Мышечно-апоневротическая пластика (Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова)

Омоложение лица поверхностонй мышечно-апоневротической системы в околоушной и щечной областях

Мышечно-апоневротическая пластика (Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова)

VLADIMIR MITZ, M.D., и MARTINE PEYRONIE, M.D.

Париж, Франция

В околоушной и щечной областях имеется поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS). Этот SMAS частично описан в учебнике анатомии Gray's [9]: ” Лицевые мышцы (мимические мышцы) – кожные мышцы, находящиеся в пределах уровня поверхностной фасции… “

Внимательное изучение SMAS может привести к его надлежащему использованию в хирургических операциях на лице. Таким образом, в этой статье, мы рассматриваем и анатомию и потенциальное хирургическое применение SMAS.

Материалы и методы

Мы изучали 15 свежих трупов, и в них мы выделили 14 половин лица приготовленных из 7 трупов, в возрасте 50 лет или больше.

Используя 3 головы, каждую последовательно разделили в одной из 3 плоскостей — сагитальной, лобной и горизонтальной. Каждая секция была в 1 см толщиной. До изготовления срезов сосуд был введен Radiocorrodan [10] (рис. 5) для заполнения самых маленьких артерий и вен. Каждый срез изучали радиографически.

Другие 3 головы были также разделены без предварительного введения и подвергнуты рентгеновскому контролю, используя ультратонкий аппарат (0.1 mm).

Гистологические экземпляры были окрашены с окраской trichrome Массона. (Им мышцы окрашивают в красный или черный, соединительные ткани в зеленый цвет.)

Таким образом, каждая подготовка была подвергнута диссекции, артериографии в последовательных секциях, макросекции с макроскопическими и ультрарентгенографическными изучениями и микропрепаровками с микроскопическими изучениями. Особое внимание было уделено границам зон — височно-скуловая область, нижнечелюстная область, носогубная складка и предкозелковая область.

Диссекцией демонстрировали общие особенности SMAS. Введением рентгеноконтраста, окрашивая последовательные секции, точно определили бессосудистую плоскость. Ультрарентгенографическная картина демонстрировала соединительно-тканные слои. Макроскопические (и, более важно, микроскопические) секции демонстрировали тонкую структуру SMAS и ее отношений с каждым фиброзно-мышечным уровнем.

РЕЗУЛЬТАТЫ

SMAS в околоушной и щечной областях всегда присутствует. Иногда бывает толще, а иногда тоньше, и интимно соединена со всей поверхностной фасцией головы и шеи.

Описание

Gray [9] пишет: ” На щеках и губах, она (поверхностная фасция) содержит значительное количество жира, более жесткая и содержит большее количество волокон, особенно у мужчин “.

SMAS делит подкожный жир на два уровня. Поверхностный жир представлен маленькими жировыми дольками, разделенными волокнистыми перегородками, направляющимися от SMAS к дерме. Глубокий жир SMAS обилен, он находится между глубокими мимическими мышцами и не разделен такими волокнистыми перегородками.

Таким образом, только после того, как жир, находящийся поверхностнее SMAS, удален – обнажается волокнистая продольная структура (Рисунки. 1, 2).

В околоушной – жевательной области, SMAS тонкий и прилежит к околоушной фасции. Она также присутствует кпереди, поверхностнее мимических мышц, как показано нашими диссекциями и гистологическими исследованиями.

Однако, SMAS становится тонким и прерывистым в щечной области.

В большинстве наших диссекций, когда труп был старше 50 летнего возраста, SMAS оказывался фиброзным. Поэтому мы рассматривали ее как фасцию, прилежащую к cervicocephalic фасции (Couly и соавт. [2]) непрерывно от головы до шеи (рис. 2, центр). Gray [9] пишет: ” поверхностная фасция лица непрерывна с фасцией шеи и соединяется с ней по границе нижней челюсти… “

Наши диссекции показали, что SMAS находится в непрерывности с задней частью лобной мышцы в верхней части лица (рис. 2, центр), и с platysma мышцей в нижней части лица (рис. 6). Gray [9] ясно отразил этот последний пункт. Вышележащие и нижележащие прикрепления мышцы SMAS, вероятно, имеют физиологическое значение, которые мы обсудим позже.

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ И МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА SMAS

SMAS может быть разделен на две широкие области: околоушную область и область щеки (рис. 2, левый).

Околоушная Область

Эта SMAS имеет густую сеть, отличную от фасции околоушной железы. Прикрепляясь на 1 или 2 см в предкозелковой области, SMAS отделяется от околоушной фасции (Рисунки. 3-7).

Микроскопические исследования показали, что SMAS может быть составлена из 1-3 слоев между собственно околоушной фасцией и кожей. Иногда мышечные волокна видны в пределах волокнистого слоя; поэтому используется термин musculo-aponeurotic система (рис. 7).

Область Щеки

Здесь SMAS становится более тонкой и должна выделяться более тщательно. Ниже дермы, SMAS – непрерывная волокнистая сеть, отдающая несколько перегородок к дерме (Рисунки. 4, 9, 10). Эта сеть постоянно охватывает мимические мышцы. SMAS включает все прикрепления этих мышц к дерме (рис. 6).

Gray [9] пишет: ” поверхностная фасция (telasubcutanea) головы включает мимические мышцы и несет поверхностные кровеносные сосуды и нервы. ” Мы нашли, что это было только частично истиной: моторные ветви лицевого нерва лежат глубже к SMAS.

Нервы

В околоушной области только чувствительные нервы (ветви шейного сплетения) расположены между дермой и SMAS (Рис. 9) Лицевой нерв и его ветви расположены глубоко в околоушной железе, они защищены околоушной фасцией и внешней долей железы.

В области щеки лицевые двигательные нервы проходят глубже, чем SMAS (рис. 4, право).

Таким образом, единственные нервы, которые проходят через SMAS – чувствительные нервы, двигательные ветви выходят на поверхностный слой мимических мышц через их более глубокий уровень.

Важный слой жира располагается между SMAS и дермой, этот подкожный жир совершенно отделен от комка Биша посредством SMAS (Рис. 8).

Мышцы

SMAS включена во внешнюю часть поверхностных мимических мышц, вплетаясь в волокна risorius, frontalls, platysma и периферийной части orbicularisoculi (Рисунки. 1-6).

Сосуд

Основной сосуд — лицевая артерия и вена — лежат глубже к SMAS, их перфоранты проходят через нее и создают подкожную поверхностную сосудистую сеть. Таким образом, SMAS формирует глубокую границу из нейроваскулярного и мышечно-кожного комплекса.

Околоушная железа

В предкозелковой области SMAS и околоушная фасция объединены в плотный слой соединительной ткани. Хирургическая диссекция SMAS возможна и безопасна. Кпереди от этой области SMAS полностью независима от фасции, окружающей околоушную железу. Однако, потому что она тонка и охватывает ветви двигательного нерва, ее хирургическая диссекция становится трудной и опасной.

Височно-скуловая Область

Здесь SMAS пересекается со скуловой дугой и переходит в височно-скуловой SMAS, который твердо прикреплен к надкостнице тонкими волокнами.

Восходящая лобная ветвь лицевого нерва находится глубже к SMAS; чувствительная ветвь нерва находится между SMAS и дермой.

Однако это пространство, лежащее над внешней частью скуловой арки очень узкое, так, что диссекция SMAS трудна и опасна. Лучшая плоскость диссекции найдена поверхностнее SMAS, между ней и кожей.

Нижнечелюстная Область

Здесь SMAS находится в близком контакте с поверхностными волокнами platysma. Безопасная плоскость диссекции найдена глубоко к platysma и SMAS, потому что нижнечелюстная ветвь лицевого нерва проходит глубже них.

Эта плоскость цитировалась некоторыми авторами, которые используют и поднимают platysma в течение ритидэктомии (Guerrero-Santos и соавт.[8]).

Мы нашли рыхлую фиброзную связь между SMAS и надкостницей у нижнего края нижней челюсти, особенно в ее передней части.

Сосцевидная Область

Здесь SMAS интимно прилежит к дерме и к фиброзным тканям вокруг связки кивательной мышцы. Довольно трудно изолировать SMAS вокруг уха, потому что различные волокнистые слои близко переплетены.

Носогубная складка (рис. 10)

SMAS – глубже и тоньше в этой области; она отделена от дермы большим количеством жира.

Несколько тонких волокон мышц, направленные кпереди, прикрепляются от SMAS к дерме; трудно проследить одну из этих экспансий к основной мимической мышце или к поверхности носогубной складки.

Эта складка кажется скорее, кожная, где SMAS заканчивается на отчетливом уровне, чем складка, вызванная прикреплением определенных мышц.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Gray [9] точно описывает поверхностную фасцию. Он не указывает, что фасция была натянута вверх frontalis мышцей и вниз platysma мышцей, и он не указывает никакое значение ее в хирургической диссекции.

Charpy [1], обсуждая Gegenbaur's [6] и Futamura's [4], описывает поверхностные мышечные слои лица. Он не очерчивает ясно взаимоотношения или функцию SMAS.

Podwyssovsky [11] описывает связи мимических мышц с глубоким слоем дермы; он представяет их как многочисленные подпорки, которые проходят перпендикулярно к коже, и он связывает их с поверхностной musculo-aponeurotic системой.

Saban [7] пишет: ” Поверхностная фасция, которая охватывает тело, имеет концы на шее: ее продолжение выше мимических мышц препятствовало бы всей мимике … “

Farisse и соавт. [3] тщательно изучили околоушную фасцию, ища хирургическое применение в отоларингологии.

Объединяя диссекции и гистологические секции, они описывают 3 уровня в околоушной фасции: подкожный уровень, околоушной уровень, лежащий вокруг железы, и внутрижелезистый уровень, который делит железу на несколько отделов. Однако, они ясно не описывают SMAS уровень и ее мышечные связи не описаны.

Couly и соавт. [2] описывают шейнолицевую фасцию, без указания мышечных и кожных связей SMAS. Они только полагают, что эта фасция будет системой скольжения на подкожном жире и надкостнице.

Нам SMAS представляется фиброзно-мышечной сетью, расположенной между мимическими мышцами и дермой, которая охватывает лицевые двигательные нервы.

Такое двойное прикрепление между глубокими мышцами и поверхностной кожей через SMAS не препятствует выразительной функции тех мышц, а скорее передает это.

Точки фиксаци SMAS Выше и Ниже (рис. 7)

SMAS сохраняет прикрепления выше с поверхностными височными мышцами, внешней частью frontalis мышцы и мышцей orbicularisoculi. Она имеет прикрепления ниже platysma мышцы.

Она прикрепляется сзади к козелку и сосцевидной области.

Такое периферическое строение объясняет факт, как SMAS может усиливать сокращения мимических мышц; чем больше это напряжение, тем меньшее количество усилий необходимо для мышцы, чтобы передать ее действие (Рисунки. 6, 7).

SMAS Передает Действие Мимической мышцы Через Два Направления

SMAS действует как распределительный элемент всех лицевых мышечных сокращений к коже: каждое сокращение мышцы передается вслед за предпочтительным направлением в сети.

Бесконечное число результирующих действий возможно, потому что: 1) SMAS передает сокращения лицевых мышц по продольной оси, параллельной плоскости кожи (рис.

6) и 2) SMAS передает результирующий эффект в перпендикулярном направлении к лицевой коже, через волокнистые экспансии от SMAS к дерме (Рис. 7).

Таким образом, человеческое лицо имеет замечательную способность выражать так много различных нюансов и оттенков выражения.

Ошибочно предполагать, что каждая мимическая мышца является определенной для специфического выражения лица; скорее, каждое выражение – результат сокращений нескольких мышц, переданных в сочетании сети SMAS с кожей.

Старение ослабляет эластичные волокна SMAS и уменьшает эффективность передачи сокращений мышцы к коже.

SMAS – весьма важная структура для пластического хирурга, и ее характеристики должны использоваться всякий раз, когда возможно.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ SMAS

Пластика щеки

Классический подход, поднимая кожу, поверхностнее к SMAS, уничтожает волокнистые связи между ней и дермой. Нам кажется, что другая плоскость дисссекции может иногда использоваться глубже к SMAS; эта процедура анатомически возможна и это безопасно проводить в околоушной области, но не раньше.

Это глубокая фасциальная диссекция сохраняет функцию SMAS, и это позволяет более мобилизовать фасцию и кожу вместе (рис. 4, левый). Когда часть избытка SMAS резецирована и наложен шов к предкозелковой области, передние мышцы и кожа могут быть подтянуты.

Этот подход также уменьшает область, которая должна быть поднята, как только околоушная область будет освобождена, чтобы устранить излишки.

Лицевой Паралич

Полный SMAS может использоваться в паллиативном лечении лицевого паралича, где не имеется никакого опасения повреждения лицевого нерва. Когда мы освобождали SMAS до носовой складки на свежих трупах, мы были удивлены тем, насколько мы могли подтягивать угол рта (рис. 4, левый).

ДИССЕКЦИЯ SMAS (РИСУНКИ 2-4)

Диссекция вниз должна быть сделана очень тщательно, чтобы избежать повреждения ветвей лицевого нерва. Такой ущерб может происходить в течение подфасциальной диссекции, когда 1) SMAS тонка; (2) поверхностная доля околоушной железы короткая и не защищает нервы; (3) подфасциальная диссекция переходит слишком далеко на периферию (вне передней границы околоушной железы).

Диссекция должна начинаться перед козелком и может быть сделана, вставляя Metzenbaum ножницы между SMAS и околоушной фасцией. SMAS освобождается тщательно от этой фасции, и это становится просто, как только найдена надлежащая плоскость (Рис. 2, 3).

Диссекцию не проводят далее кверху более, чем на один см ниже скуловой дуги, или ниже чем на один см выше нижнего края нижней челюсти. Как только SMAS освобождена от околоушной фасции, становится возможным подтянуть лицо намного более легче и лучше, чем обычным простым отслоением кожи (рис. 4, левый).

РЕЗЮМЕ

Мы исследовали поверхностную musculo-aponeurotic систему (SMAS) в околоушной и щечной областях анатомическими диссекциями, рентгенограммами и гистологическими секциями.

SMAS может быть полезен в корректирующей хирургии для лицевого паралича и в течение фейслифтинга, если используется подфасциальный подход. Эта процедура безопасна в околоушной области, но может стать опасной в области кпереди от околоушной железы.

Источник: http://www.doctorface.ru/facerejuvenation/secondgenerationrejuvenation/mitz/

Читать онлайн Хирургические болезни: конспект лекций страница 31. Большая и бесплатная библиотека

Мышечно-апоневротическая пластика (Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова)

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.

При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.

Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок.

Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны.

Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость.

Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему.

Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость.

Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку.

В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны.

Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.

Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом.

Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо.

Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.

Причины рецидивов грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;

2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки во время операции.

Послеоперационные грыжи

Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота.

У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза.

Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;

3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;

4) отсекают весь грыжевой мешок;

5) проводят пластику грыжевых ворот.

Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

1) апоневротическую;

2) мышечно-апоневротическую;

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

Редкие формы грыж

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

Конец ознакомительного отрывка

ПОНРАВИЛАСЬ КНИГА?

Эта книга стоит меньше чем чашка кофе!

СКИДКА ДО 25% ТОЛЬКО СЕГОДНЯ!

Хотите узнать цену?
ДА, ХОЧУ

Источник: https://dom-knig.com/read_318280-31

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.