Операбельность и резектабельность при рецидивах рака желудка (Наблюдения в группе больных — Самые высокие показатели операбельности)

Заседание № 467,

Операбельность и резектабельность при рецидивах рака желудка (Наблюдения в группе больных — Самые высокие показатели операбельности)

               Заседание № 467,

 СОСТОИТСЯ  В ЧЕТВЕРГ 27 АПРЕЛЯ 2000 г. в 17.00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ  РОССИЙСКОГО  ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им. Н.Н.БЛОХИНА

ПОВЕСТКА ДНЯ:   ХИРУРГИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

Доклад:                     Клименков А.А., Неред С.Н., Итин А.Б., Губина Г.И., Свиридов А.А.

(РОНЦ  им.Н.Н.Блохина; отделение абдоминальной онкологии)

В ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОМ АНАСТОМОЗЕ

В отделении абдоминальной онкологии РОНЦ  оперированы по поводу внутриорганного рецидива рака желудка после гастрэктомии. 22 больных. Выполнены 16 экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза, 4 -эксплоративные лапаротомии, 2 – еюностомии.

  У 14 больных рецидив опухоли проявился дисфагией, у 6 –  болями,  у  2 – выявлен при контрольном эндоскопическом исследовании. У 2 больных еще на этапе гастрэктомии обнаружены опухолевые клетки по линии резекции пищевода.

  Рецидив развился в срок менее 1 года после гастрэктомии – в  7 случаях, от 1 до 3 лет – в 5, через 3 года – в 8. При «поздних» (более, чем через 2 года после гастрэктомии) рецидивах, экстирпацию пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) удавалось выполнить чаще, чем при «ранних»  рецидивах.

Предшествовавшие гастрэктомии у всех больных были чрезбрюшинными, в  7 случаях –  комбинированными. Снижения резектабельности в группе больных, перенесших ранее комбинированную гастрэктомию, не отмечено.

Вместе с тем, при позадиободочном расположении анастомозированной с пищеводом петли тонкой кишки эксплоративные операции имели место чаще, чем при впередиободочном. Нерезектабельность, в основном,  обуславливалась забрюшинными  метастазами  и прорастанием  рецидивной опухоли  в соседние органы.

Среди перенесших экстирпацию ПКА средний возраст составил 51,6 лет (от 37 до 69),  женщин–5, мужчин– 11. Экстирпация ПКА во всех случаях выполнялась комбинированным абдоминоторакальным доступом слева.

Подслизистое распространение рецидивной опухоли в пищеводе часто затрудняет дооперационную оценку ее проксимальной границы и, соответственно, выбор оперативного доступа (у 2 больных в процессе вмешательства выявлено практически тотальное поражение грудного отдела пищевода).

Реконструкция заключалась в резекции анастомозированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 – без его резекции) и  пищевода, отступя на 2-5см выше опухоли. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным эзофагоеюноанастомозом.

В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. У 2 больных экстирпация ПКА была комбинированной (гемиколэктомия справа, субтотальная панкреатэктомия)  Послеоперационный период осложнился спаечной тонкокишечной непроходимостью (1), пневмонией (4), анастомозитом (1).

Из 16 больных умерли 3 (от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с последующей их перфорацией, – от острой дыхательной недостаточности).

По данным морфологического исследования преобладал диффузно-инфильтративный (10 случаев) и язвенно-инфильтративный (4 случая) характер роста рецидивной опухоли.

Аденокарцинома  выявлена у 6 больных, перстневидноклеточный рак – у 6, низкодифференцированный рак – у 2, недифференцированный рак – у 2. В 12 случаях опухоль прорастала все слои пищеводной стенки, в 4 – распространялась до мышечной оболочки.

  Метастазы в лимфатических узлах брыжейки тонкой кишки обнаружены у 25% оперированных.

Из 10 больных, прослеженных после экстирпации ПКА, более 5 лет прожили 2,  4 года – 4,  3  года – 5,  2 года – 6. Неблагоприятными прогностическими факторами (на этапе гастрэктомии) являются метастазы в лимфатических узлах (средняя продолжительность жизни при  метастазах – 25,2 месяцев; без метастазов – 56,7), а также   опухолевые клетки  по линии резекции пищевода. 

Демонстрация:                  Клименков А.А., Неред С.Н., Итин А.Б., Перевощиков А.Г., Карселадзе А.И.,

   Свиридов А.А., Ефимов О.Н., Мацнева Н.Л.  (РОНЦ  им.Н.Н.Блохина; отделение абдоминальной онкологии)

ДЛИТЕЛЬНОЕ  ВЫЖИВАНИЕ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ  ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА (1991)   ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

     Больная 62  лет, (и/б-86/10964)  оперирована 22.07.86г в ЦРБ  МЗ  РСФСР по поводу  рака тела желудка, III стадии,  в объеме чрезбрюшинной  гастрэктомии, спленэктомии. Гистологическое заключение: аденокарцинома, прорастающая все слои стенки желудка, в лимфатических узлах – метастазы рака.

      В феврале   1991г  был  выявлен рецидив в области пищеводно-кишечного анастомоза. Опухоль представлялась изъязвленным образованием с ригидными краями и бугристым дном. Она   распространялась  от пищеводно-кишечного анастомоза по анастомозированной кишечной петле на протяжении 7см.  При биопсии слизистой из области анастомоза обнаружены клетки рака.

 Оперирована  9.04.91г. в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ  в объеме экстирпации пищеводно-кишечного анастомоза с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы,  левосторонним абдоминоторакальным доступом.

При ревизии:  в области пищеводно-тонкокишечного анастомоза определялась опухоль, диаметром 7см, с поражением пищевода и поджелудочной железы.  Непрерывность пищеварительной трубки восстановлена внутригрудным эзофагоеюноанастомозом по Бондарю. Приводящая кишка включена анастомозом по Ру. Послеоперационный период без осложнений.

Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием  в прилежащую клетчатку и капсулу поджелудочной железы.

 Больная наблюдается в РОНЦ без признаков прогрессирования. Функция вновь сформированного пищеводнокишечного анастомоза удовлетворительная. Ведет активный образ жизни, продолжает работать.

       Цель демонстрации – показать возможность длительного излечения с помощью повторной операции при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе.

Доклад:                                  Сахаров А.И.         (ГВКГ  им.Н.Н.Бурденко)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

   За 15 лет в ГВКГ по поводу рецидивного рака желудка оперировано 56 больных.

Из них 26 (46,4%) – радикально: 15 экстирпаций культи желудка, 7  повторных резекций, 4  экстирпации пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Летальность составила 3 (11,5%.

)  В остальных 30 случаях выполнены различные паллиативные и эксплоративные операции (в том числе – формирование обходных анастомозов и кишечных стом).

Результаты подтверждают возможность продления жизни (клинического излечения) в результате радикальных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка.

Доклад:       Давыдов М.И., Стилиди И.С., Макишев А.К., Лагошный А.Т., Тер-Ованесов М.Д., Марчук В.А.

(РОНЦ  им.Н.Н.Блохина; отделение торако-абдоминальной онкологии)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ  РЕЦИДИВА  КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

В торако-абдоминальном отделении РОНЦ за 1981-95 гг наблюдались 144 больных по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака. Из них 28  (19,5%) были ранее оперированы в РОНЦ, а 116 (80,5%) – в других лечебных учреждениях.

  Первая операция у 135 была выполнена чрезбрюшинным  (93  проксимальных  резекций и 42 гастрэктомии) и только у 9 – чресплевральным доступом. Наибольшее число рецидивов диагностировано в 1 год после операции – 58(40,3%).

За  1-3 года наблюдения («ранний») рецидив выявлен у 115  (79,8%), а («поздний») рецидив – в срок от 3 до 5 лет – у 29  (20,2%) больных.

Повторные операции выполнены у 102 (70,8%) из 144 больных. Выполнено 65 радикальных операций. Резектабельность составила 45,1% по отношению ко всем госпитализированным и 63,7% по отношению к оперированным. Паллиативные операции выполнены 15 (14,7%),  эксплоративные – 22 (21,5%) больным.

Выявлены следующие локализации опухоли: 1)После проксимальной резекции желудка: а) поражение пищеводно-желудочного анастомоза с инфильтрацией или без инфильтрации пищевода; б) субанастомотическое расположение опухоли без вовлечения пищеводно-желудочного анастомоза;  в) тотальное поражение оставшейся части желудка. 2) После гастрэктомии: а) поражение пищеводно-кишечного анастомоза с инфильтрацией или без инфильтрации пищевода.

Применение абдоминоторакального доступа с обязательной резекцией не менее 5-6 см непораженного пищевода от проксимальной границы опухоли и выполнение лимфодиссекции в объеме D4  уменьшает число местных рецидивов в 4 раза (19,7% при стандартной и 4,8% при расширенной; р      После экстирпации культи желудка и резекции пищевода (31 из 50 больных) для соединения с пищеводом использовалась петлевая пластика тонкой кишкой, во второй группе (9) применялась пластика по Ру (Roux-en-Y), в третьей группе (10) использовался изоперистальтический сегмент толстой кишки.

2.      После гастрэктомии отмечались различия резекции анастомозированной петли тонкой кишки: у 9 из 15 пациентов пищевод анастомозиорован с непересеченной петлей тонкой кишки, у 3 – по Ру, а еще у 3 – сегментом толстой кишки.

3.          

Операбельность за 1981-1995 гг. составила 70,2%. В группе оперированных больных резектабельность соответствовала 63,7%. За 90е годы этот показатель увеличился с 56 до 70% . Самый  высокий показатель – операбельность после  чрезбрюшинной проксимальной резекции желудка – 80,6% (75 из 93 больных).

Резектабельность после чрезбрюшинной гастрэктомии составила 72,2% (13 из 18 больных). При раннем рецидиве кардиоэзофагеального рака возможности радикального хирургического лечения ограничены. Из 115 госпитализированных  оперированы 76 (66,0%).

Из них только у 43-х удалось выполнить радикальную операцию.

Из 102 оперированных осложнения возникли у 30 (29,4%), из них умерло 10, что составило 9,5%. Наибольшая частота осложнений – после экстирпации пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза – 33,8%. После паллиативных вмешательств частота осложнений составила 26,6%.

Внедрение усовершенствованных погружных антирефлюксных пищеводных анастомозов, а также успехи анестезиологии и реаниматологии  значительно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальности. Так частота несостоятельности швов пищеводных соустий за 80е – 90е годы снизилась с 14,3% до 2,5%.

Из 65 радикально оперированных от осложнений умерли  7, от прогрессирования основного заболевания или от других соматических заболеваний – 31. Пятеро пережили 5- летний срок наблюдения. Судьба 22 больных неизвестна.

Средняя продолжительность жизни среди умерших составила 32,8 месяцев. Самый длительный срок наблюдения за больной после повторной операции – 10 лет.

5-летняя актуариальная выживаемость среди 65 оперированных больных составила 24,6%.

Научный видеофильм – Давыдов М.И., Клименков А.А., Неред С.Н., Малаев С.Г.

(РОНЦ  им.Н.Н.Блохина)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

АННОТАЦИЯ:  Повторные операции при рецидиве рака желудка относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам, требующим  высокого уровня хирургической техники,  оперирования в условиях выраженного спаечного процесса и измененной анатомии.

Методика повторной операции представлена экстирпацией оставшейся части желудка комбинированным абдомино-торакальным доступом. Наглядно показана необходимость выполнения комбинированной операции – с резекцией печени, поджелудочной железы, диафрагмы;  также как  и  высокого уровня пересечения пищевода.

Фильм  подтверждает неадекватность методики первой  операции (выполненной в неспециализированном /не онкологическом/  стационаре) – она оказалась нерадикальной как в отношении объема резекции органа, так и с точки зрения современных представлений об адекватной забрюшинной лимфодиссекции. Рецидив развился  прежде всего вследствие оставления непересеченной  a.gastrica sin.

, что делало невозможным  отсечение малой кривизны желудка и удаление малого сальника.

В фильме также показано преимущество операции при раке желудка  в объеме резекции  по Бильрот-II с формированием впередиободочного гастро-энтеро анастомоза  (на длинной петле),  как стандартного хирургического вмешательства.

Именно этот вариант операции позволяет более успешно выполнять повторное вмешательство в случае рецидива.

  Кроме того,   фильм показывает возможные варианты реконструкции при повторных операциях, а также методику простого и  надежного  пищеводно-кишечного анастомоза.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ: Фильм можно приобрести на заседании Общества, а также заказать почтой с оплатой при получении (наложенным платежом). Стоимость кассеты с фильмом – 350 рублей (без учета почтовых расходов). Для Действительных членов Общества – весьма значительные скидки.

ЭСКИЗ ПРОВОЗВЕСТНИКА.   РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ НАУЧНОГО СЕЗОНА 2000 ГОДА

В мартовском «Вестнике» предлагалось обсудить даты и темы предстоящих  заседаний Общества в связи с тем, что в 2000г состоятся два важнейших научных форума – Съезды онкологов СНГ и России. В этой связи, Московское Онкологическое общество полагает, что:

Заседание 468 состоится 11  МАЯ 2000г (второй четверг месяца!)  в РОНЦ  им.Н.Н.Блохина на тему: «Онкология в вооруженных силах».  Автор идеи – ветеран Отечественной войны, Председатель Общества, профессор А.И.Пирогов. Разумеется, заседание будет посвящено 55 годовщине Победы. Затем, в конце месяца,  пройдет  II Съезд онкологов стран СНГ (КИЕВ, 23-26.5.2000).

Источник: http://oncodome.narod.ru/vest00-4.htm

Неоперабельный рак желудка: характеристика, лечение, прогноз

Операбельность и резектабельность при рецидивах рака желудка (Наблюдения в группе больных — Самые высокие показатели операбельности)

Злокачественные опухолевые поражения, в случаях, если патология не была своевременно диагностирована, на определенном этапе прогрессирования переходят в состояние неоперабельности.

К этому времени раковые клетки проросли в соседние ткани и заболевание активно распространяется на слизистую поверхность стенок органа. Эти процессы называются метастазированием.

Как правило, подобная ситуация складывается на 4 стадии рака и удаление опухоли становится невозможным ввиду бессмысленности процедуры. По статистике, у 6 из 10 больных раком пациентов, болезнь диагностируется именно на этапе неоперабельности, что значительно сокращает шансы больного на излечение.

Характеристика

Завершающую, 4 стадию рака желудка, в онкологической практике классифицируют как неоперабельную, поскольку ни один из существующих методик хирургического воздействия на опухоль – не дает положительной динамики и не способен прекратить развитие патологии.

При этом следует обратить внимание, что паллиативный вид операций не относят к радикальной хирургии – таким образом, возможно несколько облегчить симптоматические проявления болезни и улучшить физическое состояние человека.

Данную форму рака разделяют на две группы:

  • местной локализации – ей свойственно поражение злокачественными процессами большей части органа либо фрагментарное множественное формирование повреждений, которые задевают важнейшие системы жизнедеятельности всего организма – нервные окончания и узловые соединения, крупные кровеносные сосуды и артерии.

    В данном случае атипичные клетки распространяются по лимфатическим потокам, контактным путем, либо имплантационно;

  • метастатическая – характеризуется патологическими поражениями отдаленных от желудка органов – печени, легочной системы, костных тканей, надпочечников. Единственный способ распространения – через органы кроветворения.

Ведущие пути распространения раковых фрагментов пропускаются через лимфу (до 80%), и именно по этой причине вторичные проявления онкологии и самые крупные метастазы диагностируют в лимфоузлах.

Четвертая стадия, как отдельно взятый этап течения онкологического процесса, для получения более полной клинической картины прогрессирования, а так же, с целью выбора оптимального способа лечения, более детально классифицируется по трем вариантам:

  • прорастание новообразования в опоясывающие ткани, соседние органы и отделы тела больного при частичном поражении региональных лимфатических соединений. Отдаленные метастазы не выявляются;
  • глубокое поражение слизистых и подслизистых тканей, прорастание в мышечные слои и серозную зону. При этом необратимым процессам уже подвержены не менее полутора десятков региональных лимфоузлов. Удаленных метастаз нет;
  • первичный рак слишком обширен, его течение неконтролируемо. Лимфатическая, кровеносная системы поражены практически полностью, наблюдается обширное удаленное метастазирование.

    Симптоматика на данном этапе крайне тяжелая и плохо подлежит коррекции. С помощью интенсивной терапии можно продлить пациенту жизнь всего на 3 – 4 месяца и несколько купировать сильный болевой синдром, сопровождающий его практически постоянно.

Различают следующие проявления метастазирования:

  • смешанные – попадают в отдельные органы различными путями, способны длительное время сохранять латентное состояние. Хорошо реагируют на химиотерапию;
  • лимфогенные – разносятся по лимфотоку и иногда, задерживаясь в узловых соединениях, дают больному еще некоторое время на проведение операции. Если в процессе хирургии вместе с опухолью ампутировать и пораженный узел, то у человека есть шанс, что озлокачествлевание остановится, а полное излечение станет возможным;
  • гематогенные – проводятся кровотоком. Наблюдается при раковых онкологиях, склонных к агрессивному поведению, их размеры могут быть довольно малы. Такие метастазы более опасны, поскольку, оседая в кровеносном сосуде, продуцируют рост капилляров;
  • имплантационные – диагностируется при проникновении раковых клеток в среду, содержащую фрагменты жидкой консистенции. Выявляются пунктированием.

имплантационные метастазы в прямой кишке

Наиболее сопряженными с риском для жизни с точки зрения злокачественности и размера являются лимфогенные и гематогенные вторичные проявления.

Симптомы 4 стадии

Клиническая симптоматика завершающей стадии заболевания отличается множественностью и выраженностью проявлений. Исходя из того, какие еще органы и системы поражены вторичным раком, к общим признакам, характерным для данной патологии, будут добавляться специфические ее симптомы.

На данном этапе прогрессирования онкологии наблюдаются:

  • чувство перенасыщения – провоцируется большими размерами аномалии, которая давит на органы пищеварения и затрудняет процессы переваривания пищи и ее прохождение по кишечным каналам;
  • боль в лимфоузлах – помимо их резкого увеличения в размерах, любое надавливание на пораженную зону вызывает острую боль;
  • стул – он становится жидким и черным. Сопровождается обильной рвотой, по внешним проявлениям напоминающей кофейную гущу. Это верный сигнал того, что присутствуют внутренние кровотечения органа. Чтобы это явление приостановить, потребуется перфорация стенок желудка;
  • кишечная непроходимость – это касается в основном, начальных его отделов. Пациенту сложно не только принимать пищу, но и пить воду. Это является обширной локализацией опухоли в кардинальной области при перекрытии желудочного просвета, ведущего к пищеводу. При этом антральный эпигастрий резко сужается, вызывая спазматические желудочные боли;
  • увеличение размеров живота – проявляется при прорастании опухоли в печень или поджелудочную железу. Часто это явление сопровождается желтушным цветом кожных покровов;
  • сильная интоксикация – ее причина, продукт распада раковых фрагментов, которые в силу нарушения основных органов и систем не успевают в полном объеме своевременно выводиться из организма больного.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия на поздних стадиях неоперабельного рака облегчает состояние больного, положительно влияет на проводимое лечение в комплексе, дает человеку шанс продолжить борьбу за жизнь и поверить в выздоровление.

Кроме того, она облегчает переносимость химиопроцедур и лучевого воздействия, минимизирует риск осложнений и множественных рецидивов.

Паллиативная терапия применяется в комплексе со следующими способами воздействия на патологию:

  • химиотерапия – медикаментозный способ, основанный на приеме цитостатиков – внутривенно или в форме таблеток. Проводится курсово, продолжительность каждого – 21 день. Количество курсов при неоперабельном раке – от 4 до 6. Препараты назначают комбинированно для улучшения эффективности их воздействия на опухоль.

    Наиболее распространены средства: Фторпиримидин – угнетает деятельность раковых клеток, Фтураруцил, Циклофасфамид – в сочетании с иммуностимулирующими средствами компонент этих препаратов снижает агрессивность аномалии, несколько уменьшает ее размеры и улучшает клинические проявления.

    Дозировка – индивидуально. Результатом лечения может стать приведение опухоли в состояние операбельности с целью дальнейшего ее удаления. Способ очень токсичен, поэтому показан не всем пациентам с таким диагнозом. Эффективность – не более 10%;

  • лучевая терапия – поскольку опухоли желудка отличаются мягкой, слизистой структурой, воздействие лучевыми потоками не слишком эффективно ввиду низкого порога восприимчивости изотопных лучей тканями новообразования.

    Чтобы манипуляция принесла хоть малый эффект, облучающая доза должна быть намного выше нормы. При помощи лучевой терапии можно несколько облегчить симптоматику, улучшить физическое состояние и подготовить пациента к другим способам воздействия на патологию, которые после облучения проявят себя более качественно;

  • обезболивающие – это средства наркотической группы, сильнодействующие анальгетики и спазмолитики. Вводятся путем инъекций. Частота приемов – не более 2 раз в сутки. Часто их действие не выдерживает такого промежутка, и болевой синдром возвращается снова.

    К основным препаратам относят: Трамадол – при умеренной боли (его действие 6 часов), Морфин или Оксикодон – при интенсивных болевых проявлениях (в самых тяжелых случаях допускает трехкратное суточное их назначение);

  • паллиативная операция – показана, когда стандартная операция невозможна, резекция с применением обходного гастроэнтероанастомоза вполне оправдана. Правда, положительная динамика от нее слишком скоротечна, а симптоматика ослабляется не в полном объеме. Если человек страдает непроходимостью, дисфагией, используют эндоскопическое оборудование.

    Так состояние улучшается намного быстрее. Иногда назначают стентирование просветов желудка и устанавливают стенты – расширители. Это решает проблему непроходимости. Вживление гастростомы хоть и сопряжено с массой недостатков и неудобств, иногда остается единственной альтернативой.

Прогноз

Шанс на преодоление пятилетнего порога выживаемости у пациентов с неоперабельным раком желудка – всего 4%. В основном, это объясняется слишком большой площадью поражения злокачественными процессами и прорастанием в соседние органы.

Кроме того, оставшееся количество жизни человека на 4 стадии определяется следующими факторами:

  • кишечная проходимость – если кишечник хотя бы частично работает, больной имеет запас времени до 1,5 лет;
  • возраст – чем организм больше изношен, тем скорее он перестанет сопротивляться болезни;
  • количество и локализация вторичных поражений – большое число очаговых раковых отдаленных проявлений не позволяет даже путем интенсивного лечения существенно увеличить жизненный порог;
  • общее соматическое состояние организма на момент диагностирования заболевания – наличие дополнительных серьезных недугов, особенно хронического плана, так же негативно скажутся на качестве и количестве оставшейся жизни пациента. Иногда продолжительность 4, неоперабельной стадии длится всего 1,5 – 2 месяца.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: http://stoprak.info/vidy/zhkt-kishechnik/zheludok/klinicheskaya-kartina-pri-neoperabelnom.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.