Еюностомия

Руководство по клинической эндоскопии – Лапароскопическая еюностомия

Еюностомия

Подробности Категория: Архивы

Лапароскопическая еюностомия (ЛЕС) основана на принципе выведения конуса из кишечной стенки в прокол брюшной стенки.

Показания и противопоказания.

Основанием для проведения еюностомии является: 1) непроходимость пищевода и кардии у лиц, которые перенесли операции на желудке; 2) опухолевая непроходимость выходного отдела желудка; 3) несостоятельность швов анастомоза или его непроходимость после операций на желудке и пищеводе; 4) ожоги желудка в острой стадии и в более отдаленном периоде, когда развивается его рубцовая непроходимость. При лечении непроходимости анастомоза после резекции желудка свищ накладывают в тех случаях, когда консервативное лечение непроходимости неэффективно в течение 12—14 дней с момента ее появления [Прудков И.Д., Копылов Ф.Н., 1977].
Противопоказанием к еюностомии являются асцит и значительное ожирение. Н. Савченко (1977) в экспериментальных исследованиях установил, что предельной толщиной брюшной стенки, при которой не существует опасности развития непроходимости тонкой кишки на уровне стомы после пункционной еюностомии, является 4 см.

Методика.

Еюностому обычно накладывают в области второго сегмента левой прямой мышцы живота, при необходимости можно использовать и другие участки брюшной стенки.

При выборе места для еюностомии необходимо руководствоваться тем, что свищ должен быть наложен без натяжения брыжейки кишки, а у полных больных следует также определить место на брюшной стенке, где она имеет меньшую толщину. Нередко ЛЕС приходится выполнять больным, которые перенесли операции на органах брюшной полости.

Место для введения лапароскопа должно находится у них по возможности дальше от послеоперационных рубцов. Несмотря на то что методика выполнения ЛЕС во многом сходна с таковой при ЛГС, на каждом этапе еюностомии имеются определенные особенности.

  1.   Прокол брюшной стенки.

    При выполнении анестезии в месте прокола не следует вводить слишком много раствора новокаина, так как при этом искусственно увеличивается толщина брюшной стенки.

    Надрез кожи делают узким скальпелем в поперечном направлении, длина кожной рапы должна быть не более 6 мм; при растягивании пункционного канала зажимом нужно следить за тем, чтобы не увеличить размеры кожной раны.

  2. Захватывание и выведение тощей кишки. Свищ должен быть наложен на участок кишки, расположенный недалеко от дуоденоеюнального изгиба.

    В то же время следует иметь в виду, что слишком высокое расположение свища может привести к опасному натяжению подшитой петли. При свободной от сращений брюшной полости начало тощей кишки обычно удается определить, приподнимая манипулятором поперечную ободочную кишку, предварительно опустив головной конец операционного стола.

    У больных, которые перенесли операцию на органах верхнего отдела живота, нахождение начального отдела тонкой кишки облегчается тем, что поперечная ободочная кишка и сальник бывают припаяны к послеоперационному рубцу и в момент введения газа в брюшную полость приподнимаются вместе с брюшной стенкой, в результате чего становится хорошо видно начало тощей кишки.

    В случаях, когда этот отдел увидеть не удается, следует опустить ножной конец стола, повернуть его слегка вправо и манипулятором переместить петли тонкой кишки из левого подреберья вниз и вправо. После этого можно взять для еюностомии одну из петель кишки, лежащую слева от позвоночника, ближе к корню брыжейки поперечной ободочной кишки.

    Мы выполнили 103 еюностомии, при этом свищ всегда удавалось наложить в должном месте тощей кишки. Захватывать стенку кишки следует строго за противобрыжеечный край, перед втягиванием ее в канал брюшной стенки нужно еще раз убедиться в достаточной подвижности взятой петли.

  3. Формирование стомы.

    Стенку кишки сшивают с кожей четырьмя тонкими швами, следя за тем, чтобы по всей окружности кожной раны слизистая оболочка прилегала к коже и в то же время не выступала над ее поверхностью.

  4. Завершение вмешательства. Вводить ниппельную трубку в свищ следует под лапароскопическим контролем. Наблюдая за отводящей петлей кишки, нужно следить за продвижением конца трубки и, если она упирается в стенку кишки, расправить складки слизистой оболочки, введя в трубку жидкость. Трубку достаточно продвинуть на глубину 15—20 см. Нужное направление она получит в результате перистальтики кишки. Введенная трубка должна быть надежно фиксирована к двум кожным швам.

Послеоперационный период.

Питание больных через еюностому следует проводить, учитывая, что прилежащая петля кишки имеет небольшую емкость, поэтому за один раз допустимо вводить не более 150— 200 мл пищи. Вводить пищу можно уже в день наложения свища при уверенности в том, что конец трубки находится в отводящей петле.

В противном случае лучше начать кормить больного на следующий день после еюностомии. Ниппельная трубка должна находиться в еюностоме постоянно не менее 12—14 сут. У наиболее истощенных больных, при замедленном срастании стенки кишки и кожи заменять трубку на более толстую следует еще позже.

Закрепляют трубку с помощью ниток, которые фиксируют к коже липким пластырем. При этом очень важно следить за тем, чтобы выступающий из свища конец трубки располагался перпендикулярно к поверхности кожи, так как прогибание ее со временем приводит к увеличению свищевого отверстия и нарушению герметичности свища.

С первых дней после операции кожа вокруг свища должна быть открыта. Швы снимают через 12—14 дней, несмотря на то что прорезывание их начинается раньше.

В отличие от гастростомии после еюностомии трубка и в дальнейшем должна находиться в свище постоянно, так как интубация еюностомы самим больным может привести к перфорации брыжеечного края стенки кишки. Неудачи, ошибки, опасности и осложнения.

При обширном спаечном процессе в брюшной полости выполнение ЛЕС может оказаться невозможным, в этих случаях вмешательство заканчивают лапаротомии. Грубой ошибкой следует считать наложение свища на недостаточно подвижный участок кишки. Серьезным осложнением является преждевременное выпадение трубки, так как введение ее в ранние сроки грозит образованием ложного хода в брюшную полость.

Ближайшие и отдаленные результаты. Непосредственные и отдаленные результаты ЛЕС выгодно отличаются от результатов операций, при которых применяют традиционные способы наложения свища на тонкую кишку.

Сравнение результатов 80 еюностомии, выполненных по методу Юхтина или Витцеля, с результатами пункционных еюностомии показало, что частота послеоперационных осложнений при ЛЕС снизилась с 51 до 9,6%, а летальность уменьшилась в 2,5 раза.

В отдаленные сроки после операции пункционные еюностомы, как правило, остаются герметичными. Закрытие еюностомы производят внутрибрюшинно. производя небольшой окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки.

Источник: https://lmed.in/info/arhivy/rukovodstvo-po-klinicheskoy-endoskopii-74.html

Энтеростомия: показания к операции, виды, осложнения

Еюностомия

Энтеростомией (от др. греч. «энтерон» – кишка и «стома» – проход, отверстие) называют хирургическую операцию, в ходе которой на тонкую кишку накладывают наружный свищ, помогающий либо осуществлять искусственное питание пациента, либо выводить кишечное содержимое.

Хирург, выполняющий операцию, сначала вшивает резиновую мягкую трубочку в просвет тонкого кишечника, а затем через разрез передней стенки живота выводит ее конец наружу и фиксирует его к коже с помощью шелковых швов.

В ходе операции энтеростомии наружные свищи могут быть наложены на тощую и на подвздошную кишку.

Причины проведения

Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкого кишечника, применяемой для введения питательных смесей в организм истощенных больных, является:

  • тяжелый панкреатит;
  • непроходимость пилорического (или антрального) отдела желудка, обусловленная наличием неоперабельной опухоли;
  • химический ожог пищеводной трубки или желудка;
  • несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

К энтеростомии в средних отделах тонкого кишечника прибегают для облегчения состояния больных, страдающих:

  • перитонитом;
  • парезом (непроходимостью) кишечника, обусловленным его атонией;
  • динамической кишечной непроходимостью.

Показанием для энтеростомии в нижних отделах тонкого кишечника, применяемой для вывода его содержимого, является:

  • болезнь Крона;
  • диффузный полипоз толстого кишечника;
  • недавно выполненная операция колэктомии (удаления всей толстой кишки или ее отдельного участка), перенесенная больным, страдавшим неспецифическим язвенным колитом.

Виды

Энтеростомия относится к категории паллиативных операций, существенно облегчающих состояние больных. В зависимости от того, какой отдел тонкой кишки подвергается хирургическому вмешательству, она подразделяется на три вида:

  • еюностомию;
  • илеостомию;
  • дуоденостомию.

В зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего необходимость выполнения операции, энтеростомия может быть как постоянной, так и временной.

Показанием к выполнению временной энтеростомии является необходимость восстановления пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту после осуществления радикальной хирургической операции на кишечнике.

К наложению временной энтеростомы прибегают для решения разных задач:

  • после илеопроктостомии (операции, состоящей в соединении прямой кишки с подвздошной путем наложения анастомозов) она помогает осуществить разгрузку вышеупомянутых межкишечных анастомозов;
  • с ее помощью осуществляют искусственное кормление больных, у которых после радикальных хирургических манипуляций на толстом кишечнике развились внутритазовые или внутрибрюшные осложнения (представленные: некрозом низведенного участка кишки; непроходимостью кишечника; недостаточной герметичностью швов кишечного анастомоза, провоцирующей развитие перитонита).

Постоянную энтеростомию выполняют сразу после операции колэктомии, в ходе которой была произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Наружный свищ, наложенный на уровне тощей кишки, называют еюностомой; свищ, сформированный на подвздошной кишке, именуется илеостомой.

Еюностомия

Операцию еюностомии выполняют при полном отсутствии возможности осуществления гастростомии – хирургической операции, состоящей в выполнении искусственного входа в желудок через переднюю стенку живота, предназначенного для кормления больного, который утратил способность принимать пищу через рот.

Еюностомия может быть выполнена путем наложения:

  • трубчатого свища (являющегося временным);
  • губчатого свища (являющегося постоянным).

Поскольку после формирования трубчатого свища не происходит мацерации кожных покровов и отсутствует необходимость в осуществлении еще одной операции для его закрытия, современные хирурги предпочитают накладывать свищи именно этого типа.

Еюностомию применяют для кормления больных, желудок которых был поражен опухолью или пострадал от обширного ожога.

  • К кормлению пациента приступают на следующий день после выполнения операции.
  • Пищу (она должна быть теплой и жидкой) вливают небольшими (не более 150 мл) порциями через особую воронку, делая это каждые 2-3 часа.
  • В конце каждого кормления в воронку вводят воду или чай, которые попутно промывают трубку. После этого, завязав конец трубки, ее надежно фиксируют с помощью повязки.
  • Если диаметр трубки не соответствует ширине свища, содержимое кишки и пищевые массы могут просачиваться между их стенками, пачкая повязку и провоцируя мацерацию кожных покровов. В этом случае трубка подлежит немедленной замене. Вводить ее следует без каких-либо усилий, чтобы не оторвать кишку от передней стенки живота или не перфорировать ее.

Дуоденостомия

Дуоденостомия, являющаяся хирургической операцией, в ходе которой конец двенадцатиперстной кишки выводится наружу через переднюю стенку живота и открывается, как правило, для введения через нее питательных смесей, осуществляется крайне редко.

Эти исключительные случаи представлены:

  • перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки;
  • трансдуоденальным и папиллярным дренированием общего желчного протока по Фёлькеру.

Илеостомия

Илеостомией называют хирургическое вмешательство, состоящее в наложении свища, предназначенного для постоянного вывода кишечного содержимого, на определенный участок подвздошной кишки у больных:

  • страдающих запущенным перитонитом и длительным парезом кишечника;
  • перенесших операцию по устранению непроходимости кишечника.

После выполнения илеостомии наружный конец трубки, оставленный открытым, опускают в чистую стеклянную бутылку: эта мера предотвращает скапливание в кишечнике жидкого содержимого и газов.

Если течение основной патологии не сопровождается возникновением осложнений, введенную трубку извлекают к исходу 5-8 дня. У большинства пациентов закрытие свища при илеостоме происходит самопроизвольно, в некоторых случаях это приходится делать оперативным путем.

Техники энтеростомии

В зависимости от техники выполнения энтеростомия может быть:

  • подвесной;
  • одноствольной;
  • двуствольной.

Подвесная энтеростомия – в свою очередь – может быть первичной, накладываемой непосредственно в ходе выполнения лапаротомии, и вторичной, осуществляемой через 2-4 дня после выполнения первого хирургического вмешательства.

Источник: https://zhivi-zdorovo.ru/?p=100873

Еюностомия

Еюностомия

При тяжелых заболеваниях пищеварительного тракта больному может потребоваться хирургическая операция, направленная на восстановление способа приема пищи. Одним из вариантов такого вмешательства является еюностомия, подразумевающая выделение тощей кишки для обеспечения питания.

Это также частый способ паллиативной помощи пациентам на поздних стадиях онкологических заболевания желудочно-кишечного тракта.

Врачебная консультация поможет пациенту узнать больше о такой процедуре, как еюностомия: полостная операция, способы проведения, возможные осложнения, надежность и другие важные аспекты.

Основные сведения о процедуре

Еюностомия – это хирургическая процедура, во время которой производится выделение тощего отдела тонкой кишки и наложение искусственного свища для обеспечения парентерального питания.

Установленная в ходе операции еюностома в значительной мере облегчает качество жизни тяжелых онкологических больных и других пациентов.

Чаще всего это вынужденная процедура при терминальной стадии злокачественной опухоли, обширном повреждении желудочно-кишечного тракта или планируемых оперативных вмешательствах на органах пищеварения.

Существуют разные методы проведения операции. Это может быть продольная еюностомия по Витцелю, открытая операция или поперечная еюностомия по Майдлю.

Выбор техники вмешательства зависит от состояния пациента, анамнестических данных и предпочтений хирурга. Нередко также искусственный свищ создается при чрескожной эндоскопии и лапароскопии.

Эндоскопический вариант операции характеризуется меньшей травматизацией тканей, однако не всем пациентам подходит такое лечение.

К главным показаниям для проведения такого вмешательства относят планируемые крупные операции на верхних отделах пищеварительного тракта, в ходе которых врачу потребуется устранить патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчных путей или другого органа. Еюностомия также назначается пациентам со сложной послеоперационной реабилитацией или больным, готовящимся пройти курс лучевой терапии или химиотерапии.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Несмотря на отработанные виды техники операции, не исключен риск возникновения осложнений. К самым частым негативным последствиям такой процедуры относят повреждение органов брюшной полости, инфекционные заболевания, расстройство функций желудочно-кишечного тракта и нарушение обмена веществ. Также при неправильном уходе возможно смещение или выпадение трубки.

Другие возможные осложнения:

  • Обструкция еюностомы.
  • Кожные или внутриабдоминальные абсцессы.
  • Энтерококковые фистулы.
  • Формирование воздушных кист в стенках кишечника (пневматоз).
  • Окклюзия кровеносных сосудов, питающих кишечник, сопровождающаяся ишемией органа.
  • Аспирационная пневмония.
  • Жидкий стул и кишечные колики.
  • Тошнота и рвота.
  • Задержка стула.
  • Избыточная концентрация сахара в крови (гипергликемия).
  • Недостаток калия в организме (гипокалиемия).
  • Дисбаланс жидкости и минеральных веществ.
  • Дефицит фосфора и магния в организме (гипофосфатемия и гипомагниемия).

Риск возникновения перечисленных осложнений зависит от опыта хирурга и исходного заболевания пациента. В целом еюностомия характеризуется низкой частотой возникновения тяжелых осложнений и смертности.

Функция пищеварительной системы в норме

Пищеварительная система человека состоит из длинного тракта и вспомогательных органов, обеспечивающих процесс усвоения питательных веществ и регуляторные функции. К главным вспомогательным органам можно отнести поджелудочную железу и печень – эти органы соединены с кишечником с помощью протоков. Также важные функции выполняют слюнные железы ротовой полости.

Процесс питания начинается с пережевывания пищи во рту. Проглоченные субстраты через пищевод попадают в желудок, где кислотная среда обеспечивает первичные процессы расщепления веществ на простые составляющие.

Также в желудке происходит обеззараживание поступившей пищи и всасывание воды. После завершения желудочной стадии пищеварения химус небольшими порциями поступает в тонкую кишку, содержащую печеночную желчь и ферменты поджелудочной железы.

В этом отделе происходят окончательные процессы разложения и всасывания питательных субстратов.

Завершающие этапы пищеварения происходят в толстой кишке. В первую очередь это окончательное всасывание воды, усвоение некоторых витаминов с помощью бактериальных колоний и формирование каловых масс. Сформированный стул постепенно продвигается в прямую кишку и выводится из организма через анальное отверстие.

Обобщенные функции пищеварительной системы:

  • Поддержание пластического и энергетического обмена в организме.
  • Выделение гормонов и медиаторов, участвующих в регуляции как пищеварительной функции, так и обмена веществ.
  • Участие в формирование иммунитета (бактериальные колонии толстой кишки).

При тяжелых заболеваниях пищеварительной системы возможно нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. При этом пациент теряет возможность питаться обычным способом. С целью обеспечения парентерального питания в этом случае устанавливается еюностома по Майдлю или другой вид энтеростомы.

Возможные показания и противопоказания

Наложение еюностомы является эффективным методом облегчения состояния пациента. В зависимости от основного заболевания такую процедуру может назначить онколог, гастроэнтеролог или специалист другого профиля. Основным диагностическим критерием является невозможность пациента питаться естественным способом.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Наиболее частые показания:

  • Злокачественное новообразование – патология органа или ткани, характеризующаяся прогрессирующим опухолевым ростом и распространением аномальных клеток в организме. Проводится еюностомия при раке желудка, пищевода и начального отдела тонкой кишки.
  • Тяжелые осложнения химиотерапии. Противоопухолевое лечение почти всегда вызывает побочные эффекты, включая нарушение питания. В крайних случаях пациенту назначают энтеростомию для предотвращения истощения.
  • Болезнь Крона – воспалительное заболевание кишечника, вызывающее боль и сужение просвета органа.
  • Синдром короткой кишки – врожденная анатомическая аномалия или последствие травмы брюшной полости. При удалении значительной части тонкой кишки также может потребоваться еюностомия.
  • Ишемическая болезнь кишечника – нарушение кровоснабжения органа.
  • Тяжелое расстройство функций кишечника, вроде нарушения подвижности мышечной оболочки органа, спаек или других структурных патологий. Обычно такие расстройства вызваны радиационным энтеритом или нарушением функций вегетативной нервной системы.

К возможным противопоказаниям относят тяжелое нарушение свертываемости крови, острую стадию инфекционного или гнойного заболевания тонкого кишечника, а также травмы тощей кишки, существенно нарушающие естественную анатомию органа.

Подготовка и проведение

Как правило, подготовка к операции заключается в проведении тщательной диагностики, исключении противопоказаний и консультации. Во время консультации пациенту объясняют ход операции, рассказывают о рисках и инструктируют о мерах дополнительной подготовки.

Обычно за 12 часов до операции пациенту необходимо отказаться от приема пищи (в случае частичной сохранности функции питания). Непосредственно перед вмешательством может быть проведена очистка кишечника с помощью клизмы.

Еюностомия чаще всего проводится под местной анестезией.

Ход операции зависит от выбранной техники вмешательства. Это может быть обычный лапаротомический доступ или проведение процедуры с помощью техники небольших надрезов (лапароскопии).

Основной этап операции заключается в выведении нужного отдела тощей кишки через разрез передней брюшной стенки и создании стомы, необходимой для непосредственного введения питательных веществ в пищеварительный тракт.

После операции важен качественный и постоянный уход за еюностомой. Врач объяснит пациенту и его близким, как необходимо проводить очистку стомы. Также во время консультации специалист проинструктирует родственников и пациента о правилах парентерального питания. При выпадении трубки, воспаления кожи вокруг стомы или других осложнениях необходимо обратиться к врачу.

Предварительная диагностика

Как и в случае других хирургических вмешательств, энтеростомия не может быть проведена без анализа результатов диагностических исследований. Врачу необходимо оценить состояние пищеварительного тракта больного и выявить причины той или иной патологии. Для этого могут быть назначены следующие процедуры:

  • Эндоскопическое исследование органов пищеварения – метод визуализации внутренней оболочки желудочно-кишечного тракта.
  • Ультразвуковая диагностика – простейший метод сканирования внутренних органов.
  • Анализ крови на форменные элементы, биохимию и другие показатели.
  • Рентгенодиагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

После изучение всех анамнестических данных назначается тот или иной вид оперативного вмешательства. После операции врачи могут приступить к запланированным лечебным процедурам, включая терапию основного заболевания.

Таким образом, еюностома, уход за которой важен для исключения осложнений, является способом обеспечения парентерального питания для тяжелых пациентов. Своевременное обращение к врачу поможет провести диагностику и назначить операцию.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Источник: https://mosonco.ru/eyunostomiya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.