Дифференциальная диагностика опухолей почек

Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей почек и верхних мочевых путей

Распознавание опухолей почек и верхних мочевых путей стало за последние годы более ранним и более точным, что связано с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики. В первой стадии заболевания поступает в стационарные учреждения 30% больных.

В диагностике опухоли почки общеклинические признаки могут быть дополнены некоторыми лабораторными исследованиями. Необходимо подчеркнуть, что почка, пораженная опухолью, даже больших размеров, может долго сохранять нормальную функциональную способность. Это весьма характерно для новообразований почки. Анализ мочи вне гематурии обычно нормален.

Исследование мочи и крови

Иногда может наблюдаться незначительная протеинурия и микрогематурия, что, как и при мочекаменной болезни, чаще всего связано с физическим напряжением больного, ходьбой и т. п. Гематурия и протеинурия наблюдаются чаще при папиллярных опухолях почечной лоханки и мочеточника.

Большое значение придают обнаружению в осадке мочи атипичных, бластоматозных клеток. Наиболее ценным этот метод оказывается при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы.

Иногда бластоматозные клетки, отдельные ворсинки или кусочки опухоли могут быть найдены в моче больных с опухолью почки, особенно же в случаях папиллярных новообразований верхних мочевых путей.

Реакция оседания эритроцитов при опухолях почки, особенно при гипернефроидном раке, чаще всего значительно ускорена. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника РОЭ обычно не ускорена. Нередко опухоли почки сопровождаются лейкоцитозом, который иногда достигает 18000-20000, что чаще наблюдается при гипернефроидном раке.

Цистоскопия

Весьма большое значение в распознавании опухоли почки имеет цистоскопия, производимая в момент кровотечения, т. е. при наличии тотальной гематурии.

Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения в случае выделения крови из того или другого мочеточникового устья (мочевой пузырь, правая или левая сторона верхних мочевых путей).

Это может явиться единственным признаком, позволяющим заподозрить опухоль почки.

Обнаружение при цистоскопии ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников указывает на поражение соответствующей стороны верхних мочевых путей папиллярной опухолью.

Наличие папиллярной опухоли в мочевом пузыре не исключает бластоматозного поражения верхних мочевых путей, поскольку папиллярная опухоль в пузыре может быть метастатической, исходящей из верхних мочевых путей. В силу этого нахождение папиллярной опухоли в пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, является достаточным основанием для поисков опухоли в верхних мочевых путях.

При хромоцистоскопии индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой, непораженной стороны; объясняется это значительной васкуляризацией почки, пораженной опухолью.

Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина наблюдается чаще при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника.

Симптом Шевасю

В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей известное значение имеет симптом Шевасю (Chevassu).

Он заключается в том, что при катетеризации мочеточника, когда катетером проходят около опухоли, в этот момент по катетеру выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера, вне пределов опухоли, выделяется чистая моча. Этот признак имеет ценность в тех случаях, когда исключается травма катетером верхних мочевых путей.

Большое значение электрофоретическому исследованию белковых фракций сыворотки крови как вспомогательному методу, содействующему распознаванию новообразований почек.

Рентгендиагностика опухолей почки и верхних мочевых путей

Исключительно большая роль в диагностике опухолей почки и верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования, позволяющим не только устанавливать наличие опухоли как таковой, но и выяснять степень бластоматозного поражения и даже вид новообразования.

Наличие на обзорном снимке увеличенной тени почки, притом имеющей неровные контуры, должно вызывать известное подозрение на опухоль.

Иногда на обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления соответственно тени почки. Эти негомогенные тени – очаги кальцификации, располагаются обычно в старых гипернефроидных опухолях.

Такая очаговая кальцификация опухоли может служить дополнительным диагностическим признаком, хотя нужно помнить, что иногда аденомы и простые почечные кисты (в 15% случаев) содержат очаги кальцификации.

Ретроградная пиелография

Для диагностики опухолей почки применяется ретроградная пиелография.

Это исследование должно производиться не ранее чем спустя 5 -7 дней по прекращении гематурии, так как в противном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, на рентгеновском снимке может дать дефект наполнения, который ошибочно может быть принят за тень истинной опухоли.

При ретроградной пиелографии контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно, под низким давлением и в количестве не более 5-6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных рефлюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли.

Для опухоли почки на ретроградной пиелограмме характерными признаками являются:

а) дефект наполнения лоханки или чашечек, иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малых чашечек;

б) сегментарное расширение лоханки и чашечек;

в) удлинение, вытянутость чашечек и деформация их, а иногда укорочение чашечек с оттеснением их в сторону. При весьма больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, изображения лоханки и чашечек на пиелограмме вообще отсутствуют (см. рис. 1).

При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханка и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, напоминающую форму цветка колокольчика.

При наличии больших опухолей почки тень верхней части мочеточника оказывается отклоненной в медиальную сторону и даже иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени мочеточника в латеральную сторону указывает на наличие больших пакетов парааортальных лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Характерно для опухоли почки увеличение размеров одного из полюсов ее и расстояния от лоханки до свободной поверхности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется в сочетании с ретроградной пиелографией или пневморетроперитонеумом.

При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер. Хотя и при этих опухолях рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (см. рис. 2).

орсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро (гемато) нефроз, выражающийся в расширении полостей почки за счет нарушения оттока мочи (см. рис. 3).

При опухолях мочеточника рентгенографически обнаруживаются дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли.

Экскреторная (внутривенная) урография

Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению новейших рентгеноконтрастных веществ позволяет во многих случаях распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и при ретроградной пиелографии.

Однако экскреторная урография в меньшей степени, чем ретроградная пиелография, выявляет морфологические изменения почек и верхних мочевых путей.

В большинстве случаев основная цель экскреторной урографии заключается в выяснении функционального состояния контралатеральной, не пораженной опухолью, почки.

Пресакральный пневморетроперитонеум

Для распознавания новообразований почки иногда прибегают к пневморену или пресакральному пневморетроперитонеуму. С этой целью в забрюшинное пространство вводят кислород или углекислоту (воздух вводить нельзя из-за опасности эмболии).

Целесообразнее пневморетроперитонеум комбинировать с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией.

Такая комбинация позволяет лучше определить контуры почки, установить увеличение одного из полюсов ее, а также опухолевый дефект в чашечно-лоханочной системе.

Компьютерная томография

С введением в медицинскую практику метода томографии он с успехом заменил пневморетроперитонеум, особенно если томография сочетается с экскреторной урографией трийотрастом.

Ангиография в распознавании опухолей

Исключительно большое значение имеет почечная ангиография в распознавании опухолей, особенно когда они невелики и локализуются в кортикальном веществе почки. В таких случаях обычно ни пиелография, ни пневморетроперитонеум, ни томография не позволяют распознать новообразовательный процесс.

На ангиограмме при наличии гипернефроидной опухоли имеется увеличение диаметра стволовой части почечной артерии, а вблизи опухолевого узла – обрыв ветвей первого и второго порядка.

В опухолевых узлах обнаруживается весьма специфический признак новообразования – рентгеноконтрастные пятна различной величины и формы соответственно расширенным сосудам, артериовенозным анастомозам.

Эти пятна, зависящие от скопления в опухолевом узле контрастной жидкости, называются «озерами» или «лужицами» (см. рис. 4 и 5).

Симптомы и диагностика аденокарциномы и саркома почки

Аденокарцинома почки характеризуется некоторым сужением диаметра стволовой части почечной артерии и истончением ее ветвей в зоне опухолевого узла.

Саркома почки отличается недостаточным кровоснабжением и наличием тонких, извитых и коротких артерий, располагающихся у основания опухоли и направляющихся к верхушке новообразовательного узла.

Папиллярный рак почечной лоханки специфических ангиографических признаков не имеет.

Диагностика скрытых метостазов почки

Учитывая то обстоятельство, что опухоли почек чаще всего дают метастазы в легкие, позвоночник, кости таза, больным, у которых устанавливается или подозревается бластоматозный процесс в почке, необходимо производить рентгенографию грудной клетки и костного скелета на предмет выявления в них скрытых метастазов.

При подозрении на опухоль почки и лоханки, но отсутствии убедительных объективных данных, говорящих в пользу этого, показано пробное обнажение почки с рассечением соответствующего сегмента ее, вскрытием лоханки, а также со срочной биопсией.

Если при длительной и необъяснимой у больного лихорадке возникают малейшие подозрения на опухоль почки и обычное урологическое обследование (пиелография, экскреторная урография и др.) не содействует установлению опухоли почки, показана почечная ангиография, а при невозможности таковой — диагностическая люмботомия.

Иногда опухоль почки может весьма длительное время ничем себя клинически не проявлять. Наряду с этим первым симптомом ее может явиться одиночный метастаз, например в позвоночнике, ребре или лопатке, в легких, головном мозгу, либо неожиданно возникший патологический перелом бедра и т. п.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать главным образом следующие заболевания почек.

Туберкулез

При нем гематурия редко бывает профузной, в моче имеется гной, а на пиелограммах отмечаются изменения, характерные для туберкулезных поражений.

Гидронефроз

При этом заболевании очень редко наблюдается тотальная гематурия. Диагностические сомнения разрешаются рентгенологическими методами исследования.

Солитарная киста почки

Солитарная киста почки – может протекать с гематурией и пальпироваться как новообразование. Данные пиелографии и экскреторной урографии весьма часто не позволяют при этом исключить опухоль почки. Только почечная ангиография позволяет окончательно установить диагноз.

Поликистоз почек

Поликистоз почек – может сопровождаться сильным кровотечением. Обычно прощупываются обе увеличенные, бугристые почки. Функциональная способность их в большей или меньшей степени оказывается нарушенной.

Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь – редко является поводом для дифференциального диагноза с новообразованиями почки. Гематурия при камнях почки бывает выражена нерезко. Ее возникновение и исчезновение не носят внезапного характера, как при опухолях. Сомнения разрешаются рентгенологическим исследованием.

В тех случаях, когда отсутствует гематурия, но прощупывается опухоль в области почки, приходится думать и о внутрибрюшинном новообразовании, исходящем из печени, желчного пузыря, желудка, селезенки, хвоста поджелудочной железы, яичника и т. д. Окончательно диагностические сомнения разрешают данные экскреторной урографии, пиелографии и других методов исследования.

Источник: //vip-doctors.ru/nephros/opuhol_pochek_diagnoz.php

Презентация: Дифференциальная диагностика опухолей почек

Плотность жировой клетчатки почечного синуса от -80 до -100 Х.Плотность сосудистых структур находится в пределах 30-36 Х.При нативном исследовании почечная паренхима однородная, плотность ее – от 30 до 35 Х..

Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не дифференцируются из-за небольшой денситометрической разницы;После контрастного усиления йодсодержащими веществами плотность возрастает до 120 ед.Х.Лоханка ампулярного типа обычно не видна.

Мочеточник имеет ширину2-5 мм и лучше визуализируется после в/в контрастирования.

3

Слайд 3

КТ – золотой стандарт диагностики опухолей почекМужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Пик частоты приходится на возраст старше 50 лет.В структуре опухолевых заболеваний на опухоли почек приходится 3-6 %, из них 6 % – доброкачественные образования.

В практических целях выделяют—опухоли почечной паренхимы(85-90 % почечно-клеточный рак)—опухоли почечной лоханкиRadiologists tumor – опухоли, выявленные случайно в бессимптомную стадию (УЗИ, КТ); 85%- локализованные формы (ограничены почкой)При наличии симптомов-чаще распространенная форма ( нерезектабельна )

4

Слайд 4: Лучевые методы исследования

УЗИ – метод скринингаМСКТ ( толщина слоя 1-5 мм )протокол:- Нативное исследование-Многофазное исследование с контрастным усилениемКортикомедулярная фаза (25-40 с.

после начала введения контрастного препарата)Нефрографическая фаза (80-100 с. после начала введения контрастного препарата )Экскреторная фаза (8 мин.

И более)МРТ – метод альтернативы при аллергии на Rg – контрастное вещество, дифференциальной диагностике кистозных образований

5

Слайд 6: Симптоматика

Местные=ренальныеТриада( боль, гематурия, пальпируемое образование) чаще в нерезектабельных случаяхобщие= экстраренальныеУскорение СОЭ, анемия, похуданиеРазвитие симптомов рака почки обусловлено-локальным опухолевым ростом-системными проявлениями- паранеопластическим синдромом-метастатическим поражением

7

Слайд 7: Почечно-клеточный рак злокачественная эпителиальная опухоль паренхимы почки

Солидная, хорошо васкуляризированная опухоль коркового вещества почки.

Большие опухоли часто имеют негомогенную структуру (участки некроза, кровоизлияний, наличие жирового компонента)Венотропность -распространение в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, затем в нижнюю полую венуКлинически: отек ног, расширение вен передней брюшной стенки, варикоцеле.Рост за год в пределах 2-4 мм5-летняя выживаемость-локальная форма 50-90%-метастатическая форма 0-13 %

8

Слайд 8: КТ- симптомы рака почки

1) изменение формы, положения, размеров почки.2) наличие объемного образования в любом отделе почки3) однородная, чаще неоднородная структура опухоли.4)четкие (нечеткие), ровные(неровные) контуры опухоли.5) кальцинаты в строме опухоли или в ее капсуле.6) патологическая сосудистая тень в паранефрии.7) деформация ЧЛС.

9

Слайд 10: Почечно-клеточный рак

Гистологическая классификацияСветлоклеточный 70-80%Папиллярный ( хромофильный ) 10-15% – благоприятное течениеХромофобный – 5 % всех ПКР, неплохой прогноз в сравнении со светлоклеточным раком.

Может иметь рубец в центральных отделах ( диф.

диагностика с онкоцитомой крайне затруднительна)Онкоцитарный 2-5% – доброкачественное течениеПротоковый – менее 1% – агрессивное течение* Гистологическое строение опухоли- более важный прогностический показатель, чем ее размеры.

11

Слайд 13: Типы рака почки в зависимости от накопления контрастного вещества (КВ)

Гиперваскулярный рак — накапливает КВ; интенсивно усиливается в ранней артериальной фазе контрастирования. Гипоинтенсивен почечной паренхиме в нефрографическую фазу * светлоклеточный ПКРГиповаскулярный рак— слабо реагирует на введение КВ. Папиллярный ПКРАваскулярный рак— имеет плотность жидкости. Не реагирует на введение КВ. (Некротический)

14

Слайд 18

Признаки инвазии в соседние органы- Достоверные (наличие фокальных изменений плотности в органах)-Недостоверные(отсутствие жировой прослойки и нечеткий контур между опухолью и органом)Метастазы-легкие-мягкие ткани, печень,кости, надпочечники-головной мозг- контрлатеральная почка

19

Слайд 20: Лимфома В озникает, как манифестация системного заболевания

Поражение почки при гематогенной диссеминации или контактном распространении при ретроперитониальном варианте заболевания.

Первичная-крайне редкоВторичная-вовлечение почек при системной лимфоме ( Неходжкинская 92%)КТ- признаки-Диффузное увеличение почки-Двухсторонняя локализация-Нечеткость контуров поражения-Инфильтрация периренальных тканей- Гиповаскулярны ; четче видны после контрастного усиления (имеют более низкую рентгенологическую плотность по сравнению с окружающими тканями). Ослабление контрастирования паренхимы при диффузной лимфоме.

21

Слайд 21: Лимфома. Характер поражения почек

Объемное образование (чаще забрюшинное, парааортальное ), врастающее в паренхиму и синус почки –40%Двустороннее мультифокальное поражение—31%Солитарный узел—23%Диффузное поражение обоих почек—12%

22

Слайд 25: Онкоцитома опухоль из тубулярного эпителия (обычно доброкачественная)

3-5% всех опухолей почекСолитарная : от 1 до 20 смКровоизлияния, кальцинаты и некроз не характерны; низкая митотическая активностьОкруглой/ овоидной формы с четким контуром, экзофитным ростомПри больших размерах- наличие аваскулярного, звездчатого центрального рубца. Вид «КОЛЕСА СО СПИЦАМИ »Нативно – изоденсна паренхимеПосле контрастного усиления – негомогенное повышение плотности при наличии центрального рубца

26

Слайд 29: Ангиомиолипома (АМЛ ) доброкачественная мезенхимальная опухоль

Обычно односторонняя гамартомаАссоциирована с туберозным склерозом и лимфангиомиоматозом.Морфологически представлена зрелой жировой тканью, атипичными мышечными волокнами, кровеносными сосудами в различных соотношенияхРазмер от 5-7 мм до 20 и более смНе прорастает в почечные веныКлиника обусловлена разрывом АМЛ с образованием забрюшинной гематомы и кровоизлиянием в строму опухоли

30

Слайд 30: КТ- признаки Ангиомиолипом

Четко отграниченное, жиросодержащее образование в почке, без кальцинатов.Прожилки плотной ткани и сосуды в структуре.Экспансивный ростНизкая плотность, обусловленная содержанием жира- при нативном сканировании.

Неравномерное контрастное усиление (в зависимости от размеров и степени васкуляризации опухоли)При кровоизлиянии – гиперденсные участки, нечеткость контуров почкиЭкстраренальное распространение в 25% случаев* если жировой компонент мал/отсутствует, то дифференциальная диагностика с ПКР затруднительна

31

Слайд 35: Метастатические (вторичные) опухоли

Наиболее часто метастазируют в почкиРак бронхаРак молочной железыРак желудкаРак поджелудочной железыРак контрлатеральной почкиКТ- признаки- поражаются переферические отделы паренхимы-при нативном исследовании изо- или гиподенсивные-после контрастного усиления гиповаскулярны, усиление гомогенное

36

Слайд 37: Прочие опухоли

Фибромы, гемангиомы, лейомиомы, гистиоцитомыРедко/менее 1%Нет специфических признаков МСКТ

38

Слайд 38: Опухоли почечной лоханки

10% от всех опухолей почекМужчины болеют чаще женщин- 4:1Пик заболеваемости – старше 60 летВ 40% случаев поражение множественное – мочеточник и мочевой пузырьДоброкачественные образования- папиллома(сходна с раком, но не инвазивна)Злокачественные образования – переходноклеточный рак-90%(плоскоклеточный рак, аденокарцинома )По форме опухоль-папиллярная(имеет вид бляшки на стенке лоханки)-инфильтративная(прорастает стенки ЧЛС, в синус, паренхиму почки)

39

Слайд 39: КТ-признаки

Мягкотканное объемное образование в лоханке, умеренное увеличение плотности после контрастного усиленияСтруктура чаще однородная; могут быть кальцинатыДеформация контуров лоханкиЧасто осложняется кровотечениемПроксимальная гидронефротическая деформация мочевых путей

40

Слайд 42: Заключение

Алгоритм анализа при выявлении образования почки:определить кистозное образование или нет ?Плотность > 70 ед. Х при нативном исследовании – геморрагическая кистаесли данное образование не кистозное — определите есть ли макроскопические включения жира, что в большей степени соответствует ангиомиолипоме.

исключить рак почки, маскирующийся под инфаркт или инфекционное поражение, у пациентов с различными клиническими проявлениями (ознакомление с анамнезом).исключить лимфому или метастатическое поражение почек.

Метастазирование в почки и поражение почек при лимфоме — это редкость и свидетельствует о тотальном распространении заболевания.

43

Слайд 43

Контрастное исследованиеНакопление более 20 ед.Х.-ЯРКОЕ—Светлоклеточный ПКР,хромофобный ПКР, онкоцитома-СЛАБОЕ—Папиллярный ПКРНакопление 10-20 ед.Х.— рекомендуется выполнение МРТНакопление менее 10 ед.Х.— киста с геморрагическим или белковым содержимымАктивное наблюдение образований почек так же играет важную роль в оценке их злокачественности, но требует настороженности.

44

Слайд 44: источники

Solid renal masses : what the numbers tell usAJR 2014 ; 202:1196-1206Simplified Imaging Approach for Evaluation of the Solid Renal Mass in AdultsBy Ray Dyer, MD, David J. DiSantis, MD Bruce L. McClennan, MD.Лучевая диагностика.

Болезни Мочеполовой Системы / Бернд Хамм, Патрик Асбах, Дирк Бейерсдорф, Патрик Хайн, Ута Лемке ; пер. с англ.; под общ.ред. Л.М.Гумина.-2-е изд.-М.:МЕДпресс-информ,2014.-280с.,ил. ISBN 978-5-98322-970-9Интернет-источники// radiomed.ru//shopdon.

ru/blog/luchevaya-diagnostika-opukholey-pochek ///www..com/watch?v= o6h0cBioITE

46

Последний слайд презентации: Аденома

Хорошо инкапсулированная солидная опухоль коркового вещества почки, размером менее 3 см, без метастазовпоражение – Доброкачественное?Предзлокачественное ?Данные при МСКТ сходные с почечно-клеточным раком- Нативно : изоденсно плотности паренхимы-После контрастного усиления Гипо – или Гиперваскулярные-Могут быть кальцинаты в строме

Источник: //slide-share.ru/differencialnaya-diagnostika-opukholej-pochek-57540

Опухоли почки: классификация, диагностика, лечение

В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания. От 25 до 40% опухолей почек выявляют случайно при УЗИ, опухоли не имеют клинической симптоматики.

С другой стороны у 30% больных при первичном осмотре обнаруживают местнораспространенные формы заболевания и метастазы рака почки. Еще у 30-40% больных рак почки прогрессирует после радикальной нефрэктомии, чаще в 1 год после операции.

Классификация опухоли почки

Опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных методов диагностики и лечения.
1. Опухоли почечной паренхимы

а) Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.

б) Злокачественные: почечно – клеточный рак, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркомы, смешанная опухоль Вильмса (в детском возрасте).

в) Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

2. Опухоли почечной лоханки.

б) Злокачественные опухоли: переходно – клеточный рак, плоско – клеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

Причины опухоли почки

Этиология опухоли почки однозначно не установлена, специфический канцероген не выявлен. Подробно на этиологии и патогенезе останавливаться не будем.

Показано, что курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Исследования показали роль хромосомных нарушений и активации онкогенов в ткани опухоли почки. Показана немаловажная роль наследственной отягощенности.

Имеются доказательства роли вторичного иммунодефицита и недостаточности иммунной системы в возникновении и прогрессировании рака почки. Чувствительность почечно – клеточного рака к иммунотерапии подтверждает данные исследования.

Известно возникновение опухолей почки под воздействием лучевой энергии и радионуклидов (это актуально для Республики Беларусь, так как наряду с увеличением выявляемости опухоли имеется сложная радиоактивная обстановка. Радионуклиды выделяются из организма с мочой).

Патологическая анатомия опухоли почки

Краткая характеристика:

Самый частый вариант – почечно – клеточный рак возникает из клеток проксимального изогнутого канальца нефрона и составляет 3% в структуре всех злокачественных опухолей у человека.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из переходно – клеточного эпителия и составляют 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей.

Мезенхимальные опухоли почки редки.

Опухоли почек у детей (опухоль Вильмса) – эмбриональна аденомиосаркома почки, злокачественная, в 95% смешанного строения, составляет 20-50% всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте.

Самый частый вариант доброкачественной опухоли – ангиомиолипома, у мужчин.

Симптоматика и клиническое течение

В настоящее время все чаще случайно при УЗИ и КТ выявляют бессимптомные опухоли ранних стадий, когда еще нет гематурии и боли, а почка не пальпируется (это так называемая триада симптомов). Чаще всего эта триада симптомов является признаком запущенного процесса и не следует их дожидаться, а проводить при профилактических осмотрах обязательное УЗИ почек!

Характер гематурии

Гематурия при раке почки тотальная (по трехстаканной пробе эритроциты во всех трех пробах мочи), чаще всего безболевая, нет дизурических расстройств, возникает внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит.

Эти обстоятельства обычно обуславливают позднее обращение к врачу, когда уже имеются и другие симптомы.

Больной обращается к врачу когда при очередной гематурии отходят червеобразные сгустки и наблюдается почечная колика (характерный признак рака почки это боль вслед за гематурией, в отличие от МКБ).

Гематурия иногда может вызвать тампонаду мочевого пузыря и ОЗМ, что бывает редко и требует экстренной помощи. Гематурия чаще всего является признаком рака из-за деструкции сосудов опухоли, прорастания в стенку лоханки и чашек, гемодинамических нарушений.

Ввиду вышесказанного важно обращать внимание на гематурию как на категорически важный симптом, не терять время впустую на применение кровоостанавливающих препаратов, а подвергнуть больного полному урологическому обследованию, в первую очередь цистоскопии для выявления источника кровотечения.

Боли в области почек чаще всего тупого, ноющего характера, зависят от растяжения и прорастания капсулы почки, иногда по типу почечной колики при отхождении сгустков.

Прощупываемая опухоль

Прощупываемая опухоль – это наиболее характерный признак, однако самый редкий и поздний симптом.

Чаще пальпируется опухоль из нижнего сегмента, она плотная, бугристая, подвижное или неподвижное при прорастании, болезненное или безболезненное. Иногда можно пальпировать неизмененный нижний полюс, а опухоль располагается в верхнем полюсе.
Необходимо срочное УЗИ для подтверждения диагноза.

Варикоцеле

Варикоцеле – расширение вен семенного канатика из-за вовлечения в опухолевый процесс яичковых вен и коллатерального тока крови. Характерно внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста, может быть справа, не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение и является чаще признаком далеко защедшего процесса.

Общие симптомы

Среди общих симптомов опухоли почки отмечаются ухудшение общего состояния, общая слабость, потеря аппетита, похудание (признак далеко зашедшего процесса) – в результате интоксикации организма продуктами обмена опухолевой ткани. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых разных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникнет мысль о необходимости УЗИ почек.

Симптомы опухоли почки

Симптомом опухоли почки может быть субфебрильная лихорадка и анемия. Иногда температура повышается до 38-39, симулируя острое инфекционное заболевание.

После радикального оперативного лечения температура тела обычно нормализуется, а её возобновление свидетельствует прогрессировании заболевания.

Анемия – признак далеко зашедшего процесса, из-за токсического действия продуктов опухоли на костный мозг.

Проявлением опухоли почки может быть и полицитемия, или вторичный эритроцитоз, из-за повышенной продукции опухолевой тканью эритропоэтиноподобных веществ. Еще признаки опухоли почки – повышение СОЭ и артериальная гипертензия. При благоприятном прогнозе после радикальной нефрэктомии эти признаки тоже исчезают.

Признаки наличия метастазов в легких часто не проявляются или протекают под маской бронхогненного рака, пневмонии или туберкулёза.

Метастазы в кости проявляются соответствующими болями в костях, протекающими под маской радикулита, межреберной невралгии и патологических переломов.

Все перечисленные выше симптомы не являются «атипичными» при раке почки и должны вызывать подозрение на наличие опухоли почки и быть показанием к детальному урологическому исследованию.

Диагностика опухоли почки

Применяется стандартное обследование, которое позволяет определить вышеуказанные симптомы и подготовить больного к операции (ЭКГ, ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови). По показаниям – консультации специалистов.

Сегодня УЗИ, КТ и МРТ являются основными методами в диагностике опухолей почки.
УЗИ-картина опухоли – контуры почки деформированы объемным образованием различных размеров, появляется множество эхосигналов внутри опухоли из-за кальцинации, неравномерной структуры. При распаде, наличии полостей (кист) имеются гипоэхогенные зоны.

Диагноз должен быть подтвержден на КТ
Обследование урологического больного выполняют с использованием рентгенологических методов. Однако сегодня информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии с позиций современных требований ранней диагностики весьма ограничена.

Для диагностики распространенности процесса показано выполнение КТ, МРТ, рентгенографии и рентгеноскопии легких, УЗ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии и сцинтиграфии костей скелета.

Ангиография, венокаваграфия и почечная венография применяются только в редких, трудных случаях, когда планируется выполнение резекции почки или операций на сосудах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с кистами и гнойно – деструктивными заболеваниями почки (карбункул и абсцесс почки), гидронефрозом, поликистозом и туберкулезом. Основное – это использование рентгенологических, УЗИ, КТ и МРТ.

Диагностика позволяет установить стадию TNM.

Лечение опухоли почки

Единственный радикальный метод лечения это оперативный. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания сократились, что связано с совершенствованием оперативной техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала фармакопрепаратов.

При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага (т.н. паллиативная нефрэктомия) избавляет больного от боли, гематурии, улучшается общее состояние.

Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в настоящее время не рассматриваются как противопоказания, ибо проводятся операции лобэктомии или пульмонэктомии, резекции печени, ампутация и экзартикуляция конечности.

Выделяют три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный, используемые по различным показаниям и в разных клиниках.

Основное – это лигирование сосудов почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке и последующее радикальное удаление почки с параренальной клетчаткой, надпочечником. Инвазия опухоли в соседние органы не является противопоказанием к нефрэктомии.

Одновременно может выполняться резекция пораженного органа (кишка, печень).

Источник: //optimusmedicus.com/xirurgiya/opukholi-pochki/

Диагностика опухоли почки — действуя на выявление новообразований на почках

В структуре злокачественных новообразований в организме человека перерождения на почках встречаются в 2–4% случаев, характеризуются высокой смертностью и способностью к метастазированию.

Нередко встречается также доброкачественная патология, но её течение, в подавляющем большинстве случаев, бессимптомно, выявление позднее, последствия неблагоприятны.

Поэтому диагностика опухоли почки должна быть системной, продуманной и своевременной.

Описание проблемы

Ранее выявление онкологических процессов является очень важным и решающим для благоприятного прогноза. По причине большого разнообразия видов образований и схожести симптомов с признаками других болезней, пациенту должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика при опухолях почки.

Новообразования разделяют на 2 вида:

• доброкачественные (простые кисты, сложные кисты, аденома, фиброма, липома, онкоцитома, ангиомиолипома): не склонны к метастазированию, рост медленный, не влияют на функционирование органа;
• злокачественные или рак почки: первичный рак или перерождение неракового образования, риск метастазов высокий, вызывает нарушение работы органа.

Характеристика и диагностика неракового состояния

Ранняя диагностика опухоли почки неракового генеза усложняется малым количеством симптомов. Часто новообразование определяют случайным образом, при проведении обследования близлежащих органов. Опасность этих патологий заключается в вероятности перерождения их в раковые образования, поэтому доктора оценивают их как предрак и, соответственно, лечат.

• Простые кисты – полости в паренхиме почки, заполненные жидкостью. Возникают вследствие наследственной предрасположенности или приобретаются на протяжении жизни. Протекают без клинических признаков и не доставляют неудобств владельцу. Часто человек даже не подозревает о наличии кисты. Опасность представляет собой наличие сложной кисты – расценивается как предраковое состояние и подвергается удалению для предотвращения перерождения.

• Аденома почки – наиболее распространенный вид доброкачественных опухолей. Она характеризуется плотной структурой и медленным ростом. Течение бессимптомное, часто аденому выявляют на вскрытии (8-20% случаев). Редко аденома разрастается и приводит к сдавливанию мочевыводящих каналов, возникают симптомы, схожие с раком. На микроскопическом исследовании клетки аденомы не отличаются от низкодифференцированного рака. На сегодняшний день не существует анализов, помогающих отличить аденому от рака, поэтому при выявлении её лечат, как злокачественное образование.

• Фиброма – патологические изменения в паренхиме органа или на его поверхности, в отличие от кисты, состоит из фиброзной ткани. Редкий вид, встречается преимущественно у женщин, клинические признаки появляются при достижении образования больших размеров. Дифференциальный диагноз с раком провести сложно по причине отсутствия специфических исследований. Поэтому фиброма расценивается поводом для проведения резекции (при малых размерах) или радикального удаления органа (в случае значительного разрастания).

• Липома возникает как следствие перерождения клеток жировой ткани почки и близлежащих жировых отложений. Чаще процессу подвержены женщины средних лет. При достижении нею больших размеров, появляется симптоматика: болевые ощущения, кровь в моче. Это предвестники онкологического перерождения, поэтому необходим дифференциальный диагноз. Но зачастую вышеописанные симптомы указывают на перерождение липомы в раковую стадию, поэтому при раннем выявлении этой патологии, рекомендуется её удаление хирургическим путем.

• Онкоцитома может возникать в различных органах. Её выявляют при осмотре по поводу других соматических заболеваний, с помощью инструментальных исследований, так как специфической симптоматики опухоль не имеет. Преимущественное возникновение у мужчин. Онкоцитома на микроскопическом осмотре оценивается как предрак и подлежит хирургическому удалению.

• Ангиомиолипома (в литературе встречается также как гемартрома) – редкий вид перерождения, возникает по причине генетических мутаций во внутриутробном периоде развития. Этот патологический процесс локализирован в сосудах, вместе с ним часто развиваются кисты. Чаще всего сопровождает врожденное заболевание туберозный склероз, реже – изолированно. Самостоятельная ангиомиолипома встречается преимущественно у женщин в пременопаузе и климактерическом периоде, вызывает боли в брюшной полости неопределенной этиологии. Её выявляют при проведении исследований органов.

ЖКТ или при спонтанных кровотечениях (в случае разрыва капсулы ангиомиолипомы). Лечат гемартрому хирургической резекцией или эмболизацией сосудов, что предотвращает риск обширных кровотечений.

Таким образом, нераковая патология не опасна для нормальной жизнедеятельности человека, но сложность представляет отсутствие специальных анализов для постановки дифференциального диагноза, дабы отличить доброкачественный процесс от рака.

Поэтому, в подавляющем большинстве случаев, эти образования подлежат удалению, что неблагоприятно может сказаться на работе органов в дальнейшем (потеря большого количества паренхимы).

Исключения составляют кисты – эти образования могут исчезать сами по себе.

Злокачественные процессы, их характеристика

То, на что в первую очередь необходимо обращать внимание, когда проводиться диагностика при опухолях почки, что более чем в 50% случаев обследование больного не позволяет с уверенностью подтвердить злокачественный характер образования.

На сегодняшний день при дооперационном обследовании больного используются современные способы исследования: ультразвуковое, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Их сочетание в комплексе диагностики позволяет определить необходимость в хирургическом вмешательстве, объем операции.

Онкопатология, по-другому именуемая «почечно-клеточным раком», – злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальных клеток проксимальных канальцев нефрона.

Характеризуется высоким риском и непредсказуемостью направления метастазирования, стремительным прогрессированием.

Метастазирование возможно лимфогенным и гематогенным путями, преимущественно в легкие (75%), реже в лимфоузлы, кости, печень, головной мозг. Метастатический синдром также имеет феномен спонтанной стабилизации – период, когда опухоль не растет, а новые метастазы не возникают.

Симптомы заболевания:

• гематурия (наличие крови в моче);
• постгеморрагическая анемия – малокровие вследствие выхода большого количества крови с мочой;
• болевой синдром в проекции органов;
• образование на поверхности органа, определяемое пальпаторно;
• вторичная артериальная гипертензия – рост АД при нормальном функционировании сосудов;
• общие симптомы, сопровождающие рак: хроническая усталость, слабость, перманентный субфебрилитет, потеря веса при повышенном питании).

Диагностические меры по выявлению рака почки

В диагностике опухоли почки применяются 3 группы методов: лучевая диагностика, хирургический (с последующим гистологическим исследованием), лабораторные анализы:

• УЗИ;
• рентгенография с использованием контрастных веществ (внутривенная урография);
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• биопсия пораженных тканей;
• гистологический анализ опухоли целиком,
• лабораторные анализы (анализы мочи общий, биохимический, редко – по Земницкому).

Ультразвуковой метод считается традиционным, широко используется урологами и нефрологами во всем мире. Но с его помощью возможна констатация факта ракового перерождения, описание её расположения, контуров и эхоструктуры.

Плюсы этого способа: неинвазивный характер, информативность в вышеописанных рамках высокая, высокая степень безопасности, невысокая стоимость, возможность проведения частых сеансов для наблюдения динамики.

Трудностями в процессе выявления является сходство новообразований доброкачественного характера с раковым поражением, особенно при малых размерах опухолей (до 2 см). Также одинаковую эхоструктуру имеют рак и осложненные кисты, объемные воспалительные процессы.

Читайте так же: Все про УЗИ, КТ и МРТ.

Лучевая диагностика позволяет визуализировать образование и функциональные изменения в работе органов.

Компьютерная томография расширяет возможности определения нефротических опухолей, так как помогает не только констатировать факт наличия образования, а и определить степень патологического процесса, показать особенности строения кровеносной системы почек и мочевыводящих каналов в каждом индивидуальном случае.

При лучевой диагностике этим методом в рамках одного обследования становится возможным определить анатомо-физиологические особенности развития заболевания. Больному вводится контрастное вещество внутривенно, им заполняются сосуды и при лучевом исследовании четко видна структура сосудов и паренхимы органа.

С помощью КТ стало возможным определять образования диаметром от 0,5 см.

Сочетанный анализ результатов УЗИ и КТ позволяет провести достоверный дифференциальный диагноз рака с ангиомиолипомой. Также в помощь данным обследованиям приходит внутривенная урография.

Это также метод лучевой диагностики, предусматривает введение контрастного вещества для распространения по сосудам, используется в качестве вспомогательного.

Одновременное использование нескольких способов анализа заболевания расширяет количество полученной информации о процессе и повышает достоверность диагноза.

Магнитно-резонансная томография используется редко.

Целесообразно применять метод для первичной диагностики в случае распространения новообразования, перехода его на соседние ткани, при подозрении развития ракового тромба нижней полой или почечной вены, для определения его границ. Также МРТ применяют, когда есть противопоказания к проведению КТ – при аллергиях на контрастное вещество, высокой степени нефронедостаточности.

Достоверность МРТ поражает: при условии использования современного контрастного вещества, с помощью МРТ возможно обнаружение опухолей и метастазов даже в лимфоузлах размером от 3 мм.

Также с его помощью возможным становится отличить лимфатический узел от кровеносного, фиброзно пораженные лимфатические узлы от воспаленных.

Противопоказаниями к применению МРТ являются: наличие в анамнезе клаустрофобии, наличие в организме металлических конструкций, скоб. Этот вид томографии дорогостоящий, что также часто останавливает пациентов.

Несмотря на современность и высокую визуализацию вышеописанных методов диагностики, самым информативным методом является оперативное вмешательство, с последующим гистологическим анализом тканей новообразования.

Источник: //urovrach.ru/urologiya/bilezni-pochek/differencialnaja-diagnostika-pri-opuholjah-pochki.html