Аппендэктомия (Перевязка брыжейки червеобразного отростка)

Тема: «Удаление червеобразного отростка. Операции на толстой кишке»

Актуальностьтемы: Выполнениеоперативных вмешательств на толстойкишке и червеобразном отростке(аппендеэктомия) требует знанияхирургической анатомии этих органов.Знание возможных вариантов расположениячервеобразного отростка позволяетпроизвести дифференциальную диагностику,постановку диагноза и своевременноевыполнение аппендэктомии.

Продолжительностьзанятия: 2академических часа.

Цельобщая: Изучитьвиды, этапы и возможные осложненияоперативных вмешательств на толстойкишке и удаление червеобразного отростка.

Конкретныецели (знать, уметь):

1. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам и способам удаления червеобразного отростка.

2. Знать этапы операции аппендэктомии.

3. Знать этапы формирования калового свища и противоестественного заднего прохода.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия

темы

Клиническаяситуация

После наложениякисетного шва на слепую кишку хирургне смог погрузить культю отсечённогочервеобразного отростка в кисетныйшов.

Задания:

1. Какую ошибку допустил хирург?

2. Какова дальнейшая тактика?

Решение задачи:

1. При наложении кисетного шва необходимо помнить, что его диаметр должен быть в 1-1,5 раза больше толщины аппендикса у места его отсечения.

2. Так как культя не погрузилась, необходимо наложить Z-образный шов или узловые серозо-мышечные швы.

ОПЕРАЦИИНА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Операции на толстойкишке отличаются от операций на тонкойрядом особенностей.

Тонкость и нежностьстенки, худшее ее питание, наличие зоны,не покрытой брюшиной, более инфицированноекишечное содержимое делают шов толстыхкишок менее надежным.

Вместо двухрядногошва на толстых кишках целесообразноприменять трехрядный: один внутреннийсквозной и два серозно-мышечных; третийряд может быть заменен фиксацией к линиисерозно-мышечного шва жировых привесков.

Аппендэктомия (appendectomia)

Показания.Острыйприступ аппендицита. Операция должнапроизводиться экстренно, в первые часыпосле начала приступа, а при хроническомаппендиците — в холодном периоде.

Положениебольного:на спине.

Обезболивание.Местнаяинфильтрационная анестезия. Наркоз.

Техника операциипо Мак Бурнею– Волковичу.Разрездлиной 8-10см проводят на границе средней и наружнойтрети линии, соединяющей переднююверхнюю ость подвздошной кости с пупком.Разрез идет перпендикулярно к этойлинии, причем верхняя треть его должнабыть выше ее, а нижние две трети — ниже.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткойи далее по ходу волокон — апоневрознаружной косой мышцы. Под апоневрозомтупо раздвигают параллельно волокнамсначала внутреннюю косую, а глубже —поперечную мышцу живота и растягиваютих пластинчатыми крючками Фарабефа.Рассекают поперечную фасцию живота иобкладывают рану марлевыми салфетками.

Разрезают приподнятую двумя анатомическимипинцетами складку париетальной брюшиныи фиксируют ее края к салфеткам.

Если по ходуоперации доступ оказывается недостаточным,разрез можно удлинить. В медиальнуюсторону разрез удлиняют путем послойногораздвигания мышц; при этом обычновскрывают влагалище прямой мышцы, крайее оттягивают и позади мышцы рассекаютв поперечном направлении заднюю стенкувлагалища. По окончании операции стенкивлагалища должны быть тщательно зашиты.

После вскрытиябрюшной полости рану растягиваютпластинчатыми крючками и приступают котысканию червеобразного отростка. Дляэтого окончатым зажимом или анатомическимпинцетом в рану выводят слепую кишкувместе с концевым отделом подвздошнойкишки и находят червеобразный отросток.

Слепую кишку распознают по ее положению,сероватой окраске, отличающей ее отрозоватого цвета тонких кишок, и поналичию мышечных лент (taenia).Отличиемслепой кишки от сигмовидной ипоперечноободочной кишки служитотсутствие брыжейки и жировых привесков.

При затруднениях в отыскании отросткаследует руководствоваться taenialibera,котораявсегда ведет вниз к основанию отростка.

Червеобразныйотросток оттягивают кверху такимобразом, чтобы отчетливо была видна всяего брыжейка. Брыжейку отростка рассекаютмежду последовательно накладываемымизажимами Кохера вплоть до его основания.После пересечения брыжейки захваченныеучастки ее перевязывают кетгутовыминитками.

На стенку слепой кишки, отступяна 1,5 см от основания отростка, накладываютшелковый серозно-мышечный кисетныйшов, оставляя его концы незатянутыми.Передавливают червеобразный отростоку его основания кохеровским зажимом,на передавленное место накладываюткетгутовую лигатуру и концы ее отрезают;дистальнее места перевязки на отростокнакладывают за­жим Кохера.

Придерживаяанатомическим пинцетом основаниеотростка, его отсекают над лигатуройтотчас ниже наложенного зажима(рис. 1).

Рис. 1. Аппендэктомия

а — червеобразныйотросток приподнимают за его брыжейку,которую затем рассекают между зажимами,б — перевязка сосудов. (Из: ЛиттманнИ. Брюшнаяхирургия. — Будапешт, 1970.)

Культю отросткаприжигают йодом и анатомическим пинцетомпогружают в просвет кишки; кисетзатягивают и по выведении пинцетазавязывают узлом. Не отрезая концовнитей кисетного шва, вокруг кисетанакладывают серозно-мышечный шов в виделатинской буквы «Z»,которыйзатягивают после отрезания концовкисетного шва. Наложение Z-образногошва необязательно. Слепую кишку вправляютв брюшную полость.

Обкладывающие салфетки удаляюти брюшину зашивают непрерывным кетгутовымшвом. После зашивания брюшины одним илидвумя кетгутовыми швами нетуго стягиваютпоперечную и внутреннюю косую мышцы и5 -6швами — апоневроз наружной косой мышцы.

Двумя тонкими кетгутовыми швами зашиваютподкожную жировую клетчатку и накладываютузловые шелковые швы на разрез кожи(рис. 2).

Ретроградноеудаление отростка.При фиксацииотростка спайками глубоко в подвздошнойямке удаление его может быть произведеноретроградным путем.

Для этого в брыжейкеу основания отростка делают отверстие;отросток на этом уровне перевязываютподведенной кетгутовой ниткой и, захвативего дистальнее зажимом Кохера, пересекают,не отделяя от брыжейки и спаек. Центральнуюперевязанную культю отростка погружаютв кисет.

Слепую кишку отводят в сторонуи выделяют отросток от основания кверхушке, постепенно рассекая иперевязывая брыжейку и спайки.

Лигатурный методудаления отростка.Производятаппендэктомию обычным способом, нокультю отростка в кисет не погружают,а только перевязывают. Этот способпредложен, чтобы избежать образованиявокруг погруженной в кисет культизамкнутого пространства, в которомможет развиться инфекция и образоватьсягранулема — хроническое воспаление(аппендицит без аппендикса) и дажеабсцесс.

Опасность инфицирования брюшинысо стороны культи устраняется выжиганиемслизистой оболочки культи карболовойкислотой. Большинство хирургов несчитают лигатурный метод безопасным ипредпочитают погружение культи вкисетный шов. Лигатурный метод показанв тех случаях, когда стенка слепой кишкиинфильтрирована и наложение кисетногошва затруднено вследствие его прорезания.

Его применяют также у детей.

Рис. 2. Аппендэктомия

а — вокругоснования червеобразного отростканакладывают кисетный шов, основаниечервеобразного отростка пережимают, б— основание отростка перевязывают ипересекают, в — погружение культиотростка, г—затягивание кисетного шва.(Из: ЛиттманнИ. Брюшнаяхирургия. — Будапешт, 1970.)

Источник: //StudFiles.net/preview/5585683/

Аппендэктомия – это что такое?

Лечение аппендицита всегда подразумевает под собой проведение операции.

Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают подготовительные мероприятия: берут анализы, делают рентген и УЗИ, изучают анамнез.

Только после получения результатов обследования приступают к аппендэктомии. Существует несколько разновидностей этой операции. О них мы более подробно поговорим в сегодняшней статье.

Что такое аппендицит?

Это острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в области живота и симптомами интоксикации. Оно характеризуется воспалением червеобразного отростка — аппендикса.

В детском возрасте он принимает активное участие в местном иммунитете. Однако со временем эта функция утрачивается. Червеобразный отросток становится бесполезным образованием.

Поэтому его удаление не несет в себе негативных последствий для организма.

Аппендицит обычно диагностируется у молодых людей. Причины развития воспалительного процесса до сих пор неизвестны. Медики высказывают различные предположения и гипотезы.

Вне зависимости от того, по какой причине возник аппендицит, аппендэктомия — это единственный вариант его лечения.

Аппендэктомия относится к категории вмешательств, которые проводятся в экстренном порядке. При этом основное показание к операции — воспалительный процесс в острой форме. Планово хирургическое вмешательство назначается в случае аппендикулярного инфильтрата.

Это патология, при которой червеобразный отросток сливается с участками кишечника, сальника или брюшины. После ее стихания (примерно через 2-3 месяца от начала заболевания) проводится операция.

Если симптомы интоксикации нарастают стихийно, происходит разрыв абсцесса с последующим перитонитом, пациент нуждается в экстренном вмешательстве.

Подготовка к процедуре

Операция аппендэктомия длится не более часа. Во время вмешательства используется общий или местный наркоз. Выбор конкретного варианта зависит от возраста больного, его состояния и наличия сопутствующих патологий.

Например, детям и людям с избыточным весом, а также при психических заболеваниях или нервном перевозбуждении рекомендуется общий наркоз. Пациентам с худощавым телосложением предпочтительнее местная анестезия.

К этой же категории относятся беременные женщины, поскольку общий наркоз негативно воздействует на плод.

Непосредственно перед самой операцией в мочевой пузырь устанавливается катетер, выполняется промывание желудка. При запорах показана клизма. Весь подготовительный этап длится не более 2 часов.

После подтверждения диагноза врач также определяет конкретный вариант вмешательства.

Сегодня проведение данной операции возможно несколькими способами (традиционный, лапароскопический и транслюминальный).

О каждом из них будет подробно рассказано чуть ниже.

Традиционная аппендэктомия

Лечение аппендицита этим способом принято делить на две части. Сначала врач получает оперативный доступ, а затем переходит к процедуре выведения слепой кишки. Вмешательство длится не более одного часа.

Чтобы получить доступ к воспаленному отростку, хирург делает разрез на коже в правой подвздошной области. Его длина обычно составляет 7 см. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. После рассечения кожи и жировой клетчатки врач проникает непосредственно в полость живота. Мышцы отодвигаются в стороны без разрезов. Последним препятствием является брюшина. Ее также рассекают между зажимами.

Если спайки и сращения в брюшине отсутствуют, хирург приступает к выведению слепой кишки с червеобразным отростком. Извлечение аппендикса возможно двумя способами: ретроградно и антеградно. Последний вариант используется чаще всего. При этом специалист перевязывает сосуды брыжейки, накладывает зажим на основание отростка, а после его ушивает и отсекает.

Ретроградная аппендэктомия осуществляется в иной последовательности. Сначала отсекается червеобразный отросток, его культя помещается в кишку, накладываются швы. После этого специалист поэтапно ушивает сосуды брыжейки, она удаляется.

Необходимость проведения такой операции обусловлена локализацией аппендикса в забрюшинном пространстве или наличием многочисленным спаек.

Транслюминальная аппендэктомия

Это малоинвазивная операция. Доступ к воспаленному отростку осуществляется посредством гибких инструментов, которые врач вводит через естественные отверстия на теле.

Проведение вмешательства возможно двумя способами: трансвагинально или трансгастрально. В первом случае инструменты вводят через маленький разрез во влагалище, а во втором — в стенке желудка.

К сожалению, подобную процедуру выполняют не в каждой клинике и исключительно на платной основе.

Лапароскопическая аппендэктомия

Данная малоинвазивная операция относится к категории щадящих методов терапии. Она обладает следующими преимуществами:

• низкая травматичность;
• отсутствие косметического дефекта;
• быстрый восстановительный период;
• возможность использования местной анестезии;
• малая вероятность развития осложнений.

С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия имеет несколько недостатков. Например, для ее проведения требуется наличие дорогостоящего оборудования, а врач должен обладать соответствующими знаниями. В особо серьезных клинических случаях, особенно при перитоните, она нецелесообразна и даже опасна.

Из каких ключевых моментов состоит лапароскопическая аппендэктомия? Ход операции включает:

1. Выполнение небольшого прокола в области пупка. Через него врач вводит лапароскоп и осматривает полость изнутри.
2. В зоне лобка и правого подреберья дополнительно делают несколько разрезов. Они необходимы для введения хирургических инструментов. Врач захватывает аппендикс, перевязывает кровеносные сосуды и отсекает брыжейку. После этого отросток удаляется из организма.
3. Специалист проводит санацию брюшной полости, при необходимости устанавливает дренаж.

Лишь в редких случаях сопровождается осложнениями лапароскопическая аппендэктомия. Ход процедуры контролируется сразу несколькими врачами, поэтому косметический эффект определяется их стараниями и умениями.

Во время реабилитации особое значение играет уход за раной. Перевязки осуществляются через сутки, а при наличии установленных дренажей — ежедневно.

Многие пациенты жалуются на дискомфорт и даже боль спустя несколько часов после вмешательства. Такие симптомы считаются естественными, пугаться их не стоит. В случае острой необходимости врач назначает больному анальгетики.

Большинство пациентов в период восстановления предпочитает соблюдать строгий постельный режим, ссылаясь на слабость. Это неправильно. Чем раньше больной начнет двигаться, тем меньше риск развития осложнений. Даже короткая прогулка по палате или больнице позволяет кишечнику быстрее включиться в работу.

Противопоказания

Данная операция практически не имеет противопоказаний. Однако для безопасного проведения процедуры врач должен оценить состояние больного. Например, лапароскопическая аппендэктомия не рекомендуется в следующих случаях:

1. Прошло более 24 часов с момента появления первых признаков недуга.
2. Наличие сопутствующих воспалительных процессов в органах ЖКТ.
3. Диагностированные ранее серьезные заболевания сердечной или легочной систем.

В перечисленных случаях лапароскопическая техника аппендэктомии заменяется традиционной.

Возможные осложнения

Появление осложнений после вмешательства возможно, поэтому за пациентом требуется постоянное наблюдение. Сама операция протекает благополучно, а негативные последствия чаще всего обусловлены необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Какие осложнения аппендэктомии могут ожидать пациентов? Наиболее распространенным последствием операции считается нагноение шва. С такой проблемой приходится сталкиваться каждому пятому пациенту. Также не исключено развитие перитонита, тромбоэмболии, спаечной болезни. Самым опасным осложнением является сепсис, когда гнойное воспаление приобретает хронический характер.

Стоимость процедуры и отзывы пациентов

Аппендэктомия — это операция, которая обычно проводится в экстренных случаях. При неоказании медицинской помощи человек может умереть. Поэтому говорить о стоимости подобного рода терапии нелогично. Традиционная аппендэктомия осуществляется бесплатно. Социальный статус больного, его возраст и гражданство не имеют значения. Такой порядок заведен во всех современных государствах.

Врачи могут спасти жизнь человека, сделав ему операцию. Однако последующее наблюдение и диагностика часто требуют дополнительных расходов. Например, общий анализ крови или мочи стоит около 500 рублей. За консультацию у профильного специалиста придется отдать чуть больше 1 тыс. рублей. Затраты после вмешательства, связанные с необходимостью продолжения лечения, обычно покрываются страховкой.

Аппендэктомия — это незапланированная операция. Поэтому мнения пациентов о пройденной терапии часто варьируются. Если патология имела ограниченный характер, а медицинская помощь была оказана качественно и своевременно, отзывы будут положительными.

Осложненные формы болезни переносятся значительно хуже, а негативные воспоминания у пациентов остаются навсегда.

Источник: //FB.ru/article/293035/appendektomiya---eto-chto-takoe