Гепарин (Тромботические осложнения)

Лечение тромбоза: медикаментозная терапия

При тромбозе врачи-флебологи (сосудистые хирурги) назначают антикоагулянты прямого действия. Лекарственные препараты снижают активность тромбина. Именно с этим веществом связано образование тромбов.

Тромбин способствует образованию фибрина на заключительном этапе процесса свертываемости крови. Только что образовавшийся сгусток является ниткой фибрина. Под действием антикоагулянтов синтез фибрина снижается, вследствие этого рост имеющихся тромбов приостанавливается.

Наиболее эффективными антикоагулянтами прямого действия являются гепарины. Механизм их действия основан на их способности образовывать комплекс с антитромбином III. Под влиянием гепаринов последний активнее подавляет деятельность тромбина.

Основным препаратом гепаринов является нефракционированный гепарин (НФГ). Суточная доза гепарина вводится порциями. Внутривенные инъекции делают с интервалом 3 часа, а подкожные — 8 часов. Лучший результат достигается при непрерывной внутривенной диффузии средства. Внутримышечные инъекции делать не рекомендуется. Они могут вызывать обширные гематомы.

Зная, как вылечить тромбоз с помощью НПГ, следует учитывать риск развития кровотечений. Каждые 4 часа необходимо контролировать показатели свертываемости крови, чтобы предупредить возникновение состояния.

Низкомолекулярные гепарины

Современные низкомолекулярные гепарины (НМГ) более удобны в применении. Их вводят дважды в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку. Препараты имеют очень высокую биодоступность (98%) и в меньшей степени, чем НФГ, связываются с белками и клетками крови.

Характерной особенностью НМГ является более слабая антикоагулянтная активность по сравнению с НФГ и ярче выраженное противотромботическое действие. Эти препараты гораздо реже вызывают кровотечения и остеопороз. Во время лечения не обязателен строгий контроль за показателями свертываемости крови, так как они изменяются мало.

К препаратам НМГ относятся:

1. Дальтепарин. Связывается с антитромбином ІІІ и усиливает его свойство снижать активность факторов свертывания, преимущественно — Ха.
2. Надропарин. Непосредственно влияет на факторы свертывания крови. Лекарственное средство усиливает блокирующее действие антитромбина ІІІ на фактор свертывания Ха. Препарат обладает противовоспалительными и иммуносупрессивными (снижающими иммунитет) свойствами.
3. Эноксапарин. Активизирует антитромбин ІІІ, вызывая угнетение активности фактора свертываемости Ха, кроме того, тромбина. Препарат оказывает быстрое и продолжительное действие.
4. Фраксипарин. Осуществляет антикоагуляционное действие через связывание Ха-фактора свертывания. Его активность сохраняется в течение 18 часов после введения.

Непрямые антикоагулянты

Непрямые антикоагулянты воздействуют на биосинтез побочных ферментов свертывающей системы крови. Они препятствуют образованию протромбина, из которого впоследствии образуется тромбин.

Лекарственные средства вызывают снижение концентрации витамина К (коагуляционного вещества). Их называют антивитаминами-К. Результатом воздействия непрямых антикоагулянтов является снижение активности факторов крови, зависящих от данного соединения.

Перед тем как лечить тромбоз непрямыми антикоагулянтами, нужно тщательно обследовать больного. На эффективность препаратов оказывают большое влияние алиментарные факторы (связанные с питанием), алкоголь, лекарственные препараты, которые пациент принимает, а кроме того, сопутствующие заболевания желудка, печени и кишечника.

Чтобы вылечить тромбоз полностью, надо принимать медикаментозные средства ежедневно в одно и то же время. В период терапии нужно тщательно контролировать показатели крови. Пациентам, которые не готовы аккуратно следовать предписаниям врача, назначать такие препараты не рекомендуется.

При одновременном применении антивитаминов-К и гепаринов вероятность кровотечений возрастает.

К непрямым антикоагулянтам относятся:

1. Варфарин. Блокирует в печени синтез факторов свертываемости крови, зависимых от витамина К, и снижает их концентрацию в крови, вызывает замедление процесса.
2. Кумадин. Нейтрализует действие витамина К, замедляет выработку протромбина и снижает свертываемость крови. Средство препятствует увеличению уже существующих тромбов.

Тромболитическая терапия

Тромболитические препараты (фибринолитики или активаторы плазминогена), относящиеся к антикоагулянтам, применяются для удаления сгустков. Они растворяют волокна фибрина в тромбе, вызывая его разрушение.

Врач лечитпатологию тромболитиками в период формирования сгустков. Препараты эффективны в течение 72 часов после образования тромба при их введении непосредственно в зону поражения. Позднее их влияние заметно снижается. Восстановить проходимость вен, сохраняя неповрежденным их клапанный аппарат, становится трудно.

Тромболитики также подавляют действие веществ, вызывающих свертываемость крови. Лекарственные средства смешивают с физраствором или с раствором глюкозы и вводят внутривенно капельно.

К тромболитикам относятся:

1. Стрептокиназа. Активирует фибринолиз (процесс растворения тромбов и сгустков крови), формирует «активаторный комплекс», стимулирующий превращение плазминогена крови и кровяных сгустков в плазмин (фибролизин). Последний вызывает растворение нитей фибрина. Лекарственное средство действует снаружи и внутри тромба.
2. Урокиназа. Способствует превращению плазминогена в плазмин. Без фибринового «каркаса» тромб распадается на крошечные фрагменты, которые позднее растворяет плазмин.

Гемореологически активные и флебоактивные средства

Гемореологически активные вещества снижают вязкость крови, ускоряют ее циркуляцию по сосудам. При активном кровообращении формирование тромбов происходит медленнее.

Целесообразность назначения гемореологически активных веществ зависит от того, какой врач лечит тромбоз. Препараты особенно показаны в случаях ярко выраженного нарушения венозного оттока, вызванного повздошно-бедренным тромбозом.

Реополиглюкин применяют внутривенно капельно в течение 3-5 дней. Препарат способствует перемещению жидкости из тканей организма в кровоток, понижает вязкость крови и улучшает ее циркуляцию в мелких капиллярах. Максимальное увеличение объема плазмы наблюдается в первые 1,5 часа после введения средства.

Во время постепенной отмены непрямых антикоагулянтов лечение тромбоза осуществляют с помощью дезагрегантов (антиагрегантов).

Это вещества, снижающие способность тромбоцитов и эритроцитов склеиваться друг с другом и образовывать сгустки.

Они нарушают начальные стадии свертываемости крови, но на показатели общего процесса влияют мало. Наиболее известным дезагрегантом является ацетилсалициловая кислота.

После того как вылечить тромбоз удалось, назначают флебоактивные препараты. Они улучшают состояние сосудов, уменьшают проницаемость мелких капилляров, повышают эластичность сосудистых стенок, снижают их растяжимость. Флебоактивные средства тоже улучшают венозный и лимфатический отток, замедляя процесс образования тромбов. К ним относят:

1. Флебодиа. Действующим веществом препарата является диосмин. Вещество повышает частоту сокращения капилляров, снижает лимфатическое давление, оказывает противовоспалительное действие.
2. Венарус. Биоактивное вещество — диосмин. Также препарат содержит гесперидин. Венарус укрепляет стенки сосудов, уменьшает их проницаемость и снижает застой в венах, пораженных варикозом. Эффект от применения лекарства наблюдается не ранее, чем через 2 недели.
3. Детралекс. Является аналогом Венаруса, оказывает положительное воздействие на вены быстрее, чем оригинальный препарат.

Народные способы лечения тромбоза

Добиться быстрого результата при лечении народными средствами не удастся. Они отличаются слабой силой воздействия по сравнению с химическими лекарственными препаратами. Поэтому при острых стадиях заболевания нужно принимать медикаменты, выписанные лечащим врачом.

Для предотвращения тромбоза, а также растворения или уменьшения сгустков, можно пользоваться народными средствами.

Чтобы снять воспаление при тромбозе вен, рекомендуется сделать аппликацию из настоя лекарственных трав. Подорожник, ромашку, зверобой и шалфей смешивают в равных пропорциях. 1 ст. л. смеси заваривают стаканом кипятка и дают жидкости настояться.

Пораженный участок моют теплой водой с хозяйственным мылом и осторожно массируют подушечками пальцев. Подготовленный настой процеживают, подогревают до температуры тела и наносят на сложенную в несколько слоев марлю. Аппликацию закрепляют бинтом. Утеплять компресс не нужно. Его снимают через 4 часа. Можно делать процедуру перед сном, оставляя аппликацию на ночь.

Солевые повязки помогут растворить тромб за несколько процедур. Необходимо взять 1 ст. л. морской соли и растворить ее в 1 л воды. Солевым раствором смачивают сложенную в несколько слоев марлю и накладывают на участок с тромбом на 3 часа дважды в день.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей можно вылечить средством, приготовленным из лука и меда. Овощ нужно измельчить, уложить в марлю и выдавить из кашицы сок. Стакан вещества смешивают со стаканом меда и ставят средство в холодильник на 10 дней. Готовое снадобье пьют трижды в день по 1 ст. л. за полчаса до еды.

Лечить тромбоз народными средствами нужно под наблюдением врача.

Диетическое питание при тромбозе

Диетическое питание направлено на снижение массы тела и вязкости крови, на уменьшение нагрузки на сосуды и укрепление их стенок.

Рекомендуется выпивать в день не менее 2 л воды и включать в ежедневное меню продукты, богатые растительной клетчаткой. Нужно отдавать предпочтение фруктам и овощам.

Защитить стенки сосудов помогут продукты, содержащие антиоксиданты. К ним относятся: шиповник, смородина, облепиха, шпинат, чеснок и цитрусовые. Повысят эластичность сосудов блюда, содержащие витамин Е. Их следует готовить с добавлением растительного масла, проросших зерен пшеницы, орехов, говяжьей печени, бобовых и жирных сортов рыбы.

Для синтеза эластина, укрепляющего стенки сосудов, необходима медь. Ее содержит говяжья печень и морепродукты. Хорошо разжижают кровь лук, чеснок, вишня и черника.

Чтобы предупредить формирование тромбов, нужно отказаться от жирных продуктов, кондитерских изделий, сладкой выпечки, кофе, шоколада, алкоголя и майонеза.

Источник: //FlebDoc.ru/tromb/lechenie-tromboza.html

Как применяют Гепарин при инфаркте

Развитие инфаркта миокарда сопровождается усилением свертывания крови. В результате внутри сосудов образуются микроскопические сгустки крови.

Объединяясь в более крупные тромбы, они могут попасть в крупные артерии мозга, легких, глубоких вен и вызвать серьезные осложнения, ухудшающие успешность лечения инфаркта.

Для профилактики таких тромбоэмболий применяются препараты разных лекарственных групп, в том числе и гепарин.

Фармакологическое действие препарата

Гепарин при инфаркте назначается с двумя основными целями:

• прекратить распространение зоны некроза миокарда;
• предотвратить повторные тромбозы артерий и вен.

В свертывании крови участвуют ее клетки – тромбоциты, образующие физическую основу тромба. Однако активируются и склеиваются между собой они под влиянием веществ, растворенных в жидкой части крови. Это тромбопластин, тромбин, фибриноген и другие протеины. Они связаны цепью биохимических реакций, во время которых активация одного из белков приводит к образованию следующего.

Результатом этого каскада реакций служит склеивание тромбоцитов и образование тромба.

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, так как он непосредственно влияет на многие звенья системы гемокоагуляции, но в основном препятствует образованию и активации тромбина.

Также он активирует антитромбин III (антагонист тромбина) и препятствует превращению фибриногена в фибрин. В результате активация плазменных факторов свертывания прерывается, и тромбоциты не могут склеиться в тромб.

Гепарин не обладает активным растворяющим действием на образовавшиеся в сосудах тромботические массы. Однако он препятствует дальнейшему росту тромба, а также необходим для профилактики его повторного образования после успешного тромболизиса или чрескожной ангиопластики.

Применение гепарина при инфаркте миокарда уменьшает количество смертельных исходов заболевания и риск последующих осложнений, например, инсульта.

А здесь подробнее о заднебазальном инфаркте.

Противопоказания к применению

Гепарин – эффективный препарат, ухудшающий свертываемость крови. Он довольно легко может вызвать кровотечение. Поэтому лекарство противопоказано во всех случаях, когда имеются предпосылки к геморрагическому синдрому:

• любые наружные или внутренние кровотечения;
• гематологические болезни со снижением уровня тромбоцитов и/или нарушением свертывания крови;
• геморрагический инсульт или внутричерепная гематома;
• расслаивающая аневризма аорты;
• тяжелая, не поддающаяся лечению гипертоническая болезнь с постоянно высокими цифрами АД (злокачественная гипертензия);
• антифосфолипидный синдром;
• инфекционный эндокардит;
• эрозии или язвы пищевода, желудка, 12-перстной кишки, кишечника;
• тяжелые гепатиты, цирроз печени, в том числе с варикозным расширением вен передней брюшной стенки и пищевода;
• рак печени;
• шок любого происхождения, в том числе и кардиогенный в результате тяжелого инфаркта;
• недавно перенесенные операции или люмбальная пункция;
• менструальное кровотечение;
• недавно перенесенный выкидыш или нормальные роды;
• индивидуальная непереносимость гепарина.

С большой осторожностью, при постоянном контроле показателей крови гепарин используется у беременных женщин, пациентов старше 60 лет, а также при печеночной и почечной недостаточности.

Другие состояния, при которых использование препарата возможно, но с осторожностью:

• бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические болезни;
• недавно перенесенная экстракция (удаление) зуба;
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• перикардит;
• наличие у женщины внутриматочной спирали;
• туберкулез легких в активной фазе;
• проведение лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли.

Препараты, угнетающие действие Гепарина

Существует небольшое количество лекарственных средств, которые при одновременном приеме снижают активность гепарина и таким образом усиливают риск образования тромбов:

• алкалоиды спорыньи, которые применяются для остановки маточных кровотечений, а также в терапии мигрени (эргометрин, эрготамин, Неомигран, Синепресс и другие);
• L-тироксин, назначаемый при болезнях щитовидной железы со снижением ее функции (гипотиреозе);
• антибиотик тетрациклин;
• антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Усиливают действие гепарина другие антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (аспирин) и НПВС (ибупрофен и другие).

Пациент должен перечислить врачу все лекарства, которые он принимал в последнее время перед наступлением инфаркта.

Лечение препаратом

Введение нефракционированного гепарина при инфаркте проводится в таких случаях:

• одновременно с проведением тромболизиса путем постоянного внутривенного введения;
• перед проведением баллонной ангиопластики и стентирования – внутривенно однократно, а после операции – подкожно 2 раза в день;
• при обширном инфаркте передне-боковой стенки;
• при имеющемся тромбе в полости левого желудочка;
• если ранее у больного были эпизоды артериальных эмболий (например, инсульт);
• при фибрилляции предсердий, если пациент не получал непрямые антикоагулянты, например, Варфарин;
• при тяжелой сердечной недостаточности, одышке в покое, отеках;
• у пациентов с механическими искусственными сердечными клапанами;
• при перенесенном ранее тромбозе вен или тромбоэмболии легочной артерии;
• если больному необходимо долго соблюдать постельный режим.

Обычно используется доза 7,5 — 12,5 тысяч МЕ 2 раза в день под кожу живота или 5 тысяч МЕ трижды в сутки. При этом нет необходимости контролировать показатели свертывания крови.

Если применяются более высокие дозы, а также в самом начале терапии после введения первых доз, необходимо определять АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Чем выше этот показатель, тем больше риск кровотечения. Поэтому на фоне лечения гепарином АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 1,5 — 2 раза от исходного уровня.

Во время лечения гепарином регулярно контролируют показатели эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита, чтобы вовремя заметить признаки кровотечений.

Сейчас вместо гепарина обычно используются низкомолекулярные его производные (далтепарин, эноксапарин и другие). Их преимущества – простота использования и отсутствие необходимости контролировать АЧТВ.

После перенесенного инфаркта миокарда одновременно с гепарином начинают лечения Варфарином под контролем МНО. Как только будет достигнуто его необходимое значение (2,0 – 3,0), гепарин начинают постепенно отменять. После выписки из стационара пациент уже не получает это лекарство.

Смотрите на видео об инфаркте миокарда:

Осложнения терапии

Наиболее опасное осложнение при лечении гепарином – кровотечения. При легких геморрагических осложнениях препарат постепенно отменяют. В более тяжелых случаях вводится нейтрализатор гепарина – сульфат протамина.

Если кровотечение сопровождается снижением уровня гемоглобина менее 75%, усилением болей, ухудшением показателей кровообращения, начинают переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы до нормализации показателей крови.

Другие возможные осложнения и побочные эффекты гепарина:

• тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита;
• крапивница, покраснение и зуд кожи, выделения из носа (ринит), удушье, потеря сознания;
• боль, кровоизлияния в месте введения, редко – образование кожных язв;
• в редких случаях лечение гепарином вызывает временное облысение.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Существует 2 типа этого состояния. 1-й тип возникает в первые 2 дня после начала лечения и не требует отмены препарата. Количество тромбоцитов восстанавливается самостоятельно.

2-й вариант развивается через 4 — 10 дней после начала введения. Это осложнение связано с прямым действием гепарина на кровяные пластинки и сопровождается снижением уровня тромбоцитов в крови ниже значения 150х109 /л или в 2 раза ниже исходного значения. В этом случае необходимо отменить препарат, после чего количество этих клеток крови постепенно нормализуется.

Первые неблагоприятные признаки такого состояния – повреждение кожи в местах введения лекарства, а также реакции после внутривенного введения (озноб, лихорадка, боль в груди, одышка). В отличие от других форм тромбоцитопении, гепарин-индуцированная не сопровождается кровотечениями.

Ее основная опасность – гепарин-индуцированный тромбоз. Он поражает венозную систему с развитием тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (которая на самом деле является венозным сосудом).

Реже встречаются случаи артериального тромбоза с развитием гангрены конечности, повторного инфаркта, инсульта. Поэтому иногда такое состояние называют гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и тромбозом (ГИТТ).

При угрозе таких заболеваний больному переливается тромбоцитарная масса, гепарин заменяется на другие антикоагулянты, в частности, Варфарин.

Дозы для профилактики

Различают лечебный и профилактический режим введения гепарина.

Терапевтическая дозировка составляет 400 — 800 МЕ на килограмм веса больного в сутки. Ее подбирают индивидуально, так чтобы АЧТВ увеличилось в 2 раза от исходного значения.

Обычно она составляет до 10 тысяч МЕ 4 раза в день подкожно с постепенным снижением.

Лечебный режим применяется при инфаркте миокарда, остром коронарном синдроме, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе глубоких вен.

Профилактика тромбозов часто необходима после ортопедических вмешательств, во время гемодиализа, после восстановления ритма при фибрилляции предсердий, гломерулонефрите, переливании крови. С этой целью гепарин вводится подкожно  в дозе 250 — 300 МЕ в сутки на килограмм веса больного. Обычно это 10 — 15 тысяч МЕ.

Гепарин вводят подкожно в 2 — 3 приема в течение дня. При этом АЧТВ увеличивается не более чем в 1,5 раза от исходного. Такое снижение свертываемости не угрожает развитием кровотечения, поэтому лабораторный контроль не проводится.

Профилактика тромбоза

Для профилактики тромбозов длительность терапии гепарином определяется индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания или операции и продолжительности постельного периода.

Рекомендуем прочитать статью о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Из нее вы узнаете о принципах терапии, неотложной помощи, лечении болевого синдрома в условиях специализированного отделения.

А здесь подробнее о профилактике инфаркта миокарда.

Гепарин – лекарственный препарат, замедляющий образование тромбов в сосудистой системе. Он часто используется при инфаркте миокарда для ограничения области некроза и профилактики осложнений.

Схемы применения гепарина довольно сложны и выбираются индивидуально.

При правильной дозировке и необходимом лабораторном контроле этот препарат редко вызывает опасные побочные эффекты и значительно улучшает прогноз после инфаркта.

Источник: //CardioBook.ru/geparin-pri-infarkte/

Лечение тромбозов

При повреждении сосуда активируется система свертывания крови, в результате чего из тромбоцитов и молекул фибрина образуется сгусток, закрывающий повреждение и останавливающий кровотечение.

Патологии тромбообразования или тромбоз сосудов опасны для жизни: если тромб образуется на атеросклеротически измененной коронарной артерии, то может развиться инфаркт миокарда; при тромбозе глубоких вен нижних конечностей тромб может оторваться, попасть в легочную артерию с током крови и вызвать тромбоэмболию легочной артерии.

А. Активация свертывания крови

Для профилактики тромбозов применяют препараты, уменьшающие свертываемость крови, т. е. препятствующие агрегации тромбоцитов и действующие в основном на тромбообразование в артериях. Для лечения тромбозов используются средства, растворяющие фибриновую сеть: фибринолитики.

Каскад свертывания крови активируется двумя путями (А):

• Если внутри сосуда есть участок, не покрытый эндотелием, то фактор XII превращается в активированный фактор ХНа (внутренний путь).
• Под воздействием фосфолипопротеинов тканей (тромбокиназа, или тромбопластин) фактор VII превращается в VIla (внешний путь).

Оба пути приводят к одному и тому же заключительному этапу каскада свертывания с участием фактора X.

Факторами свертывания являются белковые молекулы. Для многих факторов «активация» означает отщепление белкового фрагмента и превращение их (кроме фибрина) в ферменты, расщепляющие белок (протеазы). Некоторым факторам необходимо также присутствие фосфолипидов (ФЛ) и ионов Са2+. Возможно, ионы Са2+ влияют на присоединение фактора свертывания к фосфолипиду (Б).

Фосфолипиды входят в состав тромбоцитарного фактора 3 (ТФ3), который высвобождается из тромбоцитов, а также тромбопластина (А). Включение в каскад одного за другим множества ферментов направлено на то, чтобы количество продуктов вышеназванных реакций лавинообразно увеличивалось (на рис.

Связывание кальция (Б) нарушает ферментативную активность Са-зависимых факторов. Связывать ионы Са2+ способны вещества, содержащие СОО~-группу. Цитрат и EDTA (этилендиаминтетрауксусная кислота) образуют с Са2+ растворимые комплексы, оксалат переходит в нерастворимый оксалат кальция.

Комплексообразование с кальцием нельзя использовать в терапевтических целях, поскольку концентрация кальция резко снижается, что опасно для жизни (гипокальциемическая тетания). Эти соединения (например, в виде солей натрия) используются вне организма (in vitro) для предотвращения свертывания крови.

Такой эффект можно сделать обратимым путем дополнительного введения Са2+-ионов.

В. Блокада каскада свертывания крови in vivo XII

На механизм свертывания крови in vivo можно воздействовать с помощью следующих препаратов (В):

1. Производные кумарина снижают концентрацию в крови неактивированных факторов II, VII, IX, X, блокируя их синтез в печени.

2. Комплекс гепарина с антитромбином III блокирует протеолитический эффект активированных факторов. В противоположность обычному гепарину низкомолекулярные гепариновые фрагменты, например обладающий минимальной гепариновой активностью фондапарин, в комплексе с антитромбином ингибируют только активированный фактор Ха.

3. Гирудин и его производные блокируют активный центр тромбина.

А. Антагонисты витамина К из группы кумарина и витамин К

Витамин К способствует присоединению карбоксильных групп к остатку глутаминовой кислоты в печени при образовании факторов II, VII, IX, X; карбоксильные группы необходимы для Са2+-зависимого связывания с фосфолипидами.

Существует несколько различных по происхождению производных витамина: витамин К {фитоменадион) образуется в клетках растений, витамин К2 продуцируется бактериями кишечника, витамин Кз (менадион) синтезирован химическим путем.

Все виды витамина гидрофобны, и для их всасывания необходимы желчные кислоты.

Пероральные антикоагулянты

4-Гидроксикумарины имеют структурное сходство с витамином К и вступают в реакции в качестве «ложного» витамина К. Витамин К по реакции карбоксилирования превращается в эпоксид. Гидроксикумарины вступают в реакцию восстановления витамина К из эпоксидов и вызывают дефицит активной формы витамина К.

Кумарины хорошо всасываются при пероральном приеме. Длительность действия кумаринов очень сильно различается. Синтез факторов свертывания зависит от концентрации витамина К и кумаринов в печени. Для каждого пациента подбирается индивидуальная доза кумаринов (контроль с помощью международного нормализованного отношения INR, ранее применялся показатель QUICK).

Показания: профилактика тромбоэмболии, например при трепетании предсердий или у пациентов с искусственными клапанами сердца.

Наиболее опасный побочный эффект от использования пероральных антикоагулянтов — кровотечение. В этом случае в качестве естественного антидота назначают витамин К.

Однако свертываемость крови при этом нормализуется не сразу, а в течение часов или дней, на протяжении которых в печени вновь восстанавливается синтез соответствующих факторов свертывания.

Другие побочные действия: геморрагический некроз кожи, выпадение волос; при назначении беременным у ребенка может происходить нарушение скелетообразования и повреждение ЦНС (вследствие кровоизлияний), а также существует опасность ретроплацентарного кровотечения.

Взаимодействия

Б. Возможные взаимодействия

Назначение кумаринов подразумевает постоянное балансирование на грани между двумя опасностями: кровотечение и тромбоз. Даже при удачной дозировке можно не учесть внешние факторы.

Если больной изменяет рацион питания и употребляет много зеленых овощей, то соотношение витамина К и антагонистов изменяется в пользу витамина К. Если на фоне антибактериальной терапии продукция витамина К в кишечнике снижается, то превалируют антагонисты витамина К.

Лекарства, повышающие микросомальное окисление в печени, могут усилить выведение гидроксикумарина и понизить его концентрацию в крови. Блокаторы биотрансформации в печени (например, Н2-антигистаминный препарат циметидин) повышают активность кумаринов. Следует учитывать не только фармакокинетические, но и фармакодинамические взаимодействия.

Например, при приеме антикоагулянтов противопоказана ацетилсалициловая кислота, так как, вопервых, она замедляет агрегацию тромбоцитов, во-вторых, повреждает слизистую желудка и может вызывать эрозию стенок сосудов.

Гепарин

Гепарин

Образование и структура. Гепарин выделяют из слизистой кишечника свиней. Он накапливается в везикулах макрофагов (вместе с гистамином). Молекула гепарина построена из остатков аминосахаров, содержащих СОО~ и SО3-группы.

Длина цепи непостоянна, однако противосвертывающая способность вещества зависит от длины цепи. Для стандартизации действия гепарина введены международные единицы (ME). Молекулярная масса нефракционированного стандартного гепарина варьирует от 4000 до 40000, с наибольшим содержанием фракции 15000.

Низкомолекулярный фракционированный гепарин получают при расщеплении нативного гепарина, при этом его молекулярная масса более однородна и соответствует 5000 (например, цертопарин, даптепарин, эноксапарин). Действие синтетического фондапарина (мол.

масса 1728) подобно действию элемента гепарина, содержащего пять остатков сахаров. Множественные отрицательные заряды в молекуле гепарина играют большую роль.

2. Отрицательно заряженный гепарин нейтрализуется протамином (поликати-онный протеин из спермы лосося).

3. Из-за плохого всасывания применяется в виде инъекций.

Механизм действия. Антитромбин III (AT III) является гликопротеином крови, который блокирует активированные факторы свертывания.

Факторы свертывания активируются в том случае, если вышестоящий в каскаде фактор отщепляет белковый участок и открывает ферментативный центр.

AT III необратимо блокирует активный центр, а гепарин повышает скорость присоединения AT III к активированному фактору свертывания более чем в 1000 раз и тем самым препятствует свертыванию крови. Для различных факторов свертывания нужен гепарин с разной длиной цепи.

Например, для инактивации тромбина молекула гепарина должна одновременно контактировать с ним и с AT III, а для инактивации Ха достаточно контакта гепарина с AT III.

Показания. Гепарин назначают для профилактики и терапии тромбозов. Достаточно подкожного введения низких доз. Стандартный гепарин вводят три раза в день, фракционированный гепарин и фондапарин — один раз. При тромбозе гепарин вводят внутривенно в более высокой суточной дозе.

Побочные эффекты. Кровотечения, вызванные введением гепарина, лечат инъекцией протамина. Эффект от лечения зависит от формы гепарина: фракционированный гепарин или фондапарин.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа (ГИТ II) является опасным осложнением, вызванным образованием антител, которые осаждаются на тромбоцитах вместе со связанным гепарином. Тромбоциты агрегируют и забивают сосуды.

Из-за тромбоцитопении могут возникнуть кровотечения. Фондапарин также противопаказан при ГИТ II.

Гепариноид геларинсульфат содержится в препарате данапароид. Он построен из цепочек, образованных из части молекулы гепарина. Его действие опосредовано AT III.

Источник: //sportguardian.ru/article/2979/lechenie_trombozov

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Широкое внедрение в медицинскую практику новейших методов лечения пациентов, которые сопряжены с массивным введением гепарина, способствовали распространению такого синдрома, как гепарининдуцированной тромбоцитопении – ГИТ. Основным симптомом этого состояния являются тромбозы, вопреки логическому пониманию классической тромбоцитопении, которая сопряжена с развитием кровоточивости и геморрагий.

• 1 Причины и механизмы
• 2 Симптомы
• 3 Диагностика
• 4 Лечение

Причины и механизмы

Патогенез ГИТ 2 типа.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения представляетсобой преимущественно иммунологически спровоцированное состояние илиосложнение, которое связано с применением гепаринов, причем какнизкомолекулярных, так и нефракционированных.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения бывает 2 видов. Такое разделение связано с механизмом развития, скоростью снижения тромбоцитов в крови и принципов терапии. Первый тип менее опасен, тогда как второй несет непосредственную угрозу жизни пациента.   

1. Гепариндуцированная тромбоцитопения 1 типа – имеет неиммунный механизм формирования. Связан с активацией тромбоцитов через рецепторы, в результате чего возникает агрегация и количество снижается на 10-30%. Это осложнение гепаринотерапии наблюдается у 10-30% пациентов.
2. ГИТ 2 типа – иммуноопосредованная тромбоцитопения, которая связана с выработкой иммуноглобулинов G, что взаимодействуют с комплексом гепарин–тромбоцитарный фактор 4. В последующем комплекс привлекает тромбоциты и моноциты, формирую таким образом макромолекулярную структуру. Это образование активизирует агрегацию тромбоцитов, способствует высвобождению серотонина, гистамина и других прокоагулянтных факторов.

Симптомы

Гепарининдуцированная тромбоцитопения 1 типа может неиметь никаких клинических проявлений. Контроль уровня тромбоцитов даетвозможность вовремя увидеть снижение плоских кровяных телец в крови на 10-30%,но редко их значение бывает менее 100*109/л.

При гепариндуцированной тромбоцитопении 2 типасимптомы более выражены. Основной симптом – развития парадоксальных тромбозовна фоне приема гепаринов. Характерными признаками ГИТ 2 типа также являютсяследующие:

• развивается, как правило, на 5 сутки отначала приема гепаринов;
• страдают в 1,7 раз чаще женщины;
• возраст старше 60 лет;
• тромбоциты снижаются менее 100*109/л,или на более чем 50% от исходного;
• возникают как артериальные, так и венозныетромбозы;
• в пять раз чаще развивается у пациентов,получающих нефракционированные гепарины, нежели низкомолекулярные.

В настоящее время описаны различные формы ГИТ-антител.Бывает так, что происходит развитие симптомов ГИТ задолго после прекращениявлияния гепарина – синдром спонтанной ГИТ.

Описана фондапаринукс-ассоциированная ГИТ – связана своздействием препарата Фондапаринукс, или Арикстра.

Диагностика

Действие серотонина.

Критериями для постановки диагнозагипарининдуцированная тромбоцитопения являются:

• снижение уровня тромбоцитов в динамике;
• венозные или артериальные тромбозы;
• выявление антитромбоцитарныхиммуноглобулинов G.

«Золотой стандарт» диагностики ГИТ является тест на высвобождениесеротонина, при котором отмытые донорские тромбоциты, нагруженные серотонином,помещают в пробирки с сывороткой или плазмой пациента с низкой и высокойконцентрацией гепарина. Существуют и другие тесты диагностикигепарининдуцированной тромбоцитопении:

• агрегация тромбоцитов, индуцированнаягепарином;
• иммунологический тест на определениеантител к гепарину ИФА;
• PIFAантителак комплексу гепарин-тромбоцитарный фактор 4;
• метод проточной цитометрии – поисккосвенных признаков агрегации тромбоцитов – Р-селектин и аннексин.

При подозрении на развитие гепарининдуцированнойтромбоцитопении врач должен прекратить использование гепарина, назначить любойдоступный тест на выявление антител к тромбоцитам, УЗИ сосудов для выявлениятромбоза, ЭКГ и тропониновый тесты.

Для выявления гепарин индуцированной тромбоцитопениинеобходимо провести дифференциальную диагностику с другими состояниями,сопоставить все симптомы. Это поможет сделать шкала клинической и биологическойоценки с целью постановки диагноза ГИТ – шкала 4Т, которая представлена ниже.

Оценка по шкале 4Т:

• число баллов 6–8 — высокая вероятность ГИТII типа;
• 4–5 баллов — средняя вероятность;
• 0–3 балла — низкая вероятность.

Лечение

Первым необходимым пунктом в лечениигепарининдуцированной тромбоцитопении является отмена гепаринов. Обязательноназначить негепариновую антикоагулянтную терапию, которая может быть продленадо 3 месяцев.

Прием антикоагулянтов, дозировка зависит от исходногосостояния пациента, локализацию тромбоза – артерия или вена – и исходногосостояния пациента.

Препаратами выбора часто становятся пероральные коагулянты нового поколения – Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан. 

1. Аргатрабан– восстановление количества тромбоцитов происходит спустя 6-7 дней от началавнутривенного введения.
2. Лепирудин– необратимо действующий ингибитор тромбина, необходим мониторинг АЧТВ каждые 4часа. Возможны анафилактические реакции на внутривенное введение препарата.
3. Бивалирудин– низкая иммуногенность, большая безопасность.

Довольно эффективны для лечения гепарининдуцированной тромбоцитопении и связанных с ней тромбозов средства с анти-Ⅹa активностью:

1. Данапароид– ингибитор Ⅹa-факторв присутствии антитромбина. Этот препарат подавляет способность специфическойактивации тромбоцитов, индуцированной антителами ГИТ.
2. Фондапаринукс– ингибитор Ⅹaфактора, сходен по структуре с гепаринами, но не обладает перекрестнойактивностью с антителами ГИТ.
3. Прямыеингибиторы Ⅹaфактора, или новые оральные антикоагулянтами также не обладают перекрестнойактивностью по отношению к антителам ГИТ. Это препараты – Ривароксабан,Дабигатран, Апиксабан.

Назначение Варфарина имеет смысл и безопасно при увеличении количества тромбоцитов выше 150*109/л. В противном случае может развиться гангрена конечности из-за резкого снижения протеина С и S.

Источник: //gemato.ru/koagulopatiya/geparin-inducirovannaya-trombocitopeniya.html

Гепарин: индуцированная тромбоцитопения, ее эффективность

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Контакты: ivanova@cardioplanet.ru

Тромбоцитопения – серьезная патология, при которой снижается количество тромбоцитов в крови. Это приводит к ухудшению ее свертываемости и повышенной кровоточивости. Причины заболевания могут быть разными – от наследственной предрасположенности до развития побочной реакции на фоне приема лекарственных препаратов.

Полное описание патологии: причины и особенности проявления

Лечение медикаментами, содержащими гепарин, может вызвать особую форму заболевания. Это гепарин индуцированная тромбоцитопения (или ГИТ). Такой препарат часто используется в медицине при онкологических заболеваниях, для профилактики или лечения тромбоза. Гепарин активизирует кровообращение и снижает функции ряда ферментов. У 5% принимавших развивается подобная патология.

По механизму развития частная форма тромбоцитопении делится на 2 типа.

1. Неиммунный тип (встречается чаще). Возникает в первые 3 дня после начала приема гепарина. Наблюдается относительно незначительное снижение тромбоцитов в крови. Через 15-30 дней (даже если продолжать прием препарата) количество тромбоцитов может восстановиться без вмешательства.
2. Иммунная стадия. Возникает на фоне выработки специфических антител к гепарину через 5-14 дней после первого приема. Количество тромбоцитов сокращается до критических показателей. В 35-70% случаев возникновения иммунный тип перетекает в тяжелую форму и требует срочного лечения. В 30% случаев возможен летальный исход.

Отличительная диагностика форм проводится на основании симптоматических проявлений и клинического анализа крови. Главное правило терапии такой патологии – прекратить прием провоцирующего лекарства (гепарина) и назначить альтернативную помощь. Среди идентичных по показателям препаратов – Лепирудин, Аргатробан, Данапароид, Фондапаринукс.

Механизм развития недуга в частных случаях

После химиотерапии в организме уничтожаются не только раковые клетки, но и развиваются нежелательные процессы. В крови прекращают вырабатываться клетки, обеспечивающие нормальное свертывание жидкости.

Любая тромбоцитопеническая форма несет риск открытия сильного внутреннего или внешнего кровотечения. После проведенных процедур по уничтожению раковых клеток большая потеря крови может привести к летальному исходу. Поэтому специалисты всегда назначают лечение тромбоцитопении после химиотерапии.

Проявление симптоматики: все особенности клинической картины

Первые признаки такого заболевания обычно фиксируются на 4-5 день после начала терапии гепарином. Среди основных симптомов частной формы тромбоцитопении выделяют:

• некроз (отмирание) ткани в местах инъекций препарата;
• подъем температуры тела приблизительно через 15 минут после введения гепарина;
• тахикардия (учащенное сердцебиение);
• озноб;
• повышение артериального давления;
• возможна кратковременная остановка дыхания или кровообращения;
• амнезия (кратковременная);
• частая диарея;
• острые боли в животе;
• закупорка сосудов сгустками крови (тромбоз конечностей, ОКС).

Для профилактики образования тромбов врачи прописывают Клопидогрел. Средство можно принимать одновременно с Гепарином (на нужна коррекции дозы, не влияет на коагуляцию).

Болезнь также приводит к частым кровотечениям из носа. У женщин при таком недуге месячные протекают обильно и длительно.

Появление комплекса таких симптомов требует проведения незамедлительных мер интенсивной терапии в условиях стационара.

Как установить диагноз: разнообразие методов диагностики

Для установления диагноза учитываются клинические показатели и данные анамнеза. В процессе исследования применяют методы лабораторной и исключающей диагностики.

1. Лабораторное обследование включает следующие методики.
2. Тест слипания клеток тромбоцитов гепарином. Информация поступает через 2-4 часа.
3. Проточная цитометрия – поиск непрямых признаков слипания клеток.
4. Тест высвобождения серотонина. Основывается на взаимодействии меченых тромбоцитов донора, инактивированной сыворотки больного и непосредственно гепарина.

При анализе крови просматривается то, уровень тромбоцитов в крови ниже 100×109/л (при норме 150×109/л).

При дифференциальной диагностике исключаются возможные схожие заболевания:

• сепсис (заражение болезнетворными микробами, которые попали в кровь);
• ДВС синдром (нарушение свертывания крови, при котором в артериолах, венулах и капиллярах появляются тромбы);
• гиперспленизм – уменьшение числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов.

Рекомендуется также провести ультразвуковую допплерографию нижних конечностей для исключения образования тромбов в глубоких венах. Такое исследование проводится с целью диагностики состояния сосудов, их проходимости, функционирования кровотока.

Полное обследование и назначение схемы лечения осуществляется в первые сутки заболевания.

Общие правила лечения

Сегодня в медицинской практике существует алгоритм, который позволяет проводить терапию патологии с разной степенью эффективности. Но общепризнанных советов по лечению этой формы тромбоцитопении, основа которых лежит в многоцентровых исследованиях – до сих пор не существует.

Продолжительность курса терапии не определена, результат зависит от степени осложнений.

Лечить частную форму тромбоцитопении можно при помощи следующего алгоритма.

1. Убрать любой источник поставки гепарина в организм.
2. Прием других вариантов медикамента (аналогов).
3. При риске развития гангрены, нужно исключить принятие Варфарина (пока число тромбоцитов не восстановится до нормального уровня).

Прием медикаментов: список и действие лекарств

Если необходимо лечение заболевания после проведения химиотерапии – врач прописывает список необходимых медикаментов и дает рекомендации для составления ежедневного рациона (соблюдение диеты).

Для борьбы с дефицитом тромбоцитов в начале курса терапии нужно принимать гормональные медицинские препараты:

• Дексаметазон;
• Преднизолон;
• Содекор (содержит экстракт трав).

Также больному прописывается фолиевая кислота, этамзилат и иммуноглобулин. Лекарственные средства укрепляют стенки кровеносных сосудов, способствуют повышению свертываемости крови. Мукостат принимают с профилактической целью после хирургических вмешательств. Во время лечения нельзя переливать тромбоцитарную массу, которая может ускорить образование тромбов.

Специфика приема антибиотиков

В некоторых случаях показаны антибиотики при тромбоцитопении с целью очищения крови. Какие антибактериальные препараты подойдут? В каких дозировках можно принимать? Ответы на такие вопросы даст только лечащий врач-гематолог.

Если возникают осложнения после гепаринотерапии, то в большинстве случаев выписывают ингибиторы. Это вещества, подавляющие или задерживающие ход физиологических и физико-химических процессов. Лечение такими средствами назначается в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

1. Аргатробан. Метаболизм (обмен веществ) направлен на печень. Аллергических реакций от принимаемого средства нет.
2. Лепирудин. Метаболизм – почки. Риск развития аллергии (отек челюстно-лицевой части, кашель). Прописывается, применяется, если нет ухудшений.
3. Бивалирудин. Метаболизм вне почек и печени. Нет аллергических реакций.
4. Данапароид и Фондапаринукс. У принимающих отмечается активный метаболизм на печень и почки. Применяется при простых формах ГИТ.

Особой эффективностью отличается Клопидогрел. Средство выпускается в таблетках для внутреннего приема. Усиливает обмен веществ в печени. Применяется в целях профилактики или лечения различных тромботических осложнений. Клопидогрел не назначается при проблемах с выделительной системой.

Когда уровень тромбоцитов восстанавливается, постепенно переходят на Варфарина – непрямого антикоагулянта. Раннее назначение этого препарата (до нормализации тромбоцитов) чревато возникновением некроза кожи.

Если больной на момент развития недуга пьет Варфарин, то дополнительно приписывается витамин К, а затем – Клопидогрел.

Кратко о народных рецептах

Для лечения заболевания после курса химиотерапии используются и рецепты народной медицины. Такие методы – только дополнение к традиционной медицине. Важно брать проверенные методы, применять их умеренно и только после получения разрешения от лечащего доктора.

Больной может пить настои из трав для улучшения показателей крови. Благотворное влияние оказывают:

• шиповник;
• тысячелистник;
• крапива.

Кровотечение замедляет отвар из крапивы двудомной. 300 мл кипятка и 30 граммов сухого растения прогрейте на водяной бане 15 минут. Процеженный отвар принимайте по 40 мл в течение дня не меньше 4 раз.

Проверенным методом является отвар из коры калины. 25 граммов измельченного сырья и 350 мл воды проварить 25 минут. Принимать процеженный отвар по 40 мл 3-4 раза за день.

Осветляем другие моменты: питание и образ жизни

Питание должно быть сбалансированным и полноценным, пища – содержать полезные элементы и витамины. В дневной рацион важно включать фрукты и свежевыжатые соки из клубники, малины, свеклы. Улучшит общее состояние организма гречка, говяжья печень, рыба и рыбий жир, перец, петрушка.

Эффективно восстанавливают состав крови кедровые и грецкие орешки, миндаль и арахис.

Не стоит забыть про Клопидогрел – средство снизит риск развития опасных осложнений. Также пациент должен хорошо высыпаться (сон нельзя прерывать). Больному противопоказаны серьезные физические нагрузки и нахождение под прямыми солнечными лучами (но вот на свежем воздухе нужно бывать часто). Под запретом прием алкоголя, острых блюд и лекарств, содержащих аспирин.

Источник: //CardioPlanet.ru/zabolevaniya/krov/geparin-indutsirovannaya-trombotsitopeniya