Апоневротическая пластика

Эндоскопическая подтяжка лица и классический фейслифтинг

Эндоскопический фейслифтинг – это хирургическое омоложение лица, при котором происходит отслойка, перемещение и фиксация мягких тканей лица в новом положении. Для проведения данной операции необходимо эндоскопическое оборудование.

Важно понимать, что эндоскопически перемещаются только мягкие ткани лба и средней зоны (области щек), то есть происходит эндоскопическая коррекция верхней трети лица.

Если необходимо провести пластику нижней трети лица, то тогда используют классический СМАС-лифтинг с разрезами по козелку ушной раковины и за мочкой уха.

Помимо этого, если необходима пластика шеи, то проводят платизмопластику или сочетают ее со SMAS-подтяжкой.

Эндоскопический лифтинг лица сам по себе не предполагает серьезных разрезов кожи, не предполагает иссечения избытков кожи.

Если же иссечение кожи и ушивание мышц показано и было выполнено, то корректнее говорить о том, что эндоскопическое омоложение лица (лифтинг лба и средней зоны лица – без разрезов) совместили с классическим СМАС-лифтингом и (или) пластикой шеи (с разрезами).

А если в дополнение была выполнена и нижняя блефаропластика (пластика нижних век), то данные совмещенные операции можно назвать тотальным трехмерным эндоскопическим лифтингом лица.

Тотальный трехмерный эндоскопический лифтинг лица и классический фейслифтинг

Это комплекс операций, направленный на полное омоложение лица, включающий в себя:

• эндоскопический лифтинг лба и (или) темпаропластика (лифтинг височной области) позволяет устранить морщины кожи лба и висков, сделать взгляд более «открытым» за счет поднятия низко расположенных бровей;
• верхняя и нижняя блефаропластика (пластика век) выполняется с целью устранения избытков кожи в виде кожных складок верхних и нижних век и выбухающей параорбитальной клетчатки (так называемые «мешки» под глазами).
• эндоскопический лифтинг средней зоны (средней трети лица – область скул) позволяет создать объем в области щек, свойственный молодому лицу, сгладить носогубные складки, складки углов рта, «слезную борозду» и скорректировать лимфостаз мягких тканей скуловой области.
• SMAS-лифтинг – пластика нижней трети лица. При СМАС-подтяжке происходит иссечение избытков кожного покрова нижней трети лица, совмещенное с пластикой мышечного корсета нижней трети лица.
• платизмапластика (пластика поверхностной мышцы шеи) формирует нужный шейно-подбородочный угол.

В зависимости от индивидуальных показаний пациента количество манипуляций при омоложении лица меняется в сторону уменьшения или увеличения.

Эндоскопическая подтяжка лица (то есть подтяжка лба и средней зоны лица) проводится при помощи эндоскопического оборудования через небольшие проколы в волосистой части головы (эндоскопический лифтинг лба), в слизистой оболочке рта (средняя зона).  Для коррекции нижний трети лица используют SMAS-лифтинг и (или) платизмопластику, с разрезами вокруг ушной раковины. Все рубцы являются незаметными.

Сегодня достаточно многие клиники пластической и эндоскопической хирургии предоставляют услугу по эндоскопическому омоложению лица верхней трети лица, однако качественное выполнение манипуляций требует не только наличия эндоскопического оборудования, но и высококвалифицированных пластических хирургов, владеющих технологиями эндоскопии.

Эндонтины представляют собой ультратонкие рассасывающейся пластины, которые фиксируют мягкие ткани и не дают им вернуться в прежнее положение или растянуться. В зависимости от места установки, выделяют четыре типа плат: EndotineTransBleph для подтяжки бровей, Endotine Forehead для лба, Endotine Midface для области щек и скул, Endotine Ribbon для контуров шеи и лица.

Преимущества эндоскопии:

• Незаметные рубцы: разрезы 0.6-1 см в волосистой части головы, в слизистой рта.
• Достаточно долговечный результат (7-15 лет): при эндоскопической подтяжке затрагивается и закрепляется в новом положении не только кожа, но и мышечный каркас.

Недостатки эндоскопии:

• Так как во время эндоскопической операции затрагивается мышечная-апоневротическая структура, то существует вероятность того, что во время манипуляции может быть травмирован нерв (нервы), что приведет к «онемению» той или иной части лица. При эндоскопической подтяжке такой риск неизбежен, поэтому остается уповать только на профессионализм пластического хирурга.
• Долгий реабилитационный период от 1-3 месяцев

Важно отметить:

• Говоря об эндоскопической подтяжке лица необходимо иметь в виду только лифтинг верхней и средней трети лица, то есть лба и средней зоны (область скул). Тотальное омоложение лица с использованием эндоскопии предполагает сочетание со СМАС-пластикой, платизмопластикой, блефаропластикой.
• Эндоскопическое омоложение лица не вытеснило классический SMAS-лифтинг, это разные методики, направленные на разные зоны лица, которые профессионалы сочетают, а заменяют.
• Хорошо проведенная операция по омоложению лица – это тот же человек (а не измененный до неузнаваемости) только 10-15 лет назад.

Реабилитационный период

После тотального эндоскопического лифтинга лица пациент проводит в стационаре минимум 4 суток.

В течение этого времени проходят перевязки, косметологические процедуры, направленные на скорейшее восстановление (ультразвуковая терапия (УЗТ), физиотерапия, лимфодренажный массаж на аппарате Хивамат), которые рекомендуется проводить и в последующую неделю. Примерное количество комплексных процедур около 10.

После операции в волосистой части головы устанавливаются дренажи, служащие способом выведения влаги из оперируемой области и являющиеся профилактикой возникновения гематом в ранне постоперационном периоде. Дренажи при обширных операциях на лице снимают на 3 сутки. Компрессионную маску необходимо носить около 14 дней.

Вернуться к работе вы сможете через 25-35 дней. Синяки и отеки проходят от 2 до 4-6 недель, в зависимость от индивидуальных особенностей пациента. Обычно небольшой отек сохраняется и на третьем месяце.

В реабилитационный период (1 месяц после манипуляции) рекомендуется беречь себя от возможных простуд, спать только на спине с высокой подушкой, исключить занятия спортом,  не принимать горячие ванны, не посещать бани и сауны, сушить волосы только прохладным воздухом (первую неделю после операции волосы мыть нельзя), в течение года рубцы и кожу лица необходимо защищать от ультрафиолета – использовать крем SPF более 30.

Источник: //Estetmedicina.ru/estetika/uslugi/endoskopicheskaya-podtyazhka-litsa/

Пластика грыж (паховой, бедренной, белой линии живота, пупочной)

Надежда Николаевна

К настоящему времени существует большое количество методов реконструктивных вмешательств, проводимых для пластики грыж живота. Условно их разделяют на пять основных групп:

1. методы с применением фасциально-апоневротической пластики;
2. фасциально-апоневротическая герниопластика с дополнительным укреплением мышечной тканью грыжевых ворот;
3. мышечная пластика;
4. аллопластика с помощью дополнительных синтетических или биологических материалов;
5. аллопластика с использованием собственных тканей совместно с небиологическими, чужеродными.

Каждый из этих методов детально изучен на сегодняшний момент и имеет свои противопоказания и показания. Благодаря этому в распоряжении у хирургов имеется значительное количество различных патогенетически обусловленных и эффективных способов операций.

Пластика паховых грыж

Хирургия паховых грыж осуществляется двумя основными методами:

1. натяжная герниопластика – закрытие грыжевого дефекта стягиванием и сшиванием собственных тканей пациента;
2. ненатяжная – пластика грыж сеткой.

Пластика прямой паховой грыжи по Бассини

Выполняют укрепление задней стенки пахового канала. Перемещение семенного канатика (отодвигают его в сторону) осуществляют после удаления грыжевого мешка и под ним к паховой связке подшивают поперечную и внутреннюю косую мышцы вместе с  поперечной фасцией живота.

На новообразованную стенку пахового канала укладывают семенной канатик. Накладывая глубокие швы, производят восстановление ослабленной задней стенки и сужение до нормальных размеров его внутреннего отверстия. Закрывают грыжевые ворота мышцами и фасцией, производя реконструкцию передней стенки пахового канала вместе с наружным паховым кольцом.

Пластика паховой грыжи по Кукуджанову

Используется при пластике прямых, а также сложных форм паховых грыж. К паховой связке подшивают влагалище прямой мышцы живота и апоневротические волокна поперечной и внутренней косой мышц. Швы завязываются за семенным канатиком.

Для того, чтобы закрыть наружную часть задней стенки пахового канала, производят дополнительное наложение кисетного шва. После этого семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала. Сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и формируют наружное отверстие пахового канала.

Количество рецидивов при данном способе невелико – около 2%.

Пластика косой паховой грыжи по Жирару

Выполняют укрепление передней стенки пахового канала. Сначала к паховой связке над семенным канатиком подшивают края поперечной и внутренней косой мышц живота, после чего отдельными швами пришивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Закрепляют на нем швами нижний лоскут, таким образом формируя дупликатуру, состоящую из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы.

Пластика паховой грыжи по Постемскому

Производится полное удаление пахового промежутка и пахового канала, и создается паховый канал с новым направлением. Близко к паховой связке выполняют разрез апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик выделяется, грыжевой мешок обрабатывается, рассекают поперечную и внутреннюю косую мышцы и смещают семенной канатик в верхне-латеральный угол данного разреза.

Под семенным канатиком мышцы сшивают так, чтобы они не сдавливали его, но при этом плотно прилегали. Укрепляют стенку пахового канал подшиванием апоневроза мышц к лонной и паховой связкам.

Вновь созданный паховый канал, содержащий семенной канатик, проходит теперь в косом направлении сквозь мышечно-апоневротический слой так, что его наружное и внутреннее отверстия не находятся напротив друг друга.

На апоневроз укладывают семенной канатик и над ним сшивают послойно подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну

Операция Лихтенштейна относится к ненатяжным методам пластики грыж и считается «золотым стандартом» хирургии паховых грыж.

Особенности метода:

• длина разреза кожи 10 см;
• укрепляют заднюю стенку пахового канала специальной полипропиленовой или тефлоновой сеткой для пластики грыж, которую укладывают сзади семенного канатика;
•  сетчатую пластину фиксируют по всему периметру непрерывным швом.

Преимущества метода:

• болевой синдром выражен слабо;
• невысокий процент рецидива, около 0,5-1%;
• возможно выполнение в амбулаторных условиях;
• производится под любым видом обезболивания, в том числе под местной анестезией;
• короткий реабилитационный период (возвращение к труду и активной деятельности уже через месяц).

Пластика пупочных грыж

Пупочные грыжи у детей и взрослых оперируют экстраперитонеально (без вскрытия грыжевого мешка, при небольших размерах выпячивания, когда грыжа легко вправляется) и интраперитонеально (со вскрытием мешка и вправлением его содержимого в брюшную полость). Последние способы применяют чаще, к ним относятся операции Сапежко, Мейо и Лексера.

Пластика пупочной грыжи по Мейо

Производят два поперечных сходящихся разреза кожи, окаймляющих грыжевое выпячивание. Рассекают грыжевое кольцо в поперечном направлении, шейку мешка выделяют и вскрывают его, осматривают содержимое, после чего вправляют обратно в брюшную полость.  Грыжевой мешок иссекают и удаляют.

Накладывают на апоневротические лоскуты П-образные шелковые швы таким образом, чтобы при завязывании лоскуты апоневроза наслаивались один на другой. Затем подшивают узловыми швами свободный край верхнего лоскута к нижнему.

Пластика пупочной грыжи по Сапежко

Под общим обезболиванием производят дугообразные продольные разрезы кожи вокруг грыжи. Из подкожно-жировой клетчатки выделяют грыжевой мешок. Рассекают грыжевое кольцо книзу и кверху по белой линии живота. Обработав грыжевой мешок, узловыми шелковыми швами сшивают край апоневроза мышцы одной стороны с задней стенкой влагалища прямой мышцы с противоположной стороны.

Укладывают свободный край апоневроза  на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота другой стороны и фиксируют узловыми шелковыми швами. В результате получается наслоение этих мышц по белой линии живота (как бы «полы пальто»).

Пластика бедренных грыж

Способы оперативного лечения бедренных грыж подразделяют на 4 группы:

1. пластика грыжи со стороны пахового канала;
2. пластика со стороны бедра;
3. аутопластика;
4. гетеропластика.

При закрытии грыжевых ворот со стороны бедра используют способы Локвуда, Абражанова, Бассини, Крымова.

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

ПОДЕЛИТЕСЬ С ДРУГИМИ ЕСЛИ ВАМ ПОНРАВИЛАСЬ ДАННАЯ СТАТЬЯ

: Пластика грыжи по Лихтенштейну

Источник: //gryzhi-net.ru/plastika-gryzh/

Что такое перинеопластика и когда делают пластику промежности

Как правило, операция перинеопластики проводится в комплексе с такими оперативными манипуляциями, как вагинопластика (пластика влагалища) и коррекция половых губ. Цена пластической коррекции промежности будет зависеть от характера и особенностей деформации интимной зоны, а также поставленных целей перед операцией.

Перинеопластика — это пластическая коррекция входа во влагалище, его прилегающей области и промежности. Основное показание для выполнения подобной операции — это врожденное и приобретенное деформирование наружных половых органов. Чаще всего такие дефекты возникают в результате родовой деятельности (родовые травмы) или неэстетично сросшихся рассечений промежности. Пластика интимной зоны позволяет восстановить анатомические структуры (мышцы, фасции) промежности и влагалища, избавиться от старых рубцов и сшить мышцы тазового дна. Еще подобную операцию называют задней кольпорафией.

Пластика интимной зоны показана в следующих ситуациях:

• Наличие деформаций промежности, вызванных рубцовым нарушением интимных зон и многочисленными родовыми травмами;
• Исключение или профилактика выпадения матки;
• Снижение эластичности и упругости гениталий при расширении влагалища (как правило, возникает у женщин после 55 лет). Подобные состояния половых органов связаны с возрастными изменениями, врожденными особенностями интимных зон и гормональным дисбалансом. Чаще всего они сопровождаются неудовлетворительностью в сексуальных отношениях, появлением болезней мочевыделительной системы и влагалища, а также неприятными ощущениями и дискомфортом при ходьбе;
• Наличие комплексов, которые связаны с негативными изменениями гениталий и неуверенность в сексуальной привлекательности, что в дальнейшем приводит к проблемам в интимных отношениях.

Кроме того, пластика интимной зоны может проводиться при наличии следующих патологических состояний и отклонений, причиной развития которых становятся деформации промежности:

• Дисбаланс микрофлоры влагалища, спровоцированный дефектами половых органов;
• Рубцовые изменения тканей гениталий вследствие применения эпизиотомии в процессе родовой деятельности (рассечение промежности);
• Перерастяжение тканей половых органов;
• Скопление воздуха во влагалищной полости, которое приводит к ощущению дискомфорта в промежности;
• Появление болевых ощущений при физических нагрузках, длительном сидении и интимной близости.

Противопоказания к пластике интимной зоны

Пластика промежности не проводится при диагностировании следующих патологических процессов и нарушений:

• Выраженная сердечно-сосудистая патология;
• Декомпенсированные хронические болезни внутренних органов;
• Воспалительные и инфекционные заболевания мочеполовой системы;
• Венерические патологии;
• Нарушения свертываемости крови;
• Сахарный диабет в декомпенсационной стадии;
• Чрезмерное рубцевание тканей (появление келоидных шрамов).

Целесообразность проведения перинеопластики определяется лечащим врачом после тщательного осмотра, лабораторных анализов и клинических исследований. Это позволит диагностировать противопоказания и оценить состояние здоровья пациентки.

Проведение перинеопластики

Для выбора наиболее оптимальной методики пластической коррекции интимной зоны пациент проходит предварительную консультацию гинеколога. Операция выполняется с помощью эпидуральной анестезии или общего обезболивания. Способ наркоза определяется врачом-анестезиологом индивидуально в каждом отдельном случае.

Продолжительность оперативного вмешательства от 60 до 90 минут. Для наложения швов используются саморассасывающиеся материалы (викрила). Они позволяют достичь максимальной эластичности рубца без деформации тканей промежности.

Период реабилитации после пластики промежности

После проведения перинеопластики пациент находится под наблюдением доктора в стационарном отделении на протяжении 3-4 суток. Первые три дня следует соблюдать строгий постельный режим. Заживление послеоперационных швов происходит в течение 2-3 недель. Период восстановления после операции будет зависеть от объема и характера хирургического вмешательства.

Во время заживления и восстановления следует соблюдать все предписания врача по гигиене половых органов. После выписки пациента контроль и осмотр доктором осуществляется в амбулаторных условиях.

На протяжении восстановительного периода пациенту следует придерживаться нескольких рекомендаций:

• Соблюдать сбалансированную диету, которая состоит из маложирной пищи. Это поможет предотвратить запоры;
• Воздерживаться от физических нагрузок и интимной близости на протяжении двух месяцев;
• Не купаться в ванне, водоемах, бассейнах;
• Не сидеть первый месяц после операции.

Перинеопластика — это ответственная хирургическая операция, которая обязывает серьезно отнестись к выбору клиники и специалиста. Это позволит избежать неудовлетворенности в результате и послеоперационных осложнений.

Источник: //ginekologi-msk.ru/info/articles/perineoplastika/

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод Prolift) – новый взгляд на хирургию генитального пролапса

В.И. Краснопольский, А.А. Попов Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Директор – член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский

Цель сообщения: В статье представлен опыт использования нового синтетического протеза в хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин.

Учереждение: МОНИИАГ

Методы исследования: с июня 2005 года выполнено 45 операций по коррекции пролапса гениталий с использованием метода вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии (торговая марка PROLIFTJ&J, США).

Принципиальные отличия от применяемых ранее методик фиксации состоят в следующем: для пластики цистоцеле был использован трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcustendineus; задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора.

Результаты исследования: преимущества данной методики в универсальности ее использования у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. Операция может быть проведена вместе с удалением матки, а также в случаях ее сохранения.

Идея использования синтетических сетчатых протезов (MESH – принятая маркировка сетчатых синтетических материалов) для коррекции генитального пролапса не нова, однако и до сегодняшнего дня остаются без ответов некоторые вопросы.  В данном обзоре мы попытались ответить на некоторые из них:

• Обоснование использования MESH
• Тип синтетического материала
• Размеры протеза
• Место фиксации сетки
• Частота специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, реакция отторжения).

Как известно, существует более 200 способов хирургического лечения генитального пролапса. Однако отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием местных тканей сегодня не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток.

Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней кольпоррафии – 25-35%. После влагалищной гистерэктомии по поводу пролапса рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдается с частотой до 43%.

Причина столь неутешительных результатов не только (и не столько) в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом.

Феномен дисплазии соединительной ткани послужил фактором обоснования использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна.

Длительные практические и теоретические исследования показали, что  современный MESH должен обладать следующими качествами:

• Достаточная эластичность, прочность, прозрачность, размеры плетения 90Х120 µ (обеспечивает бактериальную проницаемость, стимулирует фиброз и ангиогенез)
• Низкая фитильная способность (монофиламентное плетение), биологическая совместимость
• Универсальность и доступность техники применения, экономическая целесообразность.

Одними из лучших свойств обладает современный синтетический материал полипропилен марки GyneMESH soft. Это подтверждено научными публикациями последних 5 лет, а также анализом отдаленных результатов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин с использованием MESH, выполненных в МОНИИАГ за последние 12 лет.

Рассматривая генитальный пролапс как разновидность грыжи, нами вначале был использован синтетический протез, по форме повторяющий дефект фасции.

Однако такой подход оказался несостоятельным, так как приводил к смещению протеза, формированию латеральных дефектов, и соответственно к рецидиву пролапса.

Практика показала, что размеры протеза должны превышать размеры дефекта на 3-4 см, что надежно предотвращает его смещение, покрывает не только центральный, но и латеральные дефекты.

Предложено много способов фиксации сетчатого протеза к тканям при коррекции ОиВВПО.

Так как простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождалось высокой частотой рецидива, такой метод сегодня практически не применяется.

Не оправдалась жесткая фиксация MESH к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции. Это стало причиной развития тазовых болей, диспареунии.

Cosson, которые использовали как чрезобтураторый, так и исшиоректальный доступы для прикрепления сетки при лечении полного выпадения матки и стенок влагалища.

Именно такая фиксация протеза позволило сохранить эластичность и физиологическое направление смещения влагалищной трубки, предупредило развитие болевого синдрома, положительно повлияло на качество жизни больной.

Новые технологии в хирургии генитального пролапса принесли и новые осложнения. Использование различного рода перфораторов для проведения и фиксации протезов, выполнение операции «закрытым» способом увеличило риск ранения крупных сосудов и нервов (обтураторных и пудендальных вены и артерии, одноименных нервных стволов, венозных сплетений ретциева пространства).

Четкое соблюдение разработанной техники операции, использование анатомических ориентиров предупреждает развитие таких осложнений.

Следует отметить специфические для синтетических материалов осложнения. Это прежде всего формирование эрозии стенки влагалища, реакция отторжения «инородного тела». Современные синтетические сетчатые протезы произведены из материалов (например: полипропилен), обладающих высокой биологической совместимостью, что значительно снизило частоту отторжения трансплантата.

Долгое время частота формирования эрозий слизистой влагалища после пластики сетчатыми протезами составляла 7-10% и была самой частой причиной неудач хирургического лечения ОиВВПО.

Однако после начала применения мягких сетчатых протезов (индекс  soft) количество таких осложнений значительно уменьшилось. Частота некоторых специфических для MESH осложнений при использовании протезов с индексом soft (например GyneMESH soft) снизилась в 2-3 раза.

Сегодня принято не удалять избыток слизистой, формировать длинное влагалище, что позволило снизить частоту как рецидивов опущения, так и формирования эрозии влагалища.

Материал и методы исследования

В МОНИИАГ накоплен большой опыт использования синтетических материалов для пластических операций при ОиВВПО. С 2002 года нами широко применяются сетчатые протезы из полипропилена, наиболее отвечающие современным требованиям.

Следует отметить, что сегодня некоторые виды хирургических пособий практически не применяются (лапароскопическая апоневротическая MESH вагинопексия).

  Анализ результатов лечения генитального пролапса методом лапароскопической (Ls) сакровагинопексии представлялся нами ранее [3].

Несмотря на низкую частоту рецидива и осложнений, метод ограничен в применении у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также у пациенток с чревосечениями в анамнезе, страдающих ожирением.

Под аббревиатурой TVM (transvaginal MESH) мы объединили различные виды хирургических вмешательств вагинальным доступом с использованием синтетических сетчатых протезов из полипропилена с индексом soft. При выполнении большинства операций нами самостоятельно выкраивался протез в зависимости от локализации, формы и размера дефекта фасции.

При пластике цистоцеле для фиксации MESH веретенообазной формы использовали позадилонное расположение протеза.

Для хирургической коррекции ректоцеле интраоперационно изготавливали протез Т-образной формы. При этом вертикальная часть имплантата прикрывала дефект брюшинно-промежностного апоневроза, а свободные части выводились специальным проводником через исшио-ректальные пространства на кожу ягодиц, объединяя m.levatori ani в единое леваторное плато.

С 2005 у 45 больных c полным выпадением матки и стенок влагалища нами использован оригинальный протез  под торговой маркой PROLIFT (J&J, США). Методика предусматривает экстраперитонеальное  размещение протеза вагинальным доступом. Принципиальные отличия от применяемых ранее методик фиксации при использовании Prolift состояли в следующем.

Задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора.

Располагаясь под фасцией, протез дублировал контур влагалищной трубки, надежно устраняя пролапс, не меняя направления вектора физиологического смещения влагалища.

Преимущества данной методики в универсальности ее использования у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. Операция может быть проведена вместе с удалением матки, а также в случаях ее сохранения.

Результаты исследования

Максимальный срок наблюдения за больными после хирургической коррекции генитального пролапса по технологии TVM с использованием сетчатых полипропиленовых протезов с индексом soft составил 2 года. Мы не отметили за период наблюдения случаев рецидива опущения. Только в 5 случаях (2,3%) отмечены эрозии слизистой влагалища, что потребовало у 2-х больных удаления трансплантата.

Анализ причин формирования эрозий показал, что во всех случаях был нарушен основной принцип пластической хирургии – создание чрезмерного натяжения сшиваемых тканей, что явилось причиной ишемии, образованию пролежней.

Ближайшие результаты подтвердили надежность фиксации сетчатого протеза к плотным структурам таза – membrana obturatorium, arcus tendineus, lig.sacrospinosus. Это предусмотрено при вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием оригинального набора для коррекции генитального пролапса Prolift.

Использование синтетических протезов позволило сократить сроки реабилитации больных (3-7 дней госпитализации, до 14 дней амбулаторного лечения) за счет ранней активизации больных, расширению режима в первые сутки послеоперационного периода.

Обсуждение

Проблема генитального пролапса остается актуальной в связи с высокой распространенностью данной патологии, а также высоким риском рецидива заболевания после перенесенного ранее оперативного лечения. Так, каждая из 11 женщин перенесет в течение жизни операцию по поводу пролапса, из них 29,8% будут оперированы повторно.

Причины неудовлетворенностью результатов хирургического лечения не только в самой технике операций, но и в исходной несостоятельности соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований.Это обосновывает целесообразность использования синтетических материалов, рассматривая генитальный пролапс как разновидность грыжи.

Опыт использования MESH в хирургии генитального пролапса убедительно показал, что необходим эластичный, монофиламентный биологический инертный материал. Этим требованиям отвечает современный сетчатый полипропилен с индексом Soft (GyneMESH soft).

Описано более 400 видов хирургических вмешательств при ОиВВПО абдоминальным (включая лапароскопию) и вагинальным доступами. Сегодня из них применяются около 40.

Часть операций при чревосечении была адаптирована к условиям лапароскопии (например: сакровагинопексия) и до последнего времени считалась «золотым стандартом» при лечении осложненных форм пролапса.

Этих недостатков лишен метод вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии по методу Prolift. Операция универсальна, может быть применена у больных с экстрагенитальной патологией, при рецидивных формах ОиВВПО, с использованием региональной или проводниковой анестезии.

Не смотря на отсутствие отдаленных результатов (максимальный срок наблюдения составил 16 месяцев), можно сделать предварительные выводы.

Выводы

1. Лучшими физическими и биологическими свойствами в качестве синтетического материала в хирургии ОиВВПО сегодня является полипропиленовый сетчатый протез с индексом soft.
2. Целесообразно использование синтетических материалов при хирургической коррекции сложных форм генитального пролапса – полном выпадении матки и стенок влагалища, рецидиве или высоком риске рецидива ОиВВПО.
3. Вагинальная забрюшинная кольпопексия по методу Prolift может служить альтернативой другим видам хирургической коррекции генитального пролапса в связи с минимальной травматичностью, использования только вагинального доступа, возможностью применения метода у экстрагенитально отягощенных больных.

Источник: //www.mpamed.ru/info/publications/prolift/

Послеоперационная грыжа: лечение, пластика, операция по удалению в СПб – цена

Термин «грыжа» обозначает выход фрагмента либо целого органа из анатомической полости, которую он занимает в норме, или через естественные или патологически образованные отверстия. При плохом заживлении рубца после операции возникает грыжа, то есть органы выходят через слабое место в брюшной стенке. 

Иногда это возникает как итог нагноения или воспаления в месте рубца. В других случаях – если образовавшаяся соединительная ткань оказалась слабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, к которым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания, наследственная патология соединительной ткани. 

Статистика показывает, что послеоперационные грыжи возникают у 6-8 % больных, которые перенесли лапаротомные или люмботомические вмешательства. У 50 % пациентов грыжа возникает уже на первом году после оперативного вмешательства, у всех остальных в течение 5 лет после этого.

Часто грыжи появляются после экстренных вмешательств, при нагноениях операционной раны, после больших онкологических операций. Однако, они могут возникать и после лапароскопических операций в местах установки троакаров или в месте извлечения удаленной опухоли или органа.

Проблемы лечения послеоперационных грыж не всегда компетентно освещаются в широкой литературе и на интернет-сайтах.

 «Информированность» населения о неудачных результатах лечения и собственный негативный опыт реабилитации после первой перенесенной операции приводят к тому, что многие пациенты с послеоперационными грыжами долгое время отказываются от планового хирургического лечения. Это способствует удлинению времени грыженосительства.

При этом увеличивается  размер грыжи, развивается спаечный процесс в брюшной полости и  возникают необратимые изменения в тканях брюшной стенки и в тех органах, которые оказались в неестественном анатомическом положении. Все вышеуказанное  значительно ухудшает результаты лечения. 

Некоторые аспекты терминологии

В любой грыже выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. 

• Грыжевой мешок представляет собой растянутый участок брюшины, который вместе с внутренними органами вышел через дефект в брюшной стенке и прикрывает их. При послеоперационных грыжах часто встречаются «многокамерные» грыжи, когда в рубце имеется не один, а несколько рядом расположенных дефектов. 
• Грыжевое содержимое – это те органы или их части, которые вышли за пределы полости живота. 

• Под грыжевыми воротами понимают само отверстие или дефект в брюшной стенке, через который в дальнейшем выходит грыжа. 

Почему образовываются послеоперационные грыжи?

Образованию послеоперационной грыжи способствует множество факторов. Важным моментом их возникновения является нарушение динамического равновесия между давлением внутри живота и способностью стенок брюшной полости ему противодействовать.  

Факторы образования грыж. 

• К предрасполагающим факторам относят: индивидуальные особенности каждого конкретного  человека – такие, как наследственность, состояние питания, возраст, сопутствующие болезни и обменные нарушения.

   При некоторых заболеваниях соединительной ткани, например, при синдроме Марфана возникает её слабость, рубцы на месте проведенной операции формируются слабые.

  Часто слабая соединительная ткань образуется при недостаточности питания, у людей старческого возраста, при онкологических или ревматологических заболеваниях. Сахарный диабет, ожирение также приводят к замедлению формирования рубца. 

• Производящими факторами могут служить заболевания или состояния человека, которые приводят к значительному повышению внутрибрюшного давления (бронхиальная астма, хронический бронхит с постоянным кашлем, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при проблемах с предстательной железой, беременность и роды, физический труд или спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. В нормальных условиях формирование прочного рубца происходит в течение 2,5-3 месяцев, а его окончательная организация – к 12 месяцам. Несвоевременное и, самое главное, резкое увеличение физической нагрузки на еще не сформировавшийся рубец приводит к снижению его прочности и образованию грыж в первый год после хирургической операции. 

• Существуют и местные факторы, которые влияют на заживление послеоперационной раны и могут служить причиной образования грыжи. Воспаление (и тем более нагноение) послеоперационной раны может оказать значительное действие на рубец, делая его ненадежным и непрочным, увеличивая опасность появления грыжи.

  К этому же приводит и непереносимость организмом больного шовного материала. Появляющаяся при этом реакция воспаления на нитки часто приводит к формированию лигатурных свищей, и в дальнейшем, к появлению дефектов в послеоперационном рубце.

  Сейчас существует большое количество современных нитей, созданных на основе биоинертных материалов, которые практически не вызывают реакций воспаления или отторжения.

   Нарушение восстановления тканей и снижение прочности рубца также провоцируется техническими погрешностями закрытия операционной раны (грубая травматизация тканей, несоблюдение анатомической последовательности их соединения, плохой гемостаз) или необходимостью оставления тампонов или дренажей, что чаще встречается в экстренной хирургии при наличии гнойно-воспалительных заболеваний.  

Классификация послеоперационных грыж 

Грыжевые выпячивания классифицируют по размерам. Выделяют: 

• малую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной из областей живота и не изменяет его конфигурацию. Определяется только при пальпации или при ультразвуковом исследовании с размерами  грыжевых ворот до 5 см;  
• средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной области живота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых ворот от 5 до 10 см;
• большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либо область передней брюшной стенки, изменяя форму живота, с размерами ворот от 10 до 15 см; 
• гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две – три области живота и более, резко деформирующие живот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых ворот более 15 см.   Обществом герниологов России в 2006 г. было рекомендовано придерживаться SWR Классификации, признанной в Мадриде на XXI Международном конгрессе герниологов. 

Эта классификация учитывает три основных параметра: локализацию грыжи по отношению к пупку (срединные, боковые и сочетанные), размеры грыжевых ворот и наличие рецидивов. 

Клинические проявления вентральных грыж

Чаще всего, пациенты с вентральными грыжами сами замечают выпирание в районе послеоперационного рубца или жалуются на дискомфорт, боль или неприятные ощущения в этом участке, усугубляющиеся при физической нагрузке.

 При гигантских невправимых грыжах, содержимым которых являются петли кишечника, могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением прохождения пищи.

 При ущемлении содержимого грыжи появляется острая боль, может возникнуть тошнота и рвота.

Обследование

Выявление грыжи, как правило, не вызывает трудностей. Чаще всего хватает визуального осмотра и пальпации выпячивания. При необходимости проводится ультразвуковое исследование. 

Однако, при подготовке к хирургическому лечению необходимо провести полноценное обследование с целью выявления и своевременной коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут стать факторами риска рецидива грыжи. А также оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы для того, чтобы выбрать наиболее подходящий для каждого пациента способ операции. 

При возникновении затруднений в диагностике – при сложных многокамерных грыжах, когда необходимо определить особенности топографии грыжевого дефекта, измерить грыжевые ворота для индивидуального подбора сетчатого импланта – выполняется КТ или МРТ органов брюшной полости.

Предоперационная подготовка  

Необходима больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, а также при наличии заболеваний, предрасполагающих к возникновению грыж.

 Подготовка должна включать не только медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний, но и подготовку кожного покрова в области операции (лечение лигатурных свищей, опрелостей, мацераций); подготовку кишечника (лечение запоров); профилактику дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии. Большая часть подготовительных мероприятий проводится амбулаторно под контролем терапевта (кардиолога) и хирурга.  

Лечение послеоперационной грыжи

Единственный способ лечения любых видов грыж, в том числе и послеоперационных – это хирургическая, основной задачей которой является возвращение грыжевого содержимого в брюшную полость в правильное анатомическое положение и восстановление целостности брюшной стенки (то есть ее пластика). Принципиально различать два основных вида пластики брюшной стенки. 

1) Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечно-апоневротическая или фасциально-апоневротическая). 

Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканей и отсутствии необходимости использования синтетических материалов. Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи и состояния тканей брюшной стенки.

 Пластика послеоперационной грыжи местными тканями осуществима только при маленьком размере дефекта менее 5 см, отсутствии натяжения тканей и при хорошем состоянии апоневроза и мышечной ткани.

 Если устраняются малые послеоперационные грыжи, допускается местная анестезия, в других случаях – дается наркоз.

2) Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами «сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом

Необходимость в установке импланта возникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж. Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевых ворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот «без натяжения». 

Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей. 

При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки. 

 Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента.

Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции, меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни.

Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции. 

Получить подробные разъяснения и подобрать оптимальный в каждом случае способ лечения послеоперационной грыжи можно, обратившись в нашу клинику на консультацию к врачам нашего хирургического отделения.

На базе клиники проводится лечение любых грыж, в том числе и послеоперационных.

Лечение пациентов проводится при использовании различных источников финансирования: по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, и на хозрасчетной основе.

Источник: //www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/khirurgiya-bolezny/posleoperatsionnaya-gryzha/