Несостоятельность швов

Что необходимо знать и делать, если разошелся шов после операции

Несостоятельность швов

Хирургическая операция, безусловно, представляет опасность для организма, так как это инвазивный (связанный с нарушением целостности кожи) метод лечения. Осложнения после операций встречаются даже у опытных хирургов. Заживление раны после операции происходит путем первичного или вторичного натяжения.

В первом случае происходит плотное соприкосновение ровных краев чистой раны, которые прорастают кровеносными сосудами. Процесс длится 7 – 10 дней, после чего на коже остается небольшой тонкий рубец.

Когда края раны неровные, они соприкасаются между собой неплотно, плохо срастаются, что способствует развитию бактериальной инфекции и нагноению.

Это вторичное натяжение, которое зачастую развивается при местном нарушении кровообращения и снижении защитных сил организма.

В процессе заживления разрастается новая нежная ткань, из которой в дальнейшем формируется рубец. Процесс продолжается несколько недель или месяцев.

Причины расхождения послеоперационных швов

Причин расхождения несколько:

  • швы были сняты преждевременно, полного заживления еще не произошло;
  • после тяжелой физической нагрузки (поднятия тяжестей, бега, прыжков);
  • из-за кровотечения, скопления сгустков крови в ране;
  • после инфицирования раны;
  • из-за нарушения кровообращения в тканях;
  • из-за снижения защитных сил организма;
  • после технически неправильного наложения швов.

Расхождению способствуют следующие факторы:

  • наличие у больного патологии, сопровождающейся нарушением иммунитета, например, сахарного диабета;
  • прием лекарств, снижающих иммунитет, например, глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона и др.) или цитостатиков (лекарств, которые применяют для лечения онкологических заболеваний); сюда же относятся некоторые методы лечения (лучевая и химиотерапия);
  • наличие у больного заболеваний, способствующих нарушению местного кровообращения; это облитерирующий эндартериит (воспаление стенок мелкий артерий конечностей), атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозное расширение вен;
  • наличие у больного нарушений обмена веществ, на фоне дефектов питания, заболеваний, лишней массы тела или пожилого возраста.

Чем грозит расхождение швов

Это чаще всего не тяжелое осложнение, хирурги легко с ним справляются. К осложнениям относится длительное формирование рубца: после расхождения рана, скорее всего, будет заживать вторичным натяжением, что увеличивает риск бактериальных осложнений и отрицательно сказывается на состоянии больного.

После заживления вторичным натяжением часто остаются грубые втянутые или, напротив, выпуклые рубцы. На открытых участках тела они представляют косметический дефект, после заживления их можно убрать. Для этого проводятся косметические операции.

Полостная операция заканчивается послойным ушиванием тканей. Когда после операции на брюшной полости расходятся все швы, возникает риск развития тяжелого осложнения — выпадения внутренних органов (эвентрации). Это редкое осложнение, которое обычно встречается у больных сахарным диабетом со сниженным иммунитетом, нарушениями кровообращения, иннервации или обмена веществ.

Иногда операция на органах брюшной полости заканчивается благополучно, но потом расходится внутренний шов при сохранении и нормальном заживлении наружного. В таком случае возможно развитие послеоперационной грыжи – выхода внутренних органов под кожу.

Важно! После операции необходимо четко выполнять все рекомендации врача.

Признаки расхождения швов

Расхождение наружного шва невозможно не заметить: края раны раздвигаются, становятся видны расположенные глубже ткани и внутренние органы.

Расхождение на фоне физической нагрузки не сопровождается изменением внешнего вида раны.

Нарушение местного кровообращения сопровождается потемнением краев раны, инфицирование — покраснением, отеком, гнойным отделяемым. Заживление может быть только вторичным.

После операций на органах брюшной полости, в месте зажившего кожного рубца иногда появляется выпячивание – мягкая опухоль, которая свидетельствует о том, что разошелся внутренний шов, внутренние органы вышли под кожу. Со временем грыжа, образовавшаяся после операции, достигает значительных размеров, поэтому ее лучше прооперировать как можно раньше.

Важно помнить! При появлении даже небольшого безболезненного выпячивания в области шва необходимо немедленно обратиться к врачу!

Доврачебная помощь при расхождении швов

Расхождение иногда происходит внезапно по разным причинам. Это очень пугает пациентов, но они должны четко знать, как помочь себе в сложившейся ситуации:

  1. шов после операции разошелся, но края розовые, выделений нет — следует наложить стерильную повязку, после чего обратиться к хирургу;
  2. рана большая, сквозь нее виднеются внутренние органы — следует немедленно вызвать скорую помощь; до ее приезда необходимо находиться в горизонтальном положении; кто-то из близких должен наложить на рану стерильную повязку;
  3. после расхождения выпали внутренние органы — их нельзя самостоятельно вправлять обратно; нужно немедленно вызвать скорую помощь, а до ее приезда накрыть рану стерильной салфеткой, принять горизонтальное положение;
  4. внезапно образовалась грыжа — ее также нельзя вправлять самостоятельно; следует вызвать скорую помощь, а до ее приезда находиться в горизонтальном положении.

Важно знать! Нельзя самостоятельно вправлять выпавшие органы или грыжу – это часто приводит к тяжелым осложнениям!

Медицинская помощь при расхождении послеоперационных швов

Оказание медицинской помощи зависит от причины расхождения и состояния больного:

  • расхождение на фоне физического напряжения больного; при небольшой чистой ране с ровными розовыми краями проводится операция иссечения краев, после чего повторно накладывают шов; иногда врач назначает консервативное лечение: регулярную смену повязок, назначение местной или общей антибактериальной терапии;
  • большая инфицированная рана требует вначале проведения консервативного лечения (местной и общей антибактериальной терапии), а потом решается вопрос о дальнейшем лечении; оно бывает консервативным (более длительным) или оперативным: края раны иссекаются, накладывается шов т.к. это способствует быстрому заживлению;
  • эвентрация (неинфицированная рана): выпавшие органы промывают асептическим раствором и вправляют обратно, рану послойно ушивают наглухо;
  • эвентрация (подозрение на бактериальное осложнение): после вправления внутренних органов проводится консервативное лечение, а после него проводится операция накладывания швов;
  • расхождение внутренних швов и послеоперационная грыжа: грыжу осторожно вправляют и решают вопрос о том, когда будет проведена плановая операция.

Важно помнить! Расхождение швов после операции чаще всего не является серьезным осложнением, но требует немедленного обращения к врачу.

Источник: https://posleudaleniya.ru/drugie-operacii/chto-delat-esli-razoshelsya-shov-posle-operatsii/

Несостоятельность шва, рубца на матке после кесарева сечения: причины, беременность

Несостоятельность швов

По мере того, как увеличивается число оперативных родоразрешений путем кесарева сечения, закономерно возрастает и количество осложнений, связанных с этими вмешательствами.

Из наиболее распространенных и опасных для дальнейших беременностей и родов осложнений можно выделить несостоятельность рубца в области матки. Подобное осложнение формирует необходимость повторной операции для устранения проблем.

Избежать данного осложнения и его коррекции практически нереально – какие-либо действия, предпринятые после родов, никак не защитят от подобной проблемы.

Она зависит от особенностей женского организма и тех ситуаций, которые возникали в родах и потребовали проведения кесарева сечения. Важно выявить осложнение как можно раньше и определить степень риска и последующие ограничения в жизни женщины.

Заживление рубца после кесарева сечения Почему образуется несостоятельность рубца? Как проявляется несостоятельность рубца на матке? Методы диагностики несостоятельности шва на матке: УЗИ Чем опасен несостоятельный рубец матки при беременности Тактика лечения при несостоятельности рубца на матке

После того, как ребенок извлечен из матки и проведено ее ушивание, начинается процесс заживления раны и формирование маточного рубца. Изначально образуется соединительная ткань, которая заполняет рану и скрепляет ее края, предотвращая расхождение шва. На протяжении длительного периода времени рана на матке претерпевает организацию.

Соединительная ткань сначала нарастает, заполняет всю зону рубца, постепенно приобретая свойства, приближенные к маточной ткани, но не полностью идентичные ей. В области разреза навсегда остается рубец, который хуже растягивается и не полностью выполняет функции, возложенные на орган.

Особенно опасно развитие несостоятельности маточного рубца, это осложнение может грозить проблемами при последующей беременности, грозя при разрыве гибелью плода и матери.

Важно

Тем женщинам, которые рожали путем кесарева сечения, врачи рекомендуют на протяжении 2-3 лет воздержаться от повторной беременности, чтобы снизить риск разрыва матки по рубцу в случае его несостоятельности.

Под этим термином понимают грубые рубцовые видоизменения или сильное истончение в зоне наложенного шва. Если матка не растягивается, опасность расхождения такого шва не возникает.

Но если стенки матки будут постепенно растягиваться при повторной беременности, это грозит разрывом матки. При планировании беременности необходимо предварительное лечение подобной патологии, чтобы  избежать негативных последствий уже в период гестации.

Основа терапии – это повторные операции, как полостные, так и малоинвазивные.

Почему образуется несостоятельность рубца?

Обычно несостоятельность шва в области матки, который остается после кесарева сечения, определяют еще в самом начале периода реабилитации после оперативных родов. Обычно это срок от двух до четырех месяцев.

За эти несколько месяцев уже должен оформиться полноценный рубец, который в дальнейшем только окончательно оформляется и становится менее выраженным.

Если же формируется несостоятельный рубец, причинами этого могут считаться:

  • Послеоперационные осложнения, возникшие в ранний или более поздний период после кесарева сечения. Это могут быть воспаление шва с его нагноением, расхождение краев, прорезывание шва.
  • Применение во время наложения швов материалов низкого качества или неподходящих нитей.
  • Формирование инфекционно-воспалительных осложнений сразу после рождения ребенка (эндометриты, кровотечения и выскабливание).
  • Внутриматочные вмешательства – операции по удалению миомы, проведение абортов в поздние сроки, выскабливание маточной полости, ранее проводимое кесарево сечение.

Чтобы можно было определить несостоятельность маточного рубца, важно регулярное проведение обследования у гинеколога после родов. Нужно ежемесячно проводить гинекологический осмотр и выполнять УЗИ матки. Это важно для того, чтобы можно было вовремя начать полноценное лечение.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке?

Первые признаки проблем с рубцом на матке могут проявить себя уже через несколько дней после проведения оперативных родов.

Симптомы связаны с активным разрастанием соединительной ткани, неравномерным наслоением волокон в области раны.

В целом же симптомы могут проявить себя к 3-4-му месяцам после родов, когда шов окончательно должен организоваться. Среди ведущих проявлений стоит выделить:

  • Болезненность в проекции рубца со схваткообразными болевыми ощущениями.
  • Колющие ощущения при интимной близости, вставании с постели, резкой смене положения тела. Боль возникает не во всех случаях, а только когда затрагивается пораженная область.
  • Формирование дискомфорта при опорожнении мочевого пузыря или кишечника, возможны иррадиирущие боли в области матки.
  • Если в области шва образуются ниши большого размера, давящие на кишечник, возможны тошнота и рвота.

Иногда проблемы со швом матки возникают на фоне первых менструаций, когда матка заполняется кровью и область шва расходится. Кроме того, опасно развитие проблем со швом на фоне эндометрита.

Важно

Любые подозрительные признаки, которые могут указывать на проблемы со швами после кесарева сечения, требуют обращения к гинекологу.

Методы диагностики несостоятельности шва на матке: УЗИ

При определении подозрительных симптомов, при визите к врачу необходимо проведение полного обследования. Прежде всего, показан осмотр на кресле в зеркалах, а также при помощи двуручного прощупывания матки и области шва. Также необходимо выполнение УЗИ органа и придатков.

По данным УЗИ, оценивающего состояние матки, необходимо тщательное изучение состояния рубца и определение ряда параметров:

  • Какова толщина соединительной ткани в области рубца;
  • Наличие в области рубца ниш или же углублений;
  • Определение в области шва остатков самостоятельно рассасывающихся нитей для наложения швов, которые еще не растворились;
  • Выявление лигатур, которые образованы участками уплотнений соединительной ткани;
  • Общая оценка шрама на матке, который образуется после операции, стадия его формирования;
  • Изменения в области слизистой оболочки около разреза, толщина эндометрия.

Исходя из всех этих показателей и состояния органа, врач будет определять необходимый объем лечения, которое нужно обязательно пройти полностью, чтобы в дальнейшем не возникало серьезных проблем с вынашиванием плода и родами, не было опасных для жизни осложнений.

Чем опасен несостоятельный рубец матки?

При выявлении данной патологии важно обязательно понимать, чем грозит отказ от лечения при установлении диагноза. Некоторые женщины не считают подобную проблему существенной и опасной, поэтому не торопятся проводить вмешательства, и это грозит в дальнейшем серьезными осложнениями. К ним можно отнести подобные проблемы:

  • Высокий риск разрыва матки в области несостоятельного рубца еще в периоде беременности за счет активного роста матки или уже в процессе родов. Это опасно крайне серьезными последствиями для плода и самой женщины, вплоть до летального исхода.
  • Повышение маточного тонуса на протяжении всей гестации, что грозит развитием боли в области низа живота, схваткообразными дискомфортными ощущениями.
  • Появление кровянистых выделений во время интимной близости или при вынашивании плода.
  • Появление боли при прикосновениях к передней брюшной стенке, при лежании на животе, при давлении одежды на живот.
  • Высокий риск приращения плаценты по рубцу при беременности, который может приводить впоследствии к полному удалению матки.
  • Высок риск формирования хронической внутриутробной гипоксии у плода, а также дефицита питания из-за проблем со строением матки и креплением плаценты.

Если выявлена несостоятельность рубца и женщина в дальнейшем планирует беременность, необходимо проведение неотложного лечения, которое устранит проблему.

Тактика лечения при несостоятельности рубца на матке

Терапия проводится только после проведения полного обследования, установления диагноза и определения степени тяжести патологии, женщину госпитализируют в гинекологическое отделение стационара.

Чтобы устранить проблему применяют только хирургические вмешательства, любые другие методы не дают какой-либо эффективности. Обычно используют стандартную лапаротомию (открытый доступ к матке через брюшную стенку), но при этом важно не допустить выраженной кровопотери.

Из-за особенностей расположения матки в области малого таза относительно других органов, какие-либо иные вмешательства проводить крайне сложно.

Иногда может применяться лапароскопическая пластика матки, проводимая через проколы брюшной полости, во время которой иссекается область несостоятельности рубца, а затем проводится снова сшивание стенок между собой.

При такой операции также высок риск кровопотери, поэтому при сложных ситуациях завершение операции может проводиться уже открытым доступом. После операции восстановление целостности матки длится до года, и после этого можно планировать беременность и роды.

Они могут быть как оперативными, за счет кесарева сечения, так и естественными, при наличии особых условий. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути, если:

  • Наличие поперечного шва на матке после первой операции, заживление его без осложнений;
  • Между родами прошло как минимум три года;
  • Операция была только одна;
  • После несостоятельности рубца операция по пластике полностью устранила дефекты,
  • Плод при последующих беременностях расположился в матке правильно;
  • Нет сопутствующих серьезных патологий, требующих оперативных родов.

Если же несостоятельность шва на матке не была устранена ранее, во время последующей беременности возможны серьезные проблемы.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

278  3 

(73 голос., 4,85 из 5)
Загрузка…

Источник: https://okeydoc.ru/nesostoyatelnost-shva-na-matke-posle-kesareva-secheniya-prichiny-posledstviya-pri-beremennosti/

Несостоятельность швов пищеводного анастомоза после внутриплевральной эзофагопластики: прогноз и профилактика

Несостоятельность швов

А.Г. Кавайкин1,2, Д.А. Чичеватов1

1ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, г. Пенза

2ГБУЗ РМ «Ковылкинская межрайонная больница», г. Ковылкино

Кавайкин Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии, хирург ГБОУЗ РМ Ковылкинская МБ

440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8А,тел. +7-927-362-47-15, e-mail: kavaikin@mail

Реферат. Проведен анализ результатов 159 внутриплевральных эзофагопластик при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке. Послеоперационные осложнения наблюдались у 45,28% больных, общая послеоперационная летальность составила 18,87%.

Несостоятельность швов анастомоза диагноститрована у 8,18% больных. Оценены результаты применения оригинального анастомоза (95 больных). Частота несостоятельности швов анастомоза зависела от методики его наложения.

Применение оригинального анастомоза позволило исключить число случаев несостоятельности швов (0%) по сравнению с ранее применявшимися анастомозами (18,5%).

Ключевые слова: эзофагопластика, несостоятельность, анастомоз, профилактика.

Несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов (ПКА) после операций, выполненных по поводу рака пищевода (РП) и рака желудка (РЖ) с переходом на пищевод, развивается у 6,3-32,0% [8, 13], пищеводно-желудочных (ПЖА) ― у 1,2-5,91% [1, 2, 11].

Летальность от несостоятельности наблюдается у 26,0-35,0% больных [5, 12].

Столь высокую частоту осложнения одни исследователи склонны объяснять анатомическими особенностями строения пищевода [10], другие хирурги акцентируют внимание на технических погрешностях выполнения операции [7].

Третья точка зрения отводит ведущую роль общим факторам риска ― таким как возраст, сахарный диабет, гипопротеинемия и снижение репаративных процессов [3]. Некоторые авторы считают первопричиной развития несостоятельности швов (НШ) ПКА и ПЖА саму конструкцию анастомоза [6, 8].

Целью настоящего исследования является уточнение факторов развития несостоятельности швов пищеводных анастомозов и разработка методов ее профилактики.

Материал и методы исследования

С 1994 по 2010 гг. в торакальном отделении ООД г. Пензы оперировано 159 больных РП и РЖ с переходом на пищевод: 133 (83,65%) мужчины и 26 (16,35%) женщин в возрасте от 33 до 77 лет.

Первичный РП диагностирован у 117 (73,6%) больных, рак желудка — у 27 (16,9%), кардиоэзофагеальный рак — у 13 (8,2%), рак культи желудка — у 2 (1,3%).

Стадия I заболевания выявлена у 12 больных (7,5%), стадия II— у 57 (35,9%), стадия III— у 62 (40,0%), стадия IV — у 28 больных (17,6%).

Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания наблюдались у 119 (74,8%) больных, из них у 97 (81,5%) пациентов имела место патология сердечно-сосудистой системы, у 51 (42,9%) — дыхательной системы.

Сочетание патологий указанных систем диагностировано у 29 (24,4%) больных. Язвенная болезнь желудка, влиявшая на выбор трансплантата при эзофагопластике, отмечена у 7 больных.

У 4 из них ранее выполнена резекция желудка по Бильрот-I.

Всем 159 больным выполнена первичная эзофагопластика с доступом к внутригрудному отделу пищевода: через правостороннюю торакотомию — у 144 больных (90,6%), по Ohsawa-Garlock— у 15 больных (9,4%).

Комбинированные операции выполнены 39 пациентам (24,5%). Наиболее частым комбинированным вмешательством в грудной полости была клиновидная резекция легкого — 17 (10,7%) больных, в брюшной полости — дистальная резекция поджелудочной железы у 12 (7,5%) больных. Спленэктомия выполнена 54 пациентам (34,0%), из них по принципиальным онкологическим соображениям — 39 (72,2% от всех спленэктомий).

В качестве пластического материала, используемого для замещения пищевода после его удаления, наиболее часто применялся желудок — 132 (83,0%) пациента, из них у 12 — дистальный отдел желудка после его проксимальной резекции. Тонкокишечная пластика выполнена у 17 больных (10,7%), толстокишечная — у 10 (6,3%).

Для формирования анастомоза с пищеводом наиболее часто использовали методику ОНЦ РАМН (46 больных — 28,9%) и собственную методику (95 больных — 59,7%) (патент на изобретение № 2290103 от 27.12.2006 г.). Анастомозы наложенные 2-х рядным узловым швом («бок-в-бок», «конец в бок», «конец в конец») преимущественно применялись на шее (10 пациентов).

При локализации опухоли в желудке с переходом на пищевод выполняли стандартную лимфодиссекцию в объеме D2, согласно классификации JRSGC, дополненную удалением параэзофагеальных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов (40 больных — 25,1%).

При РП стандартом считали выполнение лимфодиссекции в объеме 2F (29 больных — 18,2%), однако при локализации опухоли в нижнегрудном отделе (87 больных — 54,7%), предполагая агрессивное влияние лимфодиссекции на послеоперационные дыхательные осложнения, не удаляли левосторонние паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы (2S).

При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода и формировании анастомоза на шее выполнялась лимфодиссекция в объеме 3F (3 больных — 2,0%).

Общая послеоперационная летальность составила 18,87% (30 больных), послеоперационные осложнения наблюдались у 72 (45,28%) больных, причем несостоятельность анастомоза — у 13 (8,18%).

Для проведения статистического анализа полученных результатов использовалась компьютерная программа «SРSS 13.0.» SРSSInс.

Результаты и их обсуждение

Для оценки эффективности применяемых нами пищеводных анастомозов на первом этапе исследования были определены факторы, которые, по нашему мнению, способны были повлиять на несостоятельность применяемых нами анастомозов.

В качестве потенциальных факторов риска развития несостоятельности швов рассматривались следующие предикторы: 1) пол (мужской, женский), 2) возраст, 3) стадия заболевания согласно классификации TNM (I, II, III, IV), 4) локализации опухоли (пищевод, пищеводно-желудочный переход), 5) локализация анастомоза (средостение, шея), 6) комбинированность резекции соседних органов в плевральной полости (да, нет), 7) спленэктомия (да, нет), 8) метод пластики (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), 9) объем медиастинальной лимфодиссекции (>2S,

Источник: http://oncovestnik.ru/index.php/torakalnaya-onkologiya/item/1036-nesostoyatelnost-shvov-pishchevodnogo-anastomoza-posle-vnutriplevralnoj-ezofagoplastiki-prognoz

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.