Электрическая стимуляция сердца (Техника)

Содержание

Электрическая кардиоверсия: восстановление ритма сердца электротоком

Электрическая стимуляция сердца (Техника)

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: popova@cardioplanet.ru

Электрическая кардиоверсия — это процедура, используемая при нерегулярном сердечном ритме. Предполагает применение электрического разряда для купирования приступа аритмии.

Показания и противопоказания

Процедура рекомендуется или возможна, если наблюдается:

  • хроническая или пароксизмальная фибрилляция предсердий более 48 часов;
  • острая сердечная недостаточность;
  • непереносимость или неэффективность антиаритмических препаратов;
  • фибрилляция предсердий без серьезных признаков нарушения движения крови по сосудам;
  • учащение рецидивов (более трех в течение полугода), несмотря на применение антиаритмических препаратов.

Электроимпульсная терапия противопоказана в случаях:

  • тахиаритмия в результате передозировки сердечными гликозидами;
  • тяжелое алкогольное отравление;
  • некомпенсированная сердечная недостаточность (исключая чрезвычайные ситуации);
  • гипертиреоз до снижения уровня гормонов, вырабатываемых щитовидкой;
  • тромб в левом предсердии;
  • гипокалемия;
  • невозможность применения общей анестезии;
  • полная сердечно-желудочковая блокада.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца

Считается, что за риск развития эмболии отвечают два фактора:

  1. Уже существующий тромб в левом предсердии или в его ушке отрывается по причине предсердных сокращений.
  2. На фоне КВ происходит снижение функции левого предсердия и ухудшение кровотока, что приводит к образованию тромба.

Из-за повышенного риска образования тромбов назначается прием антитромболических препаратов в обязательном порядке. Требуется поддержание МНО 2,0–3,0 (необходимый уровень свертываемости крови) в течение 3–4 недель.

Восстановление сердечного ритма электрическим током под контролем чреспищеводной эхокардиографии используется как альтернатива при повышенной угрозе тромбообразования в левом предсердии или в его ушке, есть опасность развития кровотечений при антикоагуляции, или необходима ранняя КВ.

Если при осуществлении чреспищеводной эхокардиографии тромб не был обнаружен, то обязательную 21-дневную антикоагулянтную терапию позволяется сократить. Если был найден тромб, проводится лечение варфарином и другими антагонистами витамина К и повторяют ЧПЭхоКГ. После растворения тромба позволяется КВ.

Рекомендаций по предупреждению образования тромбов необходимо придерживаться независимо от вида кардиоверсии.

Пациент считается подготовленным к процедуре, если соблюдены условия:

  • пациент ознакомлен с возможными осложнениями и дал письменное согласие на выполнение процедуры;
  • содержание калия в крови 4,5–5,0 ммоль/л (при гипокалемии назначают глюкозо-калиевую смесь внутривенно капельно);
  • МНО > 2,0;
  • в месте наложения пластин волосы должны быть удалены;
  • пациент не употреблял твердую пищу и воду в течение 6 часов до проведения КВ.

Неотложная электрическая КВ

В особых случаях требуется безотлагательное проведение КВ, независимо от антикоагулянтного статуса. Внеплановая КВ осуществляется, если фибрилляция предсердий является основным фактором формирования сердечной недостаточности, гипотензии, усугубления течения стенокардии.

Также неотложная КВ выполняется без антикоагулянтной трехнедельной терапии, если продолжительность обнаруженной фибрилляции предсердий не более 2 суток. Если указанные временные сроки превышены или неизвестны, необходим трехнедельный прием антикоагулянтов.

При срочном выполнении процедуры внутривенно вводится нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно, пока не достигается МНО > 2,0.

Как проводится процедура

Электрическая КВ требует использования шокотерапии. Кратковременная подача электрического тока приводит биение сердца в норму.

Наружная КВ

Во время осуществления процедуры требуется синхронизация дефибриллятора с ЭКГ, чтобы электрическая стимуляция не произошла во время уязвимой стадии сердечного цикла. Асинхронный разряд способен вызывать фибрилляцию желудочков.

При стандартной, внешней КВ два электрода прикрепляют к грудине: на уровне второго ребра справа и в пятом межреберье слева. Если пациент находится в сознательном состоянии, ему вводят барбитураты короткого действия или транквилизаторы. При проведении процедуры присутствует врач, который при необходимости выполняет интубацию трахеи.

Изначальный уровень энергии электроразряда зависит от вида аритмии. Например, при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий при первой попытке используют разряд в 50 Дж, а в случае фибрилляции желудочков — 200 Дж. При отсутствии успеха перед следующей попыткой энергию увеличивают.

Временной промежуток между воздействиями электротока сводят к минимуму. Он требуется только для оценки эффективности дефибрилляции и набора следующего разряда. Если при первых трех попытках нормальный ритм сердца не восстановился, то четвертое воздействие проводится после введения антиаритмического препарата.

В целом врачи не стремятся проводить процедуру разрядом низкой энергии, так как каждая электростимуляция «закаляет» сердечную мышцу и делает ее менее восприимчивой к следующим разрядам. Согласно медицинской статистике, более высокая начальная энергия эффективнее.

 Восстановление ритма сердца низким разрядом электротока (100 Дж) успешно только в 14% случаев. Процедура имеет максимальный успех при использовании разряда мощностью в 360 Дж.

Более того, совершение одного высокочастотного разряда приводит к более редким случаям повреждения миокарда, чем проведение нескольких низкоэнергетических разрядов.

Традиционная внешняя кардиоверсия в целом имеет положительные отзывы. Эффективность процедуры составляет от 70 до 90 процентов. Несмотря на антиаритмическую терапию, наиболее часто рецидивы происходят в течение трех месяцев после KB. Это является показателем неправильности терапии или неадекватности доз препаратов.

Внутренняя КВ

Энергия, требующаяся для прекращения фибрилляции предсердий, высока, а результаты не всегда удовлетворительны. Альтернативой является внутренняя дефибрилляция. Ее проводят с помощью низкочастотной электростимуляции через электроды, которые прикладываются непосредственно к сердцу.

Внутренняя КВ предполагает использование электрического разряда мощностью менее 15 кДж. Не требует применения общей анестезии. Достаточно седативного эффекта.

Данный метод можно считать безопасным, если не учитывать необходимость инвазивного вмешательства и катетеризации у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

В результате исследований выявлено, что внутренняя КВ более эффективна, чем классическая. Больные, которые не добились успеха при использовании наружной КВ, смогли вылечиться с помощью внутренней кардиоверсии. Уровень рецидивов ниже, чем после проведения стандартной процедуры.

Опасность осложнений

Кардиоверсия в большинстве случаев позволяет купировать аритмические состояния, однако не избавляет от повторного возникновения аритмии. Рецидивы случаются у более половины пациентов в течение двух лет после проведения процедуры. Поэтому пациентам после курса кардиоверсии назначают прием медикаментозных препаратов для предупреждения повторного возникновения ФП.

Медикаментозная кардиоверсия проще, но дает менее удовлетворительный эффект. Основная опасность — угроза отравления антиаритмическими препаратами. Риск осложнений при электрической КВ значительно ниже. Но все же существует, поэтому для проведения процедуры требуется письменное согласие пациента.

  • отек легких;
  • системная эмболия;
  • нарушения дыхания;
  • остановка синусного узла;
  • артериальная гипотензия;
  • повреждение миокарда;
  • дисфункция водителя ритма;
  • желудочковая тахикардия;
  • ожоги кожи в результате неправильного положения «ложек» дефибриллятора;
  • осложнения общей анестезии;
  • мышечные боли из-за непроизвольного сокращения мышечной ткани.

При проведении КВ в надлежащих условиях и грамотным персоналом риск осложнений сводится к минимуму. Опасность при проведении процедуры повторно не выше, чем при первой.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/aritmiya/vosstanovlenie-ritma-serdca-razryadom-ehlektrotoka

Кому необходима электрокардиостимуляция сердца и важные вопросы для жизни с аппаратом

Электрическая стимуляция сердца (Техника)

Электрокардиостимуляция (ЭКС) предполагает воздействие на сердечную мышцу электрическими импульсами. Они вызывают сокращения миокарда. Применяется для постоянного или временного лечения нарушений проводимости, замедления сердцебиения и других сложных нарушений ритма. Прибор для проведения стимуляции назван искусственным водителем ритма (ИВР).

Показания к проведению электрокардиостимуляции сердца

Проведение ЭКС показано при таких состояниях:

  • Прекращение деятельности сердца (инфаркт, тромбоэмболия, электротравма).
  • Выраженное замедление (менее 40 уд/мин) частоты сокращений сердца.
  • Нарушение прохождения импульса от предсердия к желудочку или от синусового узла к предсердиям.

Механизм развития АВ-блокады

  • Приступы потери сознания из-за нарушенного ритма сердца.

Виды стимуляции и их особенности

Стимуляция сокращений сердца с помощью электрических импульсов может быть назначена для временного восстановления ритма, определения резервных возможностей миокарда или для постоянного воздействия.

Рекомендуем прочитать об операции по установке кардиостимулятора. Вы узнаете о типах кардиостимуляторов, показаниях к установке, методике имплантации, осложнениях, замене батареи.
А здесь подробнее о правилах жизни после установки кардиостимулятора.

Чреспищеводная кардиостимуляция

В пищевод пациента вводится зонд с электродом до уровня левого предсердия. Через него подается электрический импульс. Ритм устанавливается в зависимости от цели: диагностика или лечение.

Для выявления ишемической болезни (как альтернатива физической нагрузке) сердце получает более частые импульсы, чем собственные – от 100 до 160 сокращений за 60 секунд. Таким образом создаются условия, при которых миокард испытывает высокую потребность в снабжении кровью. Оценивается наличие ишемии миокарда и ее степень.

Исследование проводится также при подозрении на нарушенную проводимость сердца:

При этих состояниях стимуляция сердца через пищевод применяется и с лечебной целью для временного восстановления нормального ритма. Несмотря на то, что воздействие на миокард кратковременное, оно может приводить к осложнениям в виде тяжелых приступов аритмии, стенокардии, поэтому показания к такой диагностической процедуре ограничены.

Временная трансвенозная стимуляция

Замедление сердечного ритма может привести к тяжелым нарушениям снабжения органов кровью. Для коррекции этой патологии часто используется эндокардиальная (трансвенозная) стимуляция. В правый отдел сердца (желудочек или предсердие) заводится электрод через крупную вену.

Система трансвенозного электрода для временной стимуляции сердца

Показания к трансвенозному воздействию стимулятора ритма:

  • Перед установкой кардиостимулятора (как подготовительный этап).
  • Невозможно установить ИВР.
  • Приступы потери сознания из-за аритмии.
  • При инфаркте миокарда.
  • Передозировке антиаритмических препаратов.
  • После операций на сердце.
  • Блокады проводимости миокарда.
  • Приступы тахикардии на фоне редкого сердцебиения.

Осложнениями стимуляции через вены может быть смещение электрода за стенки сосуда, образование тромбов, закупорка сосудов, инфицирование.

О том, как проводят трансвенозную временную кардиостимуляцию, смотрите в этом видео:

Постоянная ЭКС пейсмекером

Пейсмекером называется искусственный водитель ритма, который при нарушении образования собственных сократительных импульсов может образовать электрические. Современные устройства обладают функцией поддержания нормального сердечного ритма не только в покое, но и могут реагировать на изменение физической активности, температуры тела, эмоционального состояния.

Установка кардиостимулятора осуществляется путем подшивания генератора импульсов под кожу грудной клетки, а электрод через вену проводится в один из правых отделов сердца (желудочек или предсердие). Может одновременно производиться подача сигналов на оба отдела при сложных нарушениях ритма. Частота сокращений настраивается индивидуально, под каждого пациента.

Показания для имплантации пейсмекера:

  • постоянная брадикардия;
  • повышенный риск остановки сокращений сердца;
  • приступообразные тахикардии;
  • блокада проводимости между отделами сердца в тяжелой форме.

Осложнением такой операции может быть кровотечение, инфекционное воспаление, тромбирование сосудов. Они встречаются довольно редко. Чаще всего возникает тахикардия, иногда с проявлениями сердечной недостаточности. Для диагностики используется мониторинг деятельности сердца с помощью электрокардиографии.

О том, как устанавливают кардиостимулятор под местной анестезией, смотрите в этом видео:

Установка кардиовертера

Кардиоверсией называется принудительное восстановление естественного (синусового) ритма сердечной деятельности. Устройство для такого лечения называется кардиовертером-дефибриллятором. Его пластины прикладывают к наружной оболочке сердца, а сам прибор вшивают под кожу грудной клетки.

Показания для кардиоверсионного метода симуляции:

  • злокачественные аритмии с устойчивостью к медикаментам;
  • невозможность проведения радикальной хирургической операции;
  • комбинированные нарушения ритма.

Нарушения в работе прибора могут быть при разрядке батареи, образовании соединительной ткани в месте прикрепления электродов. Это затрудняет проведение электроимпульса и вызывает повышенный риск приступов разрозненного сокращения мышечных волокон миокарда (фибрилляции).

Наружная подача электроимпульсов

При такой разновидности кардиостимуляции оба электрода размещаются на грудной клетке: вверху грудины и на задней поверхности слева (на уровне нижних ребер). Сигнал от стимулятора приводит к сокращению грудных мышц, что рефлекторно воздействует на миокард. Методом пользуются для экстренного восстановления ритма, но его эффективность низкая. Требуется постоянный врачебный контроль.

Дефибриллятор

Основные функции электрокардиостимулятора сердца

Прибор для ЭКС состоит из металлического корпуса, в котором есть батарея и микропроцессор. Он образует импульсы для сердечной мышцы только при условии, что нет собственной электрической активности сердца, а если восстанавливается нормальный естественный ритм самого миокарда, то ЭКС останавливается.

Устройства могут быть снабжены датчиками, которые перенастраивают ритм в зависимости от активности дыхания, нагрузки на сердце во время движения или волнения, уровня стрессовых гормонов в крови. Встраиваются в некоторые стимуляторы режимы для предотвращения приступов фибрилляции или тахикардии.

Врач при помощи специального аппарата имеет возможность получить данные о деятельности сердца, считывая накопленную информацию в памяти кардиостимулятора за определенный период времени. Это поможет подобрать оптимальный ритм работы прибора и медикаментозную терапию. Контроль за работой стимулятора проводится не реже раза в полугодие.

Опасность ношения электрокардиостимулятора сердца

Прибор для стимуляции сердца предусматривает безопасную работу при помощи перехода в спящий режим при действии электромагнитных полей. После разряда батареи часть из его функций отключается для того, чтобы примерно на три месяца поддержать жизнедеятельность пациента.

Так как имелись случаи целенаправленного воздействия на больных при помощи нарушения настройки ЭКС через получение доступа к программатору, то такая возможность стала внушать опасение пациентам.

Для того, чтобы оценить вероятность возникновения такой ситуации, нужно знать:

  • для влияния на программатор нужен близкий контакт с ним;
  • требуются сведения о кодах обмена, без них прибор перейдет в асинхронный режим;
  • для нанесения вреда необходимо понимать, что именно вредно для конкретного пациента, то есть специальные знания в кардиологии.

Разработчики программного обеспечения ИВР предпринимают меры для защиты прибора от несанкционированного обмена данными.

Можно ли отказаться от кардиостимулятора

Обычно установка кардиостимулятора предполагает извлечение корпуса из-под кожи для замены батареи. Даже если врач на основании данных о соотношении собственных и навязанных импульсов делает вывод о восстановлении синусового ритма у пациента, то полный отказ от прибора не рекомендуется. Таким больным для снижения риска аритмии в дальнейшем ЭКС назначается для подстраховки.

Усовершенствованная модель кардиостимулятора Micra TPS (22 мм), не требует хирургического вмешательства для установки.

Электроды, как правило, остаются в вене, если нет признаков воспалительного процесса, так как для их удаления может потребоваться довольно травматичное вмешательство, они также частично обрастают соединительной тканью, что затрудняет их полное извлечение. Целесообразность такой операции низкая.

Правила поведения пациентов с кардиостимулятором сердца

Ограничения для больных, которым имплантирован ИВР, касаются поведения в зоне электромагнитного поля:

  • нельзя находиться близко к микроволновой печи;
  • для диагностики не используется магнитно-резонансная томография;
  • электрические методики физиотерапии и косметологии запрещены;
  • УЗИ грудной клетки не назначается;
  • не допускается смещение или удары в области имплантата;
  • линии электропередач пересекаются вблизи опоры;
  • электрокоагуляция при операциях не проводится.

Рекомендуем прочитать о синоаурикулярной блокаде. Вы узнаете о причинах развития СА-блокады, степени проявления и их особенностях, симптомах, диагностике, вариантах лечения, прогнозе.
А здесь подробнее о симптомах и лечении предсердной экстрасистолии.

Важные вопросы пациентов

При столь серьезной патологии у пациентов возникает много вопросов. В них стоит разобраться подробнее.

Можно ли летать на самолете

Перелет для пациентов с пейсмекером не опасен, но при прохождении контроля перед посадкой (металлодетекторы, «ворота безопасности») нужно предварительно предупредить сотрудников аэропорта и, по возможности, исключить такую проверку. Это правило также актуально и при посещении супермаркетов, музеев.

Как пользоваться электроприборами

Любые приборы или электроинструменты должны быть хорошо изолированы, чтобы не допустить действия электрического тока. Их ремонтировать можно только в выключенном состоянии. Не рекомендуется работа с такими устройствами:

  • перфоратор;
  • электродрель;
  • газонокосилка;
  • электропила;
  • сварочный аппарат.

Можно ли использовать мобильный телефон и компьютер

Телефон не должен находиться ближе 20 см от стимулятора, поэтому его запрещено носить в нагрудном кармане и подносить к стороне, где имплантирован прибор. Эти же меры предосторожности касаются любых беспроводных устройств (аудиоплеер, планшет).

Компьютер не представляет опасности, в том числе и ноутбук. Разрешено проведение компьютерной томографии.

О том, можно ли пользоваться микроволновкой и мобильным телефоном, если установлен кардиостимулятор, смотрите в этом видео:

Когда можно заниматься спортом

В первые 2 — 3 месяца нельзя допускать интенсивных нагрузок на руку со стороны стимулятора, ее не поднимают выше горизонтального положения и не отводят резким движением в сторону.

Это необходимо для того, чтобы имплантация прошла успешно. Затем разрешается занятия плаванием и гимнастическими упражнениями, которые не предусматривают механическое действие на плечевой пояс.

Запрещена вольная борьба, тяжелая атлетика, гребля.

Таким образом, современные электрокардиостимуляторы могут обеспечить больному со сложным нарушением ритма сердца достаточно комфортный образ жизни, если соблюдать меры предосторожности после установки.

Источник: http://CardioBook.ru/elektrokardiostimulyaciya-serdca/

Электрокардиостимуляция

Электрическая стимуляция сердца (Техника)

Первые электрокардиостимуляторы были установлены пациентам в конце 50-х годов. В настоящее время, к примеру, в США около 1 миллиона человека пользуются постоянными электрокардиостимуляторами, а в мире ежегодно имплантируется около 250000 новых аппаратов.

Первые электрокардиостимуляторы были сравнительно несложными устройствами, обеспечивающими несинхронизированную стимуляцию одной камеры сердца.

В последующем были разработаны более сложные программируемые стимуляторы двух камер сердца с меняющейся частотой стимуляции, что позволило улучшить, результаты лечения и устранить некоторые нежелательные эффекты кардиостимуляции.

Значительно увеличился и срок службы электрокардиостимуляторов (до 7-10 лет и более).

Сегодня электрокардиостимуляция (ЭКС) представляет собой отдельную специальность, поэтому вопрос об имплантации электрокардиостимулятора и выборе конкретного устройства решает специалист.

В 1991 году рабочая группа Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца предложила классификацию показаний к электрокардиостимуляции.

Показания к электрокардиостимуляции

Показания к постоянной электрокардиостимуляции

СостояниеКласс показаний
Синдром дисфункции синусового узлаI. Брадикардия, сопровождающаяся клиническими симптомамиII. Брадикардия 100 мс или блокада ножек пучка Гиса, сопровождающаяся обмороками, которые не могут быть объяснены другими причинамиIII. Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса или фасцикулярная блокада, сопровождающаяся атриовентрикулярной блокадой I степени
Нейрогенные обморокиI. Повторные обмороки, провоцируемые стимуляцией каротидного синуса, асистолия >3 с при минимальном давлении на каротидный синусII. Обмороки, связанные с брадикардией, развивающейся при запрокидывании головыIII. Повторные обмороки при отсутствии кардиоингибирующего ответа
КардиомиопатияI. НетII. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, сопровождающаяся выраженной клинической симптоматикой, рефракторной к фармакотерапииIII. Дилатационная кардиомиопатия с тяжелой симптоматикой

К I классу отнесены состояния, при которых, по общему мнению, следует имплантировать электрокардиостимулятор, ко II – состояния, при которых электрокардиостимуляторы используются часто, однако вопрос об их необходимости является спорным, к III – состояния, при которых электрокардиостимуляция, по общему мнению, не требуется.

Естественно, при решении вопроса об имплантации электрокардиостимулятора учитывают: общее состояние больного, его профессию и образ жизни, согласие на операцию и т.п. В то же время возраст не является решающим фактором, так как сегодня электрокардиостимуляторы с успехом имплантируют пациентам не только молодого и среднего, но и старческого возраста.

Основным показанием к постоянной электрокардиостимуляции является синдром дисфункции синусового узла (более 50% больных с водителями ритма), который включает в себя широкий спектр нарушений синусового ритма (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром брадикардии-тахикардии). Основное значение для решения вопроса об установке водителя ритма имеет наличие выраженной брадикардии, сопровождающейся клиническими признаками снижения церебрального кровотока (например, обмороками).

Вторым главным показанием к электрокардиостимуляции (ЭКС) является атриовентрикулярная блокада II-ІII степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. Нарушение атриовентрикулярной проводимости может быть результатом усиления активности блуждающего нерва.

Подобные эпизоды нередко встречаются в ночное время при отсутствии клинических проявлений и не являются основанием для электрокардиостимуляции.

Причиной поперечной блокады может быть блокада обеих ножек пучка Гиса (или правой ножки и обеих ветвей левой ножки), которая также может быть показанием к установке электрокардиостимулятора.

К появлению обмороков могут привести нарушения автономной нервной регуляции артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (синдром каротидного синуса). Повышенная реакция каротидного синуса на давление сопровождается периодами асистолии или выраженной гипотонией. Стимуляция сердца может дать благоприятный эффект у больных с выраженной брадикардией или эпизодами асистолии.

Обозначения электрокардиостимуляторов

Коды режимов электрокардиостимуляции NASPE/BREG (NBG)

Для обозначения электрокардиостимуляторов используют буквы:

  • Первая буква указывает камеру, на которую действует электрокардиостимулятор (А – предсердие, V – желудочек, D – обе камеры). В настоящее время используют в основном двухкамерные электрокардиостимуляторы, которые позволяют синхронизировать сокращения предсердий и желудочков и лучше имитировать нормальную работу сердца.
  • Вторая буква обозначает камеру, где установлен чувствительный датчик электрокардиостимулятора (А – предсердие, V – желудочек, D – обе камеры, О – нет), дающий возможность выявить собственную электрическую активность соответствующей камеры сердца.
  • Третья буква указывает тип ответа на регистрируемую активность (I – угнетение, Т – активация и D – двойной).

Однокамерные электрокардиостимуляторы (AAI, VVI) обычно работают в режиме “on demand” (по потребности), т.е. при появлении собственного электрического сигнала происходит подавление искусственного водителя ритма.

В настоящее время чаще используют двухкамерные электрокардиостимуляторы (DDD, DDI).

Синхронизация сокращения предсердий и желудочков обеспечивает более эффективное наполнение левого желудочка и увеличение (до 20%) конечного диастолического объема и ударного объема.

Сохранение атриовентрикулярной синхронии у больных с синдромом дисфункции синусового узла сопровождается повышением выживаемости и снижением частоты мерцания предсердий и тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что в некоторых ситуациях, например, при синдроме дисфункции синусового узла и нормальной атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости можно имплантировать однокамерный электрокардиостимуляторы (AAI).

Еще одним свойством электрокардиостимуляторов является способность значительно повышать частоту стимуляции (обозначается буквой R) в ответ на физическую нагрузку с целью удовлетворения возросших метаболических потребностей организма.

С этой целью устанавливают специальные датчики (сенсоры), реагирующие на движения тела, грудной клетки при дыхании, химические стимулы и др. Возможно и одновременное использование различных сенсоров.

Хотя подобные электрокардиостимуляторы имеют определенные ограничения (более короткий срок службы батарейки, высокая стоимость, необходимость частого обследования пациентов в первые месяцы после имплантации электрокардиостимулятора с целью коррекции режима работы стимулятора и др.), однако они могут оказаться полезными для больных с неадекватным хронотропным ответом на повышение метаболической потребности.

Автор(ы): профессор Князева Л.И., профессор Горяйнов И.И. “Учебно-методическое пособие по внутренним болезням”

Источник: http://medobook.com/3211-elektrokardiostimulyaciya.html

Чрескожная электрокардиостимуляция – показания, техника проведения

Электрическая стимуляция сердца (Техника)

Целью электрокардиостимуляции является восстановление или обеспечение эффективного сердечного ритма. Экстренная электрокардиостимуляция может проводиться по профилактическим или терапевтическим показаниям.

Профилактическими показаниями являются те состояния, при которых имеется высокий риск развития атриовентрикулярной (АВ) блокады. Терапевтические показания – симптоматические брадиаритмии и искусственное ускорение сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма. ЭКС при асистолии имеет крайне низкую результативность, но тем не менее иногда используется.

Существует несколько методов электрокардиостимуляции

  • чрескожная,
  • трансвенозная,
  • трансторакальная,
  • чреспищеводная
  • эпикардиальная,
  • эндокардиальная.

Чрескожная и трансвенозная ЭКС – методы, чаще всего используемые в отделениях реанимации и в условиях скорой помощи. Чрескожная электрокардиостимуляция является методом выбора в экстренной ситуации, когда время имеет существенное значение, так как может быть начата быстро и неинвазивно.

Трансвенозная ЭКС должна проводиться пациентам, которым необходима длительная стимуляция или имеющим очень высокий (>30%) риск развития блокады. Чрескожная электрокардиостимуляция является временной мерой, которая часто предшествует налаживанию трансвенозной электрокардиостимуляции.

Чрескожная электрокардиостимуляция

Чрескожная ЭКС – это быстрый, малоинвазивный способ экстренной электрокардиостимуляции, который может временно заменить трансвенозную электрокардиостимуляцию. Электроды накладывают на кожу передней и задней стенок грудной клетки, и начинают стимуляцию с портативного генератора импульсов.

В чрезвычайной обстановке данный метод позволяет быстрее и легче начать стимуляцию, в отличие от трансвенозной ЭКС. Генератор импульсов достаточно компактен, чтобы использоваться в приемных отделениях, больничных палатах, отделениях реанимации и на бригадах скорой помощи.

Этот метод полезен для первичной стабилизации больного в отделениях неотложной терапии, до решения вопроса о установке трансвенозного электрода. Оборудование легко осваивается, а сама процедура является быстрой и малоинвазивной.

ЧЭКС широко используется на догоспитальном этапе, а также в стационарах в кардиохирургических отделениях, операционных, отделениях интенсивной терапии и общих врачебных палатах.

Метод ЧЭКС может быть предпочтительнее трансвенозной стимуляции у пациентов, получавших тромболитические препараты или антикоагулянты, так как нет необходимости центрального венозного прокола с сопутствующим риском кровотечений.

Опыт показывает, что ЧЭКС может быть полезна в лечении рефрактерных тахиаритмий способом искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.

Хотя разработаны малые педиатрические электроды для ЧЭКС, опыт работы с чрескожной кардиостимуляцией у детей ограничен.

ЧЭКС предназначена для лечения гемодинамически значимых брадиаритмий, не реагирующих на медикаментозную терапию. Гемодинамически значимых подразумевает наличие гипотонии, ангинозной боли в груди, отека легких, или доказательства снижения церебральной перфузии.

Этот метод является временным и проводится короткий промежуток времени до появления возможности начать трансвенозную стимуляцию или до устранения основной причины брадиаритмии (например, гиперкалиемия, передозировка медпрепаратов).

Хотя шансы на положительный успех минимальны, ЧЭКС может применяться в лечении остановки сердца. Методика эффективна только при использовании в ранние сроки после остановки сердечной деятельности (обычно в пределах 10 мин). ЧЭКС не показана в случае длительных реанимационных мероприятий при наличии стойкой асистолии.

Задержка с началом проведения стимуляции является серьезной проблемой, которая ограничивает полезность ЧЭКС в условиях скорой помощи.

На догоспитальном этапе стимуляция может быть наиболее полезна при лечении пациентов с гемодинамически значимой брадикардией (например, блокады проводящей системы сердца в условиях ОИМ) или пациентов с остановкой сердца, произошедшей после прибытия бригады СМП.

Пациентам в сознании, с гемодинамически стабильной брадикардией, ЧЭКС может не потребоваться.

В данной ситуации будет целесообразно прикрепить электроды к пациенту и оставить кардиостимулятор в режиме ожидания на случай возможного ухудшения гемодинамики, дальнейшую терапию направить на лечение основного заболевания пациента. Этот подход успешно используется у пациентов с возникновением блокад в условиях ишемии сердца.

Как правило, когда становится доступной трансвенозная кардиостимуляция, необходимость в ЧЭКС отпадает из-за худшей переносимости пациентом.

Оборудование для ЧЭКС

Чрескожные кардиостимуляторы претерпели стремительную эволюцию и теперь стали стандартным оборудованием в большинстве отделений неотложной терапии, а также других отделениях стационара и бригадах скорой помощи.

Кардиостимуляторы, используемые в начале 1980-х годов, как правило, представляли собой асинхронные устройства с ограниченным выбором выходных параметров.

В современных аппаратах имеется режим стимуляции по запросу и большое количество настроек, часто стимулятор объединяют с дефибриллятором в единое целое.

Сочетание дефибриллятор-кардиостимулятор имеет преимущество в стоимости, а также простоте и быстроте использования по сравнению с автономными устройствами.

Все чрескожные кардиостимуляторы имеют схожие основные характеристики. Большинство позволяют работать в фиксированном (асинхронном) или режиме по запросу (VVI). Большинство позволяют выбирать частоту в диапазоне от 30 до 200 ударов/мин. Выходной ток обычно регулируется от 0 до 200 ма. Длительность импульсов варьирует от 20 до 40 мсек и не регулируется оператором.

Для работы устройства, как правило, требуется два электрода пациента. Один набор стандартных ЭКГ электродов используется для мониторинга.

Наряду с широким использованием ЧЭКС, бывают проблемы возникающие из-за отсутствия стандартизации оборудования. Электроды кардиостимулятора, размещенные на пациенте на догоспитальном этапе, могут быть несовместимы с кардиостимулятором, используемым в приемном отделении стационара или отделении интенсивной терапии. Также могут различаться кардиостимуляторы в разных отделениях стационара.

Для постоянной готовности к работе, к кардиостимулятору всегда должны быть подключены электроды.

Однако, при вскрытии упаковки со временем происходит высыхание электродов и потеря проводимости, в следствие чего необходима частая замена неиспользованных электродов.

Предотвратить это позволяет особая упаковка – разъемы оставляют снаружи пакета, таким образом, появляется возможность подключения к кардиостимулятору сохраняя при этом срок годности электродов.

Размещение электродов

Стимуляция проводится самоклеящимися электродами, их расположение показано на рис. Следует избегать размещения электрода на вживленный кардиостимулятор или дефибриллятор, любые трансдермальные лечебные пластыри должны быть удалены, если они находятся в области наложения электродов. Если позволяет время, удаляется избыточный волосяной покров в этих местах.

Передний электрод (катод или отрицательный электрод) располагают в области верхушки сердца на передней грудной стенке, а второй электрод находится непосредственно кзади от переднего электрода. У женщин электрод прикрепляют под молочной железой. Также возможна альтернативная переднебоковая позиция электродов.

Сведений относительно оптимального расположения электродов недостаточно, поэтому выбор может быть сделан в зависимости от предпочтения врача и хабитуса пациента. Тем не менее, недостаточный ответ на стимуляцию может быть исправлен небольшим изменением в позиции электродов.

Хотя полярность электродов не представляется важным для дефибрилляции, по крайней мере, одно исследование показало, что это может быть важным для электрокардиостимуляции. Электроды должны быть промаркированы производителем, чтобы определить, какой должен быть размещен на передней грудной стенке.

ЭКГ электроды (если используются) помещаются на грудной клетке и/или конечностях, как требуется и подключаются к кабелю прибора. Некоторые источники рекомендуют профилактически прикреплять электроды кардиостимулятора у критических пациентов с брадикардией, что ускоряет начало ЧЭКС при возникновении декомпенсации.

Риск электротравматизма для медицинских работников при проведении ЧЭКС незначителен. Мощность каждого импульса составляет менее 1/1000 от того, что используется во время дефибрилляции.

Кардиостимуляция при брадикардии

В настройках аппарата при асистолии целесообразно включить максимальный стимулирующий ток, а потом уменьшать мощность после достижения адекватного ответа. У пациентов с гемодинамически значимой брадикардией следует постепенно увеличивать выходной ток с минимальных значений до достижения адекватного ответа.

Частота и сила тока (импульса) являются регулируемыми параметрами. Как правило, частота сердечных сокращений от 60 до 70 ударов/мин будет поддерживать адекватное артериальное давление (контролируется с помощью манжеты для измерения АД или артериального катетера) и церебральную перфузию.

Оценка ответа на стимуляцию производится методом ЭКГ-мониторинга. Из-за мышечных сокращений, вызванных импульсами стимулятора, пульс на сонных артериях бывает трудно оценить; проще пальпируется пульс на бедренных артериях. Кроме того, УЗИ может оказаться полезной при определении ответа желудочков.

В идеале, стимуляция должна быть продолжена с силой импульсов на уровне начального электрического ответа, чтобы свести к минимуму дискомфорт. В одном исследовании на 16 здоровых добровольцах мужского пола, без седации, определили необходимый для ответа сердца ток – в среднем 54 ма (диапазон 42-60 ма).

Большинство пациентов могут терпеть болевые ощущения при стимуляции на пороговом уровне, необходимом для адекватного ответа. Субъективная выраженность дискомфорта также может варьировать при использовании кардиостимуляторов разных производителей.

Проблемы с получением ответа при ЧЭКС могут быть связаны с размещением электродов и массой пациента. Пациенты с бочкообразной грудью, имеющие большой объем внутригрудного воздуха, плохо проводят электричество и могут оказаться рефрактерными для стимуляции. В одном исследовании рубцевание, связанное с торакотомией, привело к почти двукратному увеличению порога стимуляции.

Экссудативный перикардит или тампонада сердца также увеличивают импульс, необходимый для ответа. Невозможность получить адекватный сердечный ответ с помощью чрескожных устройств при различных настройках является показанием к незамедлительному размещению трансвенозного электрода.

Пациенты, находящиеся в сознании или пришедшие в сознание во время проведения ЧЭКС будут испытывать дискомфорт из-за сокращения мышц. Адекватная аналгезия опиоидами (фентанил), седация бензодиазепинами, делают этот дискомфорт терпимым, до налаживания трансвенозной электрокардиостимуляции.

Edward S. Bessman, James R. Roberts, перевод с англ.

Источник: http://www.ambu03.ru/chreskozhnaya-elektrokardiostimulyaciya-pokazaniya-texnika-provedeniya/

Временный кардиостимулятор сердца, установка наружного электрокардиостимулятора, цена внешнего ЭКС

Электрическая стимуляция сердца (Техника)

17.10.2016

Временный кардиостимулятор сердца – это внешний прибор, предназначенный для предотвращения смертельных случаев.

Временный кардиостимулятор является инструментом временной электрокардиостимуляции, одного из методов терапии.

Такой искусственный водитель ритма сердца устанавливается пациенту доктором-реаниматологом в случае, если у больного резко нарушается ритм сердца (проявляется аритмия, абсолютная блокада).

Наружный временный кардиостимулятор целесообразно использовать, если у пациента прекращается работа сердца или частота сердечных сокращений замедляется до значений, при которых пациент может упасть в обморок (потерять сознание).

Внешний кардиостимулятор сердца часто используется при инфарктах миокарда, а также в тех случаях, когда наблюдается блокада (электрический импульс не проходит от предсердия к желудочку).

В подобных ситуациях и применяется методика внешней (наружной) стимуляции работы сердца – это упрощенный и ускоренный метод оказания медицинской помощи.

Устанавливается временный кардиостимулятор в реанимации, в карете скорой помощи.

Следующим шагом будет имплантация постоянного ЭКС – после чего пациент снова отправляется в реанимацию (из операционной), где за его состоянием будут наблюдать ближайшие 2 – 3 часа, после чего либо отправят в общую палату (если проблема была только в нарушении ритма сердца), либо продолжат наблюдение в реанимационной палате (если случай более сложный).

Показания к установке временного кардиостимулятора

Показаниями к установке временного кардиостимулятора являются и ситуации, когда блокада не носит постоянного характера и через некоторое время прекращается, а работа сердца активизируется.

В таком случае показаний к установке постоянного (имплантируемого) электрокардиостимулятора нет.

Такое может быть, например, при остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости, а также при временных нарушениях ритма или проводимости вследствие передозировки медикаментов.

Общие показания к временной электрокардиостимуляции:

  • новая блокада правой ножки пучки Гиса в сочетании с блокадой задней иои передней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени с чередование блокады левой и правой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада при инфаркте миокарда;
  • при инфаркте правого желудочка и брадикардии;
  • при инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков (двухкамерная ЭКС);
  • при гемодинамически значимых брадикардиях (одновременно необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию);
  • при трепетаниях предсердий I типа, наджелудочковых тахикардиях с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий;
  • перед имплантацией постоянного кардиостимулятора (при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла, СССУ, с тяжелой брадикардией, при асистолии);
  • при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии (например, при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ);
  • при АВ-блокаде при миокарде (например, при лаймской болезни);
  • при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии и и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Противопоказаниями к временной стимуляции ритма сердца являются:

  • отсутствие хорошего венозного доступа;
  • геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии.

Источник: http://cardiolog.org/cardiohirurgia/invasive/vremennaja-ecs.html.

Методика установи временного кардиостимулятора:

  • установка катетера в периферическую вену;
  • обеспечение условий мониторного наблюдения, сердечно-легочной реанимации;
  • введение электрода через подключичную и внутреннюю яремную вену (если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не используется левая подключичная вена, а у левшей – правая).

На какое время устанавливается временный кардиостимулятор?Временный ЭКС может устанавливаться в предоперационный период для подготовки к имплантации постоянного водителя ритма сердца (ИВР). В этом случае отводится столько времени, сколько требуется для проведения подготовки и самой операции (как правило, 30-40 минут на установку временного ЭКС и столько же – постоянного).  Наружный кардиостимулятор с электродами поверх тела (без оперативного вмешательства) устанавливается в экстренных случаях (например, при транспортировке больного на карете скорой помощи). Время установки – до полного купирования приступа или доставки пациента в больницу. Временный ЭКС может устанавливаться даже на несколько суток.Сколько можно держать внешний кардиостимулятор ребенку?Только же, сколько и взрослому – до купирования симптомов заболевания или до завершения имплантации постоянного ИВР. Если устраняют временную проблему, то ЭКС может стоять несколько дней. В этом случае ежедневно проводится проверка работы стимулятора, с определением порога чувствительности и порога стимуляции, определяется собственный ритм сердца. Одновременно плавно уменьшается частота стимуляции, пока не появляется собственный ритм.Расходные материалы для временного кардиостимулятораРасходными материалами для временных (внешних) электрокардиостимуляторов являются миокардиальные, эпикардиальные, эндокардиальные, индифферентные электроды. Примеры: Кардиопэйс, ЭПВП, Heartwire, ПЭВИ-5.

Установка временного кардиостимулятора

Порядок установки временного электрокардиостимулятора:

  • введение зонда-электрода через картер в центральной вене;
  • для предсердной кардиостимуляции кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в ушке правого предсердия, при желудочковой ЭКС – в верхушке правого желудочка;
  • электрод проводят через трехстворчатый клапан (напрямую, или с небольшим усилием и поворотом вокруг оси, от чего картер прогибается в правый желудочек, или сгибом электрода с упором его кончика в боковую стенку предсердия);
  • после того, как электрод прошел клапан, его поворачивают кончиком в направлении к верхушке правого желудочка и минимальным смещением в систолу;
  • закрепление кончика электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка (если это не удается – в выносящем тракте правого желудочка);
  • для стимуляции предсердий электрод располагается в правом предсердии (или в ушке правого предсердия);
  • электрод может быть проведен в коронарный синус, что позволит проводить предсердную и желудочковую стимуляции;
  • проверка порога стимуляции (начиная с частоты на 10 – 20 ударов выше ЧСС и амплитуды 5 мА, если ритм не навязывается – электрод переставляется, если навязывается – амплитуда стимуляции уменьшается, пока ритм не перестает навязываться);
  • при двухкамерной стимуляции выставляется время АВ-задержки (стандартное время задержки – 150 мс, на вообще подбирается индивидуально).

Постановка временного кардиостимулятора также включает в себя этапы рентгенографии грудной клетки для исключения пневмоторакса (скопления воздуха в плевральной полости, проявляется, например, в виде острой боли в груди). Если временный ЭКС поставлен на несколько суток, то ежедневно проводят проверку место пункции во избежание занесения инфекции, меняются стерильные повязки, снимаются электрокардиограммы в 12 отведениях.

Как устанавливается наружный кардиостимулятор?Ране описанное касалось, преимущественно, временных внутрисердечных кардиостимуляторов. Наружные ЭКС имеют большие электроды с высоким сопротивлением. Они накладываются на переднюю и заднюю грудную стенку.

Импульсы – продолжительные (20 – 40 мс), высокоамплитудные (до 200 мА). Наружная стимуляция показана в экстренных случаях и при наличии противопоказаний для эндокардиальной ЭКС.

Сама процедура болезненная и менее эффективная, чем эндокардиальная, однако позволяет избежать таких осложнений, как перфорация сердца, инфекция, пневмоторакс, тромбоз и кровотечение.

Стоимость временных кардиостимуляторов

Купить временный электрокардиостимулятор недостаточно для устранения биологических причин нарушений ритма сердца. Однокамерные временные (наружные) кардиостимуляторы стоят от 15 – 20 тысяч рублей. Такие аппараты не могут вести запись состояния пациента, не оснащены датчиками движения.

Цена двух- и трехкамерных временных кардиостимуляторов российского производства начинается от 25 тысяч рублей. Такие приборы, тем не менее, являются (как и однокамерные модели) предметом покупки медицинских центров, больниц, поликлиник, но не пациентов.

ребенок

Источник: https://ivr-lv.ru/eks/vremennyiy/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.