Микробиологические основы рациональной антибиотикотерапии

Антибиотикотерапия: важные аспекты применения

Микробиологические основы рациональной антибиотикотерапии

В последнее время антибиотикотерапия вызывает много нареканий и является резонансной темой в сфере здравоохранения. Однако не стоит забывать о ключевой роли антибиотиков в лечении многих заболеваний. Рациональный подход к их применению, правильность назначения и рецептурный отпуск – основные факторы, которые необходимо соблюдать при антибиотикотерапии.

Согласно данным МЗСР РК, практическое здравоохранение Казахстана в настоящее время столкнулось со следующими проблемами использования антибиотиков: – избыточное применение, – применение резервных антибиотиков в качестве препаратов 1-й линии, – антибиотикорезистентность, – использование антибиотиков ненадлежащего качества, – «профилактическое» применение антибиотиков в лечении вирусных инфекций,

– свободный доступ населения к антибиотикам без рецепта врача.

На данный момент существует около 200 антибиотиков 12-ти фармакологических групп, в Казахстане зарегистрировано около 809 антибактериальных препаратов (более 10% всех зарегистрированных лекарств), но, тем не менее, пациенты могут подвергнуться опасности от неправильного применения антибиотиков и развития резистентности микроорганизмов.

В связи с чем разработка действенных механизмов, способствующих рациональному использованию антибиотиков, является важнейшей задачей здравоохранения.

К таким механизмам относятся создание, внедрение и неукоснительное следование руководствам по применению антибиотиков и мониторинг использования антибиотиков во всех структурах общественного здравоохранения.

Основные принципы рационального применения антибактериальных препаратов

При назначении антибиотикотерапии следует: 1. Установить точный диагноз пациента с учетом всех биологических проб.

2. Отправить пациента, особенно с резистентным хроническим течением инфекций, на микробиологическое исследование.

Биологические материалы для проведения микробиологического исследования: – исследуемые материалы из верхних дыхательных путей; – исследуемые материалы из желудочно-кишечного тракта;

– микробиологическое исследование мочи.

Однако необходимо отметить, что эмпирическая терапия антибиотиками может проводиться до получения результатов микробиологического исследования. Но в следующих случаях: – явное наличие бактериальной инфекции, – высокий риск распространения инфекционного процесса,

– иммунокомпрометированные пациенты.

После получения результатов микробиологического исследования и выявления неэффективности проводимой терапии возможно изменение проводимой антибиотикотерапии.

Антибиотики должны быть применены только после рассмотрения следующих факторов:
* Есть ли бактериальная инфекция? * Каков наиболее вероятный возбудитель в данном случае? * Входит ли предполагаемый возбудитель в спектр действия антибиотика? * Способен ли антибиотик достигать очага инфекции? * Какие побочные эффекты могут быть? * Может ли антибиотик взаимодействовать с препаратами, уже назначенными больному? * Какие индивидуальные особенности следует учесть: возраст, аллергию, функцию почек, печени, беременность, лактацию?

* Какова комплаентность пациента?

На что следует обратить внимание при выборе оптимального препарата

1. Фармакодинамический аспект: противобактериальный спектр применяемого препарата должен соответствовать активности возбудителя.

В связи с чем должен быть выбран препарат, к которому возбудитель наиболее чувствителен.

При отсутствии точной информации о природе возбудителя и его чувствительности следует назначить (до получения таковой) химиотерапевтический препарат, спектр действия которого перекрывает активность предполагаемого возбудителя.

2. Фармакокинетический аспект: должна быть уверенность, что препарат способен достичь очага инфекции и обеспечить создание в биофазе эффективного уровня концентрации. Необходимо знание фармакокинетической характеристики препаратов, особенно их способности проникновения через тканевые барьеры.

3. Анамнестический аспект. Необходимы данные о возможных аллергических реакциях к противобактериальному средству или данные о заболеваниях почек и печени, сопровождающихся нарушением выведения препарата или его метаболитов.

Основные аспекты применения антибактериальных препаратов: алгоритм лечения

1. Введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой.

Для большинства противобактериальных препаратов эффект зависит от уровня концентрации (выше минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя) препарата в крови и времени поддерживания стабильной концентрации. Уровень препарата в крови не должен существенно колебаться в течение суток, поэтому вводить нужно регулярно по известным схемам.

2. Пероральный путь введения. Пероральный путь введения является самым безопасным и оптимальным и используется во всех случаях применения антибиотиков за исключением особых причин.

Парентеральное применение антибиотиков показано при невозможности (отсутствие пероральной формы, невозможности применения через рот пациентом) или нецелесообразности (рвота, отказ приема через рот, нарушение функций всасывания в ЖКТ), а также при тяжелом состоянии пациента.

3. Продолжительность лечения– до достижения очевидного выздоровления больного, затем еще примерно 3 суток во избежание рецидива инфекции. В ситуациях, когда возможен отдаленный рецидив, терапию проводят более длительное время.

4. Проведение микробиологического контроля за излечением проводится в случаях неэффективной антибиотикотерапии или хронического течения заболевания.

5. Не лечить противобактериальными препаратами бациллоносителей. Предпочтительнее всего обеспечить нормализацию естественной флоры.

Комбинация антибиотиков с препаратами других фармакологических групп

– Применение дезинтоксикационных стратегий (введение жидкости и электролитов перорально и парентерально при состояниях средней и тяжелой степени, адсорбенты при диарее) в лечении инфекционных заболеваний оправданно и необходимо.

– Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) нецелесообразно, т.к. при правильном подборе антибиотика наблюдается снижение температуры тела и воспаления.

Применение НПВС может маскировать неэффективность антибиотикотерапии. Возможно ситуационное применение НПВС (в т.ч.

парацетамола) при субъективном тяжелом восприятии лихорадки в начале применения антибиотиков или высоком риске развития судорожного синдрома.

– Применение противогрибковых препаратов с профилактической целью клинически и экономически нецелесообразно. Помимо этого, избыточное и необоснованное применение противогрибковых препаратов приводит к развитию резистентности грибов (особенно Cаndida albicans) к ним.

– Применение муколитических препаратов может быть оправдано при хронических бронхитах, ХОБЛ при условии наличия нормальной бронхиальной проходимости.

Между тем широкое рутинное применение муколитиков, особенно при нарушенной бронхиальной проводимости и низкой способности к откашливанию у детей младшей возрастной группы, может приводить к утяжелению патологического процесса.

В связи с чем применение муколитиков должно быть ограничено определенными клиническими ситуациями.

– Применение местных аэрозольных препаратов, содержащих антибиотики и сульфаниламиды (особенно в сочетании с эфирными маслами и раздражающими веществами), нецелесообразно и может способствовать развитию побочных явлений (например, ларингоспазма). Кроме того, применение раздражающих аэрозольных препаратов противопоказано детям до 6-ти лет в связи с потенциальной возможностью остановки дыхания и провоцирования судорожного синдрома.

– Применение препаратов, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, целесообразно. Пробиотики и эубиотики относятся к биологическим добавкам к пище.

Достоверных данных об их влиянии на течение инфекционного процесса не существует.

Между тем их назначение с профилактической целью определенной группе пациентов (неблагоприятный преморбидный фон, длительное применение антибиотиков, сниженный иммунный статус) может быть клинически оправдано.

– Применение иммуностимулирующих препаратов не доказало достоверного влияния на течение инфекционного процесса.

Надлежащее применение антибиотиков

1. При проведении антибиотикотерапии необходимо проводить контроль эффективности. Оценку клинического эффекта антибиотика проводят в течение первых 48 часов лечения. Полный клинический эффект подразумевает клиническое излечение и эрадикацию возбудителя.

2. Ранние критерии (48-72 часа) положительного эффекта антибактериальной терапии: – положительная динамика клиники (уменьшение лихорадки, интоксикации);

– положительная динамика лабораторных показателей (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ).

3.

Поздние критерии положительного эффекта антибактериальной терапии: – стойкая положительная клиническая динамика (нормализация температуры, исчезновение симптомов интоксикации); – стойкая положительная динамика лабораторных показателей (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ); – отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии;

– отрицательные результаты бактериологического анализа на 3-7 день окончания антибактериальной терапии.

4. С целью оценки рисков угрозы здоровью/жизни пациентов при развитии инфекционного процесса можно пользоваться шкалой идентификации тяжести инфекционного процесса (ВОЗ) (таблица 1).

Таблица 1. Цветовая идентификация риска тяжести инфекций у детей

ИндикаторыЗеленый – низкий рискЖелтый – средний рискКрасный – высокий риск
Цвет кожных покровов* Нормальный цвет кожи, губ и языка* Описано со слов родителей/опекунов* Кожа бледная/крапчатая/пепельная/ синюшная
Активность* Нормально отвечает на общие вопросы * Довольный/улыбается * Не спит или быстро пробуждается* Громко нормально плачет или не плачет* Не отвечает нормально на общие вопросы * Просыпается после длительной стимуляции * Сниженная общая активность* Не улыбается* Не отвечает на общие вопросы * Необходимо привлечение профессионала (врача) * Невозможно разбудить* Слабый, разбитый, продолжает плакать
Дыхательная система* Частота дыхания в норме* Воспаление носа * Тахипноэ: ЧД>50 дыханий/мин. * кислорода < 95%* Растрескивания кожи или губ* Хрюканье * Тахипноэ: ЧД>60 дыханий/мин.* Умеренный или сильный грудной рисунок
Гидратация* Нормальная влажность кожи и глаз * Влажные слизистые оболочки* Сухие слизистые оболочки * Плохой аппетит * ВКВ > 3 сек.* Сниженный объем выделяемой мочи* Сниженный тургор кожи
Лабораторные показателиУровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ в нормеУмеренное повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБЗначительное повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ
Прочее* Нет признаков из желтого и красного секторов* Лихорадка > 5 дней * Распухание конечностей или суставов* Новые опухания > 2 см* Дети от 0-3 мес. температура тела > 38°С * Дети от 3-6 мес. температура тела > 39°С * Сыпь * Рвота желчью * Ригидный затылок * Эпилептический статус* Неврологические симптомы

Случаи, входящие в зеленый спектр, не требуют применения антибиотиков. Случаи, входящие в желтый и красный спектры, соответствуют средней и тяжелой стадиям инфекционного процесса и требуют незамедлительных медицинских вмешательств.

В среднетяжелых и тяжелых случаях инфекционных заболеваний пациенты направляются в специализированные стационары.

Условия отпуска антибактериальных препаратов – по рецепту

В связи с усиливающейся антибактериальной резистентностью и с бесконтрольным применением населением антибиотиков на фоне самолечения, МЗСР РК и ДККМФД взяли под жесткий контроль соблюдение правил рецептурного отпуска ЛС, в том числе антибактериальных препаратов, в аптеках и правил выписывания рецептов в поликлиниках и больницах. При этом медицинские работники – провизоры и врачи – должны руководствоваться следующими документами:

– в настоящее время утвержден и введен в действие Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №288 «Об утверждении Правил отнесения лекарственных средств к рецептурному отпуску»;

– утвержден и введен в действие Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи»;

– относительно выписывания рецептов: в соответствии с пунктом 2 части 1 Приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 мая 2015 года №373 «Об утверждении Правил выписывания, учета и хранения рецептов»: рецепты выписываются медицинскими работниками организаций здравоохранения в пределах своей компетенции при наличии соответствующих медицинских показаний на бланках по форме, утвержденной приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации за №6697).

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

09 января 2017
«Казахстанский фармацевтический вестник» №1 (508), январь 2017 г.

Источник: http://pharmnews.kz/ru/article/antibiotikoterapiya-vazhnye-aspekty-primeneniya_10950

Рациональная антибиотикотерапия: принципы, рекомендации, препараты

Микробиологические основы рациональной антибиотикотерапии

С момента открытия пенициллина Александром Флемингом в 1920 году антибиотики стали основным средством борьбы с бактериальными инфекциями. Сегодня именно благодаря им возможно избавление от множества болезней, которые еще столетие назад считались неизлечимыми и приводили к летальному исходу.

С другой стороны, бесконтрольное и массовое применение антибиотиков стимулирует эволюцию патогенов и выработку ими резистентности к лекарствам. Один из возможных выходов из сложившейся ситуации – это рациональная антибиотикотерапия.

Принципы такой терапии при различных заболеваниях и являются темой данной статьи.

Основы фармакологии

Для начала уточним, что антибиотиками мы называем вещества природного происхождения, которым присуща выраженная биологическая активность. За последние 50 лет ученые открыли тысячи антибиотиков, которые получают из бактерий, растений, животных прямым и синтетическим путем.

На практике же мы имеем дело с ограниченным количеством веществ в связи с различным их спектром действия и наличием побочных эффектов.

Успехи молекулярной биологии раскрыли механизмы воздействия антибиотиков на бактериальную клетку и ее оболочки, позволили расшифровать структуру этих веществ и поставить производство на рельсы промышленных масштабов.

Но если для разработки и внедрения препарата требуется в среднем 20 лет, то возбудители способны выработать к нему устойчивость всего за несколько лет. И появление штаммов микроорганизмов резистентных к существующим препаратам пугает.

Масштаб проблемы

Антибиотикорезистентность патогенов сегодня является одной из важных социальных и медицинских проблем. В февральском докладе 2017 года Всемирная организация здравоохранения привела список из 12 супербактерий, борьба с которыми рассматривается как основной приоритет.

Их высокая устойчивость к воздействию антибиотиков приводит к увеличению их распространенности, серьезным последствиям для здоровья пациентов, различным уровням смертности.

Принципы рациональной антибиотикотерапии – это одно из условий сохранения чувствительности патогенов к ним.

Бактерии – молодцы?

Хотелось бы сказать, что виной всему чрезвычайная способность к эволюционированию у возбудителей. Но огромная ответственность за повышение общей их резистентности к антибиотикам несет человечество.

Широкое производство таких препаратов удешевило их стоимость, что хорошо. Но и привело к бесконтрольному и нерациональному их применению, безрецептурный отпуск в аптеках и склонность пациента к самолечению привели к потере фармакологией целого ряда довольно успешных в свое время препаратов.

Если ситуация продолжится, человечество может столкнуться со штаммом возбудителя, перед которым мы окажемся безоружны. Именно поэтому рациональная антибиотикотерапия, принципы которой направлены на адекватное применение препаратов, становится не желательной, а необходимой.

Современные требования к антибиотикам

К данным лекарственным препаратам предъявляются следующие требования:

  • Высокая степень активности в отношении одного или многих (широкого спектра) видов возбудителей инфекции.
  • Отсутствие токсичности для организма человека.
  • Широкий терапевтический диапазон: дозы и концентрации должны иметь большую шкалу вариаций, при этом даже значительное повышение концентраций препарата не должно быть токсичным.
  • Хорошие качества в отношении накопления в тканях для оказания терапевтического эффекта.

Очевидно, что в разных клинических ситуациях антибиотики не могут быть одинаково рациональны. Одни будут полезны, другие – нет. Одни – опасны, другие – безвредны. Одни – экономически оправданы, другие – недопустимо затратны.

Рациональный и адекватный подход

Для каждой нозологии и конкретного пациента рациональная антибиотикотерапия различна, но общие направления сформулировать можно. К принципам рациональной антибиотикотерапии относят:

  • Фармацевтический – назначение препаратов с учетом сроков годности и соблюдения норм хранения.
  • Основанный на микробиологии принцип рациональной антибиотикотерапии гласит, что антибиотики назначаются в соответствии с резистентностью к ним конкретного патогена.
  • Клинический принцип – выбор антибактериального средства, его дозы, способ ввода должны предусматривать минимальные повреждающие воздействия на организм пациента. А также учитывать возраст, пол и сопутствующие патологии.
  • Эпидемиологический принцип рациональной антибиотикотерапии учитывает устойчивость патогена к среде, которая окружает больного (стационар, географический регион).
  • Принцип адекватного комбинирования при использовании нескольких лекарственных средств.
  • Эффективность действия антибиотика. Если в течении 2-3 суток нет положительной динамики, следует сменить препарат.

Рациональная антибиотикотерапия в хирургии

Особенность антибактериальной терапии при хирургических вмешательствах основана на предупреждении инфекций после них. Суть профилактики в данном случае сводится к достижению эффективной концентрации антибиотика в тканях до операции, во время операции и в течении 3-4 часов после нее. Для хирургии концепция антимикробного предупреждения основывается на следующих принципах:

  • Вероятность микробного обсеменения раны к концу операции неизбежно составляет около 90 %.
  • Эффективная концентрация антибиотика в тканях должна быть достигнута до хирургического вмешательства.
  • Продолжение введения препарата по истечении суток после операции неэффективно.

Пневмония: особенности антибиотикотерапии

Рациональная антибиотикотерапия в пульмонологии связана со сложностью определения возбудителя. Выбор антибиотика осуществляется с учетом категории больного, всего их выделяют четыре:

  • Нетяжелые пациенты с внебольничной пневмонией. Возбудитель с высокой долей вероятности – пневмококк, хламидии, микоплазма.
  • Внебольничная пневмония у лиц старше 60 лет. Кроме предыдущих возбудителей, появляются с высокой долей вероятности гемофильные палочки и стафилококк золотистый.
  • Тяжелые пневмонии, требующие госпитализации. Возбудители примерно те же, что и у предыдущей группы, но состояние больного среднетяжелое.
  • Пневмонии, характеризующиеся тяжелой формой течения и требующие госпитализации больного в отделения интенсивной терапии. В данном случае, кроме пневмококков и стафилококка, вполне вероятно появление легионеллы и синергийных палочек.

Рациональная антибиотикотерапия при пневмониях должна учитывать весь комплекс симптомов и тяжесть течения болезни.

Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии – это сложный вопрос в связи с формированием естественного иммунитета в детском организме. Все принципы антибактериального лечения для педиатра становятся очень важными. При этом особое внимание уделяется именно стартовой антимикробной терапии. При этом очень важным становится микробиологический аспект и выявление конкретного возбудителя.

Рациональный выбор антибиотика и протокола лечения определяют три главных фактора:

  • Микробиология возбудителя заболевания.
  • Чувствительность патогенов к антимикробному препарату.
  • Распределение и распространение антибиотика именно в очаге воспаления (например, в бронхи или паренхиму легких).

У педиатров чаще всего выбор падает на антибиотик широкого спектра действия при минимальных терапевтических дозах. При не тяжелых состояниях преимущество отдается традиционным антибиотикам (“Ампиокс”, “Гентамицин”), которые принимаются перорально. При тяжелых ситуациях педиатр не имеет права на ошибку и апробацию разных антибиотиков, начиная с не самых сильных.

Подведем итог

Правильное и рациональное применение антибактериальных препаратов – залог эффективного избавления организма от бактериальных патогенов. Своевременное лечение предотвратит переход болезни в хроническую форму, когда подобрать антибиотики становится труднее.

И хотя в общественном мнении имеются диаметрально противоположные точки зрения на целесообразность и рациональность применения антибиотиков, истина находится где то между крайними точками.

Источник: https://FB.ru/article/398554/ratsionalnaya-antibiotikoterapiya-printsipyi-rekomendatsii-preparatyi

Дети – особый контингент

Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии – это сложный вопрос в связи с формированием естественного иммунитета в детском организме. Все принципы антибактериального лечения для педиатра становятся очень важными. При этом особое внимание уделяется именно стартовой антимикробной терапии. При этом очень важным становится микробиологический аспект и выявление конкретного возбудителя.

Рациональный выбор антибиотика и протокола лечения определяют три главных фактора:

  • Микробиология возбудителя заболевания.
  • Чувствительность патогенов к антимикробному препарату.
  • Распределение и распространение антибиотика именно в очаге воспаления (например, в бронхи или паренхиму легких).

У педиатров чаще всего выбор падает на антибиотик широкого спектра действия при минимальных терапевтических дозах. При не тяжелых состояниях преимущество отдается традиционным антибиотикам (“Ампиокс”, “Гентамицин”), которые принимаются перорально. При тяжелых ситуациях педиатр не имеет права на ошибку и апробацию разных антибиотиков, начиная с не самых сильных.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.