Доступ к дистальной части подколенной артерии

Окклюзия нижних конечностей

Доступ к дистальной части подколенной артерии

Изолированное атеросклеротическое поражение бедренной и подколенной артерий – окклюзию нижних конечностей выделяют в отдельную группу не только на основании симптоматики, но и в связи с особенностями методов диагностики и хирургического лечения.

Симптомы окклюзии нижних конечностей

Клиника этого поражения характеризуется выраженной ишемией конечности. Чем дистальнее находится место окклюзии сосуда, тем более резкой ишемией оно сопровождается. Боли в нижних конечностях всегда интенсивные, часто бывают в покое и по ночам.

Синдром перемежающейся хромоты при окклюзиях нижних конечностей достигает обычно резких степеней. Больные иногда могут пройти только 5—10 м (в среднем 30—50 м). Боли, возникающие после ходьбы, локализуются в стопах, голенях, т. е. на один сегмент конечности ниже, в отличие от закупорки бифуркации аорты и подвздошных артерий.

В результате резкой ишемии нередко наблюдается багрово-синюшная окраска кожи стоп и пальцев, а также трофические изменения в дистальных отделах в виде гиперкератоза, изменения ногтей. Оволосение обычно отсутствует на всей голени.

Симптомы «плантарной ишемии», «симптом канавки» (западение подкожных вен при поднимании конечности), указывающие на плохое кровоснабжение, почти всегда положительны у этих больных.

При исследовании температуры кожи отмечается значительное понижение ее на стороне поражения.

При функциональной нагрузке выявляется извращенная реакция сосудов на пораженной конечности; так, при мышечной нагрузке сосуды суживаются. С помощью осциллографии представляется возможным довольно точно установить уровень окклюзии.

Ниже места окклюзий осцилляции резко снижены или совершенно отсутствуют, и осциллограмма представляет собой почти прямую линию.

При реовазографии (способ регистрации объемного пульса конечности) удается установить уровень окклюзий артерии.

Клиническая картина атеросклеротической окклюзии нижних конечностей весьма сходна с картиной облитерирующего эндартериита, что затрудняет дифференциальную диагностику. В некоторых случаях имеются смешанные формы: эндартериит и склероз сосудов.

Однако более часто эти заболевания не дифференцируют. С точки зрения дифференциально-диагностической имеет значение длительность заболевания. Эндартериит начинается в сравнительно молодом возрасте (20—30 лет).

Склероз сосудов — заболевание людей более зрелого возраста, 40—50 лет. При склерозе сосудов анамнез заболевания значительно короче, чем при эндартериите; больные нередко отмечают внезапное начало заболевания (при острой закупорке сосудов).

При эндартериите, наоборот, характерно медленное, волнообразное течение с сезонными обострениями заболевания и периодами ремиссии.

Степень ишемии дистальных отделов конечности (степень компенсации кровообращения) также может служить дифференциально-диагностическим признаком.

Для склероза сосудов характерна хорошая компенсация, гангрена бывает редко и только при далеко зашедшем заболевании.

При эндартериите закупорка сосудов располагается в более дистальных отделах конечности, компенсация бывает плохой, гангрена наступает чаще и раньше. При эндартериите также более выражены трофические изменения кожи и ногтей.

При исследовании пульса у больных эндартериитом нередко определяется пульсация не только бедренной, но и подколенной артерий. При эндартериите (I—II стадия) проба с нитроглицерином сопровождается увеличением осцилляции; при склерозе осцилляции не изменяются.

При склерозе сосудов более часто встречаются односторонние поражения и поэтому при осциллографии на здоровой стороне осцилляции полностью сохранены, тогда как на противоположной, пораженной, конечности они отсутствуют, и осциллограмма представляет собой прямую линию.

На артериограмме при облитерирующем эндартериите сосуды сужены по всей длине, но имеют равномерный калибр; калибр коллатералей нередко равен калибру основного ствола.

При склеротическом поражении характерно наличие закупорки сосуда, причем дистальные отделы магистрального сосуда заполняются через коллатерали, в обход окклюзии сосуда; нередко выявляется «изъеденность» стенки артерии.

Па обзорном снимке иногда видны кальцинированные бляшки.

Наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет рентгеноконтрастное исследование бедренной, подколенной артерий.

Артериографию бедренной артерии производят, как правило, путем чрезкожной пункции тотчас под пупартовой связкой.

Если также есть поражение подвздошной и верхнего отдела бедренной артерий (пульсация ее снижена, прослушивается систолический шум), рекомендуется поясничная аортография.

На ангиограмме при окклюзии нижних конечностей определяют:

место (уровень) окклюзии;

состояние, калибр коллатералей;

состояние дистального отрезка сосуда и степень его заполнения контрастным веществом;

проходимость сосудов голени.

Кроме того, обращают внимание на состояние стенок артерии («дефекты наполнения» на месте склеротических бляшек). Наибольшее значение имеет контрастирование сосудов дистальнее места окклюзии. Это дает возможность судить о состоянии «дистального кровотока», поставить показания к операции и определить характер предстоящего оперативного вмешательства.

Наиболее частым местом окклюзии бедренной артерии бывает ее участок от глубокой артерии бедра до уровня перехода бедренной артерии в подколенную, т. е. ниже гунтерова канала.

Различают следующие типичные места склеротических окклюзий бедренной артерии: тотчас ниже отхождения глубокой артерии бедра и у места вступления артерии в гунтеров канал. Нередко окклюзия распространяется в дистальном направлении на подколенную артерию.

Встречаются и изолированные окклюзии подколенной артерии, когда начало закупорки расположено по выходе бедренной артерии из гунтерова канала, иногда выключается весь ствол бедренной артерии вместе с частью подколенной артерии.

Лечение окклюзии нижних конечностей

Показанием к восстановительной сосудистой операции есть сегментарная закупорка артерии при сохранении непораженным участка артерии дистальнее места закупорки («дистальный кровоток»).

Распространенное поражение артерии является противопоказанием к операции, как и общее тяжелое состояние, сопутствующие поражения сердца, почек, головного мозга.

При атеросклеротической окклюзии нижних конечностей может быть сделана либо операция эндартериэктомии, либо операция постоянного обходного шунтирования из бедренной в подколенную артерию.

Операция эндартериэктомии может быть рекомендована при локализованных окклюзиях небольшой протяженности (не более 5 см). Доступ к артерии планируется по данным артериограммы. Пальпация обнаженного сосуда дополняет диагностику.

Разрез артерии может быть сделан поперечным, тотчас дистальнее места окклюзии. В последнее время рекомендуют продольную артериотомию, иногда на большом протяжении. Атероматозные бляшки, тромбы и измененную интиму удаляют под контролем глаза.

Дистальный отрезок интимы для предотвращения заворачивания его током крови подшивают к наружным слоям стенки артерии. Рана артерии должна быть закрыта без сужения сосуда. Для этого может быть рекомендовано подшивание заплатки из дакрона или тефлона.

Для удаления интимы и тромбов употребляют специальные инструменты типа лопаточек и бужей.

Операция бедренно-подколенного обходного шунтирования планируется в строгом соответствии с данными артериограммы; выполнить ее возможно только при наличии достаточной протяженности сегмента подколенной артерии, дистальнее места окклюзии, свободного от атеросклеротических бляшек, и хорошем состоянии сосудов голени.

Операцию можно начинать как с обнажения бедренной, так и подколенной артерии. Необходимо выбрать для анастомоза участок артерии, свободный от склеротических изменений. Однако это удается сделать не всегда. Бедренную артерию обнажают из небольшого разреза под пупартовой связкой, проведенного параллельно последней.

После выделения глубокой артерии бедра изолируют путем наложения трех специальных сосудистых зажимов либо тонких резиновых трубок участок бедренной артерии для анастомоза. Анастомоз лучше располагать над отхождением глубокой артерии бедра, чтобы сохранить последнюю как главную коллатераль для бедра.

Разрез артерии длиной 1,5 см делают продольно с иссечением части стенки сосуда. Анастомоз протеза с артерией накладывают конец в бок атравматикой с синтетической нитью обвивным швом через все слои. Для того чтобы сделать протез непроницаемым для крови, снимают зажим с артерии и заполняют протез кровью.

После 2—3 минут выжидания отсасывают кровь из просвета протеза.

Подколенную артерию обычно обнажают из бокового доступа в жоберовой ямке или из разреза на задней поверхности подколенной ямки.

После этого протез проводят в подкожном или подфасциальном тоннеле сверху вниз к подколенной артерии, накладывают дистальный анастомоз между протезом и артерией также конец в бок, применяя ту же технику.

После снятия сосудистых зажимов восстанавливается кровоток через протез в подколенную артерию и в дистальные отделы сосудов на голени.

При правильно выполненной операции и отсутствии незамеченной на артериограмме окклюзии сосудов голени пульсация артерий стопы восстанавливается уже на операционном столе. В отдельных случаях она может восстановиться на 2-й день после операции. Это объясняется наличием сосудистого спазма, вызванного операционной травмой, который в последующем ликвидируется.

Особое значение для успеха этой операции имеет дистальный анастомоз между протезом и подколенной артерией, для наложения которого необходимо выбрать относительно здоровый участок артерии.

При окклюзии верхнего отдела подколенной артерии анастомоз накладывают на дистальной части подколенной артерии. Обнажение его осуществляют из заднего доступа, который в этих случаях расширяют вниз, пересекая части сухожильной дуги m. solei.

При этом неизбежно повреждаются нервные и сосудистые ветви, питающие головки икроножных мышц.

Дистальная часть подколенной артерии может быть легко обнажена из вертикального разреза на медиальной поверхности голени. Этот доступ весьма щадящий, при нем не пересекаются мышцы, а после доступа медиальную головку икроножной мышцы оттягивают медиально, после чего выделяют подколенную артерию.

Послеоперационный период, осложнения окклюзии нижней конечности

В послеоперационном периоде при окклюзии нижних конечностей терапию антикоагулянтами проводят только в отдельных случаях, когда установлена повышенная свертываемость крови у данного больного (тромбоэластограмма, коагулограмма). В этих случаях рекомендуется осторожное проведение гепаринотерапии спустя 6 часов после операции. Она может быть продолжена в течение 1—2 недель (пелентан, фенилин).

При проявлении симптомов, указывающих на тромбоз протеза (исчезновение восстановившейся после операции пульсации периферических артерий), показаны ревизия его и удаление тромбов.

Другим весьма серьезным осложнением является инфицирование раны с образованием далеко идущих к поверхности протеза гнойных затеков. Пластмассовые волокна абсолютно устойчивы к гною, и протез при этом осложнении не страдает, но опасно гнойное расплавление в области анастомоза протеза и артерии, что может привести к вторичному кровотечению.


Результаты операции при окклюзии нижних конечностей

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Положительные результаты операций непосредственно после вмешательства по поводу окклюзий нижних конечностей с применением протезов колеблются.

Однако в дальнейшем в течение первых 2—3 лет нередко все же наступает тромбоз протеза. Успешные результаты через 3—5 лет, считающиеся уже устойчивыми, отмечены у 30—60% больных.

Тромбоз объясняется главным образом дальнейшим прогрессированием основного заболевания (склеротические сужения области анастомоза).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/okklyuziya-nizhnix-konechnostej.html

Подколенная артерия: анатомия и топография. Патология подколенной артерии

Доступ к дистальной части подколенной артерии

Подколенная артерия – довольно крупный сосуд, непосредственно продолжающий вниз бедренную артерию. Залегает она в составе сосудисто-нервного пучка, вместе с одноименной веной и большеберцовым нервом. Сзади, со стороны подколенной ямки, вена лежит ближе к поверхности, нежели артерия; а большеберцовый нерв – еще более поверхностно, чем кровеносные сосуды.

Местоположение и топография

Начавшись у нижней апертуры приводящего канала, располагаясь под полумембранной мышей, подколенная артерия прилегает на дне подколенной ямки сначала к бедренной кости (непосредственно к подколенной поверхности), а в дальнейшем – к капсульной оболочке коленного сустава.

Нижний отдел артерии контактирует с подколенной мышцей. Он проникает в узкое пространство между брюшками икроножной мышцы, которые прикрывают ее. А достигнув края камбаловидной мышцы, сосуд разделяется на заднюю и переднюю большеберцовые артерии.

Направление подколенной артерии на ее протяжении меняется:• В верхнем отделе подколенной ямки сосуд имеет направление вниз и наружу.

• Начиная с уровня середины подколенной ямки, подколенная артерия направляется практически отвесно вниз.

Ветви подколенной артерии

На своем протяжении подколенная артерия отдает ряд ветвей:• Верхние мышечные ветви.• Верхняя боковая коленная артерия. • Верхняя медиальная коленная артерия.• Средняя коленная артерия.• Нижняя боковая коленная артерия.• Нижняя медиальная коленная артерия.

• Икроножные артерии (две; реже – более).

Аневризма подколенной артерии

Согласно медицинской статистике, это наиболее часто встречающаяся локализация аневризм на периферии: около 70% периферических аневризм локализуются в подколенной области.

Основной причиной данного патологического состояния принято считать атеросклероз, так как он устанавливается как этиологический фактор у подавляющего большинства пациентов с аневризмой подколенной артерии.

Аневризма подколенной артерии развивается практически вне зависимости от возраста; средний возраст пациентов приблизительно 60 лет, а разброс возрастов – от 40 до 90 лет. Двустороннее поражение регистрируется в 50% случаев.Существенно чаще данное заболевание поражает мужчин.

https://www.youtube.com/watch?v=qzSRSlQXreE

В клинической картине преобладает симптоматика ишемического поражения дистального отдела конечности; могут добавляться и симптомы компрессии нерва и вены (при сдавлении их аневризмой).Осложнения:• тромбоз аневризмы (аневризматической полости);• разрыв аневризмы;• кальцинирование аневризмы;• компрессия нерва.Для диагностики применяются:• ангиография;• компьютерная томография.

Для лечения наиболее часто выполняется перевязка подколенной артерии с обеих сторон от аневризмы (проксимальнее и дистальнее ее) с последующим шунтированием.

Тромбоз подколенной артерии

Предрасполагающим фактором для образования тромбов в артериях является поражение внутренней поверхности сосудов, причинами которого могут выступать следующие факторы:• атеросклеротические отложения на стенках сосудов;• гипертоническая болезнь;• сахарный диабет;• травматизация сосудистой стенки;

• васкулит.

Клинические проявления

Тромбоз подколенной артерии проявляется следующими признаками:• Выраженная болезненность в конечности, появляющаяся резко. Пациенты зачастую сравнивают ее появление с ударом. В дальнейшем боль может принимать приступообразный характер; причем приступ боли приводит к появлению пота на кожных покровах.

Некоторое ослабление болевых ощущений с течением времени не означает объективного улучшения состояния пациента. • Побледнение кожных покровов пораженной конечности.• Снижение температуры кожных покровов пораженной конечности.• Появление на ноге утолщения; его местоположение совпадает с уровнем локализации тромба.

• Снижение, а позднее – исчезновение чувствительности на ноге; появление парестезий.• Ограничение подвижности пораженной конечности. В дальнейшем подвижность может быть потеряна полностью.Как правило, симптоматика развивается постепенно, начиная с появления болезненности. В случае отсутствия адекватных мер может развиться осложнение в виде гангрены.

Для этого состояния характерно наличие четкой границы между нормальной и некротизированной тканями. В дальнейшем некротизированный участок мумифицируется.

Наихудший вариант развития событий – это инфицирование некротичного участка. Данное состояние диагностируется по резко развивающейся гипертермии, выраженному лейкоцитозу в крови и наличию язвенного распада.

Источник: https://autogear.ru/article/314/870/podkolennaya-arteriya-anatomiya-i-topografiya-patologiya-podkolennoy-arterii/

Аневризма подколенной артерии

Доступ к дистальной части подколенной артерии

Аневризма подколенной артерии — это патологическое расширение магистральной артерии, проходящей от нижней трети бедра до верхней трети голени. Она расположена довольно глубоко в ноге под коленом.

Подколенная артерия является продолжением поверхностной бедренной артерии и ниже колена разделяется на передние, задние большеберцовые артерии и малоберцовую артерию.

Эти артерии кровоснабжают голень и стопу, поэтому блокирование кровотока в подколенной артерии приводит к резкой недостаточности кровообращения в ноге ниже колена. Нормальный диаметр сосуда составляет около 6-10 мм.

Подколенная аневризма является фактором риска внезапной острой ишемии конечности и последующей ампутации. Неоперированные аневризмы приводят к ампутации ноги в 50% всех случаев за 3 года.

Аневризма подколенной артерии должна обязательно оперироваться в ближайшее время после установления диагноза. Не надо надеяться на то, что она “рассосётся” сама собой. Высокий риск острой ишемии и хорошие результаты плановых операций должны сподвигнуть пациента к согласию на операцию. Результаты плановых вмешательств очень хорошие.

Технологии лечения в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт диагностики и лечения как плановых, так и осложнённых поражений подколенной артерий. Основным методом лечения в нашей клинике является аутовенозное протезирование подколенной аневризмы.

Эта технология показывает лучшие ближайшие и отдалённые результаты. При осложнённых аневризмах открытая операция позволяет восстановить проходимость не только подколенной артерии, но и сосудов голени.

Эндоваскулярные вмешательства при расширениях данной локализации имеют очень плохие результаты из-за высокой подвижности коленного сустава.

Причины

Аневризмы подколенных артерий составляют около 1% от всех хирургических сосудистых заболеваний и часто бывают на обеих ногах. Основная причина – врождённая слабость стенки артерий, способствующая их патологическому расширению.

Большинство пациентов (95%) пожилые мужчины со средним возрастом около 71 года.

Точные причины развития расширения в подколенной артерии неизвестны, но однозначно прослеживается связь с атеросклеротическими изменениями стенки сосудов, иногда патология развивается вследствие травм подколенной области, вывихов или переломов.

У пациентов с множественными аневризмами в разных артериях должна быть общая слабость в тканях. Точная природа этого до сих пор не выяснены. Склонность подколенной артерии к патологическому расширению связана с частым сгибанием и разгибанием сосуда вследствие движений в коленном суставе.

Жалобы и симптомы

Пациенты с аневризмой жалуются на чувство тяжести в подколенной области, отёк стопы поражённой конечности, иногда стреляющие боли. Чаще всего подобные жалобы носят нечёткий характер и пациент может не догадываться о наличии у него такой опасной болезни.

https://www.youtube.com/watch?v=CpcQFu41NbE

При тромбозе аневризмы развивается клиническая картина острой ишемии — сильные боли в поражённой конечности, изменение цвета и кожной температуры стопы. В последующем развивается нарушение чувствительности и движений. При запущенной острой ишемии развивается окоченение голени и стопы, активные и пассивные движения невозможны из-за гибели мышц.

Течение и осложнения

Основной риск от подколенной аневризмы связан с эмболизацией — закупоркой нижележащих артерий кусками тромбов или окклюзией полости аневризмы. Оба этих осложнения могут привести к острой ишемии и гангрене ног (внезапная потеря кровоснабжения). В полости сосуда постепенно образуются сгустки крови (тромбы).

Когда этот сгусток остаётся прикреплённым к стенке сосуда он не несёт никакой опасности. Если фрагмент тромба отрывается, он может переноситься далеко от аневризмы и вызывает закупорки мелких артерий, препятствуя потоку крови к тканям ниже по течению.

 
Подколенная аневризма может лопнуть (разорваться), но это происходит гораздо реже, чем эмболизация. В этом случае возникает пульсирующая гематома позади колена. Одновременно с разрывом следующим этапом наступает тромбоз подколенной артерии с развитием признаков острой недостаточности кровообращения конечности.

У большинства людей развивается серьёзные ишемические изменения и гибель ноги. Только операция, проведённая в ближайшие 6-12 часов после осложнения поможет избежать ампутации.

Прогноз

Именно осложнения аневризмы являются основным поводом к максимально срочному вмешательству. В группе пациентов с аневризмой вероятность тромбоза и острой ишемии с потерей конечности составляет 20% в год. Незнание своей патологии и ложные надежды на авось приводят к развитию тяжёлых осложнений.  

Плановые операции успешны у 100% больных и их эффективность сохраняется на многие годы. 

После хирургического лечения подколенной аневризмы обычно наступает выздоровление. При операциях по поводу осложнений результат лечения зависит от срочности вмешательства. Если операция выполнена в первые 6 часов от начала заболевания, то ногу возможно сохранить у 80% пациентов, после 24 часов выходом является только ампутация.

Преимущества лечения в клинике

Аутовенозное протезирование аневризмы – лучший метод лечения

Спасение ноги при осложненной тромбированной аневризме

Источник: https://angioclinic.ru/zabolevaniya/anevrizma-podkolennoy-arterii/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.