Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

Содержание

Урок 9 (искусственные водители ритма)

Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

Еще десять-пятнадцать лет назад ИВР были экзотикой, сегодня все больше и больше людей имеют ЭКС и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов.

Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, до 15-20 мм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.
2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая то ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

\

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, после некоторой задержки, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом — через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме — сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану.

Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого стала 115 — 95 при этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается).

Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии).

То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм.

Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС управляет сначала стимулирует предсердия через один электрод, потом имитирует задержку в АВ узле и затем дает стимул для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути мы видим тут объединенную картинку из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла либо ФП брадиформа. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Источник: https://e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-9-ivr/

Экг при кардиостимуляторе описание

Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

Еще десять-пятнадцать лет назад ИВР были экзотикой, сегодня все больше и больше людей имеют ЭКС и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов.

Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ.

В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, домм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.
2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая то ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, после некоторой задержки, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом — через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме — сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану.

Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого сталапри этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается).

Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии).

То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм.

Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС управляет сначала стимулирует предсердия через один электрод, потом имитирует задержку в АВ узле и затем дает стимул для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути мы видим тут объединенную картинку из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла либо ФП брадиформа. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Расскажите об ЭКС с Р-инициацией.Спасибо

Что вы имеете ввиду?

Источник: http://limonmebel.ru/jekg-pri-kardiostimuljatore-opisanie/

Чрескожная электрокардиостимуляция – показания, техника проведения

Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

Целью электрокардиостимуляции является восстановление или обеспечение эффективного сердечного ритма. Экстренная электрокардиостимуляция может проводиться по профилактическим или терапевтическим показаниям.

Профилактическими показаниями являются те состояния, при которых имеется высокий риск развития атриовентрикулярной (АВ) блокады. Терапевтические показания – симптоматические брадиаритмии и искусственное ускорение сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма. ЭКС при асистолии имеет крайне низкую результативность, но тем не менее иногда используется.

Существует несколько методов электрокардиостимуляции

  • чрескожная,
  • трансвенозная,
  • трансторакальная,
  • чреспищеводная
  • эпикардиальная,
  • эндокардиальная.

Чрескожная и трансвенозная ЭКС – методы, чаще всего используемые в отделениях реанимации и в условиях скорой помощи. Чрескожная электрокардиостимуляция является методом выбора в экстренной ситуации, когда время имеет существенное значение, так как может быть начата быстро и неинвазивно.

Трансвенозная ЭКС должна проводиться пациентам, которым необходима длительная стимуляция или имеющим очень высокий (>30%) риск развития блокады. Чрескожная электрокардиостимуляция является временной мерой, которая часто предшествует налаживанию трансвенозной электрокардиостимуляции.

Чрескожная электрокардиостимуляция

Чрескожная ЭКС – это быстрый, малоинвазивный способ экстренной электрокардиостимуляции, который может временно заменить трансвенозную электрокардиостимуляцию. Электроды накладывают на кожу передней и задней стенок грудной клетки, и начинают стимуляцию с портативного генератора импульсов.

В чрезвычайной обстановке данный метод позволяет быстрее и легче начать стимуляцию, в отличие от трансвенозной ЭКС. Генератор импульсов достаточно компактен, чтобы использоваться в приемных отделениях, больничных палатах, отделениях реанимации и на бригадах скорой помощи.

Этот метод полезен для первичной стабилизации больного в отделениях неотложной терапии, до решения вопроса о установке трансвенозного электрода. Оборудование легко осваивается, а сама процедура является быстрой и малоинвазивной.

ЧЭКС широко используется на догоспитальном этапе, а также в стационарах в кардиохирургических отделениях, операционных, отделениях интенсивной терапии и общих врачебных палатах.

Метод ЧЭКС может быть предпочтительнее трансвенозной стимуляции у пациентов, получавших тромболитические препараты или антикоагулянты, так как нет необходимости центрального венозного прокола с сопутствующим риском кровотечений.

Опыт показывает, что ЧЭКС может быть полезна в лечении рефрактерных тахиаритмий способом искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.

Хотя разработаны малые педиатрические электроды для ЧЭКС, опыт работы с чрескожной кардиостимуляцией у детей ограничен.

ЧЭКС предназначена для лечения гемодинамически значимых брадиаритмий, не реагирующих на медикаментозную терапию. Гемодинамически значимых подразумевает наличие гипотонии, ангинозной боли в груди, отека легких, или доказательства снижения церебральной перфузии.

Этот метод является временным и проводится короткий промежуток времени до появления возможности начать трансвенозную стимуляцию или до устранения основной причины брадиаритмии (например, гиперкалиемия, передозировка медпрепаратов).

Хотя шансы на положительный успех минимальны, ЧЭКС может применяться в лечении остановки сердца. Методика эффективна только при использовании в ранние сроки после остановки сердечной деятельности (обычно в пределах 10 мин). ЧЭКС не показана в случае длительных реанимационных мероприятий при наличии стойкой асистолии.

Задержка с началом проведения стимуляции является серьезной проблемой, которая ограничивает полезность ЧЭКС в условиях скорой помощи.

На догоспитальном этапе стимуляция может быть наиболее полезна при лечении пациентов с гемодинамически значимой брадикардией (например, блокады проводящей системы сердца в условиях ОИМ) или пациентов с остановкой сердца, произошедшей после прибытия бригады СМП.

Пациентам в сознании, с гемодинамически стабильной брадикардией, ЧЭКС может не потребоваться.

В данной ситуации будет целесообразно прикрепить электроды к пациенту и оставить кардиостимулятор в режиме ожидания на случай возможного ухудшения гемодинамики, дальнейшую терапию направить на лечение основного заболевания пациента. Этот подход успешно используется у пациентов с возникновением блокад в условиях ишемии сердца.

Как правило, когда становится доступной трансвенозная кардиостимуляция, необходимость в ЧЭКС отпадает из-за худшей переносимости пациентом.

Оборудование для ЧЭКС

Чрескожные кардиостимуляторы претерпели стремительную эволюцию и теперь стали стандартным оборудованием в большинстве отделений неотложной терапии, а также других отделениях стационара и бригадах скорой помощи.

Кардиостимуляторы, используемые в начале 1980-х годов, как правило, представляли собой асинхронные устройства с ограниченным выбором выходных параметров.

В современных аппаратах имеется режим стимуляции по запросу и большое количество настроек, часто стимулятор объединяют с дефибриллятором в единое целое.

Сочетание дефибриллятор-кардиостимулятор имеет преимущество в стоимости, а также простоте и быстроте использования по сравнению с автономными устройствами.

Все чрескожные кардиостимуляторы имеют схожие основные характеристики. Большинство позволяют работать в фиксированном (асинхронном) или режиме по запросу (VVI). Большинство позволяют выбирать частоту в диапазоне от 30 до 200 ударов/мин. Выходной ток обычно регулируется от 0 до 200 ма. Длительность импульсов варьирует от 20 до 40 мсек и не регулируется оператором.

Для работы устройства, как правило, требуется два электрода пациента. Один набор стандартных ЭКГ электродов используется для мониторинга.

Наряду с широким использованием ЧЭКС, бывают проблемы возникающие из-за отсутствия стандартизации оборудования. Электроды кардиостимулятора, размещенные на пациенте на догоспитальном этапе, могут быть несовместимы с кардиостимулятором, используемым в приемном отделении стационара или отделении интенсивной терапии. Также могут различаться кардиостимуляторы в разных отделениях стационара.

Для постоянной готовности к работе, к кардиостимулятору всегда должны быть подключены электроды.

Однако, при вскрытии упаковки со временем происходит высыхание электродов и потеря проводимости, в следствие чего необходима частая замена неиспользованных электродов.

Предотвратить это позволяет особая упаковка – разъемы оставляют снаружи пакета, таким образом, появляется возможность подключения к кардиостимулятору сохраняя при этом срок годности электродов.

Размещение электродов

Стимуляция проводится самоклеящимися электродами, их расположение показано на рис. Следует избегать размещения электрода на вживленный кардиостимулятор или дефибриллятор, любые трансдермальные лечебные пластыри должны быть удалены, если они находятся в области наложения электродов. Если позволяет время, удаляется избыточный волосяной покров в этих местах.

Передний электрод (катод или отрицательный электрод) располагают в области верхушки сердца на передней грудной стенке, а второй электрод находится непосредственно кзади от переднего электрода. У женщин электрод прикрепляют под молочной железой. Также возможна альтернативная переднебоковая позиция электродов.

Сведений относительно оптимального расположения электродов недостаточно, поэтому выбор может быть сделан в зависимости от предпочтения врача и хабитуса пациента. Тем не менее, недостаточный ответ на стимуляцию может быть исправлен небольшим изменением в позиции электродов.

Хотя полярность электродов не представляется важным для дефибрилляции, по крайней мере, одно исследование показало, что это может быть важным для электрокардиостимуляции. Электроды должны быть промаркированы производителем, чтобы определить, какой должен быть размещен на передней грудной стенке.

ЭКГ электроды (если используются) помещаются на грудной клетке и/или конечностях, как требуется и подключаются к кабелю прибора. Некоторые источники рекомендуют профилактически прикреплять электроды кардиостимулятора у критических пациентов с брадикардией, что ускоряет начало ЧЭКС при возникновении декомпенсации.

Риск электротравматизма для медицинских работников при проведении ЧЭКС незначителен. Мощность каждого импульса составляет менее 1/1000 от того, что используется во время дефибрилляции.

Кардиостимуляция при брадикардии

В настройках аппарата при асистолии целесообразно включить максимальный стимулирующий ток, а потом уменьшать мощность после достижения адекватного ответа. У пациентов с гемодинамически значимой брадикардией следует постепенно увеличивать выходной ток с минимальных значений до достижения адекватного ответа.

Частота и сила тока (импульса) являются регулируемыми параметрами. Как правило, частота сердечных сокращений от 60 до 70 ударов/мин будет поддерживать адекватное артериальное давление (контролируется с помощью манжеты для измерения АД или артериального катетера) и церебральную перфузию.

Оценка ответа на стимуляцию производится методом ЭКГ-мониторинга. Из-за мышечных сокращений, вызванных импульсами стимулятора, пульс на сонных артериях бывает трудно оценить; проще пальпируется пульс на бедренных артериях. Кроме того, УЗИ может оказаться полезной при определении ответа желудочков.

В идеале, стимуляция должна быть продолжена с силой импульсов на уровне начального электрического ответа, чтобы свести к минимуму дискомфорт. В одном исследовании на 16 здоровых добровольцах мужского пола, без седации, определили необходимый для ответа сердца ток – в среднем 54 ма (диапазон 42-60 ма).

Большинство пациентов могут терпеть болевые ощущения при стимуляции на пороговом уровне, необходимом для адекватного ответа. Субъективная выраженность дискомфорта также может варьировать при использовании кардиостимуляторов разных производителей.

Проблемы с получением ответа при ЧЭКС могут быть связаны с размещением электродов и массой пациента. Пациенты с бочкообразной грудью, имеющие большой объем внутригрудного воздуха, плохо проводят электричество и могут оказаться рефрактерными для стимуляции. В одном исследовании рубцевание, связанное с торакотомией, привело к почти двукратному увеличению порога стимуляции.

Экссудативный перикардит или тампонада сердца также увеличивают импульс, необходимый для ответа. Невозможность получить адекватный сердечный ответ с помощью чрескожных устройств при различных настройках является показанием к незамедлительному размещению трансвенозного электрода.

Пациенты, находящиеся в сознании или пришедшие в сознание во время проведения ЧЭКС будут испытывать дискомфорт из-за сокращения мышц. Адекватная аналгезия опиоидами (фентанил), седация бензодиазепинами, делают этот дискомфорт терпимым, до налаживания трансвенозной электрокардиостимуляции.

Edward S. Bessman, James R. Roberts, перевод с англ.

Источник: http://www.ambu03.ru/chreskozhnaya-elektrokardiostimulyaciya-pokazaniya-texnika-provedeniya/

Электрическая стимуляция сердца

Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

желудочковых аритмий.

Гипокалиемия характеризуется низким или отрицательным зубцом Т, выраженным зубцом U, депрессией сегмента ST.

Как и при гиперкалиемии, возможны замедления атриовентрикулярной проводимости, нарушения сердечного ритма.

Гиперкалъциемия сопровождается удлинением интервала Р— Q и укорочением интервала Q— Т.

Гипокальциемия, наоборот, проявляется удлинением интервала Q—Т и возможным укорочением интервала P—Q.

Электрическая кардиостимуляция (ЭКС) может осуществляться различными способами, обычно с помощью введения электродов в правые камеры сердца (эндокардиальная стимуляция).

ЭКС может проводиться как временно — при острых ситуациях, например при возникновении полной атриовентрикулярной блокады у больного с инфарктом миокарда, так и постоянно с помощью имплантированных кардиостимуляторов.

Простейшие кардиостимуляторы возбуждали правый желудочек с фиксированной частотой импульсов, что создавало потенциальную опасность возникновения фибрилляции желудочков в случае сочетания собственного и индуцированного возбуждения.

В настоящее время ЭКС осуществляется в режиме demand (по требованию), т. е.

лишь при отсутствии собственного возбуждения сердца; она предусматривает по возможности последовательное возбуждение предсердий и желудочков и изменение частоты стимуляции в зависимости от потребностей организма (сон, покой, физическая работа). В зависимости от характера блокады сердца может осуществляться предсердная, желудочковая и двухкамерная стимуляция.

Тип ЭКС характеризуется следующими параметрами, обозначенными трехбуквенным кодом: 1) стимулируемые камеры—предсердие (А), желудочек (V), предсердие и желудочек (D); 2) камеры, импульс от которых воспринимается кардиостимулятором и предупреждает его действие (А, V, D); 3) характер «ответа»

кардиостимулятора — ингибирование (I), стимуляция (Т), возможность обоих ответов

(D)8.

8Для имплантируемых устройств с более сложными функциями (в частности, антитахикардитической) применяется пятибуквенный код.

Так, вариант ЭКС — стимуляция желудочков в режиме demand (с «отменой» стимуляции при их самостоятельном возбуждении) будет обозначаться VVI; стимуляция предсердий при сохраненной атриовентрикулярной проводимости — AAI; двухкамерная стимуляция с последовательным возбуждением предсердий и желудочков и возможностью отмены любого из этих стимулов — DDD. Для каждого больного устанавливается продолжительность интервала после предыдущего спонтанного или индуцированного возбуждения желудочков, за которым (если не происходит самостоятельное возбуждение) следует импульс кардиостимулятора.

Импульс ЭКС регистрируется на ЭКГ как вертикальная черточка, предшествующая зубцу Р, комплексу QPS или обоим (рис. 69, 70).

При стимуляции правого предсердия ЭКГ будет иметь обычный вид, а при стимуляции правого желудочка, когда распространение возбуждения по желудочкам резко отличается от нормы, желудочковый комплекс напоминает блокаду левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) или правожелудочковую экстрасистолию. В таких ситуациях на ЭКГ могут не выявляться не только ишемические эпизоды, но даже инфаркт миокарда.

Электрическая кардиостимуляция может применяться без прямых показаний, для «подстраховки» от возможных осложнений при назначении антиаритмиков и беттаблокаторов.

В последнее время бивентрикулярная ЭКС используется при тяжелой сердечной недостаточности для «ресинхронизации» желудочковых сокращений и улучшения их насосной функции.

Экг при функциональных пробах

При всей своей информативности ЭКГ, зарегистрированная в состоянии покоя, может далеко не отражать истинное положение вещей; как уже говорилось ранее, примерно у половины больных ИБС (если они не переносили в прошлом инфаркт

миокарда) ЭКГ в покое не имеет существенных отклонений от нормы.

Значительно большую ценность могут представлять ЭКГ, зарегистрированные при различных функциональных пробах — с физической нагрузкой (велоэргометрия, бегущая дорожка — тредмил), с чреспищеводной ускоряющей стимуляцией сердца (кардиоселективная проба, при которой не включаются скелетные мышцы; она широко применяется также для выявления синдрома слабости синусового узла), фармакологических — с калием, пропранололом и другими препаратами. При функциональных пробах выясняются толерантность к физической нагрузке, наличие и тяжесть ишемии миокарда, характер аритмии сердца, эффективность антиангинальной терапии и др.

Необходимо отметить, что результаты любых электрокардиографических проб нельзя абсолютизировать. Так, например, в случае возникновения «ишемической» депрессии сегмента ST при нагрузочном тесте вероятность наличия ИБС у мужчин со стенокардией в возрасте 30—39 лет составляет (в зависимости от глубины депрессии) 83—96%, тогда как у женщин того же возраста — лишь 42—79%.

Функциональной пробой является, по существу, и амбулаторное (холтеровское) мониторирование — длительная регистрация ЭКГ в условиях свободного поведения.

Результаты холтеровского мониторирования показали, в частности, высокую частоту «доброкачественных» аритмий сердца; с помощью этого метода обнаруживается «немая» (бессимптомная) ишемия миокарда; метод незаменим для оценки эффективности антиаритмических средств. Если обычная ЭКГ — фотография, то холтеровское мониторирование — кинолента.

Анализ и интерпретация экг

Электрокардиографы различных фирм и с различными способами записи (тепловая, чернильная) дают практически идентичные кривые (незначительные различия могут быть связаны с инерционными свойствами писчика).

Это обстоятельство в сочетании с четкими правилами количественного анализа ЭКГ позволяет во многом доверять объективности электрокардиографических заключений. Однако даже здесь возможны некоторые расхождения, связанные преимущественно с определением границ зубцов и интервалов.

Элементы субъективизма более значительны при качественной оценке тех или иных изменений. Как правило, для оценки ЭКГ, особенно динамических ее изменений, врачу нужна сама электрокардиограмма.

Вобщем виде расшифровка ЭКГ включает:

•оценку сердечного ритма и проводимости;

•определение (хотя бы приблизительное) положения электрической оси сердца;

•последовательный анализ всех зубцов, сегментов и интервалов ЭКГ;

•выявление тех или иных электрокардиографических синдромов.

Оценка сердечного ритма начинается с выяснения, является он регулярным (исходящим из одного центра автоматизма) или нет, синусовым или каким-либо иным, включает ли на фоне основного ритма те или иные аритмии (экстрасистолы и др.).

Помимо формального анализа ЭКГ по всем перечисленным пунктам, во многих случаях может быть определен тот или иной электрокардиографический синдром.

В одних случаях он может не иметь практического значения — например, синдром ранней реполяризации желудочков, в других — впрямую указывает на сущность заболевания — например, обнаружение синдрома WPW у больного с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.

Клиническая интерпретация ЭКГ требует знания конкретных обстоятельств заболевания данного пациента, хотя некоторые предположения могут быть высказаны. Так, обычно подтверждаются сделанные на основании ЭКГ заключения об инфаркте

миокарда. Сочетание отклонения электрической оси сердца вправо с мерцанием предсердий или «Р mitrale» позволяет предположить митральный стеноз, а резкое отклонение электрической оси от сердца влево («перегрузка» левого желудочка) — аортальный порок сердца или обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии.

Разумеется, чем серьезнее изменения ЭКГ, особенно нарушения ритма и проводимости, тем больше основания предполагать тяжелое поражение сердца. Однако полного параллелизма может не быть.

Нам доводилось наблюдать молодых людей с тяжелыми сложными аритмиями сердца, которые хорошо переносили значительные физические нагрузки (в частности, занимались в спортивных секциях, если им удавалось скрыть от врачей свои ЭКГ) и чье состояние, наоборот, ухудшалось при многочисленных попытках антиаритмической терапии.

Каждый кардиолог вспомнит пациентов, которые на вопрос о жалобах отвечают: «У меня блокада ножки пучка Гиса» и т.п. У известного велогонщика число сердечных сокращений в покое составляло 29 в 1 мин. (Мы не касаемся здесь вопросов о пользе экстремальных нагрузок.)

Синдром WPW может в течение всей жизни не привести к появлению пароксизмальной тахикардии. Полная атриовентрикулярная блокада может быть врожденной и никак не сказываться на состоянии ее обладателя. Примеры таких несоответствий легко продолжить.

Определенные трудности возникают при оценке клинического значения желудочковых экстрасистол, что особенно важно у больных ишемической болезнью сердца. В таких случаях (как и во многих других) важную информацию могут дать результаты длительного (24—28 ч) амбулаторного мониторирования ЭКГ.

При анализе ЭКГ следует воздерживаться от клинической оценки неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. («Болезней много, а зубец Т один».

) Возможно лишь (при обязательном детальном знании пациента) сугубо предположительное заключение, например, о дисгормональном происхождении негативных зубцов Т в отведениях V1 и V2 у молодой женщины с нарушенной менструальной функцией или о нейроциркуляторной дистонии как причине появления в грудных отведениях негативного зубца Т, исчезающего при физической нагрузке или фармакологической пробе с калием или бетта-адреноблокатором.

Чрезвычайно большое значение имеет оценка ЭКГ в динамике. В основном это касается состояния атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, а также электрической систолы сердца (продолжительности интервала Q—T).

Нарастающее увеличение продолжительности сегмента PQ и комплекса QRS даже в пределах нормы требует оценки возможного влияния медикаментозной терапии, тем более это относится к увеличению степени атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокады.

Ранее мы отмечали сложность таких заключений, как, например, неполная блокада той или иной ветви предсердно-желудочкового пучка.

Однако сам факт нарастающего изменения конфигурации комплекса QRS или увеличение его продолжительности должны обязательно учитываться и при оценке течения заболевания сердца, и при выборе медикаментозной терапии.

Помимо обычных методов оценки ЭКГ, все большее значение придается анализу вариабельности сердечного ритма в целом и, в частности, интервала Q—T. Так, у больных ИБС ригидность этих показателей имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Другим специальным методом является анализ поздних потенциалов предсердий и желудочков, который может способствовать определению их «готовности» к возникновению аритмий, а также является одним из показателей эффективности антиаритмической терапии.

Более сложными методами, применяемыми по специальным показаниям, являются чреспищевидное и внутрисердечное электрофизиологические

Источник: https://StudFiles.net/preview/1660119/page:10/

Кому необходима электрокардиостимуляция сердца и важные вопросы для жизни с аппаратом

Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

Электрокардиостимуляция (ЭКС) предполагает воздействие на сердечную мышцу электрическими импульсами. Они вызывают сокращения миокарда. Применяется для постоянного или временного лечения нарушений проводимости, замедления сердцебиения и других сложных нарушений ритма. Прибор для проведения стимуляции назван искусственным водителем ритма (ИВР).

Показания к проведению электрокардиостимуляции сердца

Проведение ЭКС показано при таких состояниях:

  • Прекращение деятельности сердца (инфаркт, тромбоэмболия, электротравма).
  • Выраженное замедление (менее 40 уд/мин) частоты сокращений сердца.
  • Нарушение прохождения импульса от предсердия к желудочку или от синусового узла к предсердиям.

Механизм развития АВ-блокады

  • Приступы потери сознания из-за нарушенного ритма сердца.

Виды стимуляции и их особенности

Стимуляция сокращений сердца с помощью электрических импульсов может быть назначена для временного восстановления ритма, определения резервных возможностей миокарда или для постоянного воздействия.

Рекомендуем прочитать об операции по установке кардиостимулятора. Вы узнаете о типах кардиостимуляторов, показаниях к установке, методике имплантации, осложнениях, замене батареи.
А здесь подробнее о правилах жизни после установки кардиостимулятора.

Чреспищеводная кардиостимуляция

В пищевод пациента вводится зонд с электродом до уровня левого предсердия. Через него подается электрический импульс. Ритм устанавливается в зависимости от цели: диагностика или лечение.

Для выявления ишемической болезни (как альтернатива физической нагрузке) сердце получает более частые импульсы, чем собственные – от 100 до 160 сокращений за 60 секунд. Таким образом создаются условия, при которых миокард испытывает высокую потребность в снабжении кровью. Оценивается наличие ишемии миокарда и ее степень.

Исследование проводится также при подозрении на нарушенную проводимость сердца:

При этих состояниях стимуляция сердца через пищевод применяется и с лечебной целью для временного восстановления нормального ритма. Несмотря на то, что воздействие на миокард кратковременное, оно может приводить к осложнениям в виде тяжелых приступов аритмии, стенокардии, поэтому показания к такой диагностической процедуре ограничены.

Временная трансвенозная стимуляция

Замедление сердечного ритма может привести к тяжелым нарушениям снабжения органов кровью. Для коррекции этой патологии часто используется эндокардиальная (трансвенозная) стимуляция. В правый отдел сердца (желудочек или предсердие) заводится электрод через крупную вену.

Система трансвенозного электрода для временной стимуляции сердца

Показания к трансвенозному воздействию стимулятора ритма:

  • Перед установкой кардиостимулятора (как подготовительный этап).
  • Невозможно установить ИВР.
  • Приступы потери сознания из-за аритмии.
  • При инфаркте миокарда.
  • Передозировке антиаритмических препаратов.
  • После операций на сердце.
  • Блокады проводимости миокарда.
  • Приступы тахикардии на фоне редкого сердцебиения.

Осложнениями стимуляции через вены может быть смещение электрода за стенки сосуда, образование тромбов, закупорка сосудов, инфицирование.

О том, как проводят трансвенозную временную кардиостимуляцию, смотрите в этом видео:

Постоянная ЭКС пейсмекером

Пейсмекером называется искусственный водитель ритма, который при нарушении образования собственных сократительных импульсов может образовать электрические. Современные устройства обладают функцией поддержания нормального сердечного ритма не только в покое, но и могут реагировать на изменение физической активности, температуры тела, эмоционального состояния.

Установка кардиостимулятора осуществляется путем подшивания генератора импульсов под кожу грудной клетки, а электрод через вену проводится в один из правых отделов сердца (желудочек или предсердие). Может одновременно производиться подача сигналов на оба отдела при сложных нарушениях ритма. Частота сокращений настраивается индивидуально, под каждого пациента.

Показания для имплантации пейсмекера:

  • постоянная брадикардия;
  • повышенный риск остановки сокращений сердца;
  • приступообразные тахикардии;
  • блокада проводимости между отделами сердца в тяжелой форме.

Осложнением такой операции может быть кровотечение, инфекционное воспаление, тромбирование сосудов. Они встречаются довольно редко. Чаще всего возникает тахикардия, иногда с проявлениями сердечной недостаточности. Для диагностики используется мониторинг деятельности сердца с помощью электрокардиографии.

О том, как устанавливают кардиостимулятор под местной анестезией, смотрите в этом видео:

Установка кардиовертера

Кардиоверсией называется принудительное восстановление естественного (синусового) ритма сердечной деятельности. Устройство для такого лечения называется кардиовертером-дефибриллятором. Его пластины прикладывают к наружной оболочке сердца, а сам прибор вшивают под кожу грудной клетки.

Показания для кардиоверсионного метода симуляции:

  • злокачественные аритмии с устойчивостью к медикаментам;
  • невозможность проведения радикальной хирургической операции;
  • комбинированные нарушения ритма.

Нарушения в работе прибора могут быть при разрядке батареи, образовании соединительной ткани в месте прикрепления электродов. Это затрудняет проведение электроимпульса и вызывает повышенный риск приступов разрозненного сокращения мышечных волокон миокарда (фибрилляции).

Наружная подача электроимпульсов

При такой разновидности кардиостимуляции оба электрода размещаются на грудной клетке: вверху грудины и на задней поверхности слева (на уровне нижних ребер). Сигнал от стимулятора приводит к сокращению грудных мышц, что рефлекторно воздействует на миокард. Методом пользуются для экстренного восстановления ритма, но его эффективность низкая. Требуется постоянный врачебный контроль.

Дефибриллятор

Основные функции электрокардиостимулятора сердца

Прибор для ЭКС состоит из металлического корпуса, в котором есть батарея и микропроцессор. Он образует импульсы для сердечной мышцы только при условии, что нет собственной электрической активности сердца, а если восстанавливается нормальный естественный ритм самого миокарда, то ЭКС останавливается.

Устройства могут быть снабжены датчиками, которые перенастраивают ритм в зависимости от активности дыхания, нагрузки на сердце во время движения или волнения, уровня стрессовых гормонов в крови. Встраиваются в некоторые стимуляторы режимы для предотвращения приступов фибрилляции или тахикардии.

Врач при помощи специального аппарата имеет возможность получить данные о деятельности сердца, считывая накопленную информацию в памяти кардиостимулятора за определенный период времени. Это поможет подобрать оптимальный ритм работы прибора и медикаментозную терапию. Контроль за работой стимулятора проводится не реже раза в полугодие.

Опасность ношения электрокардиостимулятора сердца

Прибор для стимуляции сердца предусматривает безопасную работу при помощи перехода в спящий режим при действии электромагнитных полей. После разряда батареи часть из его функций отключается для того, чтобы примерно на три месяца поддержать жизнедеятельность пациента.

Так как имелись случаи целенаправленного воздействия на больных при помощи нарушения настройки ЭКС через получение доступа к программатору, то такая возможность стала внушать опасение пациентам.

Для того, чтобы оценить вероятность возникновения такой ситуации, нужно знать:

  • для влияния на программатор нужен близкий контакт с ним;
  • требуются сведения о кодах обмена, без них прибор перейдет в асинхронный режим;
  • для нанесения вреда необходимо понимать, что именно вредно для конкретного пациента, то есть специальные знания в кардиологии.

Разработчики программного обеспечения ИВР предпринимают меры для защиты прибора от несанкционированного обмена данными.

Можно ли отказаться от кардиостимулятора

Обычно установка кардиостимулятора предполагает извлечение корпуса из-под кожи для замены батареи. Даже если врач на основании данных о соотношении собственных и навязанных импульсов делает вывод о восстановлении синусового ритма у пациента, то полный отказ от прибора не рекомендуется. Таким больным для снижения риска аритмии в дальнейшем ЭКС назначается для подстраховки.

Усовершенствованная модель кардиостимулятора Micra TPS (22 мм), не требует хирургического вмешательства для установки.

Электроды, как правило, остаются в вене, если нет признаков воспалительного процесса, так как для их удаления может потребоваться довольно травматичное вмешательство, они также частично обрастают соединительной тканью, что затрудняет их полное извлечение. Целесообразность такой операции низкая.

Правила поведения пациентов с кардиостимулятором сердца

Ограничения для больных, которым имплантирован ИВР, касаются поведения в зоне электромагнитного поля:

  • нельзя находиться близко к микроволновой печи;
  • для диагностики не используется магнитно-резонансная томография;
  • электрические методики физиотерапии и косметологии запрещены;
  • УЗИ грудной клетки не назначается;
  • не допускается смещение или удары в области имплантата;
  • линии электропередач пересекаются вблизи опоры;
  • электрокоагуляция при операциях не проводится.

Рекомендуем прочитать о синоаурикулярной блокаде. Вы узнаете о причинах развития СА-блокады, степени проявления и их особенностях, симптомах, диагностике, вариантах лечения, прогнозе.
А здесь подробнее о симптомах и лечении предсердной экстрасистолии.

Важные вопросы пациентов

При столь серьезной патологии у пациентов возникает много вопросов. В них стоит разобраться подробнее.

Можно ли летать на самолете

Перелет для пациентов с пейсмекером не опасен, но при прохождении контроля перед посадкой (металлодетекторы, «ворота безопасности») нужно предварительно предупредить сотрудников аэропорта и, по возможности, исключить такую проверку. Это правило также актуально и при посещении супермаркетов, музеев.

Как пользоваться электроприборами

Любые приборы или электроинструменты должны быть хорошо изолированы, чтобы не допустить действия электрического тока. Их ремонтировать можно только в выключенном состоянии. Не рекомендуется работа с такими устройствами:

  • перфоратор;
  • электродрель;
  • газонокосилка;
  • электропила;
  • сварочный аппарат.

Можно ли использовать мобильный телефон и компьютер

Телефон не должен находиться ближе 20 см от стимулятора, поэтому его запрещено носить в нагрудном кармане и подносить к стороне, где имплантирован прибор. Эти же меры предосторожности касаются любых беспроводных устройств (аудиоплеер, планшет).

Компьютер не представляет опасности, в том числе и ноутбук. Разрешено проведение компьютерной томографии.

О том, можно ли пользоваться микроволновкой и мобильным телефоном, если установлен кардиостимулятор, смотрите в этом видео:

Когда можно заниматься спортом

В первые 2 — 3 месяца нельзя допускать интенсивных нагрузок на руку со стороны стимулятора, ее не поднимают выше горизонтального положения и не отводят резким движением в сторону.

Это необходимо для того, чтобы имплантация прошла успешно. Затем разрешается занятия плаванием и гимнастическими упражнениями, которые не предусматривают механическое действие на плечевой пояс.

Запрещена вольная борьба, тяжелая атлетика, гребля.

Таким образом, современные электрокардиостимуляторы могут обеспечить больному со сложным нарушением ритма сердца достаточно комфортный образ жизни, если соблюдать меры предосторожности после установки.

Источник: http://CardioBook.ru/elektrokardiostimulyaciya-serdca/

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается, при тахикардии, если человек умер

Электрокардиограмма при электрической стимуляции сердца (биоуправляемые стимуляторы)

Почему важно понимать, как работает кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос, как долго работает кардиостимулятор, во многом зависит как раз от конструкции и режима работы ЭКС. Прибор работает по следующей схеме (принципу):

  • отслеживает ритм сердца, и если возникает редкий или неправильный ритм с пропуском сокращений, посылает через электрод импульс к сердцу;
  • если ритм нормальный, ЭКС находится в состоянии покоя – у разных людей аппарат работает по-разному: у кого-то постоянно, у кого-то выключается;
  • двухкамерный кардиостимулятор посылает импульс к предсердию и правому желудочку, трехкамерный – правому и левому желудочку, правому предсердию;
  • частотно-адаптивные стимуляторы (R-типа) имеют сенсорные датчики, которые реагируют на изменения в организме (повышение температуры, активность нервной системы, физическую активность и т.д.), и согласно программе выбирают режим работы;
  • электрод передает импульс сердцу от прибора и несет обратно информацию от сердца к микрочипу ЭКС.

Принцип работы электрокардиостимуляторов примерно одинаков – и неплохо раскрывается на следующих видео:

Некоторые модели стимуляторов оснащены устройствами записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями при плановом контроле настроек ИВР. Однако такие аппараты, как правило, на одном заряде батареи работают меньше (т.к.

заряд расходуется и на обеспечение энергией записывающих функций). Прибор регистрирует желудочковые и предсердные нарушения ритма сердца: мерцание и трепетание предсертий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается – нужно узнавать непосредственно у лечащего врача.

По факту, первое время это будет даже ощущаться – особо хорошо при лежании на левом боку (или на правом – если ЭКС имплантирован с правой стороны): ощущение гудения.

Проходит достаточно быстро – через месяц-другой уже совершенно не будет чувствоваться (хотя может проявляться вновь и вновь, например, после физической активности – у меня было после заплыва на 800 – 1000 м).

Например, при тахикардии кардиостимулятор работает на нормализацию сердечного ритма и включается только когда диагностирует аномальный ритм. А как работает двухкамерный стимулятор в каждый конкретный момент, сможет сказать не каждый врач (если только на программаторе) – по крайней мере, на ЭКГ видно только факт работы или ожидания.

ЭКГ при кардиостимуляторе

Электрокардиограмма (ЭКГ) существенно меняется при наличии кардиостимулятора. ЭКС меняет форму комплексов ЭКГ: могут маскироваться ишемические изменения и инфаркт миокарда. При этом современные ИВР работают по требованию, а потому отсутствие признаков работы кардиостимулятора на ЭКГ еще не означает, что ЭКС сломан.

Наличие в течение длительного времени ЭКС с правожелудочковой стимуляцией меняет форму собственных комплексов ЭКГ, что иногда может восприниматься как ишемические изменения. Этот феномен называется синдромом Шатье. В медицинской практике подозрения на инфаркт, ишемию у пациентов с ИВР подтверждается другими методами обследования.

Гораздо сложнее вопрос, как работает кардиостимулятор, когда человек уже умер – в этом случае аппарат может продолжать посылать импульсы к уже неработящему сердцу.

Правда, здесь нужно понимать, что никакой ЭКС не может запустить неработающее сердце: стимулятор – генератор электрических импульсов, но для их срабатывания нужно нормальное питание кровью мышц сердца (через кровеносные сосуды) и нормальное же состояние самих мышц. Пару обсуждений на эту тему:

И, что более интересно, описание того, как проходит жизнь с ЭКС:

Какие режимы работы бывают у кардиостимулятора

У кардиостимулятора может быть несколько режимов работы:

  • DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
  • DDDR — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией;
  • AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
  • AAIR — однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
  • VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
  • VVIR — однокамерная желудочковая стимуляция с частотной адаптацией.

Также некоторые модели ЭКС имеют специальные режимы работы и могут, например, отчасти предупреждать приступы аритмий (принудительное учащение ритма относительно собственной ЧСС – overdrive pacing).

Расшифровать доступные конкретной модели ЭКС режимы работы достаточно просто – по буквенному обозначению:

Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), А — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек).

Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D – аналогично, 0 – управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камер.

Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — inhibited (запрещаемый), Т — triggered (триггерный), D — dual (запрещаемый и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них. Буква R в четырехбуквенном обозначении означает частотную адаптацию.

Встречаются четырех- и пятибуквенные обозначения режимов работы, в которых четвертая буква обозначает характер программирования: Р — простое программирование частоты и/или выходных параметров, М — множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д.

, О – отсутствие программируемости).

Пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию: В — Burst stimuli (нанесение «пачки импульсов»), N — normal rate competition (конкурентная стимуляция), S — single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е — externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи).

Источники: Википедия и Lekmed.ru

Источник: https://ivr-lv.ru/eks/kak-rabotaet-kardiostimulyator/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.