Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности.

Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушения стройности мышления (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность).

Шизофрении также свойствен определенный набор продуктивных синдромов: чувство вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыслей, чувство открытости мыслей, бред воздействия, кататония, гебефрения и пр.

Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниакально-депрессивного психоза) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний).

Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы).

Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях, существенно отличается от шизофренического (см. раздел 13.3.2). Своеобразием отличается и продуктивная симптоматика; преобладают экзогенного типа реакции (см. раздел 16.

1): делирий, галлюциноз, астенический синдром — все данные расстройства не характерны для шизофрении.

При аффективных психозах (например, при МДП) изменения личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами (см. главу 20).

При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности, течение этих заболеваний не обнаруживает прогредиентности.

В их клинической картине, за некоторым исключением, отсутствуют признаки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздействия, автоматизм, апатия).

Отчетливая связь всех проявлений заболевания с предшествующей психотравмой, быстрое обратное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза (см. раздел 21.2).

При отграничении шизоаффективных психозов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и пр.).

Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов (см. раздел 21.3) и психопатий (см. главу 22).

В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипических расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длительно существующих внутриличностных конфликтов.

Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт характера, как безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отрыву от реальности. В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений в течение всей жизни.

Лечение

Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами (см. раздел 15.1).

Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др.

При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, френолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения.

В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед).

Следует отметить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности (см. приложение 2).

У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах.

При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики.

При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии.

К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром (см. раздел 25.7).

Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам (см. раздел 15.1.9). Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал).

У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковаяи электросудорожная терапия(ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах.

Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных.

Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания.

При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

Профилактика

Вопросы профилактики шизофрении и других психических расстройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разработать эффективные меры первичной профилактики заболевания.

Первичная профилактика в настоящее время ограничивается в основном медико-генетическими консультациями. Следует предупредить больных шизофренией и их партнеров о повышенном риске возникновения болезни у их будущих детей.

Для вторичной и третичной профилактики применяют как лекарственные средства, так и социально-реабилитационные методы.

При раннем выявлении больного, своевременном его лечении и последующей длительной поддерживающей терапии можно нередко предупредить развитие выраженных психических расстройств, сохранить больного для пребывания в обществе и семье. Лекарственное лечение бывает эффективным только в сочетании с мерами социальной реабилитации, адекватной профориентацией.

Подход к реабилитации больных должен быть индивидуальным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитационные мероприятия проводятся в стационаре или во внебольничных условиях.

К вариантам госпитальной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальнейшим возможным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в дневные стационары.

Важным условием успешности реабилитации является преемственность в действиях врачей, психологов и социальных работников стационаров и ПНД.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: //auno.kz/uchebnik-po-psixiatrii/150-differencialnaya-diagnostika.html

Дифференциальный диагноз – это… Методика постановки, особенности, примеры

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз – это полноценный список болезней одного человека, наличие которых было доказано результатами всех необходимых методов исследования. Этот вариант заключения предполагает иерархическое расположение болезней от наиболее значимого к наименее важному в настоящий момент.

Практическая польза

Для лечащего врача постановка дифференциального диагноза – это крайне важная задача. Только после того как он будет сформирован, доктор имеет возможность максимально эффективно воздействовать на те патологические процессы, которые протекают внутри организма пациента.

Проводить дифференциальный диагноз необходимо при каждом обращении пациента. При этом не имеет значения, находится ли человек в стационаре или же проходит лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Методика постановки

Сформировать полноценный диагноз, доказанный всеми необходимыми способами исследования, является достаточно сложной задачей. Особенно непросто молодым и не очень опытным медицинским работникам. С целью облегчения данной задачи существует “золотой стандарт” формирования дифференциального диагноза. Эта методика включает в себя следующие этапы:

  1. Определение имеющихся у пациентов синдромов.
  2. Выделение из них основной патологии.
  3. Формирование списка заболеваний, для которых характерно наличие выявленных синдромов с поправкой на возможность развития данных болезней у конкретного пациента.
  4. Назначение дополнительного обследования.
  5. Непосредственное формирование списка выявленных болезней по иерархическому признаку.

Благодаря использованию данной методики проводить дифференциальный диагноз становится значительно проще и быстрее.

Существует несколько фундаментальных правил, которые значительно облегчают постановку дифференциального диагноза. Синдромы и симптомы, выявленные у пациента, станут основными инструментами, с которыми будет работать доктор. Основными принципами формирования такого заключения являются следующие:

  • существенного отличия;
  • исключение через противоположность;
  • составления дифференциальной таблицы.

Принцип существенного отличия позволяет исключить основное количество заболеваний. Во время его применения врач убирает из списка возможной патологии все болезни, для которых нехарактерно развитие имеющихся у пациента симптомов и синдромов.

Принцип исключения через противоположность позволяет сузить круг возможных заболеваний за счет тех из них, наличие которых невозможно при наблюдаемой у пациента клинической картине и согласно данным лабораторных и инструментальных исследований.

Составление дифференциальной таблицы позволяет завершить формирование диагноза. Благодаря ей врач получает возможность выделить конкретное заболевание, наличие которого наиболее вероятно согласно всем имеющимся данным.

Естественно, что определенная доля неточности имеется и при использовании такого метода даже в тех случаях, когда пациент прошел самые сложные и современные медицинские исследования.

Дифференциальный диагноз может несколько корректироваться в процессе лечения и наблюдения за пациентами.

Для более детального рассмотрения вопроса формирования такого заключения следует разобрать конкретный пример. У пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • выраженные болевые ощущения жгучего характера в эпигастральной области сразу после приема пищи;
  • снижение аппетита, тошнота, снижение веса;
  • гипохромная анемия.

Вся эта симптоматика заставляет любого врача задуматься, прежде всего, о наличии у пациента злокачественных заболеваний желудка. При этом в процессе сбора анамнеза выявлено, что у больного данные проявления возникают не впервые.

Наблюдаются постоянные обострения с развитием указанной симптоматикой дважды в год – весной и осенью.

Получив эту дополнительную информацию, врач уже склоняется к диагнозу – гастральная язва, однако ни злокачественное новообразование желудка, ни гастрит исключить также пока не может.

Для выставления дифференциального диагноза хронической гастральной язвы необходимо провести дообследование. Для уточнения заболевания потребуется:
  1. Эзофагогастродуаденоскопия с биопсией (забор участка поврежденной ткани слизистой оболочки желудка).
  2. Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин).
  3. Гистологическое исследование участка поврежденной ткани слизистой оболочки желудка (биоптата, полученного в результате ЭФГДС).

При проведении эзофагогастродуаденоскопии у пациента выявляется изъязвление слизистой оболочки желудка.

В результате доктор может исключить гастрит, так как это заболевание характеризуется гиперемией слизистой оболочки желудка без развития язвенных поражений.

Что касается злокачественных новообразований, то у данного пациента такой диагноз можно исключить только после проведенного гистологического исследования биоптата при отсутствии в его структуре раковых клеток.

Взаимоотношение дифференциального диагноза и лечения

Во многих ситуациях состояние пациента не позволяет ожидать всего комплекса исследований с целью назначения тех или иных лекарственных препаратов.

Особенно актуально это тогда, когда доктор пытается установить дифференциальный диагноз острого заболевания.

В данных случаях врач назначает больному эмпирическое лечение, прибегая к применению только тех лекарственных препаратов, которые точно не повредят.

Зачастую подобная терапия не только улучшает состояние пациента, но также становится частью проводимого дифференциального диагноза.

Отличия стационара и амбулаторно-поликлинического звена

Оказание медицинской помощи во время госпитализации направлено на максимальное восстановление пациента. Именно по этой причине врачи, работающие в стационаре, имеют несколько меньшую нагрузку, чем те, кто трудится в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В результате к докторам в больницах предъявляются более жесткие требования по формированию дифференциального диагноза. История болезни при этом должна заполняться таким образом, чтобы любой медицинский работник имел возможность проследить логику лечащего врача при назначении диагностических и лечебных мероприятий.

Доктора поликлиник также должны стремиться к формированию дифференциального диагноза, однако, если у них это не выходит ввиду сложного случая заболевания, они всегда имеют возможность госпитализировать пациента для дообследования.

Университетские навыки

Выставлению такого обхватывающего заключения стараются научить всех студентов медицинских ВУЗов, однако имеются значительные отличия в том, как именно это стараются сделать преподаватели.

В случае, если учитель в настоящее время не является практикующим доктором, то он делает упор на создание дифференциальных таблиц. Методика выставления дифференциального диагноза – это очень важный раздел медицинской науки, однако она занимает много времени.

Врачи в стационаре и, тем более, в поликлинике не обладают им.

Поэтому практикующие специалисты учат своих подопечных отдавать предпочтение посиндромной диагностике с последующим подтверждением либо опровержением диагноза при помощи лабораторных и инструментальных методик.

Дифференциальный диагноз онлайн

В настоящее время многие пациенты не спешат к врачу. В первую очередь они стараются найти информацию в Сети.

Специально для таких больных созданы сайты, при помощи которых даже непрофессионал способен выставить себе дифференциальный диагноз, близкий к верному. Стоит отметить, что применением таких сервисов не следует увлекаться.

Особенно, если нарушения в состоянии здоровья достаточно серьезные, так как это может повлечь за собой затягивание сроков начала лечения и ухудшение самочувствия.

Источник: //FB.ru/article/437600/differentsialnyiy-diagnoz---eto-metodika-postanovki-osobennosti-primeryi

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.