Консервативное и оперативное лечение ПМР

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС — представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, обусловлен несостоятельностью уретеровезикального соустья. Различают 4 степени рефлюкса.

Наиболее тяжелая IV степень, при которой отмечаются расширение и извилистость мочеточника, дилатация лоханки и чашек, т. е. имеет место уретерогидронефроз.

По характеру возникновения различают активный, появляющийся во время акта мочеиспускания, и пассивный, возникающий вне акта мочеиспускания, а также пассивно-активный рефлюкс.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей является чаще всего следствием врожденного порока развития мочеточниково-пузырного сегмента, инфравезикальной обструкции, нейрогеиного мочевого пузыря или острого и хронического цистита. Нарушение пассажа мочи приводит к развитию мик-робно-воспалительного процесса при присоединении инфекционного агента (вторичный обструктивный пи-елонефрит). 

Клиническая картина. Заболевание чаще всего проявляется симптомами пиелонефрита (температуры тела до 38 “С и выше, лейкоцитурия). К косвенным симптомам заболевания относятся боли в боку или поясничной области, дизурические расстройства. 

Диагноз. Цистография является основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для уточнения диагноза используют экскреторную урографию, цистоскопию, цистометрию и ультразвуковое исследование. 

Лечение. В зависимости от степени рефлюкса и причин его возникновения применяют консервативное и оперативное лечение. 

Консервативное лечение показано большинству детей с ПМР 1-3-й степеней, который может исчезнуть спонтанно. Оно направлено на профилактику и лечение ИМС и предполагает строгое внимание к гигиене промежности, предотвращающей пеленочный дерматит, нормализацию стула и мочеиспускания, профилактическую антибактериальную терапию.

Наиболее часто используемыми антибактериальными препаратами являются нитрофураны или триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол). Специфическим противопоказанием к их применению, кроме аллергии, является период новорожденности, особенно у недоношенных детей. В этом возрасте предпочтительнее применение пенициллина или ампициллина.

Сульфаниламиды противопоказаны также при гипербилирубинемии (из-за риска развития ядерной желтухи). Бисептол назначается в дозе 2 мг/кг триметоприма + 10 мг/кг сульфаметоксазола per os один раз в день. Нитрофураны назначаются в дозе 1-2 мг/кг per os один раз в день. Давать их лучше перед сном, тогда они дольше находятся в моче.

Комплекс лечебных мероприятий должен включать устранение любых дисфункций мочеиспускания: и приводящих к появлению в пузыре остаточной мочи, и незаторможенных сокращений его детрузора (спазмов пузыря). Исчезновения остаточной мочи можно добиться соблюдением режима регулярных мочеиспусканий.

При декомпенсации детрузора прибегают к режиму так называемого “двойного” мочеиспускания. Периодическая катетеризация или стимуляция пузыря требуются редко. Контроль за наличием остаточной мочи легче и достовернее всего проводить с помощью УЗИ.

Больные со спазмами пузыря хорошо поддаются лечению назначением антихолинергических и спазмолитических препаратов, они должны избегать содержащих кофеин продуктов, газированных напитков, шоколада и цитрусовых. В процессе консервативного лечения больные требуют тщательного наблюдения: важно своевременно распознать повреждение почек, если таковое имеется.

Наблюдение включает периодические посевы мочи, исследования верхних мочевых путей и контроль за динамикой ПМР. Посевы мочи производятся ежемесячно в первые три месяца после первоначального выявления или обострения ИМС. В следующие полгода — один раз в два месяца. Если моча остается стерильной, то далее посев ее можно производить с интервалом в три месяца.

Исследование верхних мочевых путей с помощью УЗИ производится каждые шесть месяцев. При значительном рубцевании, которое трудно интерпретировать при УЗИ, одновременно с ним показана сцинтиграфия с DMSA. ПМР контролируется один раз в год проведением МЦУГ. Хирургическое лечение ПМР наиболее надежно. Больные с 4-5-й степенью рефлюкса должны оперироваться безусловно.

Абсолютными показаниями для операции служат также прогрессирующая рефлюкс-нефропатия или не купируемая ИМС. Больные, у которых проведение адекватной терапии проблематично или плохо переносится, также являются кандидатами на оперативное лечение.

Относительными показаниями к операции являются сохранение рефлюкса в течение четырех лет консервативного лечения, подростковый возраст больного, когда дальнейший рост треугольника пузыря прекратился и надежды на самопроизвольное исчезновение рефлюкса исчезли.

Наиболее часто применяемыми методами для устранения первичного рефлюкса являются реимплантации мочеточника в пузырь с созданием длинного подслизистого отдела мочеточника по методам Cohen или антирефлюксного механизма по Leadbetter-Politano. К альтернативным формам хирургического лечения рефлюкса относится эндоскопическая его коррекция путем введения моделирующих препаратов в область подслизистого отдела мочеточника.

АЮРВЕДА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ⇒

БОЛЕЗНИ

АЮРВЕДА ИЗ ИНДИИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И КРАСОТЫ ПО МИНИМАЛЬНЫМ ЦЕНАМ! БОЛЬШОЙ АССОРТИМЕНТ В НАЛИЧИИ И ПОД ЗАКАЗ

© Все материалы сайта охраняются законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке активная ссылка на источник Аюрведа //www.evaveda.com обязательна!

Источник: //www.evaveda.com/spravochnye-materialy/traditsionnaya-meditsina/bolezni/bolezni-mochevydelitelnoj-sistemy/puzyrno-mochetochnikovyj-reflyuks/

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Шмыров О.С.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный ток (заброс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник. ПМР воздействует отрицательно на почку, создавая условия для активизации инфекции мочевых путей и хронического пиелонефрита, а также вызывает патологические изменения ткани почки со снижением её функции — рефлюкс нефропатию.

Моча, образуясь в ткани почки, далее попадает в почечную лоханку, из лоханки — в мочеточник, из мочеточника — в мочевой пузырь. В мочевом пузыря моча накапливается (фаза накопления мочи), и при сокращении мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал (фаза изгнания мочи).

В норме, моча течёт только в направлении «от почки к мочеиспускательному каналу», что обеспечивается волнообразными сокращениями мышечных волокон лоханки и мочеточника, и наличием функционального клапана в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заболевание, при котором ток мочи приобретает обратное направление, вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, т.е.

моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс).

Синонимами термина «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» являются: пузырно-почечный рефлюкс и пузырно-лоханочный рефлюкс.

Основной опасностью существования пузырно-мочетоикового рефлюкса (ПМР) является рецидивирующая инфекция мочевыхпутей и рефлюкс- нефропатия, приводящие к ухудшению функции почки, или даже, в тяжёлых случаях, к потере функции почки.

Под термином «рефлюкс-нефропатия» понимают комплекс склеротических изменений в структуре почки, приводящих к замещению паренхимы почки — патологической соединительной тканью,неспособной выполнять почечную функцию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевых путей, в виде:

• лейкоцитурии (увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи)
• пиелонефрита (повышение температуры тела, недомогание, увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи, иногда боли в поясничной области)

Если у ребёнка любого возраста отмечается устойчивое увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи — первое состояние, которое нужно диагностировать — ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

Диагностика

На первом этапе диагностики выполняется ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря.

При расширении лоханки почки и мочеточника может быть заподозрен пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

При наличии признаков истончения паренхимы почек — требуется проведение дополнительного исслеования — ультразвуковой допплерографии почек. УЗДГ почек позволит выявить признаки рефлюкс-нефропатии.

Основным способом диагностики ПМР является микционная цистография.

Микционная цистография заключается в введении раствора, содержащего контрастное вещество в мочевой пузырь (через катетер) и выполнении рентгеновских снимков до и во время мочеиспускания. Если отмечен заброс контрастного вещества в мочеточник и лоханку почки — диагностируется ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

В зависимости от уровня ретроградного заброса контрастноговещества на цистографии и сопутствующих изменений размеров мочеточника и почечной лоханки разделяют 5 степеней ПМР (внутренняя ссылка):

• 1 степень — на цистографии контрастируется только нерасширенный мочеточник;
• 2 степень — контрастируется мочеточник и почечная лоханка, не расширены;
• 3 степень — мочеточник и лоханка незначительно расширены;
• 4 степень — контраст определяеся в умеренно извитом, расширенном мочеточнике и расширенной почечной лоханке;
• 5 степень — контрастируется коленообразно извитой, расширенный мочеточник и расширенная коллекторная система почки.

Рис.1 Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням, в зависимости от уровня заброса контрастного вещества на цистографии.

В ряде случаев, с целью исключения сопутствующих пороков верхних мочевых путей необходимо выполнение экскреторной урографии (введения контрастного вещества внутривенно и последующим выполнением серии рентгеновских снимков, с целью визуализации структуры лоханки почки и мочеточника и для выявления нарушения эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей).

С целью оценки функции почек и выраженности рефлюкс-нефропатии выполняется радиоизотопное исследование почек — статическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия — инструментальное исследование, которое выполняется на этапе выбора тактики лечения.

Технология выполнения цистоскопии: Через мочеиспускательный канал в полость мочевого пузыря вводится ЦИСТОСКОП — оптический прибор, имеющий вид стержня — трубки, диаметром от 1,2 до 4 мм (подбирается в зависимости от возраста), подключённый к видеокамере и экрану.

Через цистоскоп осматривается полость мочевого пузыря, слизистая и устья мочеточников — отверстия, которыми открываются мочеточники в полость мочевого пузыря. Визуальная анатомия устьев мочеточников оказывает влияние на выбор тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение

На выбор тактики лечения оказывает влияние степень рефлюкса, активность инфекции мочевых путей (как часто возникают изменения в анализе мочи и(или)обострение пиелонефрита), выраженность признаков рефлюкс-нефропатии и цистоскопическая анатомия устьев мочеточников.

При первой и второй степени рефлюкса показана консервативная терапия (средства направленные на профилактику инфекции мочевых путей, на улучшение трофики мочевого пузыря, физиотерапия). Только при неэффективности терапии и персистенции инфекции мочевых путей рассматривается вопрос об эндоскопической инъекционной коррекции ПМР.

При третьей степени рефлюкса частота перехода от консервативной терапии к инъекционной коррекции выше.

У части пациентов с прогрессирующей нефропатией, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и нарушением эндоскопической анатомии устьев мочеточников целесообразно выполнение хирургического вмешательства для ликвидации ретроградного заброса мочи — антирефлюксной операции — реимплантации мочеточников.

При четвёртой и пятой степени рефлюкса эффективность эндоскопической инъекционной коррекции существенно ниже, чем при меньших степенях и используется ограниченно, при невыраженных нарушениях эндоскопической анатомии устьев мочеточников. Наибольшее значение при высоких степенях ПМР приобретают варианты оперативного лечения — антирефлюксные операции Лич-Грегуара, Политано-Леадбеттера, Коэна, Барри.

Описание способов коррекции ПМР

Эндоскопическая инъекционная коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса заключается в введении гелевого импланта через специальную иглу в область устья мочеточника во время цистоскопии.

Введённый имплант формирует «бугорок», который при отсутствии выраженных изменений анатомии устья обеспечивает «функциональный клапан» и препятствует забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Существуют различные типы имплантов — биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При выборе импланта специалист руководствуется множеством различных факторов — активностью инфекции, возрастом, степенью рефлюкса, анатомией устьев — и осуществляет его (выбор) индивидуально дифференцированно.

Предложено множество открытых оперативных методик формирования антирефлюксного механизма через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Самые распространённые и часто используемые: уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen), Лич-Грегуару (Lich-Gregoir), Политано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Барри (Barry).

Рис.2 Транстригональный способ уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen)

Рис.3 Экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля по Лич-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Интра-экстравезикальный способ Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Экстравезикальный уретероцистонеоанастомоз по Барри (Barry)

С ними Вы можете подробнее ознакомиться в любом руководстве по урологии. В нашей статье мы опишем своё «ноу-хау» — модификации открытых методик, которые мы выполняем лапароскопически или везикоскопически — через проколы передней брюшной стенки и мочевого пузыря, без больших разрезов, малотравматически.

Везикоскопическая уретроцистонеоимплантация по Коэну (Cohen). Выполняется в нашем отделении при высоких степенях рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника, в том числе после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций.

Через 3 прокола передней брюшной стенки в полость мочевого пузыря вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мочеточник мобилизовывается в полости мочевого пузыря, затем формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении.

Длина тоннеля, согласно классическим представлениям, подтвердившим свою эффективность должна быть в 4 раза больше диаметра мочеточника. Мобилизованный отдел мочеточника перемещается в подслизистый тоннель.

Неоустье (новое устье) фиксируется по окружности мочеточника 5-6 узловыми швами тонкой, саморассасывающейся нитью на атравматичной игле. Затем ушиваются оставшиеся дефекты слизистой мочевого пузыря, троакары удаляются.

Лапароскопическая операция выгодно отличается ототкрытой более лёгким протеканием послеоперационного периода, отличным косметическим эффектом (нет разреза) и более быстрой выпиской из стационара (5-8 дней).

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара (Lich-Greoir).

Выполняется в нашем отделении при 3 и 4 степени рефлюкса при неэффективности эндоскопических коррекций, типичной локализации устья мочеточника, когда требуется создание дополнительной антирефлюксной защиты.

методика применяется преимущественно у мальчиков (у девочек расположение матки и её кровеносных сосудов может препятствовать применению способа).

Лапароскопическая модификация операция Политано-Леадбеттера подразумевает под собой сохранение направления хода мочеточника по направлению к шейке мочевого пузыря. Это делает её предпочтительной у пациентов с мочекаменной болезнью в анамнезе, так как предоставляет возможность для эндоскопического удаления или дробления камней в просвете мочеточника.

В мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку устанавливаются 3 троакара, мочеточник мобилизовывается внутрипузырно. Слизистая мочевого пузыря рассекается по направлению к шейке мочевого пузыря. На мышечный слой укладывается мочеточник, швами фиксируется устье, рассечённая слизистая мочевого пузыря сшивается над мочеточником — формируется антирефлюксная защита.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация (модификация операции Barry) незаменима при необходимости изолированной реимплантации рефлюксирующего мочеточника нижнего сегмента при удвоении почек. Методика предотвращает травматизацию мочеточника верхнего, неповреждённого сегмента.

В брюшную полость устанавливаются три тоакара, над дистальными отделами удвоенных мочеточников вскрывается брюшина и порочный мочеточник нижнего сегмента отделяется от нормального мочеточника верхнего сегмента.

Со стороны брюшной полости мышечный слой мочевого пузыря рассекается в поперечном направлении до слизистой.

В сформированное ложе укладывается дистальный отдел мочеточника, перфорируется слизистая, узловыми швами формируется устье, а мышечный слой сшивается над мочеточником — создаётся антирефлюксный механизм.

Все описанные оперативные методики являются ультрасовременными, и освоены далеко не во всех клиниках России и стран развитого капитализма. В нашем отделении выполнено более 30 подобных операций.

Какую методику применить в конкретном случае мы каждый раз решаем коллегиально, оценивая данные обследования и все необходимые аспекты описанные Выше.

На момент публикации этого текста у наших пациентов, перенёсших лапароскопические или везикоскопические антирефлюксные операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса РЕЦИДИВОВ или других осложнений, характерных для открытых методик, НЕТ.

Дети быстрее восстанавливаются, болевой синдром минимален, соответственно выписываются домой раньше.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологииМорозовская детская городская клиническая больница

Москва, 2014

Источник: //www.moroz-uro.ru/zabolevaniya/puzyrno-mochetochnikovyj-reflyuks/

Рефлюкс (ПМР)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке.

Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев.

В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

пузырно мочеточниковый рефлюкс ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.

Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным.

С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения.

Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья.

В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный.

Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР:

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания.

При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально).

Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

– Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

– Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

– Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

– Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС.

Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции.

В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные.

Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии.

У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Источник: //xn--80afqvjcrn4h.xn--p1ai/reflyuks-pmr

Симптомы везико-уретерального рефлюкса

Следующие симптомы обусловлены инфицированием мочевых путей, что всегда присутствует при данном заболевании:

• частые позывы к мочеиспусканию при выделении небольшого количества мочи
• жжение при мочеиспускании
• примесь крови в моче или мутная моча
• боль в нижней части живота
• необъяснимая лихорадка
• диарея
• раздражительность
• рвота

При запущенном пузырно-мочеточником рефлюксе развиваются серьезные осложнения:

• Недержание мочи
• Запоры или неконтролируемые акты дефекации
• Высокое кровяное давление
• Почечная недостаточность
• Рефлюкс-нефропатия (рубцевание почечной ткани и нарушение функции почек)

Поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика данной патологии и своевременное лечение.

Диагностика везико-ренального рефлюкса

Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть обнаружен у плода при проведении УЗИ во время беременности – визуализируется гидронефроз почек (расширение почечных лоханок). Детям с подозрением на везико-уретеральный рефлюкс проводятся следующие обследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря — визуализирует изменение структуры почек и почечных лоханок
• Цистоуретрограмма – исследование, при котором выполняются рентгеновские снимки мочевого пузыря, наполненного контрастным веществом через катетер, в том числе и при мочеиспускании, что позволяет увидеть нарушения мочевыводящей функции
• Радиоизотопное сканирование (цистограмма) — при этом исследовании в мочевой пузырь ребенка через катетер вводится жидкость с радиоактивным индикатором (изотопом). Серия снимков в гамма-камере демонстрирует работу мочевого пузыря и движения мочи.
• Анализы мочи — микроскопия и посевы мочи позволяют выявить инфекционный процесс в мочевых путях.

По результатам обследования определяется степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, которая варьируется от I до V.

При везико-уретеральном рефлюксе I степени моча накапливается только в мочеточнике,

при рефлюксе V степени развивается гидронефроз и деформация мочеточника.

Лечение везико-ренального рефлюкса

Стратегия лечения рефлюкса зависит от степени тяжести рефлюкса и возраста ребенка. Детям с легкими формами врожденного ПМР необходимо простое наблюдение. Более тяжелые варианты требуют консервативного и хирургического лечения.

Фармакотерапия при пузырно-мочеточниковом рефлюксе включает, прежде всего, антибиотики. Обычно это длительные курсы с целью профилактики инфекционного процесса в мочевых путях.  Детям с нестабильностью детрузора (сфинктера мочевого пузыря) назначаются препараты из группы антихолинергетиков, которые контролируют работу мочевого пузыря.

• Хирургическое лечение везико-уретерального рефлюкса

Хирургическое лечение проводится детям и подросткам с пузырно-мочеточникового рефлюкса высокой степени (III – V), у которых на фоне консервативной терапии не наступает улучшения. Хирургическое вмешательство может быть обычным (открытая операция через обычный разрез) и эндоскопическим (через цистоскоп).

Во время стандартной открытой урологической операции проводится коррекция врожденных нарушений мочеточника и клапана между мочевым пузырем и мочеточником (реимплантация мочеточника или уретероцистонеостомия). Возможен роботизированный лапароскопический вариант такой операции, через небольшие разрезы, при котором меньше риск осложнений и короче период выздоровления.

• Эндоскопическая операция при везико-ренальном рефлюксе

Данная минимально инвазивная хирургическая процедура заключается в инъекции биосовместимого наполнителя в область внутрипузырной части мочеточника. Наполнитель сужает устье мочеточника, предотвращая заброс мочи вверх по мочеточнику.

Манипуляция проводится под общим наркозом через цистоскоп, который вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. В качестве наполнителя используется препарат Дефлюкс, Q-Med (США), в состав которого входят декстраномер и гиалуроновая кислота.

Процедуру можно повторять 2-3 раза до получения наилучшего результата. Эндоскопическая антирефлюксная хирургия позволяет оперировать детей в любом возрасте и дает немедленный результат.

Источник: //www.DrUrolog.ru/puzyrno-mochetochnikovyj-refljuks/

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Почки — это «фильтр» для крови.

Каждые 3—4 минуты через почки полностью прогоняется вся кровь, ежедневно — порядка 1800 литров.

При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы, образование и выведение мочи из организма происходит в несколько этапов:

1. Процесс фильтрации крови — образование первичной мочи.
2. Канальцевая реабсорбция. На этом этапе основные составляющие первичной мочи — вода (большая часть), глюкоза, некоторые минеральные вещества. Питательные вещества и полезные элементы крови не выводятся с мочой. При нормальном функционировании почек они полностью возвращаются в кровяное русло.
3. Образование вторичной (конечной) мочи.
4. Скопление вторичной мочи в почечных лоханках.
5. Поступление мочи из почечных лоханок в мочевой пузырь (по мочеточникам).
6. Скопление мочи в мочевом пузыре.
7. Опорожнение мочевого пузыря через уретральный (мочеиспускательный) канал.

В норме моча «движется» сверху вниз. При некоторых патологиях органов мочеиспускания происходит обратный заброс мочи — «снизу вверх» — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Причины

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) может быть обусловлен:

• Физиологическими особенностями анатомического строения уретрального канала или патологиями его развития.

• Приобретенными или врожденными особенностями и изменениями других органов.
• Изменениями органов, вызванными инфекционными заболеваниями (склероз почки, мочевого пузыря, сужение уретры, мочеточника и проч.).

Существует классификация ПМР по уровню подъема мочи:

1. I степень — заброс мочи происходит до уровня мочеточника но не поднимается до почечной лоханки.
2. II степень — моча полностью поднимается по мочеточнику и попадает обратно в почечную лоханку.
3. III степень — выявляется расширение и утолщение мочеточника.
4. IV степень — мочеточник явно расширен и приобретает витиеватую форму (извитость мочеточника), расширение почечной лоханки.
5. V степень — четко видно истощение паренхимы почки в совокупности со всеми вышеперечисленными симптомами.

Степени ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

• Первичным. Наиболее частая причина — неправильное расположение устья мочеточника.
• Вторичным. Наиболее частая причина — НДМП (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря).

Заболевание ПМР связано с нарушением, отсутствием или недоразвитием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками. Как правило, это патология внутриутробного формирования, т. е. врожденная. Иногда обуславливается хронической инфекцией, вследствие которой произошло рубцевание мускулатуры органов мочевыделительной системы.

У детей

Согласно исследованиям А. В. Папаяна и Н. Д. Савенковой, до двухлетнего возраста, ПМР чаще диагностируется у мальчиков. Затем, по статистическим данным, процент заболеваемости в этой же группе снижается, а среди девочек возрастает. Наиболее частой причиной детского пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевыводящих путей.

Особенность ПМР у детей — отсутствие ярко выраженных симптомов вплоть до развития пиелонефрита:

• частые подъемы температуры;
• отставание в физическом развитии;
• дефицит массы тела ребенка;
• болезненный вид малыша;
• отмечаются нарушения мочеиспусканий;
• редко — изменение цвета и прозрачности мочи;
• боли в области поясницы;
• боли в животе.

Как правило, ПМР, связанные с врожденными анатомическими патологиями, выявляется в первые 1—3 месяца жизни.

Не игнорируйте жалоб ребенка. Даже при незначительных, но регулярно повторяющихся жалобах малыша лучше обратиться к педиатру.

Прогноз

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс поддается лечению на первых трех стадиях.

Так или иначе (с помощью консервативной терапии или прибегнув к оперативному вмешательству) вероятность выздоровления и предотвращения деструктивных изменений в почках – высока.

IV и V степени ПМР требуют длительного и тщательного лечения и в 80% случаев приводят к необратимым изменениям функций почек.

Особо высокий процент выздоровление при ПМР отмечен при использовании эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР) с помощью нерассасывающихся паст.

В основе метода лежит введение специальной пасты-геля в стенку мочеточника в месте его слияния с мочевым пузырем.

Моча по-прежнему может свободно поступать из лоханок по мочеточникам в мочевой пузырь, но при этом обратный ток ей перекрывает «шишка» из пасты-геля.

Успешность такой процедуры зависит как от качества вводимого препарата, так и от профессионализма и опыта хирурга-уролога.

на тему

Источник: //mkb2.ru/tsistit-i-mochevoy-puzyir/puzyrno-mochetochnikovyj-reflyuks.html