Кома при неврологических заболеваниях

Содержание

Что такое кома? Признаки комы, стадии и классификация

Кома при неврологических заболеваниях

Термин “кома” позаимствован из греческого языка и при дословном переводе обозначает “глубокий сон”.

Что такое кома?

Признаки комы заключаются в угнетении или сильном торможении функции центральной нервной системы. Она непременно сопровождается потерей сознания. Человек не реагирует на свет, звук и прочие внешние раздражители. Нарушается регуляция основных важных функций организма.

Кома, как правило, является опасным осложнением того или иного заболевания, которая затрудняет процесс выздоровления. В зависимости от причин, влекущих за собой кому, она может развиваться либо стремительно, как в случае черепно-мозговой травмы, либо постепенно.

Основные признаки комы могут проявляться на протяжении нескольких часов или дней и при вовремя оказанном лечении ухудшений состояния можно избежать. Таким образом, кому необходимо рассматривать как острое патологическое состояние, при котором нужна компексная терапия на ранних стадиях проявления.

Поэтому диагноз “кома” ставится не только больному, полностью не реагирующему на внешние факторы, но и в случае отключения сознания с сохранением основных рефлексов.

Клиническая картина развития комы формируется из понимания алгоритма ее проявления, а также из знания заболеваний и различных патологий, таких как сахарный диабет, отравление снотворными и психотропными веществами, уремия, которые могут довести до этого состояния.

Разновидности коматозных состояний

Существует очень много заболеваний, осложнением которых может стать кома. Признаки комы, ее этиологию подробно изучил Н. К. Боголепов, насчитав более 30 видов этого состояния. Только небольшую часть ученый выделил в самостоятельные болезни, остальные же стали синдромами и осложнениями.

Стоит заметить, что не обязательно одно и то же заболевание у разных людей способно вызвать коматозное состояние. Суть проблемы заключается в нарушении биохимического гомеостаза, гемодинамики и других проблем, связанных с нормальным функционированием головного мозга.

Систематизация комы привела к формированию следующих подразделов.

Комы неврологического характера

Они непосредстенно связаны с поражением центральной нервной системы. К ним можно отнести:

  • кому, возникающую при инсультах;
  • апоплектиформную кому;
  • эпилептическое состояние комы;
  • кому, вызванную травмой, например, черепно-мозговой;
  • коматозное состояние, обусловленное протеканием воспалительных процессов, а также добро- и злокачественных новообразований в головном мозге и его оболочках.

Комы при эндокринных нарушениях

Чем же вызвана эта кома? Признаки комы проявляются в виде сбоя в обменных процессах организма из-за недостаточной или чрезмерной выработки гормонов. Если их синтезируется мало, то кома бывает

  • диабетическая;
  • гипокортикоидная;
  • гипотиреоидная;
  • гипопитуитарная.

Если же организм вырабатывает много гормонов или неправильно назначена дозировка гормональных препаратов, то может развиться тиреотоксическая и гипогликемическая кома.

Если нарушен водно-электролитный баланс организма

Если человеческий организм испытывает обезвоживание, нехватку макро- и микроэлементов, солей и веществ, необходимых для восполнения энергетических потерь, то он тоже может впасть в кому. В данной ситуации различают два основых вида:

  • хлоргидропеническую кому, которая бывает, если у пациента долгое время не прекращается интенсивная рвота, например, как в случае стеноза привратника;
  • алиментарно-дистрофическое коматозное состояние, иными словами, кома от голода.

Нарушенный газообмен, вызывающий состояние комы

Признаки этого типа заключаются в недостатке поступающего кислорода, в проблемах дыхательной системы. К ним относят:

  • гипоксическую кому, вызванную недостатком кислорода, поступающего извне (она возникает в случае удушения, гипобарической гипоксемии, а также при анемии, когда кровь мало насыщена кислородом, и при различных нарушениях кровообращения);
  • респираторное коматозное состояние, которое, в свою очередь, подразделяется на респираторно-церебральное и респираторно-ацидотическое.

Дыхательная недостаточность, вызванная кислородным голоданием, гиперкапнией, глобальное нарушение газообменных процессов в легких – общие признаки комы этого подвида.

Кома вследствие интоксикации организма

Она выделяется в отдельную группу, так как ее провоцируют эндогенные интоксикации, сопровождающие токсоинфекции, разнообразные инфекционные недуги, панкреатит, почечная и печеночная недостаточность, либо воздействие на организм химических ядов: фосфорных органических соединений, алкоголя, лекарственных препаратов, относящихся к группе “барбитураты”, и других лекарственных средств.

Помимо этой жесткой классификации существуют комы неизвестной или смешанной этиологии, у которых нельзя выявить одну четкую причину, например, в случае с термической комой, вызванной перегревом всего тела человека. Хотя некоторые источники относят ее к неврологической группе.

Ниже рассмотрим отдельные, встречающиеся чаще остальных виды коматозных состояний.

Диабетическая кома: классификация

Диабетическая кома, признаки которой будут рассмотрены далее, вызывается нехваткой в организме больных сахарным диабетом инсулина, может проявляться в трех вариантах: гиперкетонемическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая. Иногда ее называют “мозговая кома”, так как во время ее протекания наблюдается отек мозга из-за того, что при снижении уровня инсулина осмолярность мозговых и кровяных клеток изменяется неодинаково.

Когда уровень сахара в крови сильно повышается, наступает гипергликемическая кома. Наиболее опасна она для детей и людей пожилого возраста. Развивается она постепенно, как правило, на протяжении нескольких дней.

Признаки гипергликемической комы:

  • дыхание с запахом ацетона;
  • бледность и сухость кожи;
  • пропадает аппетит;
  • сужение зрачков;
  • болезненные ощущения в животе;
  • тахикардия;
  • снижение мышечного тонуса;
  • спутанность создания.

Как только начинают проявляться первые признаки комы, необходимо срочно вызвать “скорую”. Если не сделать этого вовремя, человек прекращает реагировать на внешние факторы и воздействия.

Гипогликемическая кома

У больных диабетом сахар может не только резко повышаться, но и понижаться. Это случается из-за длительных перерывов между приемами пищи, чрезмерных физических нагрузок или в случае употребления алокоголя. Гипогликемическая кома, признаки которой описаны ниже, развивается очень стремительно. Ее предвестниками могут стать:

  • сильное чувство голода;
  • тревожность;
  • раздражительное и беспокойное состояние;
  • пониженная температура тела;
  • неглубокое частое дыхание;
  • повышенное потоотделение;
  • тошнота, мигрень;
  • учащенное сердцебиение;
  • зрительные нарушения;
  • заторможенное сознание;
  • расширенные зрачки;
  • мышечный гипертонус.

При проявлении всех или части признаков, необходима неотложная помощь, заключающаяся во внутривенном введении, при необходимости неоднократном, раствора глюкозы и подкожном – адреналина.

Стадии комы

Установлено, что есть ряд причин, из-за которых развивается кома, Признаки комы той или иной этиологии определяют тяжесть процесса, вследствие чего и выделили несколько стадий коматозного состояния.

  1. Прекома. Тут для пациента характерно несколько довольно противоречивых признаков. С одной стороны, наблюдается затуманенное сознание, сбои в пространственной ориентации, медлительность, а с другой, возможна повышенная возбудимость, нарушение координации, но основные релфексы остаются сохранными.
  2. Кома первой степени. Это когда пациент практически не идет на контакт, не реагирует на внешние раздражители, очень слабо чувствует даже сильную боль, наблюдается гипертонус мышц и нечувствительность кожных рецепторов. Зрачки в этом случае на свет реагируют, но могут расходиться в разные стороны, как при косоглазии.
  3. Кома второй степени обусловлена полным отсутствием контакта, практически невозможно вызвать болевую реакцию: человек может максимум открыть глаза. Наблюдается произвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, хаотичное движение руками и ногами, резкое напряжение и расслабение мышц. Зрачки почти не реагируют на свет.
  4. Кома третьей степени. Полностью отключены сознание, реакция на свет и боль, снижены давление, рефлексы и температура, дыхание медленное, редкое, неглубокое. Человек “ходит под себя”.
  5. Кома четвертой степени. Наблюдается стопроцентное отсутствие реакции, рефлексов, тонуса, очень низкие температура тела и давление, периодически может пропадать дыхание.

Кома может наступить в считанные секунды, минуты или дни. Естественно, чем медленнее она развивается, тем больше шансов вернуть больного в нормальное состояние. Именно поэтому очень важно не затягивать с госпитализацией в случае обнаружения у себя или своего близкого человека первых признаков наступления коматозного состояния.

Будет ли прогноз благоприятным, зависит от степени тяжести комы, а также от того, насколько быстро распознали ее первичные проявления и приступили к их ликвидации.

Кома, сопровождающаяся поражением головного мозга, при печеночной недостаточности имеет плохие прогнозы.

Надеяться на благоприятный исход можно в случае диабетической, алкогольной и гипогликемической комы, правда, только если была проведена адекватная своевременная терапия.

Если речь идет об эпилептическом коматозном состоянии, то здесь лечение вовсе не нужно. Человек придет в сознание самостоятельно после того, как патогенные факторы перестанут на него воздействовать.

Следует помнить, что даже нахождение в коме всего несколько дней не проходит бесследно и может негативно отразиться на физическом и психическом состоянии.

Источник: https://FB.ru/article/169910/chto-takoe-koma-priznaki-komyi-stadii-i-klassifikatsiya

Неврологические комы — Клиники, медицина, болезни, врачи, интернет-аптека, консультации — WebMed.com.ua

Кома при неврологических заболеваниях

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

Определение понятия. Причины заболевания

Апоплексическая кома – коматозное состояние, развивается чаще всего при геморрагическом инсульте, реже – при массивном ишемическом инсульте (инфаркте мозга).

Первично-церебральная кома наблюдается у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью, атеросклерозом головного мозга. Она развивается при введении больших доз инсулина больным в диабетической (гиперкетонемической) коме.

Вернуться

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

На вскрытии у больных, погибших от первично-церебральной комы, в ткани мозга обнаруживаются точечные геморрагии. По мнению И.Б.

Хавина (1972), точечные геморрагии в головном мозгу возникают при введении больших доз инсулина в связи с парасимпатикотропным действием, приводящим к острому расширению мозговых сосудов и повышению их проницаемости.

Подобные изменения сосудистой системы головного мозга могут возникать и без гиперкетонемической комы на фоне лечения большими дозами инсулина.

Вернуться

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Апоплексия редко бывает с предвестниками в виде головной боли, возбуждения. Обычно она развивается внезапно, чаще днем. Больной падает, теряет сознание, впадает в коматозное состояние.

Лицо красное, дыхание хриплое, одна щека отдувается («парусит»), носогубная складка сглажена, глаза отведены, голова повернута в сторону очага. На стороне, противоположной кровоизлиянию, определяется гемиплегия, вызываются патологические рефлексы (симптом Бабинского).

Пульс урежен, напряжен, через некоторое время после возникновения мозгового кровоизлияния повышается температура тела. Через несколько часов после инсульта могут обнаруживаться менингеальные симптомы, более выраженные в непарализованной ноге.

При стволовых кровоизлияниях происходят глубокие нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы, особенно когда происходит прорыв крови в желудочки мозга. Клинически это проявляется ухудшением состояния больного, плавающими движениями глазных яблок, развитием горметонических судорог.

Нередко наблюдаются косоглазие, птоз, мидриаз, расстройства дыхания. Артериальное давление часто повышено. Наличие мерцательной аритмии или инфаркта миокарда свидетельствует об эмболической природе острого нарушения мозгового кровообращения, приведшего к развитию коматозного состояния.

В клинической картине первично-церебральной комы доминирует неврологическая симптоматика, связанная с органическим поражением головного мозга.

Дыхание у больных поверхностное, иногда “парусное”, не отмечается куссмаулевское дыхание, артериальное давление снижается. Реакция мочи на ацетон отрицательная, кислотно-щелочное равновесие не нарушено.

Первично-церебральная кома у больных сахарным диабетом может быть в двух вариантах:

1) У больных ИНСД, имеющих артериальную гипертонию, нередко отмечается внезапное развитие комы, часто с коротким судорожным синдромом, на фоне лишь умеренной декомпенсации, а также клинически тяжелая кома при гликемии 20-26 ммоль/л без отклонения параметров кислотно-щелочного состояния крови.

В результате лечения удавалось сравнительно быстро достичь плавной нормализации параметров углеводного и электролитного обмена. Однако при относительно нормальных метаболических показателях больные не выходили из комы. Картина глазного дна отражала наличие диабетогипертонической ангиопатии.

В ряде случаев некоторая стушеванность границ соска зрительного нерва сочеталась с признаками гидроцефалии по данным компьютерной томографии. В других случаях границы соска зрительного нерва были четкими, без патологических изменений головного мозга.

Отсутствие при этом рефлексов в совокупности с внезапным развитием комы заставляло думать о наличии очаговых нарушений мозгового кровообращения, которые при томографическом исследовании головного мозга визуализировались лишь через несколько дней (Демидова И.Ю., 1996).

Описанная разновидность церебрального варианта комы служит “маской” инсультов и дает наибольший процент смертности в группе больных пожилого возраста. Исход комы в таких случаях зависит, как правило, от наличия и степени выраженности органной патологии. Повторные инсульты как причина комы всегда заканчиваются летально (Руяткина Л.А., Бондарева 3.Г., 1998).

2) У относительно молодых больных сахарным диабетом II типа без выраженной макрососудистой патологии встречается и другой вариант церебральной комы (как и у больных с I типом).

Выраженная общемозговая симптоматика с постепенным, но недлительным развитием, при невысокой гипергликемии (16—20 ммоль/л) и легком кетоацидозе, отсутствие сознания в течение нескольких суток при быстрой нормализации метаболических показателей, отсутствие неврологических симптомов при выходе из комы позволяют расценивать такое течение комы как самостоятельный первично-церебральный вариант или первичную диабетическую мозговую кому.

Вернуться

Диагностика заболевания

Диагностические и лечебные мероприятия проводятся одновременно.

начало (предвестники) заболевания

– сбор анамнеза: показания очевидцев, данные медицинской документации, другие сведения

– сознание (по шкале Глазго)

– кожа и слизистые оболочки

– характер дыхания, частота

– тонус мышц, тонус глазных яблок

– наличие патологических рефлексов

– запах изо рта

– судороги

– состояние гемодинамики (пульс, АД),

– ЕКГ, КТ, МРТ, Рентгенография

– осмолярность плазмы крови и электролиты (у пациентов с сахарным диабетом)

Вернуться

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Неотложная помощь при неврологических комах (как и при комах любой другой этиологии) – направлена на нормализацию жизненно важных функций — дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути от слизи и слюны, в случае расстройства дыхания проводится искусственная вентиляция легких.

Для поддержания сердечной деятельности вводят внутривенно медленно 0,5—1,0 мл 0,05% раствора строфантина.

Консервативное лечение

Для борьбы с отеком мозга внутривенно вводят диуретики: маннитол — 200 мл 15% раствора, лазикс — 2 мл; эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора внутривенно. Для улучшения микроциркуляции внутривенно капельно вводят 500-1000 мл реополиглюкина.

Для возмещения потерь калия вводят раствор хлорида калия или панангина. Необходима коррекция повышенного артериального давления. С этой целью вводится дибазол внутривенно (до 8 мл 0,5% раствора) либо клофелин (до 4 мл 0,01 % раствора).

При развитии коллапса показано струйное или капельное введение жидкостей (изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина) в сочетании с норадреналином (1 мл 0,2% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия) или мезатоном (1 мл 1% раствора в 10-20 мл 5-20% раствора глюкозы).

Лечение при первично-церебральной коме. Подобные больные чаще лечатся в плановых неврологических отделениях, где в диагностике акцент делается на клиническую симптоматику.

Представляется интересным и важным расширенное обследование этих пациентов с непосредственным определением осмолярности плазмы крови и электролитов, тем более что именно в группе больных с ИНСД ишемические инсульты чаще осложняются геморрагическими.

Хотя психоневрологическая симптоматика является одной из клинических особенностей гиперосмолярности, чаще она все-таки встречается при гипернатриемии. Полагают, что повышенные уровни натрия способствуют развитию мелкоточечных кровоизлияний в клетках мозга.

В лечении основное место занимают дегидратационная терапия и введение сердечно-сосудистых средств. Инсулин вводят под контролем уровня гликемии и глюкозурии в небольших дозировках (см статью по диабетической коме).

Вернуться

К каким докторам обращаться  

Врач скорой помощи

Невропатолог (невролог)

Терапевт

Вернуться

Использованная литература

1.http://www.simptom.net

2.http://www.likar.info

3. http://www.reanimmed.ru

Вернуться

Источник: http://webmed.com.ua/ru/zdorove_ot_a_do_ya/simptomy_zabolevanij/simptomy_i_sindromy/nevrologicheskie_komy

Оценка неврологического статуса в условиях скорой помощи

Кома при неврологических заболеваниях

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

В авторитетном международном журнале Stroke предложен простой тест для догоспитальной экспресс диагностики инсульта — FAST. Это аббревиатура расшифровывается как Face-Arm-Speech-Time, или в переводе с английского «лицо — рука — речь — время» по названию оцениваемых критериев. По данным авторов этот тест способен выявить инсульт в 79–83% случаев.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.

Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

  • Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
  • Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
  • Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
  • Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Речевые нарушения: дизартрия — расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Возможны два варианта пареза мимических мышц — центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского.

Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Источник: http://www.ambu03.ru/ocenka-nevrologicheskogo-statusa-v-usloviyax-skoroj-pomoshhi/

О коме и коматозных состояниях в неврологии

Кома при неврологических заболеваниях

Как-то так получается, что неврология объединяет все комы тем простым фактом, что при коме любой этиологии неизбежно угнетается сознание.

Поэтому, независимо от того, является ли данная кома метаболической (например, возникшей вследствие накопления в крови избыточного количества глюкозы), или деструктивной (например, при геморрагическом инсульте), неврологический осмотр при коме является обязательным. И провести его нужно хотя бы для того, чтобы оценить уровень угнетения сознания.

Причины

Сознание является совершенно обыденным фактом для каждого человека.

Кто-то сказал, что если бы мы, просыпаясь утром, не помнили каждый предыдущий день, считали бы, что мы живем всего лишь один день.

Невозможно было в таких условиях выстроить цивилизацию, семью и, наверное, даже выжить. Но если мы попробуем определить что такое сознание на языке науки, то выйдет, что это вовсе не просто.

Прежде всего, с помощью сознания (не путать с разумом, который неотделим от сознания) оно познает само себя, и является рефлексией окружающего мира, которое может проецироваться на само себя.

Неврологи и физиологи добавляют, что сознание – это одна из высших форм нервной деятельности, неразрывно связанная с речью, или второй сигнальной системой, поэтому при коме любой этиологии возникает угнетение речи.

Вне зависимости от причины, к коме, или выраженной степени угнетения сознания, могут привести следующие механизмы:

После того, как коматозное состояние обнаружено, нужно оценить степень его выраженности. Ведь сознание не является «рубильником», который находится всего лишь в двух положениях (есть или нет). Как можно это сделать точно?

Как оценить уровень комы и иных нарушений сознания?

В мире неврологов и нейрофизиологов, реаниматологов долгое время кипели страсти. Всем хотелось иметь количественную оценку степени угнетения сознания, которая была бы очень простой, позволила «на пальцах» у постели больного, или в иных условиях провести быструю экспресс-диагностику, при этом, не мешая оказывать медицинскую помощь.

Раньше использовались расплывчатые термины, которые были недостаточно точны. Такие понятия, как сомноленция, обнубиляция, сопор, оглушение трактовались весьма произвольно. Никто не мог сказать, например, при наличии сотрясения головного мозга, сомноленция у пациента или оглушение, тем более, что различные авторитетные школы неврологов и нейрохирургов имели собственное мнение.

Появление шкалы ком Глазго позволило быстро устранить разногласия, и эта шкала завоевала прочное главенство во всем мире.

Шкала ком Глазго (ШКГ)

Шкала ком Глазго стала использоваться с 1974 года, но уже быстро завоевала всемирное признание. Она позволяет оценить уровень (глубину) расстройства сознания по открыванию глаз, наличию речи, и движениям человека.

Каждый из симптомов имеет от 1 до 5 баллов, поэтому человек, набравший 15 баллов, комы никакой не имеет.

Это значит, что он открывает глаза самостоятельно, беседует с нами ориентированным и осмысленным ответом, и может выполнять обращенные команды (высунуть язык, сжать кулаки и так далее).

Естественно, глубокая кома – это 3 балла, то есть отсутствие открывания глаз даже в ответ на болевой стимул, полное отсутствие звуков и речи, и отсутствие любых видов движений даже на боль.

Конечно, даже с такой удобной шкалой все не так просто. Например, если мы подозреваем у пациента инсульт, то не стоит ждать моторного ответа от парализованных конечностей, так же, как и внятной речи при наличии моторной афазии. Поэтому ШКГ должна использоваться с некоторой адаптацией для каждого контингента пациентов.

Как оценить результаты?

Несмотря на такую простую интерпретацию, накоплен гигантский фактический материал, который можно смело использовать при прогнозе. Так, при уровне 3-4 балла, около 85% пациентов спустя 3 суток или погибают, или уходят в вегетативный статус, а при уровне ШКГ 11 и более этот показатель составляет 10%.

Например, это пациент, который открывает глаза на обращенную речь (3), дает осмысленный ответ (5), и отдергивает конечность на боль (4).

В сумме он набирает 12 баллов, но если при этом он в ответ на боль не отдергивает конечность, а только выполняет ее тоническое сгибание, то это дает 3 балла, и является грозным признаком декортикации, или функциональной гибели коры больших полушарий. Таким образом, 11 баллов – это гораздо хуже, чем 12.

Об уровнях угнетения сознания

Заметьте, что мы достаточно уверенно даем прогноз, используя мощный инструмент – шкалу ком Глазго – даже не зная причин и других симптомов комы.

Но все-таки существует несколько разновидностей ком, которые можно классифицировать по уровню угнетения сознания. Наиболее приемлемой, с клинической точки зрения, является классификация Г. А.

Акимова. Выделяют следующие уровни коматозных состояний:

  • подкорковая, неглубокая кома (1 степени). Сознание и активные движения, речь отсутствует. На этом фоне «растормаживается» подкорковая активность, например, сосательные, жевательные движения, беспорядочное глотание. Усиливается активность спинальных рефлексов, вегетативных и стволовых ответов. Все сводится к оживлению глубоких и угнетению поверхностных (кожных) рефлексов, выявляются патологические стопные знаки;
  • кома 2 степени, или децеребрационная. Появляются более глубокие симптомы угнетения сознания. Возникают тонические распространенные «судороги», или вздрагивания. Сужаются зрачки, и угнетается их реакция на свет, могут появляться экстрапирамидные гиперкинезы хореоатетоидного типа. Возникают мышечные тики и миоклонии. На этом фоне отчетливо видны экстрапирамидные нарушения (периодический гипергидроз, лабильность давления, гипертермия), вплоть до «вегетативной бури»;
  • кома 3, или стволовая. Появляются симптомы, которые свидетельствуют о значительном угнетении функции ствола (моста, продолговатого или даже спинного мозга). Развивается патологический тип дыхания (биотическое, Чейн-Стокса). При этой коме отсутствуют как надбровный, так и роговичный рефлекс, нет реакции зрачков на свет, они очень широкие;
  • терминальная кома 4, которая переходит в смерть мозга. Самостоятельного дыхания нет, все мышцы атоничны, полностью отсутствуют рефлексы. На ЭЭГ отмечается «молчание мозга». Существует кровоснабжение вегетативных ганглиев, и за этот счет происходит работа сердца. Давление поддерживается только введением норадреналина.

По многочисленным свидетельствам, в том случае, если нахождение даже в коме 3 происходит не дольше 30 минут, то есть все шансы на полное восстановление.

Но даже в случае длительной и тяжелой комы не стоит делать предварительных выводов, поскольку диагноз смерти мозга юридически очень важен и, зачастую, сложен.

Ведь происходит отключение дышащего человека с бьющимся сердцем от источника жизнеобеспечения.

Ведь нужно учитывать не только комы, но и псевдокоматозные состояния, например, синдром «запертого человека», различные варианты акинетического мутизма и даже тяжелую абулию. Но об этих исключительно интересных диагнозах, а также о критериях смерти мозга мы расскажем в следующий раз.

Как происходит выход из комы

Выход пациента из комы  это не что иное, как «замедленное кино», включенное «задом наперед».

Конечно, бывает травматическая кома, которая возникает сразу после удара по голове, или при внутричерепном или субарахноидальном кровоизлиянии.

Но выход из комы всегда является прохождением следующих основных стадий, которые могут задерживаться на разное время, сменять друг друга, и существовать совместно (вот почему была принята ШКГ).

К таким состояниям (по порядку) относятся сопор, оглушение и сомноленция. После выхода из сомноленции пациент полностью приходит в сознание.

Конечно, бывает, что исходом комы является вегетативный статус. Об этом удивительном феномене, свойственном человеку, при котором во время бодрствования пациент лишен контакта с внешним миром, не осознает себя, окружающих, лишен боли и переживаний, мы расскажем в следующий раз.

А теперь посмотрим, как возвращаются к жизни коматозные пациенты.

Вначале кома разрешается в сопор. Сопор – это первое «возвращение в реальный мир из глубин небытия». Пациент начинает правильно реагировать на раздражители. Так, после настойчивой, неоднократной просьбы, громким голосом (сильный раздражитель), пациент показывает язык и открывает глаза.

При этом на ЭЭГ появляется нормализация дельта-ритма, но пациент ничего не может больше сделать. Самые простые команды – вот удел сопора.

Затем возникает оглушение, при котором кора работает, только анализируя и воспроизводя самые простые стимулы и ответы.

Обычно пациенты лежат неподвижно, память у них снижена, и этот уровень расстройства сознания может соответствовать делирию, онейроиду или аменции.

В некоторых случаях, пациенты могут представлять опасность для себя и окружающих (белая горячка), быть буйными, и полностью амнезировать происходящее.

Далее наступает сомноленция (по мере восстановления коры она все более подавляет подкорковую спонтанную активность). Для сомноленции очень характерна быстрая истощаемость пациента. Они все делают правильно, отвечают на вопросы, и в течение 3-5 минут производят совершенно нормальное впечатление. Но затем они быстро истощаются и устают, и буквально «засыпают» на глазах.

Сомноленция требует восстановительного лечения, которое приведет к общеукрепляющему эффекту.

Нередко после коротких ком не возникает никакой органической симптоматики, и пациенты возвращаются к нормальному образу жизни, и полностью восстанавливаются на работе.

Иногда у них остается легкий церебрастенический синдром, который проявляется периодической головной болью, небольшим снижением памяти и внимания, бессонницей. При правильном лечении это состояние проходит.

В том случае, если у пациента возникала глубокая кома, то при выходе из нее может оставаться стойкий и грубый дефект интеллекта и личности. Неважно, что вызвало кому – инсульт или черепно-мозговая травма, гипотиреоз или менингоэнцефалит. Для катамнеза (то есть отдаленного прогноза) гораздо большее значение имеет длительность комы и ее уровень, а не причина.

Вместо заключения

Мы в данной статье рассмотрели «общую» тематику, и конкретно не говорили о признаках ком. Но знать их нужно каждому человеку, а не только неврологу или реаниматологу. Да, некоторые комы развиваются очень быстро, либо являются прямым следствием травмы.

Но другие (например, диабетическая или гипергликемическая), может развиваться очень долго и постепенно, например, при обострении хронического заболевания, или прекращении лечения. В данном случае, элементарная внимательность к человеку, и к некоторым странностям в его поведении, может просто помочь спасти ему жизнь.

И такая «медицинская грамотность» ни для ни кого не окажется лишней.

Погребной Станислав Леонидович, невролог

Оцените эту статью:

Всего : 101

4 101

Источник: https://mozgius.ru/bolezni/nevrologiya/koma.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.