чтобы выявить эзофагит);
  • тест манометрия (нужен для измерения сокращений мышц пищевода).

Перед проведением операции может потребоваться эндоскопическое исследование

Также нужно обратиться к другому доктору, где вы наблюдаетесь (если такой момент присутствует). Хирург и гастроэнтеролог могут попросить вас прекратить прием медикаментов. Например, перед операцией за две недели не стоит принимать аспирин, клопидогрель и препараты, разжижающие кровь.

Не помешает заранее позаботиться о помощи, которую вам окажут родные дома после операции. На процедуру и после лучше приехать с поддержкой, не на общественном транспорте. Питание за сутки до хирургического вмешательства должно быть легким. За 8 часов до начала нельзя пить воду.

Возможные отклонения после лапароскопии

Среди осложнений наблюдаются неприятные проявления, которые могут напугать пациента. Однако впадать в панику не стоит, если операция проводится опытным хирургом. Врач, собирающийся проводить операцию, должен знать все про эзофагит. Все перечисленные явления могут возникнуть у любого человека после вмешательства хирурга, даже при самой легкой операции:

  • Инфицирование мягких тканей пищевода и его сфинктера.
  • Кровопотеря (наблюдается, если врач не провел анализ на свертываемость).
  • Проблемы с глотательным рефлексом (проходит в течение нескольких дней).
  • Возникновение признаков рефлюкс-эзофагита.
  • Невозможность отрыгнуть.
  • Повреждение внутренних органов (неопытность врача).
  • Нежелательная реакция на анестезию.

После операции могут появиться проблемы при глотании

Процедуру могут назначить повторно, если возник новый воспалительный процесс — рефлюкс-эзофагит. Его появлению могут поспособствовать сердечные патологии, лишний вес, курение табака, диабет любого типа.

Общая информация

После классической операции швы снимают на 8 сутки, хотя часто сроки зависят от метода вмешательства. Из стационара пациент выписывается через две недели после процедуры. Приступить к работе человек может только по истечению 60 дней.

При лапароскопии швы не снимаются, пациента отправляют домой уже на пятые сутки. Трудоспособность приходит в норму через месяц.

После любого оперативного вмешательства, в первые сутки обязателен постельный режим. К вечеру разрешается употреблять воду. В последующие дни следует расхаживаться, садиться на постель, поворачиваться, можно полужидкую пищу. Питание с ограничениями отменяется через несколько дней.

Необходимо соблюдать постельный режим после проведения операции

Принимать ванну не рекомендуется в первые семь дней – только душ. После водных процедур следует обработать раны йодом или марганцовкой. Послеоперационные следы практически не видны, на внешний вид похожи на красные пятнышки размером не более 1,5 см.

Обычный образ жизни (физ. нагрузки, питание, половые акты) возможен только через 21 день после выписки их стационара.

Преимущества лапароскопии очевидны – малый косметический дефект, который со временем затягивается, отсутствие болезненных ощущений, скорая выписка и быстрый реабилитационный период. Из недостатков наблюдается лишь срок операции – на 20 минут дольше «открытых» процедур. Эзофагит в легкой форме без выраженных поражений может быть устанет с помощью лапароскопии.

Внимание! В следующем видео будет представлен процесс операции на желудке.

Из видео ниже Вы узнаете, как проходит операция на желудке:

Источник: http://peptic.ru/gerb-i-ezofagit/simptomy-i-lechenie/reflyuks-ezofagit-operaciya.html

Эндоскопическое лечение ГЭРБ: метод Стретта

Антирефлюксные операции

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое расстройство, ежедневно беспокоящее не менее 14 млн американцев. Типично картина ГЭРБ представлена изжогой, отрыжкой или дисфагией, и может привести к эзофагиту, синдрому Барретта и раку пищевода.

Поскольку у 75 – 90 % симптомы рецидивируют в течение года после прекращения лечения, большинство пациентов требуют пожизненного лечения. Медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) успешно справляется с симптомами рефлюкса у 70-80% больных.

Оставшаяся часть пациентов продолжает испытывать сильную изжогу и отрыжку несмотря на медикаментозное лечение, что приводит к снижению качества жизни. Этим пациентам может потребоваться антирефлюксная хирургия, с эффективностью более 90 %.

Однако, операция и потребность в общей анестезии содержат в себе потенциальный риск осложнений.

В последние годы разработаны 3 метода эндоскопического лечения ГЭРБ: 1) метод сшивания складок, 2) инъекционный метод, и 3) радиочастотный метод, также известный, как метод Стретта.

Все они предлагаются, как первичный метод, перед применением оперативного метода у части пациентов с ГЭРБ.

В данной статье освещается сам метод Стретта, принципы отбора пациентов, материалы исследования и потенциальные осложнения данного метода.

Основы действия радиочастотной энергии

Метод Стретта заключается в воздействии радиочастотной энергии низкой мощности с контролируемой температурой через внутрипросветный катетер на мышечный слой пищеводно-желудочного перехода, с применением постоянного мониторинга тканевой температуры и автоматической модуляции РЧ энергии для контроля нагревания ткани. Термодатчик помещается в активный электрод для обеспечения контроля температуры. Необходимая температура (85С) установлена заранее и мощность модулируется автоматически для достижения, но не превышения указанной температуры. Воздействие РЧ энергии выражается в образовании циркулярного термического повреждения. Сокращение коллагеновых волокон начинается при 65 С, приводя к уменьшению объема ткани. Со временем повреждение заживает, фибробласты накапливают коллаген, что приводит к повышению тонуса сфинктера.

Оборудование

Система Стретта состоит из РЧ генератора и одноразовых РЧ катетеров. РЧ генератор вырабатывает смодулированную волновую энергию (465 кГц, 2-5 Вт на каждый канал). Имеются 4 РЧ канала, по одному на каждый игольчатый электрод, система контроля температуры с обратной связью, отсос – ирригатор.

РЧ катетер состоит из мягкого наконечника, баллона-корзины, 4 электродов в оболочках, расположенных радиально по окружности баллона, трубки отсоса-ирригатора. Игольчатый никель-титановый электрод изогнутой формы, каждый в трубчатой оболочке, с термодатчиками на кончике и у основания иглы.

Когда катетер установлен, и иглы введены в мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера или кардии, РЧ энергия идет по каждому электроду для достижения 85 С в мышце, в то время, как ирригатор поддерживает температуру на поверхности слизистой не выше 50 С.

В итоге термическое поражение локализуется в мышце, при интактной слизистой.

Отбор пациентов

Метод Стретта идеально подходит для пациентов с ГЭРБ, подтвержденной наличием патологической кислотности пищевода при рН-мониторировании, выраженной отрыжкой и эзофагитом. Также он показан пациентам с показаниями к антирефлюксной хирургии при наличии у них противопоказаний к наркозу и высоком риске хирургических осложнений.

У пациентов с неудачной фундопликацией, или иной операцией метод также может быть применен, но это решение требует индивидуального подхода.

У кандидатов на метод Стретта антисекреторное лечение не устраняет симптомов, либо имеется непереносимость антисекреторных препаратов, либо они не желают пожизненно принимать такие препараты (особенно в высоких дозах). У всех пациентов должна быть сохранена перистальтическая функция пищевода и расслабление НПС при глотании.

Противопоказания к процедуре Стретта включают: грыжа ПОД 2 см и более, эзофагит 3 – 4 ст (Сэвери-Миллер), синдром Барретта,. Замедленное опорожнение желудка противопоказанием не является.

Показания:

  • Наличие частых изжог, отрыжки
  • Адекватная перистальтика пищевода
  • При рН мониторировании подтвержден рефлюкс кислоты
  • Наличие неэрозивного рефлюксного процесса ( эзофагит 1-2 ст по Сэвери-Миллер, или высшие степени после лечения)
  • Неэффективность лечения ИПП

Противопоказания:

  • Грыжа ПОД 2 см и более
  • Значительная дисфагия
  • Эзофагит 3 – 4 ст (Савари-Миллер)
  • Неадекватная перистальтика пищевода и неполное расслабление НПС
  • Синдром Барретта
  • Системные заболевания и васкулиты

Основываясь на этих критериях отбора, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, могут быть кандидатами на метод Стретта. Важным достоинством метода является то, что он не ограничивает возможность оперативного лечения в будущем.

Техника

Процедура проводится в эндоскопическом отделении, или в амбулаторном хирургическом центре под седацией. Проводится ФГДС, отмечая точное расстояние от резцов до зубчатой линии. В ДПК устанавливается тонкий проводник, эндоскоп извлекается.

Стретта катетер проводится по проводнику в желудок, а затем выводится до 1 см выше зубчатой линии, используя маркировку на нем. Можно проконтролировать положение катетера эндоскопически, но это не обязательно. Подключаются системы отсасывания и ирригации, баллон раздувается и игольчатые электроды открываются.

В момент попадания электродов в мышцу на экране генератора отмечается уменьшение сопротивления. РЧ энергия действует 60 секунд. Затем иглы убираются и баллон сдувается. Катетер поворачивается на 45° и создается второй блок участков нагрева, образуя 1-е кольцо из 8 участков.

Еще 3 кольца создаются тем же способом: 0,5см над зубчатой линией, по зубчатой линии и 0,5 см ниже зубчатой линии. 2 дополнительных кольца создаются в кардиальной части желудка, раздувая баллон до соответствующего размера. В результате образуются 4 кольца в области НПС, и 2 кольца в кардиальной части желудка.

Сразу после процедуры можно увидеть в области кардии вызванное нагреванием сокращение коллагеновых волокон.

Безопасность

Уровень осложнений в первые 6 мес был 2,2%. Однако, как и при внедрении любой новой методики, безопасность и переносимость со временем улучшались, по мере накопления опыта врачей, совершенствования оборудования, отбора пациентов и развития методик ведения пациентов после применения метода.

В течение 3-х последующих 6-мес периодов частота осложнений уменьшалась соответственно до 0,6%, 0,1% и 0,0%. Тяжесть осложнений также уменьшалась. При 15 значимых осложнениях в первые 6 мес, во вторые полгода возникло 10, из них 4 перфорации, 2 кровотечения, 2 ожога слизистой, 1 летальная аспирация через неделю после процедуры и 1 эффузия.

Нет данных о развитии стриктур, ахалазии, дисфагии или поперхивания. В целом, уровень осложнений составил 0,25%, меньше, чем при антирефлюксной хирургии.

Механизм действия

При методе Стретта отмечены 2 механизма действия: механическое сужение пищеводно-желудочного перехода и нейрогенную модуляцию преходящих расслаблений НПС (ПРНПС).

В одном из исследований демонстрировалось увеличение давления НПС и уменьшение ПРНПС в течение 6 мес после лечения. Эти изменения должны способствовать снижению заброса кислоты в пищевод.

Пациенты с положительной динамикой симптомов рефлюкса имеют и улучшение показателей 24-часовой рН- метрии.

Эффективность Стретта

Эффективность метода оценивалась в нескольких проспективных клинических исследованиях, как в США, так и международных.

Корли с колл. Случайно распределяли пациентов с ГЭРБ на метод Стретта (35) ил на мнимую процедуру (29).

Основными показателями были изжога, качество жизни, связанное с ГЭРБ (КЖС-ГЭРБ – специальный индекс, от 1 до 50, 10 и менее считается нормой), и общее качество жизни.

Вторичными показателями были использование медикаментов, рН пищевода, наличие и степень эзофагита и давление НПС. Через 6 мес заинтересованные пациенты из группы мнимой процедуры подверглись активному лечению.

В течение 6 мес активное лечение значительно и непосредственно улучшило симптомы изжоги, КЖС-ГЭРБ и общее качество жизни. В данной группе 61% отметил улучшение качества жизни против 30%, отсутствие ежедневной изжоги отметили 61% против 33%. Этот эффект сохранялся 12 мес после лечения.

Через 6 мес не было значимых различий между группами в ежедневном использовании ИПП, иных лекарств или рН пищевода. Анализ подгрупп, однако, показал, что в группе Стретта рН в среднем снизилась на 3,5%, а в контрольной группе – на 1,7%. Более значительное улучшение отмечено через год. Данное исследование позволило исключить эффект плацебо.

Вольфсен и Ричардс оценивали симптомы ГЭРБ, удовлетворенность пациентов и применение ИПП у 558 пациентов, пролеченных по методу Стретта в 33 больницах США.

Процент пациентов, с исчезновением симптомов после Стретта был 90% при 50% медикаментозного контроля. Удовлетворение результатом при приеме ИПП наступило у 23,2% при 86,5% в группе Стретта.

При наблюдении пациентов в течение года, выявился стойкий эффект, и, более того, многие пациенты не нуждались в приеме ИПП после Стретта.

В течение года Триадафилопулос с колл. наблюдая 118 пациентов отметили значительное уменьшение частоты изжоги, средний индекс ГЭРБ уменьшился с 27 до 9. Также отмечались значительные улучшения качества жизни. В начале наблюдения 90% пациентов принимали ИПП 2 раза в день, через год – только 30%.

Таблица 1 индексы контроля ГЭРБ

ИсследованиеПериод наблюдения (мес)Индекс ГЭРБ в началеИндекс ГЭРБ после СтреттаР
Триадафилопулос476267

Источник: https://endos24.ru/informatsiya/dlya-vrachej/135-endoskopicheskoe-lechenie-gerb-metod-stretta

Фундопликация (операция при рефлюкс эзофагите): показания, проведение, результат

Антирефлюксные операции

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

врач гастроэнтерологического отделения – Лебедева Татьяна Николаевна

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология.

В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется.

После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

ГЭРБ

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время.

Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод.

Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.

  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).

  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

  1. Общие анализы крови и мочи.

  2. Биохимический анализ крови.
  3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  4. Группа крови и резус-фактор.
  5. Определение показателей свертывания.
  6. Флюорография.
  7. ЭКГ.

  8. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

  • Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
  • Левая доля печени сдвигается в сторону.
  • Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
  • В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
  • Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
  • Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Послеоперационный период

  1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
  2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.

  3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
  4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
  5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).

  6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
  7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.

  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.

  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

: жизнь пациента после фундопликации, лекция

Источник: https://operaciya.info/abdominal/fundoplikaciya/

Лапароскопические и лапаротомические виды фундопликации

Антирефлюксные операции

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод.

Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно.

Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды.

При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Фундопликация по Ниссену

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

  1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
  2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
  3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
  4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
  5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

  1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
  2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
  3. Старческий возраст.
  4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

  1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
  2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

  • освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
  • в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
  • нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
  • прошивание стенки желудка и пищевода;
  • крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
  • сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

  1. Рецидив заболевания.
  2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
  3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
  4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
  5. Перекрут манжетки.
  6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

  • По Тупе;
  • По Дору;
  • По Черноусову;
  • По Розетти;
  • Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа.

Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва.

Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

  • Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
  • Одинофагия – боль при глотании;
  • Рецидив ГЭРБа;
  • Формирование диафрагмальных грыж;
  • Быстрое насыщение при приеме пищи;
  • Чрезмерное вздутие;
  • Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Источник: https://posle-operacii.ru/jivot_jkt/fundoplikatsiya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть