Лимфогранулематоз (патогистология и гистогенез)

Содержание

Лимфогранулематоз: симптомы, лечение. Анализ крови на лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (патогистология и гистогенез)
Лимфогранулематоз (второе название лимфома Ходжкина) – относится к ряду онкологических болезней и характеризуется как заболевание лимфатической системы, в процессе которого в лимфатической ткани можно выявить клетки Березовского-Штернберга-Рида (ученые, открывшие данную болезнь).

Диагностируется заболевание у детей и у взрослых. В большей степени выявляется лимфогранулематоз у детей подросткового возраста, а также встречается у взрослых людей в возрасте 20, 50 лет.

Что это такое?

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов. 

Причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка туберкулеза. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского – Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности.

Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Патологическая анатомия

Обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.

Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.

Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

  1. Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
  2. Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
  3. Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
  4. Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

Частота возникновения заболевания — примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Симптомы

Первыми симптомами, которые замечает человек, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя.

В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

  • Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
  • Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

  • Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
  • Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев);
  • Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели.

Клиника «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

  • Кожный зуд;
  • Асцит;
  • Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита;
  • Боли в костях;
  • Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание;
  • Боль в животе, расстройство пищеварения.

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной. 

Стадии заболевания лимфогранулематозом

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

  • Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
  • Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже. Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента

Буква В — наличие одного или более из следующего:

  • необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
  • необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
  • проливные поты.

Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S — поражение селезёнки.

Буква X — объёмное образование большого размера.

Диагностика

Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:

  • на развернутых анализах крови;
  • высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
  • ПЭТ-исследованиях;
  • МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
  • рентгенографии;
  • УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.

Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.

Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов.

Как лечить лимфогранулематоз?

Основной способ лечения больных лимфогранулематозом – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.

Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:

  • массивное поражение средостения;
  • диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
  • поражение тканей за пределами лимфоузлов;
  • поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
  • увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.

Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов.

В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов.

У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.

Прогноз

Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1-2 стадией — 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности.

К биологическим показателям активности относятся:

  • альфа-2-глобулина более 10г/л,
  • гаптоглобина более 1.5 мг%,
  • увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,
  • повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
  • церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Профилактика

К сожалению, к настоящему времени эффективная профилактика данного заболевания не разработана. В большей степени уделяется внимание профилактике рецидивов, для этого требуется неукоснительное соблюдение программы назначенного лечения лимфогранулематоза и выполнение необходимого режима и ритма повседневной жизни.

Среди наиболее распространенных причин повторного проявления болезни можно назвать инсоляции, беременность. После перенесения данного заболевания возможность беременности допустима спустя два года с момента ремиссии.

Источник: https://medsimptom.org/limfogranulematoz/

Лимфогранулематоз паховый

Лимфогранулематоз (патогистология и гистогенез)

Лимфогранулематоз паховый (lymphogranulomatosis inguinalis; лат. lymphogranuloma, lymphogranulomat[is] + -osis; син.

: венерическая лимфопатия, четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола—Фавра, лимфогранулема паховая, подострый паховый пораденит, паховый гнойный микропораденит) — венерическая болезнь, встречающаяся главным образом в странах с тропическим и субтропическим климатом.

Ряд исследователей предложил называть заболевание «венерическая лимфопатия», чтобы исключить термин «гранулема» или «лимфогранулема», из-за к-рого данную нозол, форму можно спутать с другими заболеваниями, в частности с венерической гранулемой (см. Гранулема венерическая).

Заболевание впервые было описано в 1912 г. Ростом (G. A. Rost), а как самостоятельная нозол, форма выделена в 1913 г. Дюраном, Никола и Фавром (J. Durand, J. Nicolas, М. Favre). В 1923 г. Гамна (G.

Gamna) открыл цитоплазматические включения в инфицированной клетке, морфол, структура к-рых была описана позднее Финдли (G. М. Findlay, 1933) и Миягавой (Y. Miyagawa) с сотр. (1935). В 1930 г. Хеллерстрем и Вассен (S. G. A. Hellerstrom, E.

Wassen) установили фильтруемость возбудителя.

Заражение происходит обычно половым путем и значительно реже бытовым; описаны единичные случаи профессионального заражения, в частности хирургов.

Этиология

Возбудитель Л. п. определяется как гальпровия или хламидия; син.: миягаванелла, бедсония.

Он является представителем близкородственной бактериям группы микроорганизмов, ранее рассматриваемой в качестве группы крупных вирусов пситтакоза — венерической лимфогранулемы — трахомы (ПЛТ), отнесенной в системе микромира к самостоятельному порядку Halprowiales (А. А. Шаткин, 1965) или Chlamydiales [Пейдж (L. A. Page), 1966]. Этот порядок объединяет грамотрицательные облигатные паразиты эукариоцитов прокариотной природы.

Рис. 1. Инфицированная клетка (слева) с цитоплазматическим включением (указано стрелкой), содержащим возбудителя пахового лимфогранулематоза (в световом микроскопе). Окраска по Романовскому— Гимзе; х 2000. Рис. 2. Электронограмма морфологических структур возбудителя пахового лимфогранулематоза в цитоплазматическом включении: 1 — инициальное, 2 — промежуточное, 3 — элементарные тельца; х 90 000.

Возбудитель Л. п. обладает сходными с грамотрицательными бактериями структурными и хим. свойствами и сложным циклом внутриклеточного развития. Инфекционной формой является округлое элементарное тельце диам.

0,25—0,3 мкм, ограниченное клеточной стенкой и цитоплазматической мембраной и содержащее электронно-плотный нуклеоид и рибосомы.

Элементарное тельце проникает в цитоплазму клетки в фагоцитарной вакуоле, в к-рой и происходят последовательные этапы размножения микроорганизма с образованием неинфекционных вегетативных форм — так наз.

инициальных (ретикулярных) и промежуточных телец и преобразованием последних в новое поколение инфекционных элементарных телец. Размножающиеся внутри вакуоли возбудители Л. п. образуют цитоплазматические включения (рис. 1 и 2). Цикл развития протекает в течение 48 час. Элементарные тельца окрашиваются по методу Романовского—Гимзы и Маккиавелло в пурпурный цвет, вегетативные формы — в голубой. Все формы содержат ДНК и РНК.

Возбудитель Л. п. культивируется в культурах клеток позвоночных, в эпителиальных клетках оболочек желточных мешков развивающихся куриных эмбрионов, в макрофагах, в организме белых мышей при внутримозговом и интраназальном заражении. Обладает патогенностью для морских свинок, обезьян, кошек, собак. Характерно и бессимптомное носительство.

Высокочувствителен к высыханию, воздействию УФ-лучей, термолабилен. Инактивируется при t° 50° через 30 мин. 0,1% р-ром формалина или 0,5% р-ром фенола— через 24 часа, эфиром и этанолом— через 30 мин. при t° 18 °. Длительно сохраняется при t ° —70 ° и после лиофилизации.

Размножение подавляется антибиотиками (наиболее эффективны тетрациклины, Макролиды) и сульфаниламидами. Микроорганизм содержит группоспецифический для гальпровий (хламидий) липогликопротеиновый антиген, выявляемый в РСК и других серол, реакциях, видоспецифический антиген белковой природы и токсический фактор.

Среди циркулирующих в природе штаммов возбудителя Л. п. определено 3 серол, варианта. Дифференциация и идентификация осуществляется по биол, характеристикам.

Патогистология

Гистол, картина зависит от периода и клиники заболевания. Первичное поражение — внутри- или субэпидермальный пузырек. Клеточный инфильтрат скапливается в поверхностных слоях кожи, состоит из макрофагов, лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов.

По мере образования эрозии (см.), а затем распадающейся язвы (см.) в центре инфильтрата возникает некроз, скопление лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов с эпителиоидными клетками по периферии. Позже появляются гигантские клетки, склонные к очаговому скоплению по типу инф.

гранулемы (см.).

Характерны изменения лимф, узлов. Макроскопически они красного с сероватым оттенком цвета, спаяны между собой, на разрезе — мелкие абсцессы, очажки некроза с типичным лучеобразным очертанием. Микроскопическая картина соответствует подострому или хрон, лимфадениту со значительным разрушением структуры лимф, узлов.

В тканях вокруг пораженных лимф, узлов — гиалинизации сосудов, множественные тромбы, гиперплазия эндотелия, периваскулярный инфильтрат. При формировании генитоаноректального синдрома характерно развитие грануляционной ткани с инфильтрацией макрофагами, плазматическими клетками, полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Клиническая картина

Рис. 3. Язва на крайней плоти полового члена при паховом лимфогранулематозе

Инкубационный период чаще 1,5 — 2 нед. В типичных случаях заболевания различают три последовательных периода. Первичный (лимфогранулематозный шанкр): на месте внедрения возбудителя, т. е.

в области половых органов (возможно экстрагенитальное поражение —губы, полость рта, язык и др.), возникает единичный пузырек (реже папула), быстро трансформирующийся в эрозию, а затем в язву диам, до 1—3 см неправильных округлых или овальных очертаний, неглубокую, с неровным дном (рис.

3), покрытую гноем серовато-тусклого, иногда желтовато-зеленоватого оттенка. Типично наличие островоспалительного ободка и отсутствие характерного для твердого шанкра (см. Сифилис) уплотнения в основании.

Обычно через 7—9 дней на фоне намечающейся тенденции язвы к самопроизвольному заживлению наблюдается постепенное увеличение, уплотнение и болезненность регионарных лимф, узлов (у мужчин чаще паховых, у женщин — малого таза).

Спустя 1,5—2 мес. после заражения в результате генерализации процесса наступает вторичный период: лимф, узлы увеличиваются еще больше, уплотняются и в результате распространения воспалительного инфильтрата (периаденита) сливаются между собой в массивный с бугристой поверхностью болезненный при пальпации конгломерат.

В дальнейшем в толще конгломерата развиваются многочисленные очаги размягчения, свищи и фистулы, из к-рых выделяется гной, иногда с примесью крови. При торпидном течении процесса выражены склеротические изменения пораженных тканей, формирование спаек и рубцов, что приводит к лимфостазу (см.

) и отекам в области половых органов.

Во вторичном периоде Л. п.

, кроме поражения регионарных лимф, узлов, в патол, процесс могут быть вовлечены глубокие лимф, узлы малого таза, возможно метастазирование инфекции из области гениталий в отдаленные от первичного очага поражения участки (метастатические бубоны верхних конечностей), поражение внутренних органов, суставов, вен (флебит бодренных вен), а также эпидидимит, аднексит, ирит, конъюнктивит, кератит и даже менингит. Описаны случаи появления на коже больных Л. п. высыпаний аллергического характера, напоминающих крапивницу, узловатую или многоформную экссудативную эритему, сыпь при скарлатине.

Третичный период заболевания обычно проявляется через 1,5—2 года (иногда несколько позже) и выражается гл. обр. в развитии так наз.

генитоаноректального синдрома — тяжелого фистулезно-спаечного процесса, развивающегося в результате распространения воспалительного процесса на промежность и перианальную область с развитием проктита (см.) и парапроктита (см.).

Наиболее ранний признак генитоаноректального синдрома — тянущие боли в области промежности, скудные сукровично-гнойные выделения из ануса.

При ректороманоскопии — отек и гиперемия, особенно нижнего отдела прямой кишки, эрозии с сукровичногнойным отделяемым, кровоточивость и болезненность при малейшем растяжении слизистой оболочки. Рубцово-склеротические изменения в прямой кишке приводят к развитию стриктур, охватывающих обычно кольцевидно прямую кишку, что может привести к почти полному закрытию просвета кишки.

Проктит и парапроктит могут сопровождаться абсцедированием с последующим изъязвлением, образованием свищей в области заднего прохода, промежности, половых органов и др. У женщин язвенный распад и последующее рубцевание очагов поражения нередко приводят к стриктурам влагалища, особенно в области входа, значительным деформациям малых и больших половых губ, клитора.

В третичном, реже во вторичном, периоде заболевания возможны общие явления: слабость, потеря аппетита, головные боли, похудание, а также боли в суставах (поздний лимфогранулематозный полиартрит), ускорение РОЭ, лейкоцитоз, анемия.

Диагноз ставится на основании клин, данных, характерных для каждого периода заболевания. Кроме того, диагноз Л. п. может быть подтвержден лаб.

данными: обнаружение возбудителя в мазках-отпечатках содержимого бубонов, выделение его при посевах в развивающихся куриных эмбрионах и культурах клеток, выявление группоспецифических комплементсвязывающих и типоспецифических флюоресцирующих антител, гиперчувствительности замедленного типа с помощью внутрикожной пробы (реакция Фрея). Аллерген для реакции Фрея готовят из гноя бубонов или из желточных культур возбудителя Л. п., очищенных дифференциальным центрифугированием. По 0,1 мл специфического и контрольного (не содержащего возбудителя Л. п.) антигенов внутрикожно вводят в сгибательные поверхности предплечий. Результат учитывают через 48 час. Реакцию оценивают как положительную при появлении папулы или уплотнения диам. 5 мм и более и при отсутствии уплотнения в месте введения контрольного антигена. Размер окружающей эритемы не учитывают. РСК и реакция Фрея при Л. п. подтверждает клин, диагноз до 75% случаев. Формоловая реакция Гате—Папакостаса, ранее применявшаяся для подтверждения клин, диагноза, не обладает специфичностью. Комплексная лаб. диагностика позволяет выявить и латентные формы инфекции.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом (см.), мягким шанкром (см.), лимфоретикулезом, так наз. болезнью кошачьих царапин (см. Фелиноз).

Лечение

Применяют сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин и др.) по 1,5 г 3 раза в день в течение 2 нед., а затем по 1,0 г 3 раза в день в течение 3 нед. Курс лечения — 5 нед. При наличии глубоких фиброзных изменений, и в частности стриктур, через 2 нед. показано назначение повторного курса лечения.

Эффективны антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин), а также эритромицин, олеандомицин и левомицетин. При присоединении вторичной стафилококковой инфекции показаны антибиотики пенициллиновой группы, устойчивые к пенициллазе (оксациллин, Метициллин).

Если имеются свищи, уродующие рубцы, стриктуры, показано применение алоэ, стекловидного тела, лидазы, бужирование уретры, при отсутствии эффекта — оперативное вмешательство.

Прогноз в отношении жизни обычно благоприятный. Заболевание оставляет стойкий иммунитет и достоверных случаев повторного заражения не описано. В запущенных случаях возможны вторичная анемия, истощение, сепсис с летальным исходом.

Профилактика: раннее выявление и санация источников заражения, контроль за полнотой и качеством лечения; лицам, имевшим половой контакт с больным Л. п. с превентивной целью может быть проведена антибиотикотерапия (тетрациклин в течение 2 нед.).

Библиогр.: Бабаянц Р. С. Кожные и венерические болезни жарких стран, М., 1972; Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний, под ред. Э. Леннета и Н. Шмидт, пер. с англ., с. 708, М., 1974; М а й с ю к А. П. Патологическая анатомия, патогенез и классификация венерической лимфогранулемы, Вестн, дерм, и вен., № 4, с. 83, 1962; Durand М., Nicolas J. et F a v r e М.

Lymphogranulomatose inguinale subaigue d’origine genitale probable, peut-etre venrienne, Bull. Soc. med. H6p. Paris, t. 35, p. 274, 1913; Manson’s tropical diseases, ed. by Ch. Wilcocks a. P. E. C. Manson-Bahr, Baltimore, 1972; W i 1 1-cox R. R. Lymphogranuloma venereum, в кн.: Morton R. S. a. Harris J. R. W. Recent advances in sexually transmitted diseases, p. 188, Edinburgh a. o.

, 1975, bibliogr.

P. С. Бабаянц; A. А. Шаткин (этиол., мет. иссл.).

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9B%D0%98%D0%9C%D0%A4%D0%9E%D0%93%D0%A0%D0%90%D0%9D%D0%A3%D0%9B%D0%95%D0%9C%D0%90%D0%A2%D0%9E%D0%97_%D0%9F%D0%90%D0%A5%D0%9E%D0%92%D0%AB%D0%99

14Г. Лимфогранулематоз (клинико-анатомические варианты): патанатомия болезни

Лимфогранулематоз (патогистология и гистогенез)

Поражаются л/у. Этиология неизвестна.

Классификация.

  1. Изолированный вариант – поражение одной группы л/у (шейных, медиастенальных, забрюшинных).

  2. Генерализованный – несколько групп л/у с вовлечением в процесс селезенки.

Макроскопически: л/узлы увеличены в размерах, сливаются между собой. Селезенка увеличена, имеет характерный вид «порфировая селезенка». Гистопатологические варианты:

  1. лимфоидное преобладание – опухолевых клеток мало, основную массу л/у составляют лимфоциты. Клетки Березевского-Штернберга – своеобразный маркер лимфогранулематоза единичные. Они представляют из себя многоядерные опухолевые клетки. Прогноз благоприятный – 10-15 лет.

  2. Нодулярный склероз. Появляются л/у, поля разросшейся соедини-

тельной ткани. Лимфоциты вытесняются опухолевыми клетками. Много клеток Березовского-Штернберга. Прогноз 5-10 лет.

  1. Смешанно-клеточный. Лимфоцитов очень мало. Основную массу

л/у составляют большие и малые клетки Ходжкина (крупное ядро в клетке), клетки Березовского-Штернберга. Прогноз до 5 лет.

  1. Лимфоидное истощение – структура лимфоузла полностью нарушена. Лимфоцитов практически нет. Весь л/узел заполнен опухолевой тканью. Прогноз плохой – до 1 года.

15Г. Болезни, связанные с беременностью. Эклампсия, внематочная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома

Беременность – физиологическое состояние в жизни женщины

Болезни беременности – болезни, патогенетически непосредственно связанные с беременностью, осложняющие ее. Течение, и как правило, исчезающие после ее окончания.

Болезни беременности: токсикозы (гестозы), невынашивание, внематочная беременность, трофобластические болезни.

Гестозы – наиболее частая патология. Сейчас продолжают пользоваться термином токсикоз наряду с термином гестоз (состояние, связанное с беременностью).

Классификация гестозов.

  1. Ранние: рвота беременных, чрезмерная рвота, птиолизм.

2. Поздние гестозы: водянки, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Ранние гестозы – в 1-3 мес беременности. Этиология до сих пор неизвестна.

Сейчас принято считать, что это возникает за счет перераздражения вегетативных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры большого мозга.

Чрезмерная рвота (до 20 раз в сутки)  приводит к резкому обезвоживанию и истощению, авитаминозу вплоть до гипохлоремической комы. Показано прерывание беременности.

Птиолизм – редкая форма. Обильное слюноотделение (до 1 л в сутки)

Поздние гестозы

Основное клиническое проявление – отеки, протеинурия, повышение АД. развиваются с 32=34 нед беременности. Чаще у первобеременных, особенно при многоплодной беременности. Патогенез до конца не изучен. Вероятнее всего, они обусловлены патологией почек и плаценты.

В почках развивается гломерулонефрит иммунного происхождения. Появляется протеинурия, гиперплазия, отеки.

Ишемия плаценты – второе звено патогенеза, обусловлена нарушением физиологического процесса адаптации спиральных артерий при беременности.

Они не расширяются, а остаются суженными, поэтому плацента испытывает ишемию, выделяет вещества, способствующие повышению давления у беременной, которое имеет компенсаторный характер.

Преэклампсия. Наряду с протеинурией, гипертензией, отеками появляется головная боль, расстройство зрения. При малейшем раздражении или без него могут начаться судороги клонико-тонические (на яркий свет, шум, боль от инъекций).

В каждом роддоме есть комната специально оборудованная (темные шторы, аппаратом для раушнаркоза). «Эклампсия» – внезапность, может быть до родов, во время родов, после родов.

Патологичекая анатомия эклампсии. ДВС-синдром за счет того, что при ишемии плаценты попадает в кровоток большое количество плацетарного тромбопластика, образуются множественные тромбы в сосудах. За счет коагулопатии потребления развивается геморрагический синдром. В печени – токсическая дистрофия печени, в почках – некротический нефроз.

Кровоизлияния – в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, что является причиной смерти.

Невынашеваемые беременности

Аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 28 недель. Преждевременные роды – самопроизвольное прерывание беременности с 28 до 37 нед., причем ребенок при этом с массой более 1 кг и ростом более 35 см.

Внематочная беременность – плодное яйцо вне полости матки: яичниковая, трубная, ампуллярная, внутрибрюшинная.

Причины: нарушение движения яйцеклетки по трубам 1) последствие воспалительных заболеваний придатков матки (аднексит, сальпингооварит) с развитием спаек и сужением просвета труб, атрофией реснитчатого эпителия.

Врожденные пороки развития маточных труб

Прерывается на 5-6 недели и возможно опасное для жизни внутрибрюшинное кровотечение. Прерывание происходит 2 путями: трубный аборт или разрыв трубы).

Исход – вторичная брюшинная беременность, мумификация или обызвествление плода.

Трофобластические болезни

  1. Пузырный занос – у первобеременных, этиология неизвестна, плод погибает. Ворсины гроздьевидно расширены, стенка истончена, заполнена прозрачной жидкостью.

Микроскопически: отек и кистозное изменение ворсин.

Деструктирующий пузырный занос – врастание ворсин глубоко в миометрий, иногда вплоть до серозы, разрыв матки. Может давать метастазы в легкие, обычно они подвергаются обратному развитию.

  1. Хорионэпителиома развивается из остатков последа при пузырном

заносе, аборте, преждевременной отслойке плаценты, после нормальных родов.

У женщин детородного возраста, чаще после 40 лет опухоль имеет вид пестрого губчатого узла на широком основании, узлы просвечивают через слизистую в виде темно-вишневых образований.

Микроскопически. Из клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Стромы нет, сосуды в виде полостей, выстланных клетками самой опухоли. В опухоли много некрозов, кровоизлияний. Ранние и массивные метастазы – гематогенные. Одна из самых злокачественных опухолей. Может иметь скрытый период в несколько лет. Гормонально активна, поэтому матка увеличена. Хорошо лечится.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5812616/page:11/

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Лимфогранулематоз (патогистология и гистогенез)

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема), болезнь лимфоидной ткани человека.

Большинство исследователей относит ее к злокачественным опухолям (лимфомам), но некоторые считают, что она вызывается каким-то неизвестным вирусом; эти две точки зрения не противоречат друг другу.

Лимфоидная ткань состоит в основном из лимфоцитов и ретикулярных клеток, находящихся преимущественно в лимфатических узлах и селезенке, но встречающихся также в виде небольших узелков во многих других органах.

Хотя функция лимфоидной ткани выяснена не полностью, известно, что она имеет непосредственное отношение к выработке антител и клеточно-опосредованным иммунным реакциям, определяющим сопротивляемость организма острым и хроническим инфекциям.

В 1832 Т.Ходжкин описал семерых больных, у которых наблюдалось увеличение лимфоузлов и селезенки, общее истощение и упадок сил. Во всех случаях болезнь имела летальный исход. Через 23 года С.Уилкс подробно изучил описанные Ходжкиным случаи, добавил к ним 11 собственных наблюдений и назвал это состояние болезнью Ходжкина.

Болезнь Ходжкина встречается только у человека и чаще поражает представителей белой расы. Оно может развиться в любом возрасте, но преимущественно возникает у молодых взрослых, чаще у мужчин, чем у женщин, и очень редко у детей до 15 лет. В США от этой болезни ежегодно погибают примерно 13 из 1 млн. жителей.

Возникновение болезни Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам.

Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как: совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна – Барр (англ. Epstein-Barrvirus, EBV)).

Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20-60 % биопсий. Эту теорию подтверждает и некоторая связь болезни с инфекционным мононуклеозом. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, химические вещества.

Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте.

Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20-29 лет и старше 55 лет.

И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще, с соотношением 1,4:1.

Частота возникновения заболевания – примерно 1/25000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Течение болезни Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Обнаружение гигантских клеток Рид – Березовского – Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.

Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов.

В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз. Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

  • Лимфогистиоцитарный вариант – примерно 15 % случаев болезни Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид – Березовского – Штернберга редкие. Вариант низкой злокачественности.
  • Вариант с нодулярным склерозом – наиболее частая форма, 40-50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид – Березовского – Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
  • Смешанноклеточный вариант – примерно 30 % случаев болезни Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц и у больных СПИДом. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II-III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид – Березовского – Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.
  • Вариант с подавлением лимфоидной ткани – самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид – Березовского – Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

Симптомы болезни Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Поскольку в патологический процесс может вовлекаться любая часть широко представленной в организме лимфоидной ткани, клинические признаки болезни Ходжкина зависят от области поражения. Первой жалобой служит обычно увеличение периферических (легко прощупываемых) лимфатических узлов. Сначала чаще всего поражаются лимфоузлы шеи, а затем подмышечные и паховые.

Если их увеличение происходит быстро, они могут быть болезненными. Иногда первыми поражаются узлы грудной и брюшной полости. В таких случаях больные сначала жалуются на кашель, одышку, боли в груди или животе, потерю аппетита или ощущение тяжести в животе.

Через некоторое время, от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет, болезнь утрачивает свой локальный характер и распространяется на лимфоузлы всего тела. Увеличивается селезенка, а часто и печень. Лимфоузлы в брюшной полости могут достигать таких размеров, что сдавливают желудок, смещают почки и вызывают боль под ложечкой или в спине.

В плевральных полостях вокруг легких может накапливаться жидкость; иногда поражаются и сами легкие. При поражении костей возникают сильные боли.

Помимо местных проявлений наблюдаются и общие симптомы – повышение температуры тела, иногда с потливостью по ночам, кожный зуд, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, похудание и на поздних стадиях болезни – анемия.

Отмечается также бóльшая подверженность инфекционным заболеваниям, особенно вызываемым туберкулезной палочкой, грибками, некоторыми вирусами, такими, как вирус герпеса и поксвирусы, а также простейшими.

Повышенная восприимчивость к инфекции проявляется уже на ранних стадиях болезни, усиливается по мере ее прогрессирования и сохраняется через много лет после видимого излечения. Она отражает недостаточность определенных иммунокомпетентных клеток, т.н. Т-лимфоцитов, и нарушение их функции.

Пока неясно, является ли повышенная восприимчивость к инфекциям следствием самой болезни Ходжкина или иммунодефицита, присущего людям, у которых развивается эта болезнь.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (Энн-Арборская классификация):

  • 1 стадия – опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.
  • 2 стадия – поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).
  • 3 стадия – поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
    • Стадия III(1) – опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
    • Стадия III(2) – поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.
  • 4 стадия – заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Расшифровка букв в названии стадии

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

  • Буква А – отсутствие симптомов заболевания у пациента
  • Буква В – наличие одного или более из следующего:
    • необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
    • необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
    • проливные поты.
  • Буква Е – опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
  • Буква S – поражение селезёнки.
  • Буква X – объёмное образование большого размера.

Диагностика болезни Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид – Березовского – Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов.

Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки).

При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

Обязательные методы:

  • Хирургическая биопсия
  • Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомов группы В
  • Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии
  • Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т.д.)
  • Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
  • Миелограмма и биопсия костного мозга

Исследования по показаниям:

  • Компьютерная томография
  • Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия
  • Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения
  • Сцинтиграфия с галлием
  • Данные лабораторного исследования
  • Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:
    • Повышение СОЭ
    • Лимфоцитопения
    • Анемия различной степени тяжести
    • Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)
    • Снижение Fe и TIBC
    • Незначительный нейтрофилёз
    • Тромбоцитопения
    • Эозинофилия, особенно у больных кожным зудом

Антигены

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

  • CD15, идентифицированный как моноклональное антитело Leu M1 и относящийся к Lewis X кровяному антигену; функционирует как адгезивный рецептор, обнаруживается при всех подтипах лимфогранулематоза, кроме лимфогистиоцитарного варианта.
  • Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид – Березовского – Штернберга.

Лечение болезни Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Болезнь Ходжкина – злокачественное заболевание, которое может протекать очень быстро (от 4 до 6 месяцев), но иногда длится и гораздо дольше – до 20 лет. В отсутствие лечения менее 10% больных выживает в течение 10 лет от начала заболевания.

Однако современные способы лечения могут обеспечить длительную, иногда полную ремиссию. По данным Национального института рака (США), те, у кого полная ремиссия продолжается более 5 лет после окончания лечения, могут считаться окончательно излеченными.

Наиболее эффективные методы лечения – рентгенотерапия и внутривенное введение противоопухолевых средств. В случае поражения одной или двух групп лимфоузлов рентгеновское облучение пораженных участков тела с захватом соседних лимфоузлов может привести к полному излечению.

С помощью химиотерапии различными препаратами, особенно при тщательном подборе их комбинаций и правильной схеме введения, удается добиться длительной ремиссии даже в запущенных случаях.

При необходимости применяют переливание крови и антибиотики широкого спектра действия, а также другие поддерживающие меры.

Прогноз

В настоящее время терапия болезни Ходжкина, а это всё-таки злокачественное заболевание, осуществляется достаточно успешно (в 70-84 % случаев удаётся достичь 5-летней ремиссии).

По данным Национального института рака (США), пациенты, у которых полная ремиссия продолжается более 5 лет после окончания лечения, могут считаться окончательно излеченными.

Количество рецидивов колеблется в пределах 30-35 %.

Наиболее часто используются по меньшей мере 3 системы клинических прогностических факторов, предложенных наиболее крупными кооперированными группами: EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group) и NCIC/ECOG (National Cancer Institute of Canada и Eastern Cooperative Oncology Group).

Профилактика болезни Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Эффективной профилактики лимфогранулематоза не существует.

К каким докторам следует обращаться при болезни ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема)

Онколог

Гематолог

Источник: https://znaniemed.ru/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B6%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D0%B0

Лимфогранулематоз (ходжкинская лимфома)

Лимфогранулематоз (патогистология и гистогенез)

Лимфогранулематоз (ЛГМ, болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) – заболевание лимфатической системы, особый тип лимфомы, то есть злокачественного заболевания, где опухолевая ткань возникает из лимфоцитов.

Для ЛГМ характерно прежде всего опухолевое поражение лимфатических узлов с постепенным распространением заболевания от одной группы лимфоузлов к другой.

Могут поражаться также другие органы, прежде всего селезенка, а также печень, легкие, кишечник, костный мозг и т.п.

Отличительной чертой ЛГМ по сравнению с другими лимфомами является присутствие в пораженных болезнью лимфоузлах особого типа клеток, называемых клетками Березовского-Штернберга-Рид. Это гигантские клетки, возникшие из B-лимфоцитов.

В зависимости от распространенности процесса различают четыре стадии ЛГМ.

  • Стадия I – вовлечены лимфоузлы только одной области или один орган вне лимфоузлов.
  • Стадия II – вовлечены лимфоузлы в двух или более областях с одной стороны диафрагмы или одна группа лимфоузлов и один орган также с одной стороны диафрагмы.
  • Стадия III – вовлечены лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы; возможно также поражение селезенки и других органов вне лимфоузлов.
  • Стадия IV – наблюдается распространенное поражение одного или более внутренних органов – таких как печень, костный мозг, легкие, кишечник; оно может сопровождаться или не сопровождаться поражением лимфоузлов.

В обозначении стадии заболевания могут использоваться также дополнительные символы: А (системные клинические симптомы отсутствуют), В (присутствуют), E (вовлечены не только лимфоузлы, но и другие органы), S (вовлечена селезенка).

Различают несколько гистологических вариантов ЛГМ: с нодулярным склерозом (40-50% всех случаев ЛГМ), смешанноклеточный (около 30% всех случаев ЛГМ), с лимфоидным преобладанием и с истощением лимфоидной ткани (редкие варианты).

Частота встречаемости, факторы риска

ЛГМ имеет два возрастных пика заболеваемости: один в молодом возрасте (15-35 лет), второй в пожилом. ЛГМ встречается в среднем с частотой около 1 случая на 25 тысяч населения в год, при этом дети и подростки составляют около 10-15% заболевших, а у детей дошкольного возраста болезнь встречается редко. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Факторы, влияющие на риск заболевания ЛГМ, постоянно изучаются. Могут играть роль как генетическая предрасположенность, так и некоторые вирусные инфекции. Так, считается, что риск развития ЛГМ повышен у людей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр (широко распространенным вирусом из группы герпетических вирусов). Риск развития ЛГМ увеличивается при иммунодефицитных состояниях, включая СПИД.

Признаки и симптомы

При ЛГМ наблюдается безболезненное увеличение лимфатических узлов – чаще всего шейных и надключичных, лимфоузлов грудной полости (области средостения), порой подмышечных, паховых и лимфоузлов брюшной полости. Это самый характерный симптом болезни. Взрослые больные иногда отмечают, что увеличенные лимфоузлы становятся болезненными после приема алкоголя.

Важными симптомами являются ночная потливость, повышение температуры и снижение веса. Наличие этих «системных» симптомов отражается буквой «В» в обозначении стадии болезни и играет роль в оценке активности опухоли.

Среди других возможных симптомов можно назвать утомляемость, увеличение печени и/или селезенки, боли в спине, кожный зуд. Из-за увеличенных лимфоузлов грудной полости могут возникнуть затрудненное дыхание, кашель.

По мере развития опухолевого процесса самочувствие больного ухудшается. На поздних стадиях развития болезни может наблюдаться желтуха, если опухоль распространилась в печень и перекрывает желчные протоки. Могут возникать отеки лица, шеи и рук (так называемый синдром сдавления верхней полой вены), отеки ног.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.