Гепаринотерапия для профилактики послеоперационных тромбоэмболий

Содержание

Профилактика венозной тромбоэмболии

Гепаринотерапия для профилактики послеоперационных тромбоэмболий

 

  • Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
  • Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
  • В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
  • Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
  • Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции

  • Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
  • Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
  • Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
  • Повреждение вен во время операции.
  • Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
  • Дегидратация.
  • Условия, снижающие сердечный выброс.

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска.

Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний.

Длительность и тип операции:

  • операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
  • к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

Факторы пациента:

  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
  • тромбофилия;
  • беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
  • возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
  • ожирение и пониженная подвижность;
  • варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

Сопутствующие заболевания:

  • злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
  • травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
  • сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
  • системная инфекция;
  • паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
  • гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
  • другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

Методы профилактики

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

  • избегать длительной иммобилизации;
  • избегать дегидратации.

Подкожный гепарин

Подкожно вводимый гепарин снижает число случаев ТГВ и фатальных легочных эмболий почти на 2/3. Традиционно применяют нефракционированный (обычный) гепарин, более современные гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ.

Некоторый риск кровоточивости при использовании эпидуральной анальгезии может быть минимизирован применением ГНМВ вечером накануне операции, за 12 ч или более до установки эпидурального катетера (время полувыведения ГНМВ из плазмы 4 ч).

Подкожное введение гепарина обычно прекращают после полной активизации пациента или при выписке. Тем не менее в ортопедической практике число случаев поздних ТГВ может быть снижено продленной профилактикой (до 35 дней).

Традиционное применение низких доз гепарина

  • Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
  • Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
  • Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

Гепарины с низким молекулярным весом

  • Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
  • Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
  • Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
  • Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин — 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

Чулки дозированной компрессии (антиэмболические чулки)

  • Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
  • Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
  • Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
  • Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
  • Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

Устройства для перемежающейся пневматической компрессии

  • Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
  • Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
  • Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
  • Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

Варфарин, декстран и аспирин

  • Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.
  • Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
  • Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

Выбор анестетика

  • Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
  • Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

Оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия

  • Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
  • ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
  • С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
  • Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

Рекомендации по периоперативному ведению противоречивы.

Производители и Британский Национальный Формуляр рекомендуют прекратить прием комбинированных ОК за 4 недели до большой операции и возобновить после очередной менструации, не менее чем через 2 недели после полного восстановления активности.

Напротив, некоторые специалисты полагают, что нет необходимости планово прекращать прием ОК, так как, по их мнению, свидетельства о повышении риска несущественны, а риск наступления нежелательной беременности сохраняется.

Разумным представляется следующий подход.

  • Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
  • Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
  • При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
  • В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
  • Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
  • Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
  • В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
  • Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
  • Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

Гормонозаместительная терапия и венозная тромбоэмболия

  • Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
  • Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
  • Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
  • Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/profilaktika-venoznoj-tromboembolii/

Профилактика тромбоэмболии

Гепаринотерапия для профилактики послеоперационных тромбоэмболий
       admin       страница » Тромбоэмболия       417
Загрузка…

Тромбоэмболия представляет собой процесс закупоривания (эмболия) кровеносных сосудов тромбом, который был сформирован на стенках сосуда или в сердце, и в процессе своего развития отделился и попал в кровеносную систему.

Тромбоэмболия является следствием различных патологий, поэтому используемые профилактические меры зависят от каждого конкретного заболевания. При этом учитывается вероятность формирования тромбов.

Согласно статистическим данным наиболее распространёнными видами данного заболевания являются тромбоз глубоких вен ног и тромбоэмболия лёгочной артерии.

Факторы риска тромбоэмболии

Назначение профилактических мероприятий должно быть основано на вероятности образования тромбов в зависимости от различных факторов риска.

Вероятность развития тромбоэмболии после проведения хирургического вмешательства:

  1. Замена коленного аппарата протезом – от 60 до 85 процентов;
  2. Внедрение протеза в тазобедренный сустав – от 30 до 69 процентов;
  3. Артроскопия – около 20 процентов;
  4. Доброкачественные опухоли – от 25 до 30 процентов;
  5. Общие операции – от 20 до 30 процентов;
  6. Недоброкачественные опухоли – от 30 до 35 процентов;
  7. Гинекологические операции – от 15 до 23 процентов;
  8. Вмешательства в области урологии – от 10 до 35 процентов;
  9. Нейрохирургия – порядка 25 процентов;
  10. Операции на спинном мозге – от 65 до 90 процентов.

Также степень риска формирования тромбов значительно возрастает вследствие приобретённых факторов. Среди них выделяют:

  1. Хирургические операции – в шесть раз;
  2. Онкологические патологии – в семь раз;
  3. Инфекционные заболевания – в десять раз;
  4. Сердечные патологии – в восемнадцать раз;
  5. Гипертония – в два раза;
  6. Избыточная масса тела – в четыре раза;
  7. Варикозное расширение вен – в три раза;
  8. Протекание беременности – в четыре раза;
  9. Продолжительные путешествия – в четыре раза;
  10. Тромбоз глубоких вен ног и тромбоэмболия лёгочной артерии – в восемь раз.

Профилактика тромбоэмболии

Также специалистами выделяется ряд предрасполагающих факторов. Среди которых отмечают:

  • возрастная группа людей старше пятидесяти лет;
  • пассивный образ жизни;
  • роды, прошедшие с осложнениями;
  • травматизм;
  • использование гормональных контрацептивов;
  • предрасположенность на генетическом уровне;
  • воспалительные заболевания.

Исходя из вышеперечисленных факторов, специалисты подразделяют пациентов по степени риска развития тромбоэмболии.

Их подразделяют на нижеследующие группы:

  1. Низкая –  наблюдается минимальное оперативное вмешательство и отсутствие иных факторов риска.
  2. Умеренная – возрастная группа людей старше сорока лет со значительным оперативным вмешательством. А также пациенты до сорока лет с добавлением иных факторов риска.
  3. Высокая – минимальное оперативное вмешательство у пациентов старшей возрастной группы (от шестидесяти лет). А также люди с недоброкачественными опухолями, с диагностированием в анализах формирование тромбов глубоких вен ног и тромбоэмболии лёгочной артерии.
  4. Наивысшая – пациенты от шестидесяти лет с диагностированным злокачественным образованием.

Для определения отдельно взятого пациента к конкретной группе риска, специалисты используют бальную систему учёта факторов риска. При этом любой фактор приравнивается к единице.

При наблюдении одного балла пациент относится к группе с низкой степенью риска, от двух до четырёх баллов к умеренной. От четырёх до шести – высокая. При наличии более шести баллов к наивысшей группе риска.

Способы диагностирования тромбоэмболии лёгочной артерии

Выявление тромбоэмболии лёгочной артерии и ее профилактика — довольно трудные задачи. Для её диагностики следует предполагать формирование тромба. Учитывая историю болезни отдельного взятого пациента, специалисты делают вывод о наличии факторов риска.

Проанализировав имеющиеся хирургические вмешательства, наличие перенесённых инфарктов можно сделать вывод о месте первоначального образования тромба.

В дальнейшем проводятся необходимые обследования для диагностирования тромбоэмболии лёгочной артерии или её исключения. Они делятся на нижеследующие категории.

Обязательные

Мероприятия, проводимые для всех пациентов с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии. В комплекс обследований входит электрокардиограмма, сцинтиграфия лёгких, рентгенография, эхокардиография, УЗИ вен нижних конечностей.

Дополнительные

Назначаются по требованию, для уточнения отдельных показателей. К таким обследованиям относят ангиопульмонографию, измерение давления в лёгочной артерии, предсердии и желудочках и другие.

Проводятся лабораторные изучения анализов пациента для фиксирования нижеследующих показателей:

  • скорость оседания эритроцитов;
  • количество билирубина;
  • значение лейкоцитов;
  • показатели фибриногена.

При тромбоэмболии лёгочной артерии рассматриваемые показатели существенно увеличивают свою концентрацию в крови пациента.

Применение рентгенографии не позволяет с точностью установить диагноз. Данный метод позволяет отличить тромбоэмболию от других заболеваний, которые имеют идентичную симптоматику.

Поставить точный диагноз позволяет изучение электрокардиограммы в совокупности с историей болезни пациента. При этом по данным электрокардиограммы можно сделать вывод о степени развития патологии.

Эхокардиография предназначена для определения первоначального места локализации тромба, а также уточнить его размер и форму.

Сцинтиграфия лёгких позволяет получить значительное количество информации о состоянии кровеносных сосудов лёгких. Недостатком данного метода является невозможность определения места нахождения тромба в мелких сосудах.

На данный момент времени самый точным способом диагностики тромбоэмболии является ангиография. Её применение позволяет увидеть опустевший сосуд, что свидетельствует о его закупоривании.

Для постановки правильного диагноза, специалистами изучаются данные нескольких обследований, а также учитывается история болезни пациента.

Профилактические мероприятия при тромбоэмболии

На основе изученных данных о наличии у отдельно взятого пациента факторов риска, специалисты могут назначить нижеследующие виды профилактики:

  1. Немедикаментозная.
  2. Медикаментозная.
  3. Профилактика в послеоперационный период.

Немедикаментозная профилактика

Наиболее распространённым методом исключения возможного образования тромбов является скорейший переход от постельного режима к активному образу жизни. В процессе постепенного увеличения физической активности исключается вероятность венозного застоя.

Также применяется эластическая компрессия ног. Для этого могут быть использованы эластичные чулки или гольфы. Их применение позволяет стабилизировать кровообращение, при этом поддерживая давление по всей длине повреждённой конечности.

Трикотаж, разработанный в медицинских целях, предназначен для профилактики тромбоэмболии. В народе получил название противоэмболический. При его наложении создаётся требуемое давление, измеряемое в миллиметрах ртутного столба.

В дальнейшем происходит его постепенное снижение, что позволяет предотвратить застой крови. Данный трикотаж длительное время сохраняет свои компрессионные свойства. Лёгок в применении и имеет хорошие медицинские показатели.

При этом существуют нижеследующие противопоказания:

  • значительная деформация нижних конечностей;
  • наличие варикозных язв;
  • патологии эластических и мышечно-эластических артерий;
  • при окружности щиколотки более тридцати пяти сантиметров.

Также используется переменная пневматическая компрессия. Для проведения данной процедуры используется специальный компрессор с манжетами, которые разделены на несколько отдельных камер.

Такое исполнение позволяет последовательно создавать давление на ногу, что значительно увеличивает кровоток в венах.

Медикаментозная профилактика

Проведение профилактики тромбоэмболии при помощи лекарственных средств представляет собой назначение комплексных препаратов.

Нефракционированный гепарин способствует повышению эффективности естественного коагулянта (антитромбин). При этом сделать точный прогноз по его воздействию крайне сложно, так как его действие зависит от множества факторов (возраст, масса тела, половой признак, состояние внутренних органов и многое другое).

Как правило, профилактическое использование нефракционного гепарина заключается в его подкожном введении. При этом не требуется вести постоянный анализ лабораторных показателей.

Исключения составляют пациенты, относящиеся к наивысшей группе по степени риска. Это связано с тем, что увеличивается используемая дозировка. Специалистами назначаются следующие лекарства из рассматриваемой группы: Лиотон, Гепарин Акригель.

У препаратов данной группы выделяются нижеследующие побочные эффекты:

  • формирование остеопороза при длительном курсе применения;
  • индуцированная тромбоцитопения.

Низкомолекулярные гепарины по механизму воздействия аналогичны нефракционированным. При этом их влияние на предотвращение тромбов значительно легче предсказывается.

Также при их приёме не требуется постоянный контроль над анализами пациента, вне зависимости от дозировки. Значительно снижена вероятность развития побочных эффектов.

Всё вышеперечисленное позволяет применять низкомолекулярные гепарины, как основное средство для лечения и профилактики тромбоэмболии. В качестве лекарственных средств данной группы используют: Надропарин, Фрагмин, Клекоан.

Профилактика в послеоперационный период

Вероятность формирования тромбоэмболии в результате проведения хирургической операции зависит от типа проводимого оперативного вмешательства, её длительности и иных особенностей организма отдельно взятого человека.

При длительности операции менее тридцати минут с незначительными хирургическими исключениями из организма, вероятность формирования тромбов минимальна.

При оперировании злокачественных образований у больных в возрасте от сорока лет – риск дальнейшего образования тромбов значительно увеличивается.

В качестве профилактики тромбоэмболии при хирургических вмешательствах применяют нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Нефракционированный гепарин назначают в малых дозировках за два часа до операции.

В дальнейшем прием препарата продолжается через двенадцать часов. Низкомолекулярный гепарин вводят подкожно раз в сутки. Данное использование препаратов позволяет значительно снизить риск развития тромбоэмболии при общих хирургических вмешательствах.

В ряде случаев требуется продолжительная профилактика тромбоэмболии.

Среди них:

  • при оперировании онкологических заболеваний;
  • при назначении химиотерапии;
  • значительная ограниченность в движении после операции;
  • при диагностировании у пациента значительных факторов риска.

В данных случаях профилактические мероприятия продолжаются в течение одного месяца, а при необходимости продлеваются и наиболее длительный срок.

В зависимости от рода перенесённого хирургического вмешательства существует ряд рекомендованных профилактических мер по предотвращению развития тромбоэмболии.

При общехирургических операциях профилактические меры назначаются исходя из наблюдаемых факторов риска. Среди них:

  • минимально возможное амбулаторное лечение;
  • применение эластичных чулок;
  • назначение низкомолекулярного гепарина в малых дозах, с длительностью приёма до четырёх недель через каждые восемь часов;
  • курс переменной пневматической компрессии;
  • нефракционированный гепарин.

При гинекологических вмешательствах:

  • постепенное увеличение физических нагрузок;
  • использование немедикаментозных методов профилактики;
  • приём нефракционированного гепарина с периодичностью в восемь часов.

После урологических операций:

  • ранняя выписка и начало активной жизнедеятельности;
  • низкие дозировки низкомолекулярного гепарина;
  • курс оздоровительной физкультуры с постепенным увеличением нагрузок.

Нейрохирургические вмешательства:

  • использование нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в период послеоперационной реабилитации;
  • комбинированное применение переменной пневматической компрессии и эластичных чулок;
  • увеличение физической активности.

Вывод

Профилактика тромбоэмболии начинается с правильно определённой степени риска её развития у пациента. Мероприятия по предотвращению образования тромбов рекомендуется проводить перед любым видом хирургического вмешательства.

Согласно статистическим данным, в пятидесяти процентах случаев венозный тромбоз начинает формироваться в момент проведения операции.

Наибольшая эффективность среди предотвращающих мер развития тромбоэмболии наблюдается при комбинировании медикаментозных и различных компрессионных мероприятий.

Источник: https://trombanet.ru/profilaktika-tromboembolii/

Симптоматика, сопровождающая болезнь

Закупоривание промежутков легочной артерии характеризуется признаками, указывающими на острую недостаточность сердца и легких. К таковым относят:

• одышку, которая заключается в неглубоком частом дыхании; • головокружения и внезапные обмороки; • болевые ощущения в грудине, которые усиливаются при кашле и вдохах; • внезапное понижение артериального давления; • кашель и кровохаркание; • учащенное сердцебиение (тахикардия); • побледнение кожи и синюшный цвет лица;

• повышенная температура.

Если закрывается промежуток маленьких легочных артерий, данные симптомы способны слабо выражаться, либо и вовсе отсутствовать. Факторы, которые предрасполагают к ТЭЛА:

• продолжительный постельный режим и вынужденная обездвиженность; • варикозно поврежденные вены; • лишний вес и злоупотребление вредными привычками (курение); • перенесенная химиотерапия; • чрезмерный прием мочегонных медикаментов; • множество травм и проведенных операций;

• постоянное использование катетера.

Диагностирование ТЭЛА

Диагностика заболевания:

• анализирование болезни и жалоб на одышку, боли в грудине, повышенную утомляемость, кровохарканье. Выяснение с чем связано появление этих симптомов; • анализ всех заболеваний, сопровождающих пациента по жизни. Специалист узнает также болезни ближайших родственников, наличие тромбозов в семье. Кроме того, необходимо рассказать врачу о принимаемых препаратах на гормонах. Важным является и наличие опухолей, а также контактирование с отравляющими элементами; • осмотр, определяющий оттенок кожного покрова и имеющиеся отеки, шумы в сердце и застойного явления в легких, наличие области «немого легкого» (не прослушиваются шумы при дыхании); • общее исследование крови и мочи, которое осуществляется с целью определения сопровождающих патологий, влияющих на протекание недуга и появление возможных осложнений; • анализ крови на биохимию, который определяет показатели холестерина и сахара, мочевины и креатинина, а также мочевой кислоты для того, чтобы установить сопутствующее нарушение органов; • определение уровня тропонина в крови, который дает возможность выявить острый инфаркт, приводящий к гибели области сердечной мышцы из-за прекращенного доступа крови к нему; • проведение развернутой коагулограммы, определяющей свертываемость крови, сильный расход веществ, которые используются в формировании тромбов. Кроме того, он показывает наличие продуктов распада сгустков; • установление количества D-димеров, которые указывают на наличие тромба в сосудах не более двух недель. Как правило, именно этот анализ должен проводиться в первую очередь при обследовании на предмет тромбоэмболии артерии легких; • проведение обзорного рентгена грудной клетки с целью исключения легочных болезней, которые способны выдать симптомы, подобные ТЭЛА; • осуществление электрокардиограммы помогает выявить ЭКГ-признак перегрузки правого сердечного отдела, который образуется при массивной тромбоэмболии; • УЗИ сердца дает возможность специалисту установить наличие сгустков в полостях сердца и больших артериях легких, а помимо этого оценить повышение давления на малом кругообращении крови;

• ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей позволяет обнаружить источник появления тромба, оценить его расположение и размеры, а также угрозу образования тромбоэмболии.

Среди типов диагностирования ТЭЛА в наше время выделяются:

• ангиопульмонография – вид рентгена сосудов легких при помощи внедрения специального контраста, который способствует визуализации вен; • спиральная КТ легких – способ рентген-обследования, предоставляющий возможность выявления проблемного участка легких; • доплеровская диагностика кровотока грудной клетки (цветная);

• перфузионная сцинтиграфия, которая дает возможность оценить кровотока легких, с помощью внутривенного введения частиц белка с радиоактивным маркером.

В чем заключается предупреждение развития тэла?

Профилактика тромбоэмболии делится на первичную (до болезни) и вторичную (предупреждение рецидивов):

• первичные меры профилактики означают применение комплекса мер, предотвращающих формирование венозного тромбоза. Такие меры подразумевают бинтование ног, активизацию больного после оперативного вмешательства; осуществление упражнений лечебной гимнастики; прием медикаментов, разжижающих кровь; устранение участка вены, забитого тромбами; установку кава-фильтра с целью профилактики тромбоэмболии, благодаря тому, что он задерживает тромбы; отказ от вредоносных привычек;

• вторичная профилактика тромбоэмболии очень важна для предотвращения летального исхода пациента. Она предполагает прием антикоагулянтов; вживление «ловушки для сгустков».

Лимфопрессотерапия

Лимфопрессотерапия (жакет) 6 процедур

Старая цена 11 700 ₽ 9 000 ₽ – 30%

Комбинированная флебэктомия (1 нога)

Оперативное лечение варикоза проводится в том числе и оперативным путем, т.е. радикально. 

Старая цена 80 000 ₽ 56 000 ₽ – 30%

Лечение лимфэдемылимфопрессотерапия

10 сеансов

Эффективность лечения лимфедемы зависит от стадии и веса пациента 

Старая цена 50 000 ₽ 25 000 ₽ – 50%

Обследование перед флебэктомией

Общий анализ крови, ЭКГ, биохимия крови, RW, ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, МНО, группа крови, резус фактор.

Старая цена 8 500 ₽ 5 900 ₽ – 30%

Источник: https://phlebology-md.ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B8

Основная профилактика ТЭЛА при различных ситуациях

Гепаринотерапия для профилактики послеоперационных тромбоэмболий

Закупорка легочной артерии тромбом (ТЭЛА) чаще всего происходит при тромбозе глубоких вен голени.

Поэтому у пациентов с высоким риском легочной тромбоэмболии проводится профилактика при помощи эластической компрессии и введения антикоагулянтов.

Она показана до и после хирургических вмешательств, особенно длительных и обширных операций, в травматологической практике, при ишемическом инсульте, у беременных женщин.

Приказ Минздрава по профилактике ТЭЛА

Особая роль закупорки легочной артерии в осложнениях послеоперационного периода отражена в нормативных документах. Это связано с тем, что ТЭЛА стоит на третьем месте среди причин смерти после инфаркта миокарда и инсульта, а 90% летальных исходов вызваны несвоевременной диагностикой и лечением. Поэтому всем пациентам, которые отнесены в группу риска, рекомендуется:

  • максимально ранняя двигательная активность после операции, родов – вставание и активная ходьба;
  • исключение длительного стояния или пребывания в сидячем положении с опущенными ногами;
  • ношение компрессионного трикотажа (чулки) 1 — 2 класса компрессии, бинтование эластичными бинтами до и во время хирургического вмешательства (кроме операций на нижних конечностях);
  • в послеоперационном периоде введение антикоагулянтов или пневматическая компрессия при противопоказаниях к Гепарину и его аналогам;
  • ношение эластичного лечебного трикотажа в период стационарного и амбулаторного лечения.

Рекомендуем прочитать статью о профилактике тромбозов. Из нее вы узнаете о том, что такое тромбофилия, симптомах, диагностике и лечении тромбофилии.

А здесь подробнее о том, как предотвратить тромбофлебит после операции.

Группы риска ТЭЛА

Противотромботическая терапия показана таким категориям больных:

  • при длительном постельном режиме – гиподинамия приводит к формированию нестабильных тромбов, которые склонны к разрушению и отрыву от стенки;
  • в случае запланированной операции – стресс, болевой синдром стимулируют формирование кровяных сгустков, длительная операция, особенно в полости малого таза, нижних конечностей повышает риск венозного тромбоза. Любое повреждение тканей также провоцирует выброс факторов свертывания. Кровопотеря и централизация кровообращения повышают вязкость крови и тромбофилию;
  • при использовании общего наркоза – слишком сильная или продолжительная анестезия вызывают гиперкоагуляцию, провоцируют застой крови в ногах;
  • после введения цельной крови или эритроцитарной массы;
  • пожилого возраста – после 40 лет падает антисвертывающая активность, нарушается структура сосудистой стенки, падает сердечный выброс и возврат венозной крови к сердцу, риск тромбоза возрастает при предшествующей гиподинамии;
  • со злокачественными новообразованиями – активизируется свертывание крови;
  • с избыточной масса тела – тромбозы связаны с нарушением жирового обмена;
  • имевшийся в прошлом венозный тромбоз, тромбоэмболию, варикозную болезнь.

К дополнительным факторам риска относится сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, миокардит, кардиомиопатия. Нередко ТЭЛА выявляют у пациентов с сахарным диабетом, сепсисом, врожденной тромбофилией, антифосфолипидным синдромом.

Беременность, особенно осложненная гестозом, родовой и послеродовой периоды также включены в перечень факторов риска. Провоцировать ускоренное образование тромбов может применение гормонов для контрацепции, лечения климакса, болезни почек и кишечника, инфаркт и инсульт, противоопухолевая лучевая или химиотерапия.

Как проводится профилактика

Помимо общих принципов предупреждения ТЭЛА (активность, компрессия, гепаринотерапия) имеются особенности в различных клинических ситуациях.

Перед операцией

Если обнаружен высокий риск развития легочной тромбоэмболии, то необходимо:

  • сократить предоперационный стационарный период – обследовать в амбулаторных условиях;
  • использовать гимнастику, массаж, физиотерапию, если нет противопоказаний;
  • исключить переедание;
  • применять эластичное бинтование нижних конечностей или компрессионный трикотаж;
  • принимать транквилизаторы и психотерапию для снижения выброса гормонов стресса.

Смотрите на видео о развитии ТЭЛА:

До операции ликвидируют дефицит объема крови, нормализуют гематокрит. При повышенной свертывающей активности применяется Рефортан внутривенно, а также Гепарин или Фрагмин с большой осторожностью, чтобы не вызывать кровотечений, за 24 — 12 часов любые антикоагулянты отменяют.

В травматологии и послеоперационном периоде

Непосредственно антикоагулянтная терапия проводится при помощи Гепарина не менее 3 дней и низкомолекулярных аналогов – Цибор, Фрагмин, Клексан.

Их рекомендуется применять 2 раза в день вначале вместе с Гепарином, снижая его дозу, а затем самостоятельно.

Минимальный срок гепаринотерапии составляет 2 недели, а при онкологических заболеваниях ее нередко продлевают до 3 месяцев. Крайне важно при этом не допустить кровотечений.

Помимо этих препаратов после крупных ортопедических операций применяют:

  • антиагреганты при повышенном уровне тромбоцитов – Кардиомагнил, Плавикс;
  • растворы для поддержания гематокрита на уровне 30 — 33%;
  • ранний перевод на обычное питание, так как белковые, а особенно жировые эмульсии повышают образование тромбов;
  • обезболивающие и противовоспалительные препараты;
  • переливание свежезамороженной плазмы при дефиците факторов противосвертывающей системы.

У больных ишемическим инсультом

В остром периоде инсульта у почти у каждого седьмого пациента возникает ТЭЛА. Трудность выявления этого осложнения связана с тем, что часто тромб образуется в парализованной конечности, закупорка сосуда протекает бессимптомно, а из-за нарушения сознания жалобы отсутствуют. Если провести профилактическую антикоагулянтную терапию, то вероятность тромбоэмболии снижается до 0,7%.

В связи с этим пациентам, у которых имеется ожирение, варикоз вен нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, поражения легких, постоянный венозный катетер, показана профилактика ТЭЛА. Для этого применяется:

  • адекватное введение растворов или питьевой режим для поддержания высокой текучести крови;
  • разработка парализованных конечностей с первых дней болезни;
  • бинтование или компрессия лечебным трикотажем на протяжении всего периода постельного режима;
  • Фраксипарин, Клексан подкожно один раз в сутки;
  • Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг в день.

У беременных

ТЭЛА считается самой частой причиной материнской смертности. Ее риск при беременности возрастает в 5 — 6 раз, а в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения, вероятность еще выше.

Наиболее подвержены легочной тромбоэмболии пациентки после 35 лет, а также те, у которых обнаружены:

Для профилактики ТЭЛА у беременных применяется Гепарин. Его вводят до 2 месяцев при умеренном риске тромбоэмболии и не менее трех – при высоком. После родов женщины могут быть переведены на Варфарин, Прадакса, Ксарелто. Чаще всего не отменяют кормления грудью на фоне антикоагулянтной терапии.

Виды профилактики ТЭЛА

В зависимости от целей, выделяют первичные и вторичные меры предупреждения легочной тромбоэмболии, а помимо традиционного медикаментозного, используется и хирургический метод.

Первичная и вторичная

Для предупреждения образования тромбов в венозной сети проводится первичная профилактика. Она включает:

  • выявление группы риска;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • максимально раннюю двигательную активность после родов, операций;
  • применение массажа и лечебной гимнастики;
  • поддержание нормальных показателей содержания тромбоцитов и вязкости крови;
  • применение Гепарина, низкомолекулярных аналогов с переходом на Варфарин при операциях, травмах;
  • нормализацию веса тела;
  • при путешествиях – достаточный питьевой режим, компрессионные чулки, запрет на алкоголь, движения;
  • исключение курения;
  • контроль артериального давления, при наследственной предрасположенности – дополнительно коагулограммы и D-димера;
  • выбор контрацепции без гормональных препаратов.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива при уже развившейся ТЭЛА. Она предусматривает введение антикоагулянтов в терапевтических дозах и оперативное лечение. Для длительного применения чаще всего рекомендуется Варфарин.

Хирургическая

Для предупреждения передвижения тромба по венозной сети использую такие варианты операций:

  • удаление тромба из вены;
  • установка кава-фильтра в полую вену ниже ответвления сосудов почек;
  • сшивание нижней полой вены механическим швом;
  • перевязка венозной ветви.

Чаще всего применяют «ловушку тромба» – кава-фильтр. Их могут поставить на длительный период или только на время родов, операции или активного растворения тромбов.

Показаниями для имплантации считают:

  • высокий риск ТЭЛА и невозможность проведения тромболитической терапии из-за противопоказаний;
  • обнаруженный нестабильный тромб в глубоких венах нижней конечности;
  • обширную и длительную операцию;
  • рецидив легочной тромбоэмболии на фоне антикоагулянтов.

Рекомендуем прочитать статью о легочной эмболии. Из нее вы узнаете о причинах появления и признаках закупорки легочных сосудов, факторах риска, диагностике и лечении легочной эмболии.

А здесь подробнее о тромбофлебите после операции.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии необходима при высоком риске венозного тромбоза, до и после операций, особенно в травматологии и ортопедии, в период беременности и после родов.

Ее рекомендуют при длительном постельном режиме, в остром периоде ишемического инсульта. Чаще всего используют Гепарин, низкомолекулярные аналоги и Варфарин.

При противопоказаниях или недостаточной эффективности удаляют тромб или устанавливают кава-фильтр.

Источник: http://CardioBook.ru/profilaktika-tela/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.