Чрескожные пункционные методы исследования

Содержание

Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ

Чрескожные пункционные методы исследования
medsouz.

org

Наряду с применением в медицинской практике довольно высокоинформативных инвазивных и рентгенологических методов исследования, которые, к сожалению, не безопасны для здоровья человека, значительный прогресс в распознавание очаговых образований (плотных и жидкостных) привнесла эхография, особенно в реальном масштабе времени. Она оказалась самым дешевым, безопасным, быстрым и высокоинформативным методом исследования, превосходящим во многих случаях инвазивные методы. Однако следует отметить, что эхография не стала панацеей, на практике оказалось, что эхографическая информация о локализации, размере, форме и структуре выявленного патологического образования может быть сходной при объемных образованиях различного генеза, в том числе злокачественных, что продолжает затруднять дифференциальную диагностику.

Биопсия под контролем УЗИ

До внедрения УЗИ для уточнения диагностики различных заболеваний внутренних органов широко применялся слепой метод пункционной биопсии при помощи лапароскопии, который нередко приводит к серьезным осложнениям, или метод под контролем рентгенологической компьютерной томографии, который сложен в исполнении, особенно при пункции очаговых изменений, расположенных глубоко в паренхиматозных органах и смещающихся при дыхании. Его использование ограничено также из-за лучевой нагрузки на врача.

Престиж эхографии значительно возрос, когда под ее визуальным контролем стали широко проводить диагностические и лечебные пункции разных органов и на различных глубинах.

Преимущество эхографического визуального метода контроля пункции перед другими методами очевидно и заключается в том, что он позволяет широко маневрировать и довольно точно получать биопсийный материал из нужного патологического участка.

Эта методика совершенствуется вместе с ультразвуковой техникой.

Так, на первых УЗ приборах можно было получить только статическое изображение исследуемого органа, и оно служило ориентиром для пункции.

Основными недостатками были невозможность наблюдения за продвижением иглы в тканях и значительные трудности в дифференциации сосудистых образований, пункция которых могла привести к кровотечениям.

С внедрением современных УЗ приборов, работающих в реальном масштабе времени, оснащенных различными датчиками, имеющими различные частоту генерации ультразвука и зону обзора, получена возможность визуализировать на экране монитора пунктирную траекторию продвижения иглы в тканях и при необходимости также пунктиром обозначать границу зоны пораженного участка, где будут перемещаться игла и производиться пункция. Методика получила широкое применение лишь с внедрением тонких, почти атравматических пункционных игл типа Chiba.

Их диаметр не превышает 1 мм. Эти иглы ценны тем, что позволяют получить одновременно материал для цитологического и гистологического исследования.

Пункция под визуальным контролем УЗ проводится с терапевтической и диагностической целями. Многие современные приборы оснащены специальными адаптерами, которые позволяют фиксировать положение иглы в зоне видимости.

При отсутствии таковых можно их изготовить самостоятельно.

Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ проводится с диагностической и терапевтической целями.

Показания:

  • применение с диагностической целью при наличии очаговых жидкостных и плотных изменений:

в мягких тканях (кожа, подкожная жировая клетчатка, лимфоузлы и др.);

в поверхностно расположенных органах (щитовидная, паращитовидные, молочные и слюнные железы, мошонка, яичко и его придатки);

в органах брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и опухоли, расположенные на наружной стенке кишечника);

в органах малого таза (мочевой пузырь, матка, придатки);

в органах забрюшинного пространства (почки и надпочечники);

в анатомических пространствах (брюшное, плевральное, забрюшинное и перикардиальное, заматочное);

  • при проведении рентгенологических исследований, чрескожной и чреспеченочной холангиографии, фистулографии, контрастного исследования протока поджелудочной железы, а также лоханок и чашечек почек и др.;
  • с терапевтической целью;
  • при дренировании абсцессов, нагноившихся гематом, кист и других образований;
  • при проведении склерозирующей терапии кист почек, поджелудочной железы, яичников и других органов, декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой давностью не более одного месяца и др.

Противопоказания:

— повышенная чувствительность или непереносимость новокаина, йода или контрастных веществ;

— отсутствие согласия больного на проведение процедуры;

— коматозное состояние больного;

— гемофилия, болезнь Верльгофа и другие заболевания, протекающие с нарушением свертывающей системы крови, повышенная проницаемость кровеносных сосудов, больным с протезированными клапанами сердца, постоянно принимающим антикоагулянтные препараты;

— сосудистая опухоль (гемангиома);

— активная эхинококковая киста (хотя в последнее время эта процедура осуществляется с лечебной целью).

Методика проведения ПАБ (пункционная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ

Перед проведением ПАБ необходимо побеседовать с больным для получения согласия и разъяснения всех этапов пункции, возможных осложнений и для выявления аллергологического анамнеза.

При необходимости проводится проба на переносимость анестетиков, определяются группа крови и время свертывания, АД и проводится электрокардиографическое исследование.

Перед проведением пункции необходимо повторное ультразвуковое исследование для уточнения расположения патологического очага, его эхоотражения и взаимоотношения с соседними органами. Процедура проводится в стерильных условиях в помещении, доступном для санобработки, со стерилизацией инструментов и рук врача.

Аппаратура

В обязательный набор инструментов для проведения пункции входят:

УЗ прибор с набором датчиков от 3.5 до 7.

5 МГц, оснащенных адаптерами, иглы с мандренами различного калибра, диаметра и длины, шприцы для эвакуации содержимого и введения склерозирующих средств, стерильные марлевые салфетки, скальпель, щипцы и дренажные трубки.

Для фиксации биопсийного материала необходимы флаконы с формалином и обезжиренные предметные стекла, центрифуга и пробирка. Выбор датчика зависит от глубины расположения патологического очага.

Так, для пункции кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностно расположенных органов применяются датчики в 5 и 7.5 МГц, обладающие максимальной разрешающей способностью и лишенные мертвой зоны, позволяющие визуализировать ткани, непосредственно соприкасающиеся с акустической линзой.

Для ПАБ глубоко расположенных патологических очагов органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства применяются датчики с частотой 3.5-4 МГц.

Выбор диаметра иглы зависит от размера очага, глубины расположения от поверхности тела, акустической картины и применяемой методики.

ПАБ под контролем УЗИ может осуществляться в двух вариантах.

Первый вариант (метод свободной руки)

Метод заключается в том, что в одной руке специалист держит датчик и определяет зону поражения, а в другой — иглу. Из-за большой маневренности иглы во время пункции некоторые специалисты используют эту методику довольно широко. Однако метод имеет ряд недостатков:

— отсутствие возможности фиксировать иглу, в связи с чем чаще применяются толстые и жесткие иглы;

— невозможность визуализировать иглу на всем протяжении процедуры в плоскости сканирования датчиком;

— невозможность фиксирования угла вхождения иглы, нельзя пользоваться меткой биопсийного канала, воспроизводимой на экране монитора, для выбора оптимального доступа.

Точность метода ниже, чем при применении адаптера. Он дает возможность пунктировать лишь образования более 4 см в диаметре. Метод в основном применяется для пункции плевральных полостей, мягких тканей, молочной и щитовидной желез.

Второй вариант

Это метод ПАБ под контролем УЗИ с применением специальных датчиков, оснащенных адаптерами с центральным каналом введения иглы или адаптером, крепящимся на боковой поверхности датчика. Впервые Helm, потом Polloch и Gdaberg (1972) предложили технику перфорирования датчика, на котором эхосканирование проводилось в Б-режиме, а наблюдение за иглой во время пункции — в А-режиме.

Данная методика оказалась оптимальной лишь для пункции кистозных образований и малодоступной для плотных образований.

Внедрение электронно-линейного датчика с центральным каналом введения иглы дало возможность наблюдать за иглой в проекции пункции в реальном масштабе времени в виде усиленного эхосигнала в конце выбранной траектории.

Для проверки места пункции перед введением иглы некоторые авторы рекомендуют впрыскивать 0.5-0.7 мл воздуха, который хорошо визуализируется на экране в виде эхопозитивного включения, указывающего на место, достигнутое иглой.

При проведении ПАБ под контролем УЗИ, особенно глубоко расположенных органов, следует соблюдать следующие правила:

— для пункции обеспечивается самое короткое, доступное и информативное эхографическое окно;

— позиция датчика должна быть оптимальна во избежание попадания иглы в петли кишечника или в крупные сосуды;

— метку введения иглы необходимо располагать таким образом, чтобы игла шла навстречу пунктированному органу;

— для пункции выбирается оптимальное положение больного, при котором перемещение органа из-за мобильности связующего аппарата, сосудов, клетчатки и дыхательных движений будет минимальным.

Биопсия под контролем УЗИ — Печень

При пункции печени в основном применяются два вида уклада: положение на спине и на левом боку.

Положение на спине применяется, если очаг расположен в левой доле и в 4-5-м сегментах правой доли. При этом датчик всегда располагается в поперечном положении.

Источник: https://health-medicine.info/punkcionnaya-aspiracionnaya-biopsiya-pod-kontrolem-uzi/

Чрезкожные пункционные вмешательства под местной анестезией и под ультразвуковым контролем при абсцесса и гематомах забрюшинного пространства

Чрескожные пункционные методы исследования

Ультразвуковой контроль при пункции начал применяться в 1972 году. Именно в это время появляются первые сообщения о разработкеипункционных ультразвуковых датчиков и чрескожных пункциях кист почек под ультразвуковым наведением.

По мере создания ультразвуковой аппаратуры, работающей в режиме реального времени, с набором линейных и секторальных пункционных датчиков, чрескожные пункционные вмешательства при кистозных заболеваниях забрюшинного пространства заметно вытесняют как ангиографические методы исследования, так и оперативное лечение при этих заболеваниях. С 2001 г. по 2003 г.

в урологическом отделении № 2 Межрайонного урологического центра пролечено 3 пациента с абсцессами и 4 с рационными гематомами забрюшинного пространства по методике «чрескожной диапевтики». Гематомы забрюшинного пространства выявлены в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 7 суток при ультразвуковом контроле.

Пациенты с абсцессами забрюшинного пространства доставлены в сроки от 3 до 12 суток, у всех отмечались сопутствующие заболевания в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях. Традиционные открытые вмешательства представляли для них крайнюю степень риска.

Методика пункции под ультразвуковым контролем включает в себя следующие этапы:

– Укладку больного, обработку операционного ноля. – Проведение ультразвукового исследования.

– Анестезию выбранного места для пункции, кожную насечку остроконечным скальпелем, раздвигание плотных слоев кожи зажимом типа «москит», анестезию длинной иглой по пункционному ходу под ультразвуковым контролем.

– Пункцию кисты пункционной иглой с мандреном, и фиксированным ограничителем.

– Аспирацию содержимого на проведение цитологического, бактериологического исследований.

На этом диагностическая программа пункции образования под ультразвуковым контролем заканчивается, и начинается лечебное воздействие, необходимость и объем которого зависят от характера полученных во время диагностической пункции сведений, размеров и топического расположения гематомы и абсцесса.

Лечебное воздействие при пункции образований забрюшинного пространства разделяется на следующие группы:

1. аспирация содержимого , 2. дренирование полости,

3. лечение.

Для пункции гематомы и абсцесса необходимы: ультразвуковой аппарат, работающий в режиме реального времени, снабженный пункционным датчиком.

В состав инструментов и приспособлений для пункции кист входят: адаптер для проведения иглы; набор игл различного диаметра и длины; остроконечный скальпель; зажим типа «москит»; шприцы для проведения анестезии аспирации жидкости, набор стерильных и обычных пробирок для взятия материала для цитологического и бактериологического исследований; набор предметных стекол для проведения цитологических исследований при отсутствии жидкости в пунктируемом образовании; растворы для проведения местной анестезии.

В случае дренирования полости применяются наборы для пункционного дренирования, состоящие из металлического проводника, рентгеноконтрастных бужей возрастающего диаметра, рентгеноконтрастных дренажных трубок.

Укладка больного зависит от топического расположения и размеров пунктируемых жидкостных образований. При расположении образования в верхнем, нижнем и среднем сегментах по задней или латеральной поверхности – положение больного для пункции горизонтальное, лежа на животе.

При парапельвикальных и образованиях расположенных по передней поверхности почки, – положение больного лежа на противоположном боку. Место пункции и направление пункционного хода но всех случаях выбирается с таким расчетом, чтобы пункционная игла либо не проходила через паренхиму почки.

Во всех случаях при выборе направления пункции исключается возможность ранения кровеносных сосудов почки и рядом расположенных органов.

Глубину укола определяют измерением расстояния от кожи до центра образования по ультразвуковому изображению на экране прибора, затем на иглу на измеренном расстоянии фиксируют специальный ограничитель. Весь процесс продвижения иглы наблюдается на телевизионном мониторе.

После установки двух проводников выполнялась дилятация раневого канала бужами с последующим дренированием полости через амплац – трубку. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде позволила избежать летальных исходов в названной группе пациентов. Среднее пребывание на койке составило 21,3 дня.

Чрезкожная пункция с последующим дренированием гематомы и абсцесса у пациентов с высокой степенью анестезиологического и операционного риска может быть альтернативой традиционным открытым операциям.

Источник: http://www.f-med.ru/scient/nt_punk_vmesh.php

Выбор метода лучевой визуализации при чрескожных пункционных вмешательствах на печени

Чрескожные пункционные методы исследования

Диагностические и лечебные чрескожные пункционные вмешательства (ЧПВ) находят широкое распространение в клинической практике [1, 7]. «Слепые» ЧПВ, как правило, недостаточно эффективные и имеющие высокий риск осложнений, уступают место пункциям под контролем лучевых средств визуализации (ЛСВ) [2, 3, ].

Наиболее часто выполняются пункции под ультразвуковым (УЗ) и компьютерно-томографическим (КТ) контролем [1, 2, 7]. Магнитно-резонансная томография  для контроля ЧПВ в настоящее время не используется.

Выбор способа контроля ЧПВ до недавнего времени основывался на наличии или отсутствии соответствующего оборудования, а также на личном опыте выполняющего ЧПВ врача. В настоящее время, когда ультразвуковые сканеры и компьютерные томографы, в т.ч.

и спиральные, уже не являются малодоступными [6], актуальность приобретает вопрос выбора оптимального метода лучевой визуализации в контроле ЧПВ.

Целью настоящей работы явилось изучение возможностей эхографии, компьютерной томографии и рентгенографии в контроле ЧПВ при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

Материал и методы

Выполнено 864 ЧПВ на печени пациентам обоего пола в возрасте от 1 до 78 лет.

Из них: трепанбиопсия печени при хронических диффузных заболеваниях – 424 (49,1%), трепанбиопсия узловых образований печени – 84 (9,7%) тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований печени – 93 (10,8%), аспирация кист – 37 (4,3%), дренирование кист – 66 (7,6%), аспирация абсцессов – 51 (5,9%), дренирование абсцессов  – 72 (8,3%), вмешательства на билиарной системе – 37 (4,3%).

Использовались ультразвуковые сканеры HDI 5000, Logiq 3, шаговый  компьютерный томограф General Electric 9 000, спиральный компьютерный томограф Somatom  ???, рентгеновский аппарат ???.

Результаты и их обсуждение

В использовании ЛСВ при ЧПВ можно условно выделить 3 этапа:

  1. выявление зоны интереса (патологического очага либо участка диффузно измененной ткани), оценка ее формы, размера, локализации   и т.д.
  2. непосредственно навигация ЧВП, включающая: выбор безопасной траектории пункционного канала, контроль перемещения инструмента до зоны интереса, собственно диагностическая или лечебная процедура – биопсия, аспирация и т.д.
  3. контрольный осмотр – выявление возможных осложнений, оценка эффективности лечебных ЧПВ.

Сравнительный анализ преимуществ различных ЛСВ по результатам выполнения 864 диагностических и лечебных ЧПВ на печени позволил прийти к следующим заключениям.

Ультразвуковое исследование как доступный метод, не связанный с лучевой нагрузкой, предоставляющий возможность контроля в реальном масштабе времени, широко используется для контроля ЧПВ [3, 4, 7].

Распространено мнение – если патологическая зона визуализируется при УЗИ, ЧПВ должно быть выполнено под ультразвуковым контролем [1,7].

Допплерографические методы имеют важное значение для визуализации сосудов при определении безопасной траектории пункционного канала, а также при выявлении постпункционной геморрагии [4].

Компьютерная томография, как правило, используется при навигации ЧПВ, когда имеются ограничения для ультразвуковой визуализации.

Современные технологии, в частности, спиральная КТ с 3D-реконструкцией, позволяют оценить форму, размер и объем патологического очага,  топографо-анатомическое расположение патологического очага по отношению к брюшной полости и забрюшинному пространству, смещение и компрессию органов, их перемещение в процессе аспирации жидкостного образования. После выполнения лечебного вмешательства КТ дает возможность оценить расположение дренажа в остаточной полости, что определяет эффективность санации и дренирования.  Наиболее эффективным способом оценки стояния дренажа является 3D-реконструкция. При контрастировании остаточных полостей или дренированных протоков возможно выявление патологических связей кисты или абсцесса с протоковой системой, затеков в брюшную полость, степень стеноза или уровень блока билиарного дерева.

Рентгенологическое исследование имеет ограниченные возможности в выявлении патологического процесса и навигации вмешательства.

Рентгенологически определить очаговые изменения возможно преимущественно по косвенным признакам (наличие газа с горизонтальным уровнем, смещение самого органа, стояние купола диафрагмы, наличие кальцификатов и пр.); диффузные заболевания при рентгенографии не выявляются.

При флюороскопическом контроле без специальных методов контрастирования сосуды и желчные протоки не визуализируются. В связи с этим применение флюороскопического контроля ЧПВ ограничено.

Опыт выполнения 864 вмешательств позволил нам сформулировать следующие рекомендации по выбору ЛСВ для контроля ЧПВ на печени.

1. Диффузные поражения печени. Значение чрескожной пункционной трепанбиопсии печени при хронической гепатитах, особенно вирусной этиологии, неуклонно возрастает. Выбор тактики лечения непосредственно зависит от результатов гистологического  исследования биоптата [5].

Однозначно, оптимальным методом контроля трепанбиопсии печени при хроническом гепатите на всех этапах является УЗИ с допплерографией. При предварительном осмотре избирается траектория пункционного канала, не затрагивающая визуализируемые допплерографически кровеносные сосуды.

Процесс выполнения трепанбиопсии производится под непрерывным ультразвуковым контролем (рис. 1).

После выполнения пункции целесообразно визуализировать пункционный канал в режиме энергетического доплеровского картирования для выявления возможной геморрагии по пункционному каналу, и, при наличии таковой, определения ее источника, интенсивности и прогнозирования дальнейшего развития для определения мер по купированию.

Рисунок  1.

Трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем с энергетическим доплеровским картированием при хроническом вирусном гепатите С.

1 – пункционная игла; 2 – кровеносный сосуд.

2. Очаговые поражения печени (солидные). На первом этапе – выявление патологического очага – преимущества имеет УЗИ. КТ используется преимущественно при сложности интерпретации данных УЗИ, уточнении топографо-анатомической локализации очага.

КТ позволяет одновременно визуализировать весь орган и прилегающие анатомические зоны, что дает возможность установления топографо-анатомических взаимоотношений очага с органами, ее составляющими.

УЗИ с допплерографией может применяться для оценки васкуляризации опухоли.

По вышеизложенным причинам предпочтение в выборе средства навигации следует отдать УЗИ.

Однако при затруднениях ультразвуковой визуализации либо отсутствии безопасного акустического окна целесообразно выполнение биопсии (тонкоигольной или трепанбиопсии) под КТ-контролем при определении безопасной траектории доступа к патологическому очагу. На третьем этапе выявление возможной геморрагии по пункционному каналу проводится допплерографически.

3. Кисты, абсцессы (лечебные вмешательства). Для выбора лечебной тактики при кистах и абсцессах печени необходимо оценить их расположение, размеры, возможную связь с анатомическими структурами и патологическими образованиями. Кисты и абсцессы достаточно четко визуализируются при УЗИ и КТ, принципиальных преимуществ

В навигации вмешательства преимущество имеет УЗИ в связи с возможностью контроля в реальном масштабе времени.

Важное практическое значение имеет предоставляемая КТ с 3D-реконструкцией возможность оценки результативности дренирования (рис.

2), уровня стояния дренажа, динамики изменения объема патологической полости, достоверного определения тракции дренажа и установления оптимального времени его извлечения.

Данные возможности обусловливают несомненное преимущество КТ перед другими ЛСВ на третьем этапе.

Рисунок 2

КТ-контроль с 3D-реконструкцией после дренирования абсцесса печени

1 – дренаж в полости абсцесса. 2 – перегиб с задержкой эвакуации, не определяемый при УЗИ

4. Желчевыводящие пути (дренирование). Оптимальным методом контроля дренирования желчного протока является УЗИ.

Однако при успешном его выполнении значимо информативной становится антеградная холангиография как общепризнанный простой и надежный способ визуализации билиарного дерева и определения уровня блока (рис. 3).

КТ с 3D реконструкцией предоставляет возможность оценки архитектоники билиарного дерева, имеющего высокую анатомическую вариабельность, оценки уровня и степени блока.

Рисунок 3.

Наружное чрескожное дренирование печеночных протоков левой и правой долей печени. Рентгеноконтрастная  антеградная холангиография.

Выводы

  1. Выбор способа лучевой визуализации при пункционных вмешательствах на печени должен осуществляться с учетом локализации и особенностей зоны интереса, возможностей доступа, цели вмешательства.

  2. При диффузных заболеваниях печени оптимальным методом контроля диагностического вмешательства является УЗИ.

  3. При очаговых поражениях печени и патологии желчевыводящей системы наиболее эффективным является сочетанное применение УЗИ, КТ и рентгенографии на разных этапах выполнения диагностической или лечебной минимально инвазивной процедуры.

Литература

  1. Биопсия печени. Учебно-методическое пособие. // Под редакцией профессора И.В. Маева.– 2002.– М.: ГОУ ВУНМЦ.– 28 с
  2. Василенко И.В., Зубов А.Д. Роль пункционных биопсий печени в диагностике  диффузных и очаговых поражений печени // Doktor.–  2004.– №3.– С. 12-16.
  3. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А.

    Пункция под контролем эхографии – профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.– 1998.– № 4.– С. 14-19.

  4. Зубов О.Д., Динник О.Б., Мечов Д.С., Медведєв В.Є.  Діагностична черезшкірна пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем. (Методичні рекомендації).– Київ, 2005.

    -16 с

  5. Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Медицинская кафедра.- 2003.- №1 (5).-  С. 19-36
  6. Медведєв В.Є., Дикан І.М. Променева діагностика в Україні в 2002-2003 рр. //  Радіологічний вісник.– 2004.– № 3 (7).– С. 11-17.
  7. Teplick S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures // Amer. J. Roentgenol.

    – 1999.– Vol. 152.– #5.– P. 913-916.

Выбор метода лучевой визуализации при чрескожных пункционных вмешательствах на печени

Зубов А.Д.

На основе анализа результатов 864 диагностических и лечебных чрескожных пункционных вмешательств на печени, выполненных под контролем ультразвука и компьютерной томографии с использованием цифровой рентгенографии, описаны подходы к выбору оптимального способа лучевой визуализации.

Применение средств лучевой визуализации производится на 3 этапах: оценки зоны интереса, навигации вмешательства, контроля осложнений и эффективности лечения.

Определено, что ведущим методом контроля вмешательства является УЗИ, однако его применение может быть ограничено трудностями визуализации некоторых объектов.

Для установления формы, локализации объекта и его связи с внутренними органами максимально информативной является спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией. Рентгенография может быть информативной в контроле результативности лечебного вмешательства.

Сделан вывод, что выбор способа лучевой визуализации должен осуществляться с учетом локализации и особенностей зоны интереса, возможностей доступа, цели вмешательства. Оптимальным является сочетанное применение УЗИ, КТ и рентгенографии на разных этапах выполнения диагностической или лечебной минимально инвазивной процедуры при диффузной и очаговой патологии печени.

Вибір методу променевої візуалізації при черезшкірних пункційних втручаннях на печінці

Зубов О.Д.

По результатам аналізу результатів 864 діагностичних і лікувальних черезшкірних пункційних втручань на печінці, виконаних під контролем ультразвуку і комп'ютерної томографії з використанням цифрової рентгенографії, описані підходи до вибору оптимального способу променевої візуалізації.

Застосування засобів променевої візуалізації виробляється на 3 етапах: оцінки зони інтересу, навігації втручання, контролю ускладнень і ефективності лікування. Визначено, що ведучим методом контролю втручання є УЗИ, однак його застосування може бути обмежено труднощами візуалізації деяких об'єктів.

Для установлення форми, локалізації об'єкта і його зв'язку з внутрішніми органами максимально інформативної є спіральна комп'ютерна томографія з 3D реконструкцією. Рентгенографія може бути інформативної у контролі результативності лікувального втручання.

Зроблено висновок, що вибір способу променевої візуалізації повинний здійснюватися з урахуванням локалізації й особливостей зони інтересу, можливостей доступу, мети втручання.

Оптимальним є комплексне застосування УЗИ, КТ і рентгенографії на різних етапах виконання діагностичної або лікувальної мінімально інвазивної процедури при дифузійній і осередковій патології печінки.

Choosing radiological visualization method in transcutaneous liver interventions

A.D Zubov.

analysis of 864 diagnostic and curative liver interventions realized with the help of ultrasound and computer tomography control with use of numeric radiography, approaches were described for optimal visualization method. The use of visualization resources is performed in 3 stages: evaluation of zone of  interest, access navigation, risk and treatment effectiveness control.

We determined that the foremost method of  intervention control was ultrasound, but it’s use can be limited in visualization of some formations. For definition of shape, localization of the formation and relation to other tissues – the best effectiveness was proven by computer tomography with 3D reconstruction. Radiography can be informative in control of medical intervention.

We concluded that choosing of visualization method must be realized with consideration of localization and properties of the interest zone, possibility of access and  goal of intervention.

The optimal is the combination of ultrasound, computer tomography and radiography in different stages of realization of  diagnostic or curative minimal invasive procedure in focused or diffuse liver lesions.

Источник: http://ultrasound.net.ua/materiali/organi-ta-sistemi/teorija-ultrazvukovoji-diagnostiki/biopsija-pid-kontrolem-uz/vybor-metoda-luchevoi-vizualizacii-pri-chreskozhnykh-punkcionnykh-vmeshatelstvakh-na-pecheni/

Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой

Чрескожные пункционные методы исследования

Актуальность проблемы.

Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью.

Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 – 6,3% [А.Л. Арбер 1988, А.Е. Борисов и соавт, 1997; М.А. Сейсембаев и соавт 1996], а у больных опухолевой желтухой – 10,6 – 25,7 % [С.А. Касумьян и соавт, 2001; В.Д. Федоров и соавт, 2000; Ю.И. Патютко и соавт, 1998; F. Stipa et al, 2001].

При этом, из-за тяжести состояния больных летальность после паллиативных операций может быть выше, чем после радикальных [В.Д. Федоров и соавт, 2000].

Высокая летальность от печеночной недостаточности после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза [Н.А. Борисова, 1998; Б.И. Долгушин и соавт, 1996; Ш.И. Каримов и соавт, 2000; S.

Sawada, T. Hirooka 1993 и др]. В последние годы отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухойОднако большое количество неудач – 1,7 —24 % [A.S. Brown et al, 1986; Lammer J., et al, 1996;], осложнений – 5,4—74 % [А.Е.

Борисов и соавт, 1997; А.А. Сысолятин и соавт, 1995; A.G. Speer et al., 1987; и др] и летальности от осложнений – 0,8 —15,5 % [Н.А. Борисова и соавт 1996; С.А. Капранов, 1993; G.M. Gazzaniga et al, 1991] сдерживают распространение метода.

Цель и задачи исследования.

Цель работы – улучшение результатов применения чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных вмешательств у больных механической желтухой. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

  • Изучить результаты применения традиционных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой и выявить причины их неудач, осложнений и летальных исходов.
  • Усовершенствовать методики и инструментарий для чрескожного дренирования желчевыводящих путей, их реканализации и эндопротезирования, замены дренажей.
  • Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений чрескожных желчеотводящих вмешательств.
  • Оценить эффективность применения предложенных методов в сравнении с традиционными методиками.
  • Определить диагностическую ценность чрескожной холангиографии в решении вопроса об уровне и причине блока у больных механической желтухой и выявить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования желчевыводящей системы

Научная новизна.

  • Выявлено, что основными причинами неудач и осложнений при применении традиционных методов чрескожных вмешательств являются несовершенство применяемых инструментов и методик, технические трудности при проведении дренирования и миграция дренажа в послеоперационном периоде. Основными причинами летальности, связанной с вмешательством, являются перитонит и внутрибрюшные кровотечения.
  • Выявлено, что циркулярные метки, нанесенные с помощью высокоэнергетического лазера, поперечный срез дистального конца и обратная подточка дистального конца значительно усиливают ультразвуковую визуализацию игл.
  • Разработаны простые и безопасные методики выполнения холецисто- и холангиостомии, замены дренажей, реканализации и эндопротезирования желчных протоков. Разработана методика пункционной гепатикогастростомии у больных с высоким уровнем блока желчных протоков.
  • Разработанный инструментарий и методики чрескожного дренирования позволяют упростить и повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов чреспеченочных вмешательств, снизить количество неудачных попыток катетеризации, осложнений, операций по поводу осложнений и летальность от осложнений, что значительно улучшает результаты разработанных методик по сравнению с результатами традиционных методов.
  • Разработаны меры профилактики осложнений при чрескожных желчеотводящих вмешательствах. Показано, что применение дренажей с фиксирующими приспособлениями, эндопротезов, устойчивых к инкрустации компонентами желчи, шприц-тюбика, содержащего клеевую композицию, канюль с оливовидным утолщением на конце, а также выполнение допплеровского ультразвукового исследования трубчатых структур печени перед чрескожной пункцией и комбинированного рентгеноконтрастного исследования перед реканализацией желчных протоков позволяют снизить количество повреждений сосудов печени, выполнить пломбировку пункционного канала, уменьшить частоту дислокаций дренажа, установить выпавшие дренажи, снизить частоту рецидивов желтухи.
  • Выявлено, что выполнение чрескатетерной фистулохолангиографии с одновременным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить чувствительность, специфичность и общую точность диагноза при злокачественных опухолях периампулярной зоны, а также оценить изменения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность работы.

  • Разработаны иглы и устройство для дренирования полостных образований, характеризующиеся хорошей ультразвуковой визуализацией и максимальной простотой и безопасностью применения.
  • Разработаны дренажи, отличающиеся простотой имплантации и фиксации в желчевыводящих путях.
  • Разработаны эндопротезы, характеризующиеся надежной фиксацией в желчных протоках, устойчивостью к инкрустации компонентами желчи, простотой замены и удаления.
  • Для реканализации желчных протоков разработаны изогнутые металлические канюли, которые облегчают ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения.
  • Применение разработанного инструментария и комплекса профилактических мероприятий способствовало снижению количества неудачных попыток дренирования с 6,6 % до 2,8 %, осложнений с 17,3 % до 9,6% (в том числе тяжелых с 11,6 % до 3,3 %) и летальности от осложнений с 8,9 % до 1,8 %.
  • Организован серийный выпуск разработанного “Комплекта инструментов для чрескожного дренирования полостных образований”.

Основные положения, выносимые на защиту.

  • Применение разработанных игл, имеющих лазерные метки и поперечный срез дистального конца, значительно усиливает ультразвуковую визуализацию и облегчает выполнение чрескожных чреспеченочных вмешательств.
  • Применение разработанного устройства для дренирования полостных образований и дренажей, имеющих фиксирующее приспособление, облегчает катетеризацию желчевыводящих путей, позволяет значительно снизить частоту неудач, осложнений и летальности.
  • Применение изогнутых канюль облегчает пространственную ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения при чрескожном дренировании и реканализции желчных протоков.
  • Применение эндопротезов, выполненных из разработанной полимерной композиции и имеющих герметизирующий винт, располагающийся в подкожной клетчатке, позволяет упростить установку, удаление и замену эндопротеза, повысить надежность фиксации протезов в желчных протоках и снизить частоту рецидивов желтухи.
  • Комбинированная методика рентгеноконтрастного исследования желчевыводящей системы позволяет уточнить характер и причину желтухи, первичную локализацию опухоли, наличие изменений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Внедрение в практику.

Результаты исследований, разработанные методики и инструменты для их реализации внедрены в практическую деятельность Тульской областной больницы; МСЧ N1 г. Тулы; БСМП г. Тулы; АТМО г. Алексина (Тульск. обл.); ТМО г.Ефремова (Тульск. обл.); ЦРБ г. Киреевск (Тульской обл); объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ; отдела хирургии печени ММА им. И.М.

Сеченова; институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, 1 градской больницы г. Москва; больницы им. С.П. Боткина г. Москва; главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко г. Москва; Мединцентра ГлавУПДК г.Москва; НЦХ РАМН г. Москва; МОНИКИ г.Москва; МСЧ ЗИЛ; центральной клинической больницы МПС им. Семашко Н.А. г.

Москва; Московской клинической центральной бассейновой больницы; ГКБ № 3 г. Москва; ГКБ № 13 г. Москва; ГКБ № 15 г. Москва; МСЧ № 123 (Московсакая обл); ГКБ № 31 г.Москва; клиниках военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга; Медицинского университет им. И.П.Павлова г. Санкт-Петербург; Главного госпиталя ТОФ г. Владивосток; ЦГБ г. Подольск; ЦВНГИАГ; Благовещенской обл.

больницы (Амурская обл.); Владимирской областной больницы; Орловской областной больницы; Краснодарской краевой больницы; Липецкой областной больницы; Тамбовской областной больницы; Ивановской областной больницы; Республиканской больницы Марий-Эл г.

Йошкар-Ола; Челябинской областной больницы; Одесской областной больницы, Минского диагностического центра; Омского диагностического центра; МСЧ НГДУ г. Октябрьский; БСМП г.Калуги; ГБ N2 г. Тамбова; ЦГКБ N3 г. Кемерово; ЛДЦ “Здоровье” г. Ростов-Дон; ГКБ N 6 г. Челябинска; ГПОКБ г. Твери; ЦГБ г. Нефтеюганска; Городского мед. объед. им. С.П.Боткина г. Орла; ЦГБ г.

Ноябрьска; КБ № 1 г. Хабаровска; и др. Результаты работы и видеоматериалы используются в учебном процессе на кафедре хирургии и курсе рентгенохирургии кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии Российской медицинской академии послевузовского образования МЗ РФ (г.

Москва), в учебном центре послевузовского профессионального обучения врачей (на базе ТОБ) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, на курсе ультразвуковой диагностики Пензенского института усовершенствования врачей и др.

Апробация работы.

Источник: http://www.cnmt-tula.ru/autoref1.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.