Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку

Читать онлайн Хирургические болезни страница 31. Большая и бесплатная библиотека

Самыми частым заболеваниями червеобразного от-ростка слепой кишки являются острый и хронический аппендицит.

Положение червеобразного отростка нередко определяет локализацию боли, распространение воспалительного процесса брюшной полости, создает определенные трудности при диагностике и оперативном вмешательстве.

Отросток в одних случаях располагается кнутри от слепой кишки, свисая в полость малого таза, где он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или прямой кишкой, а у женщин, кроне того, с яичниками и маточными трубами.

В других случаях червеобразный отросток располагается впереди или позади слепой кишки. Ретроцекальное расположение отростка может быть забрюшинным (ретроперитонеально). Иногда отросток располагается высоко, под печенью. Наиболее частые варианты положения отростка по отношению к слепой кишке представлены на рисунке 7.1.

В связи с положением червеобразного отростка проекция его основания на брюшную стенку может быть самой разнообразной, однако наиболее характерные точки проекции две: точка Мак-Бурнея и точка Ланца (рис. 7.2).

Точка Мак-Бурнея – граница наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.

Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в точках надчревной, чревной и подчревной областей.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – острое экссудативное воспа-ление червеобразного отростка.

Этиология

Непосредственной причиной воспаления является кишечная микрофлора (кишечная, синегнойная палочки, бактероиды, кокки, фузобактерии и др.).

Рис. 7.1. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

1 – нисходящее;

2 – боковое (латеральное);

3 – внутреннее (медиальное);

4 – заднее (ретроцекальное, дорсальное);

5 – переднее (вентральное).

Рис. 7.2. Главные проекционные точки основания червеоб-разного отростка на переднюю брюшную стенку.

1 – точка Мак Бурнея;

2 – точка Ланца.

Патогенез

Пути проникновения инфекции: энтеральный, лимфогенный.

Факторы, предполагающие возможность контами-нации и развития инфекционного процесса:

1. каловые конкременты отростка (капролиты);

2. хронические колиты;

3. нарушение нервной регуляции (дискенезии от-ростка, кишечника);

4. гельминты;

5. нарушение локального кровотока.

Патологическая анатомия

Классификация аппендицита в зависимости от морфологической картины в червеобразном отростке

1. Простой (катаральный) аппендицит – серозное воспаление

2. Флегмонозный аппендицит – гнойное воспаление всех структур отростка

3. Гангренозный аппендицит – гнилостное воспаление отростка, сопровождающееся некрозом части или всего отростка.

Флегмонозный и гангренозный аппендицит отно-сятся к деструктивным формам.

Клиническая картина

Клиническое течение острого аппендицита зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания.

Фазы течения острого аппендицита:

1. диспептическая (эпигастральная симпто-матика) – 2…6 ч.

2. воспалительная (подвздошная симптоматика) – 6…48 ч.

3. перитонеальная – распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину – позже 48 ч.

Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области без определенной локализации. Боли разлитого, спастического характера, диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, потеря аппетита, рвота (однократная или повторная). Рвотные массы содержат остатки пищи, а затем желудочный сок. Иногда у больных возможен жидкий стул 1-2 раза.

К концу этой фазы у больных появляются общие признаки воспаления: температура субфебрильная, тахикардия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагностика в диспептическую фазу чрезвычайно сложна, поскольку боли в этот период не отражают патоморфологические изменения в отростке.

У 20% больных признаки воспаления появляются одновременно с болями, вначале разлитого характера, а затем в правой половине живота.

Воспалительная фаза имеет место у всех больных острым аппендицитом. Диспептические явления постепенно затихают, боли смещаются в правую половину; а затем в подвздошную область (с-м Кохера). Расположение отростка и проекция его на брюшную стенку отчетливо проявляется при переходе воспаления на париетальную брюшину (появление соматических болей).

Признаки эндотоксикоза постепенно нарастают, особенно при деструктивных формах аппендицита: температура тела повышается выше 38°С, появляется слабость, разбитость, рвота, иногда с примесью желчи. Выраженная тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При осмотре живот обычной формы или слегка вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность, резко усиливающаяся при глубокой пальпации. В редких случаях, при расположении отростка впереди слепой кишки, можно пропальпировать резко болезненный тяж.

Весьма характерны для аппендицита ряд симпто-мов.

1. Наибольшая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца.

2. Симптом Раздольского (перкуторный симптом) – резкая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке.

3. Симптом Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симп-том) – интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2…4-мя паль-цами кисти в правой подвздошной области.

5. Симптом Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.

6. Симптом Бартомье-Михельсона – резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.

7. Симптом Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.

8. Симптом Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги.

9. Симптом Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.

10. Симптом Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.

11. Симптом Яурэ-Розанова – болезненность в области тре-угольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).

Следует подчеркнуть, что все перечисленные симптомы практически одновременно никогда обнаружить не удается. Более того, многие из указанных симптомов появляются тогда, когда в процесс вовлекается париетальная брюшина, т.е. в момент начала развития перитонита. Следовательно, симптомы при аппендиците не подсчитываются, а анализируются.

Некоторые особенности клиники острого аппендицита в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой зависимости. Так, при гангренозном аппендиците у 20% больных имеют место нерезкие, вполне терпимые боли.

Симптомы эндотоксикоза находятся в прямой зависимости от глубины деструктивных изменений в отростке.

При гангренозном аппендиците, особенно у пожилых людей, первые две фазы резко сокращаются во времени, поэтому примерно 60% подобных больных поступают в стационар до 24 ч в фазе перитонита.

При деструктивном остром аппендиците, осложнившемся перфорацией, иногда после острейших болей наступает фаза мнимого благополучия: боли уменьшаются, самочувствие существенно улучшается, что может быть причиной диагностических ошибок.

Осложнения острого аппендицита.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Перфорация червеобразного отростка.

3. Перитонит:

• местный: ограниченный (аппендикулярный обсцесс), неограниченный;

• распространенный: разлитой, общий.

4. Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены и/или ее ветвей).

5. Мезаденит (серозный, гнойный).

Наиболее частые локализации аппендикулярного аб-сцесса:

1. парацекальный (внутрибрюшной, забрюшин-ный);

2. тазовый;

3. межкишечный;

4. подпеченочный;

5. поддиафрагмальный.

Диагностика

• Повторный анализ крови и мочи

• Ректальное и вагинальное исследование

• Ультразвуковое исследование

• Фиброгастроскопия

• Лапароскопия

• КТ, ЯМР

Источник: //dom-knig.com/read_227205-31

Анатомия, строение, кровоснабжение, иннервация червеобразного отростка

Рис. 2 – Иннервация илеоцекального угла: 1 – a. ileocolica; 2 – нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 – ileum; 4 – a. appendicis vermiformis; 5 – appendix vermiformis; 6 – caecum

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный – продольный, и внутренний – циркулярный.

В функциональном отношении важен подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами, между которыми располагаются множественные лимфатические фолликулы.

У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0,5 – 1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого, продуцирующие серотонин.

Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Благодаря мощному лимфоидному аппарату аппендикс становится постоянным и активным участником всех процессов в организме, сопровождающихся иммунной реакцией. Например, клинические наблюдения показали, что у людей с удаленным аппендиксом лучше идет приживление пересаженных органов.

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание отростка проецируется в точке Ланца (на границе средней и правой трети lin. biiliaca) или в точке Мак Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости) (рис.3).

Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в других точках надчревной, чревной и подчревной областей. В одних случаях эта проекционная точка находится на различных уровнях срединной линии живота, в других – у правого подреберья, на уровне паховой связки и т. д.

Непостоянство положения червеобразного отростка является одной из причин диагностических ошибок при его воспалении.

Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 4).

Рис. 4 – Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: 1 – нисходящее (тазовое); 2 – латеральное; 3 – медиальное; 4 – заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 – переднее (вентральное)

Определение

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Эпидемиология

Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантов, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной. Диагностические ошибки встречаются в 12-31% случаев.

Летальность при этом заболевании составляет в среднем 0,2-0,3 %, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста.

При выполнении аппендэктомии классическим способом часто в 10-15% случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных “необоснованных” аппендэктомий.

Page 3

I. По характеру морфологических изменений:

• 1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит;
• 2. Флегмонозный аппендицит;

З. Гангренозный аппендицит;

4. Перфоративный аппендицит.

II. По распространенности морфологических изменений:

• 1. Неосложненный;
• 2. Осложненный:
  • а) аппендикулярным инфильтратом;
  • б) аппендикулярным абсцессом;
  • в) местным перитонитом;
  • г) разлитым перитонитом, захватывающим две и более анатомические области брюшной полости;
  • д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, межкишечные абсцессы и т. д.).

III. По клиническим проявлениям:

• 1. С типичной клинической картиной;
• 2. С атипичной клинической картиной:
  • а) с дизурическими расстройствами;
  • б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;
  • в) с диареей;
  • г) с гипертермией;
  • д) с признаками тяжелой гнойной интоксикации,

IV. По клиническому течению:

• 1) быстро регрессирующий;
• 2) непрогрессирующий;
• 3) медленно прогрессирующий;
• 4) бурно прогрессирующий.

Острый аппендицит – полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической.

//www.youtube.com/watch?v=TatyFzfaI58

Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

В преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка.

Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывает вредного влияния, но является необходимым фактором нормального пищеварения.

Способствующими факторами являются:

Обструкция просвета червеобразного отростка каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

Нарушение кровообращения в стенке червеобразного отростка.

Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка.

Page 4

  Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter

Источник: //studwood.ru/2050167/meditsina/anatomiya_stroenie_krovosnabzhenie_innervatsiya_cherveobraznogo_otrostka