Операции при постоянных наружных желчных свищах

Какие осложнения могут возникнуть после удаления желчного пузыря?

Показания к операции при желчнокаменной болезни — большие или многочисленные камни в желчном, вызывающие хронический холецистит, который не поддается никаким другим методам терапии. Обычно радикальное лечение назначается тем больным, у которых нарушается отток желчи и существует риск закупорки желчного протока.

Осложнения после холецистэктомии

Последствия, которые могут возникнуть после процедуры удаления желчного пузыря, очень сложно предсказать заранее, но своевременно и технически правильно выполненная  операция помогает свести риск их развития к минимуму.

Причины возникновения осложнений:

• воспалительная инфильтрация тканей в области оперативного вмешательства;
• хроническое воспаление желчного пузыря;
• атипичное анатомическое строение желчного пузыря;
• возраст пациента;
• ожирение.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия (операция, во время которой удаляют желчный пузырь через проколы в брюшной полости) не решает проблему нарушенного желчеобразования.

Поэтому должно пройти какое-то время, для того чтобы организм пациента научился функционировать без желчного пузыря.

Если человека постоянно беспокоили периодические обострения болезни, оперативное вмешательство поможет улучшить общее состояние.

В некоторых случаях этому способствует неправильно подобранная методика хирургического вмешательства или случайное повреждение протоков и сосудов в этой области.

Иногда вызывает проблемы неполное обследование пациента и наличие у него скрытых камней в желчном протоке или опухоли желчного пузыря. Болезни соседних органов могут приводить к вторичным изменениям желчного пузыря и влиять на результат обследования.

К хирургическим ошибкам можно отнести плохой гемостаз и недостаточный доступ к операционной области.

Поэтому, чтобы избежать таких проблем, перед проведением холецистэктомии необходимо провести тщательную ревизию соседних органов: печени, поджелудочной железы и т.д.

Совет: для того чтобы снизить риск появления осложнений во время или после оперативного вмешательства, необходимо перед этим пройти тщательную диагностику, которая поможет выявить наличие других патологий и правильно подобрать тип лечения.

Виды осложнений

Осложнения после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) могут быть следующими:

• ранние осложнения;
• поздние осложнения;
• операционные осложнения.

Причинами ранних осложнений после удаления желчного пузыря может быть появление вторичного кровотечения, связанного с соскальзыванием лигатуры (медицинская нить для перевязки кровеносных сосудов).

Кровотечение относится к самым распространенным осложнениям после оперативного вмешательства и может быть вызвано определенными трудностями во время извлечения желчного пузыря через проколы в брюшной стенке.

Способствует этому большое количество камней, из-за чего пузырь сильно увеличивается в размерах.

Если кровотечение внутреннее, проводится повторная операция для того, чтобы его остановить: повторно накладывают лигатуру или клипсу, удаляют остатки крови и проверяют другие источники кровотечения.

Заместить потерянную кровь помогает переливание солевого и коллоидного раствора, а также компонентов крови (плазма).

Именно поэтому так важно, чтобы пациент сразу после окончания холецистэктомии находился под наблюдением в медицинском учреждении.

Подпеченочный и поддиафрагмальный абсцесс

Ранним осложнением после операции может быть желчный перитонит, который появляется в результате соскальзывания медицинской нити и излияния желчи в живот.

У больного может развиться поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс, что связано  с нарушением целостности стенок желчного пузыря и распространением инфекции.

Возникает это осложнение вследствие гангренозного или флегмонозного холецистита.

Поставить диагноз можно на основании характерных симптомов. Обязательно должна насторожить слишком высокая температура после холецистэктомии (38°С или 39°С), головная боль, озноб и боли в мышцах.

Еще одним симптомом того, что присутствует сильный воспалительный процесс, является одышка, при которой пациент старается чаще дышать.

На медицинском осмотре врач отмечает у больного сильную болезненность при поколачивании по реберной дуге, асимметрию грудной клетки (если абсцесс очень большой), боль в правом подреберье.

К поддиафрагмальному абсцессу может присоединиться правосторонняя нижнедолевая пневмония и плеврит. Установить точный диагноз поможет рентгенологическое исследование и наличие явных клинических симптомов.

Подпеченочный абсцесс возникает между петлями кишечника и нижней поверхностью печени. Его сопровождают высокая лихорадка, напряжение мышц в области правого подреберья и сильная болезненность. Поставить диагноз можно с помощью ультразвукового обследования и компьютерной томографии.

Для лечения абсцессов проводится операция по вскрытию гнойника и устанавливается дренаж. Вместе с этим назначаются антибактериальные препараты. Физические нагрузки после удаления желчного пузыря категорически запрещаются, так как могут вызвать прорыв гнойника, если он имеется.

После холецистэктомии может появиться нагноение на месте проколов в брюшной стенке. Чаще всего это связано с флегмонозным или гангренозным холециститом, когда в ходе оперативного вмешательства появляются трудности с изъятием желчного пузыря. Для чего швы на операционной ране заново распускаются, и применяется дезинфицирующий раствор.

Совет: абсцесс опасен быстрым распространением инфекционного процесса по брюшной полости, поэтому больной обязательно должен соблюдать все предписания врача и находиться в послеоперационный период в медицинском учреждении, чтобы при необходимости своевременно получить помощь.

Поздние осложнения

Камни в желчном протоке

Как позднее осложнение после холецистэктомии может возникать механическая желтуха. Ее причинами могут быть рубцовые сужения протоков, неизвестные опухоли или камни в желчном протоке.

Обеспечить свободное отведение желчи поможет повторное хирургическое вмешательство.

Иногда у пациента формируются наружные желчные свищи, связанные с ранением протока, для чего проводится повторное хирургическое вмешательство по закрытию свища.

После операции желчь вместо желчного пузыря начинает поступать в кишечник и влияет на его функцию. Так как желчь теперь становится более жидкой, она значительно хуже борется с вредными микроорганизмами, в результате чего они размножаются и могут вызывать расстройство пищеварения.

Желчные кислоты начинают раздражать слизистую оболочку 12-перстной кишки и вызывать воспалительные процессы. После нарушения двигательной активности кишечника иногда происходит обратный заброс пищевых масс в пищевод и желудок.

На фоне чего могут формироваться колит (воспаление толстой кишки), гастрит (воспалительные изменения слизистой желудка), энтерит (воспаление тонкой кишки) или эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода).

Расстройство пищеварения сопровождается такими симптомами, как вздутие или запор.

Именно поэтому питание после удаления желчного пузыря должно быть правильным, необходимо придерживаться специальной диеты. В рационе должны присутствовать только кисломолочные продукты, нежирные супы, отварное мясо, каши и запеченные фрукты. Полностью исключаются жареные блюда, спиртные напитки и кофе. Также запрещается курение после удаления желчного пузыря.

Операционные осложнения

К осложнениям на фоне хирургического удаления желчного пузыря можно отнести неправильную перевязку культи пузырного протока, повреждение печеночной артерии или воротной вены. Самым опасным среди них считается повреждение воротной вены, которое может привести к смертельному исходу. Снизить риск этого можно, если тщательно соблюдать правила и технику оперативного вмешательства.

Снизить риск развития осложнений после холецистэктомии можно, если пройти полное обследование перед операцией и точно определить, есть ли противопоказания к проведению операции. Саму процедуру должен проводить квалифицированный хирург, который имеет большой опыт работы в этой области. Избежать поздних осложнений можно с помощью специальной диеты и правильного образа жизни.

Советуем почитать: лапароскопическое удаление желчного пузыря

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Источник: //VseOperacii.com/zhkt/zhelchnyj-puzyr/oslozhneniya-posle-udaleniya.html

ЖЁЛЧНЫЕ СВИЩИ

ЖЁЛЧНЫЕ СВИЩИ — патологические или искусственно созданные длительно существующие ходы (каналы), через которые желчь из желчевыводящих путей выделяется наружу или поступает в соседние полые органы или полости.

В зависимости от того, куда вытекает желчь, Ж. с. делят на наружные, внутренние и комбинированные.

Наружные желчные свищи

Наружные желчные свищи наиболее важны в практическом отношении.

Среди них по механизму образования различают: 1) самопроизвольно возникшие (спонтанные); 2) посттравматические (огнестрельного и неогнестрельного происхождения); 3) послеоперационные (связанные с перенесенным оперативным вмешательством на желчных путях и соседних с ними органах); 4) наложенные с леч. целями.

Наружные Ж. с. могут быть полными— вся желчь поступает через свищ наружу, и неполными — часть желчи попадает в кишечник. Если к желчи, поступающей через свищ, примешивается кишечное содержимое, то такой свищ наз. смешанным. В зависимости от конфигурации свищевого хода наружные Ж. с.

бывают прямые, извилистые или четкообразные. Наличие воспалительных процессов в печени, в брюшной полости или в тканях брюшной стенки свидетельствует о развитии осложненного наружного Ж. с. Периодически закрывающиеся и вновь открывающиеся наружные Ж. с. получили название рецидивирующих.

Наружные Ж. с., возникшие в результате повреждения общего желчного или печеночного протоков во время операций на печени и желчных путях или других органах брюшной полости, как правило, являются наиболее опасными для больных и бывают полными и постоянными, т. е. функционирующими до момента их ликвидации путем оперативного вмешательства.

Наружный Ж. с.

может возникнуть и самостоятельно в результате воспалительного процесса, напр, как осложнение острого холецистита перфорацией через брюшную стенку. Обычно наружные Ж. с. открываются на переднюю брюшную стенку.

Наружный Ж. с.

может быть создан и искусственно как паллиативное хирургическое пособие при механической желтухе в связи с неоперабельным раком желчевыводящих путей или головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока; при атрезии желчных путей у детей и в некоторых других случаях этот свищ является первым этапом радикальной операции для ликвидации обтурационной желтухи и ее последствий.

С леч. целью наружный Ж. с. в зависимости от показаний может быть наложен на желчный пузырь — холецистостомия (см.), на общий желчный проток — холедохостомия (см.), на общий, правый или левый печеночные протоки — гепатикостомия (см.

Желчные протоки) или на один из внутрипеченочных желчных протоков — гепатохолангиостомия (см. Печень, операции). Наиболее часто холецистостомия показана при остром холецистите— в тех случаях, когда холецистэктомия (см.) опасна из-за тяжелого общего состояния больного или значительных технических трудностей.

Для временной декомпрессии при радикальной операции на желчных путях используется холедохостомия.

Клиническая картина у больных с наружными Ж. с. зависит от характера свища (полный или неполный и др.) и длительности его существования. Особенно опасны полные свищи, когда вся желчь изливается наружу.

Ахолия характеризуется потерей веса, снижением аппетита, рвотой, повышенной кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими кожными расстройствами, авитаминозом А, В, D, Е, К.

Общее состояние больных с самопроизвольно возникшим неполным наружным Ж. с. обычно не бывает тяжелым; в таких случаях через свищ вместе с желчью часто выделяется гной, а иногда и конкременты. При посттравматических (огнестрельных) наружных Ж. с.

количество выделяемой желчи обычно невелико, нередко наблюдается превращение Ж. с. в гнойно-желчный, а затем в гнойный. Если при этом не развивается гнойных осложнений в печени или в поддиафрагмальном пространстве, то такие раненые быстро поправляются.

Рис. 1. Фистулограмма неполного наружного желчного свища: 1 — свищевой канал (остаток пузырного протока), контрастированный через дренажную трубку (на рисунке трубка слева); 2 — камень в общем желчном протоке.

Диагноз наружного Ж. с. обычно устанавливается без труда на основании истечения из свища желчи (см.), однако определить с достоверностью, откуда исходит свищ, удается после рентгенол, исследования (рис. 1). Одним из самых простых и информативных методов является фистулография (см.), позволяющая получить ценные данные.

Консервативное лечение Ж. с. может обеспечить лишь временный эффект. Длительное существование наружного Ж. с. всегда свидетельствует о наличии серьезных патол, изменений в желчевыводящей системе,— чаще всего непроходимости печеночного или общего желчных протоков, поэтому подавляющее число больных с Ж. с.

подлежит оперативному лечению. Характер операции по поводу наружного Ж. с. зависит от вида препятствия нормальному оттоку желчи (стриктура, камни, опухоль и пр.).

Целью операции является создание или восстановление пути для свободного поступления желчи в кишечник с помощью различного типа внутренних билиодигестивных анастомозов, иссечения стриктуры или опухоли с анастомозированием желчного протока конец в конец, пластики на погружном дренаже и других приемов.

Выбор оперативного вмешательства при наружных Ж. с. зависит от состояния желчных протоков у больного. Если случайные повреждения желчных ходов во время предыдущей операции не вызвали большого дефекта общего желчного протока, то следует стремиться к восстановлению его целости на скрытом дренаже.

Восстановление проходимости общего желчного протока путем сшивания конец в конец признается многими хирургами лучшим методом лечения наружных Ж. с. (см. Желчные протоки, повреждения, операции).

В ряде случаев при удаленном желчном пузыре и при облитерации дистального отрезка общего желчного протока приходится прибегать к наложению анастомозов между печеночными протоками и различными отделами жел.-киш. тракта. Среди подобных операций наиболее распространенными являются гепатикодуоденостомия (см.

) и гепатикоэнтеростомия (см. Желчные протоки, операции).

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых этапов операции подкожной холефистулоэнтеростомии: а — мобилизация участка «свободного» сегмента тощей кишки с сохраненными питающими сосудами после наложения анастомоза конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки и ее свободным участком; справа вверху — первый этап операции; б — мобилизованный участок тощей кишки подготовлен для введения в подкожный туннель к наружному желчному свищу; слева внизу — наложение швов между отсепарованным устьем свищевого хода и свободным участком тощей кишки; справа вверху — операция завершена; 1 — линия разреза, окаймляющего наружный желчный свищ; 2 — линия верхнесрединного разреза; 3 — наружное отверстие свища; 4 — мобилизованный участок тощей кишки; 5 — проксимальный участок тощей кишки; 6 — межкишечный анастомоз; 7 — брыжейка с сохраненными кровеносными сосудами; 8 — желудок; 9 —анастомоз между мобилизованным участком тощей кишки и желчным свищевым ходом.

В ряде случаев наложение внутрибрюшинных анастомозов желчных протоков с пищеварительным каналом с целью ликвидации наружных Ж. с. становится абсолютно невыполнимым, и тогда у больных со стойкими полными наружными Ж. с. производят подкожную холефистулоэнтеростомию по методу Смирнова (рис. 2).

Техника операции. Из верхней срединной лапаротомии производится мобилизация участка тощей кишки длиной в 35—40 см с сохранением питающих сосудов.

Мобилизованная петля пересекается и проводится через подготовленный подкожный туннель по направлению к Ж. с. Накладывается подкожный анастомоз по типу конец в бок между отсепарованным свищевым ходом и свободным участком тонкой кишки.

Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом конец в бок между оральным отделом тощей кишки и свободным участком ее.

Внутренние желчные свищи

Внутренние желчные свищи могут сообщать между собой желчные пути (билио-билиарные), желчные пути с желудком или близлежащими участками кишечника (билиодигестивные), с бронхами (желчно-бронхиальные). Спонтанные внутренние Ж. с.

обычно образуются вследствие разрушения патол, процессом стенок полых органов, спаявшихся с желчными протоками или желчным пузырем. Это осложнение может развиться при желчнокаменной болезни, эхинококкозе, злокачественных опухолях, актиномикозе толстой кишки и других заболеваниях.

Они могут образоваться при язвенной болезни в результате пенетрации и перфорации язвы в желчные пути. Наиболее часто внутренние Ж. с. возникают между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденальные Ж. с.

), общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденальные Ж. с.), между желчным пузырем и поперечной ободочной кишкой.

С леч. целью внутренние Ж. с. накладываются, как правило, для создания обходного пути оттока желчи при наличии неустранимых препятствий: рубцового сужения дистального отдела общего желчного протока, рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), при индуративном панкреатите, раке головки поджелудочной железы и т. п.

Чаще всего накладывают соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой — холецистодуоденостомия (см.), желчным пузырем и желудком — холецистогастростомия (см.), а также между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой — холедоходуоденостомия (см.) или общим желчным протоком и тощей кишкой — холедохоеюностомия.

Клинические проявления внутренних Ж. с. обычно маскируются у больных симптомами основного заболевания. Как осложнение внутреннего Ж. с. в связи с забросом содержимого кишечника или желудка в печеночные протоки часто возникает холангит (см.

), реже абсцессы печени (см. Печень, заболевания). В результате патол, сообщения желчного пузыря с кишечником в кишки могут попадать крупные камни желчного пузыря, что в свою очередь может быть причиной развития обтурационной кишечной непроходимости (см.

Непроходимость кишечника).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма области желчного пузыря при внутреннем желчном свище: 1 — воздух в желчных ходах; 2 — газовый пузырь в двенадцатиперстной кишке.

Внутренние Ж. с. легко диагностируются при появлении примеси желчи там, где она в норме не бывает, напр, примесь желчи к мокроте при образовании желчно-бронхиальных свищей. Но основным методом, позволяющим установить наличие внутреннего Ж. с.

Дуоденография релаксационная); при желчно-бронхиальных свищах диагноз облегчает бронхография (см.). Внутривенная холангиография не всегда выявляет внутренний Ж. с., т. к.

сброс контрастного вещества через широкое свищевое отверстие препятствует концентрации его в желчных протоках (см. Холеграфия). Позволяет уточнить характер и локализацию

Ж. с. холангиография на операционном столе (см. Холангиография).

Оперативное лечение внутренних Ж. с. необходимо только тогда, когда они осложняются развитием холангита, гепатита, абсцесса печени и при желчно-бронхиальных свищах.

В тех случаях, когда обеспечен адекватный сброс желчи в кишечник, при отсутствии восходящей инфекции желчных путей их ликвидация нецелесообразна. Операция по поводу внутреннего Ж. с. заключается в разобщении органов, образующих Ж. с.

, ушивании их стенок, если по характеру заболевания не требуется удаления или резекции этих органов.

См. также Желчнокаменная болезнь, Желчные протоки, Печень.

Библиография: Брегадзе И. Л. и Иванов П. А. Наружные желчные свищи, М., 1965, библиогр.; 3едгенидзе Г. А. и Линдeнбратeн Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 295, Л., 1957; Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях, М., 1971; Напалков П. Н., У ч в а т к и н В. Г.

и Артемьева H. Н. Свищи желчных путей, Л., 1976, библиогр.; П e т р о в Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; Ч а л г а н о в А. И. Наружные желчные свищи, Сов. мед., №10, с. 113, 1976; Шалимов А. А. и д р.

Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975, библиогр.

А. Б. Галицкий, А. И. Чалганов.

Источник: //xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%96%D0%81%D0%9B%D0%A7%D0%9D%D0%AB%D0%95_%D0%A1%D0%92%D0%98%D0%A9%D0%98

Желчный свищ после операции: как лечить и что делать

Свищ желчного пузыря, или желчный свищ, представляет собой патологию, при которой между желчным пузырем и передней стенкой брюшины (наружный свищ) или между полостью этого органа и соседними внутренними органами формируется соустье, через которое желчь, минуя систему желчевыводящих путей, попадает либо наружу, либо в полости других органов.

Строение и функции желчного пузыря

Наружный свищ проявляет себя выделениями в виде слизи или желчи через отверстие в передней стенке брюшной полости. Внутренние фистулы проявляют себя по-разному, в зависимости от их локализации.

Диагностируют внутренние свищи  с применением следующих методик:

1. обзорная рентгенография;
2. УЗИ;
3. фистулография;
4. ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с использованием контрастного вещества.

Причины возникновения и виды этой патологии

Желчные фистулы, хотя и довольно редко, могут возникать как осложнение длительно протекающей бессимптомной желчнокаменной болезни.

Вообще эта патология диагностируется примерно у полутора процентов больных с диагнозами желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит в хронической форме.

После операции на желчном пузыре (холецистэктомии) внутренние свищи также могут появляться, хотя также достаточно редко (по разным данным, от 0,5 до 5-ти процентов случаев).

На втором месте идут билиодегистивные свищи (примерно 30 процентов), когда в полости пузыря образуется прямой выход в ободочную или в двенадцатиперстную кишку.

Далее идут торакобилиарные (соустье соединяет желчный пузырь и плевральную полость) и бронхобилиарные фистулы (выходящие в правую часть бронхиального древа). Наружные патологии этого типа встречаются примерно в шести процентах случаев.

Поскольку это заболевание чаще всего не имеет ярко выраженных симптомов, без оперативного вмешательства их обнаружить удается только в четырех случаях из десяти. Остальные фистулы, как правило, обнаруживают при проведении хирургической операции.

Чаще всего эта патология возникает при желчнокаменной болезни. Поскольку при этом заболевании полное или частичное закупоривание желчного протока вызывает застой желчи, она начинает густеть.

В таком печеночном секрете начинается активное размножение микроорганизмов, что приводит к воспалению стенок органа.

Давление камня на стенку пузыря в сочетании с процесса некроза тканей может привести к перфорации стенки органа.

Читать также: Как проводится контактный литолиз желчных камней?

Формирование желчного свища наружного типа, как правило, происходит по той же схеме, что и внутреннего, однако здесь не последнюю роль играют повреждения желчных протоков, которые вызваны травмами область живота или проведением хирургического вмешательства. Наружная фистула этого органа может быть как полной (вся вырабатываемая печенью желчь уходит через ход фистулы, не попадая в кишечник), так  и неполной (часть печеночного секрета попадает в двенадцатиперстную кишку, а часть выходит наружу).

Наиболее опасны полные свищи, так как происходит большая потеря жидкости организмом, что практически полностью прекращает нормальное расщепление поступающих с пищей жиров, вызывает нарушение выработки витамина К и в конечном итоге приводит к остеопорозу.

Хотя и гораздо реже, но причинами подобных патологий могут выступать следующие заболевания:

• пенетрация (прободение) язвы такого органа, как двенадцатиперстная кишка;
• кишечные новообразования злокачественной природы;
• рак желчного пузыря или желчных путей;
• метастазы, проникающие  в лимфатическую систему ворот печени.

Клиническая картина

Без хирургического вмешательства обнаружить такую патологию бывает весьма сложно, поскольку симптомы её выражены неярко. В течение долгого времени развития свища наблюдается характерная для желчнокаменной болезни клиническая картина:

1. болевые ощущения в правой части живота (под ребрами);
2. тошнота;
3. нарушения стула (дарея и запоры);
4. в запущенных случаях желтеют склеры глаз и кожные покровы.

Иногда о наличии фистулы свидетельствует наличие в рвотных или каловых массах крупных жёлчных камней, хотя чаще всего выпавший из такого соустья в кишечник конкремент вызывает непроходимость кишечника.

Кишечная микрофлора, которая мигрирует по соустью фистулы в желчевыводящие протоки, может спровоцировать развитие холангита (воспаления желчный путей).

Читать также: Как образуются камни в печени без желчного пузыря?

Симптомы этого заболевания таковы:

• общая интоксикация организма;
• озноб;
• сильная лихорадка;
• интенсивный болевой синдром в области правого подреберья;
• диарея холеретического типа.

Длительное наличие билиодигестивного желчного свища вызывает значительную потерю веса и возникновение диспепсических нарушений, выраженных в обильных жидких испражнений. Билиобилиарные фистулы проявляют себя желтухой и симптомами, характерными для токсической формы холангита.

Самая яркая клиническая картина характерна для свища наружного типа. Возникшее отверстие в передней стенке брюшной полости, из которого выделяется желчь или слизь, а также мелкие камни, не заметить трудно.

Из полной  наружной фистулы  обильно истекает желчь (возможны гнойные вкрапления).

Больной начинает терять вес, у него нарушается стул и появляется стеаторея (в каловых массах значительно возрастает количество жира).

Если свищ – неполный, симптоматика будет слегка стертой, поскольку истечения из отверстия не такие обильные.

Если наружное соустье соединяется с полностью отключенным желчным пузырем, то общее состояние больного почти не меняется, поскольку выделения содержат только слизь без примесей желчи.

Чаще всего пациенты в таких случаях жалуются на кожные раздражения вокруг отверстия и на необходимость часто менять повязки.

Свищи торакобилиарного и бронхобилиарного типа являются весьма редкими патологиями. Их симптомы:

В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Увы, но лечение любых желчных фистул возможно только хирургическим путем. Если возник желчный свищ после операции – как лечить, решает лечащий врач. Как правило, в таких случаях необходимо повторное оперативное вмешательство.

Вид и план операции в каждом конкретном случае выбираются индивидуально, но общие рекомендации для оперативного лечения этих патологий таковы:

• перед проведением операции обязательно следует проведение полного исследования на предмет проходимости желчных протоков, а также на предмет наличия и количества желчных конкрементов;
• главная цель операции – устранение возникшего между пузырем и другими органами (или внешней средой) соустья;
• в ходе операции необходимо уделить особое внимание восстановлению  нормального желчеоттока из полости пузыря в двенадцатиперстную кишку;
• в процессе такого хирургического вмешательства сам желчный пузырь, как правило, полностью удаляют, поскольку именно он является очагом воспаления и источником формирования ходов фистул.
• при возникновении кишечной непроходимости необходимо проведение полостной операции (лапаротомии) в комплексе с энтеротомией и удалением желчного конкремента из кишечника.

Читать также: Как лечат холецистит с застоем желчи?

Меры профилактики такой патологии и прогноз

Единственной профилактической мерой по предупреждению возникновения желчных фистул является своевременное полноценное лечение заболеваний органов билиарной системы (особенно –  желчнокаменной болезни, при которой желательно вовремя удалить желчный пузырь).

Плановое удаления пораженного желчного пузыря проводится при помощи малоинвазивной методики лапароскопии, после которой пациенты достаточно быстро и без особых проблем возвращаются к полноценной жизни. Главным фактором риска является преклонный возраст большинства пациентов с этим недугом, которые вовремя не решились на оперативное лечение.

Прогноз при таких патологиях нарудного типа – наиболее благоприятен, и подавляющее большинство пациентов удается вылечить. Увы, гораздо менее благоприятен прогноз при лечении внутренних свищей желчного пузыря.

Поэтому при малейших симптомах заболеваний билиарной системы необходимо как можно скорее обратиться в медицинское учреждение для постановки точного диагноза и начала эффективного лечения.

Первые симптомы проблем с желчным пузырем, которые не стоит игнорировать

Источник: //puzyrzhelchnyj.ru/bolezni-i-lechenie/zhelchnyj-svishh-posle-operatsii-kak-lechit.html

Свищ после удаления желчного пузыря

Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.

Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.

Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции.

После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом.

Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением.

При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.

После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.

У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.

У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.

При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости.

Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры.

При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» – образным швом.

При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это – ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.

Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной.

По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.

Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия.

По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке.

Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки.

После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника.

Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.

Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.

Таким образом, послеоперационные желчные свищи – довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости.

Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.

1. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М. Медицина. 1987. – 336 с.
2. Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М. Медицина. 1973. – 256 с.
3. Ордабеков С.О. Акшулаков С.К. Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. – 512 с.

Фамилия автора: С.О.Ордабеков, Е.С.Ордабеков

Свищи желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутренние свищи возникают в результате прободения язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки в поперечноободочную кишку (см.

Желудочноободочный свищ), желчный пузырь, общий желчный проток и др.

Значительно реже свищи возникают вследствие прорастания в полые органы опухоли желудка с последующим распадом и образованием сооб­щения между органами.

Возможен (а при холецистодуоденальных свищах наиболее вероятен) обратный механизм образования свища: прорыв в две­надцатиперстную кишку или желудок гнойника, локализовавшегося в со­седних органах, чаще всего при гнойно-гангренозном холецистите.

Симптоматология и клиника внутренних свищей за­висят от того, какие органы сообщаются, а также от характера основного заболевания, обусловившего образование свища.

В момент образования свища клиническая картина может напоминать прикрытую перфорацию язвы желудка. При холецистодуоденальных свищах в кишечник могут вы­падать желчные камни больших размеров, что иногда вызывает обтурационную непроходимость кишечника.

При свищах двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока может возникнуть картина гнойного холангита.

Диагностика основывается на некоторых характерных при­знаках, например выхождении с калом желчных камней больших размеров, которые не могли бы пройти ни через пузырный, ни через общий желчный проток.

Лечение. В начальном периоде в момент образования свища при­меняют антибиотики через рот (местное действие в свище), щадящую дие­ту, покой.

При сформированном свище показано оперативное лечение — разъединение свища с ушиванием отверстий или резекцией пораженного органа в зависимости от характера заболевания (резекция желудка при язвенной болезни, холецистэктомия при желчнокаменной болезни и т, п.).

Наружные свищи возникают вследствие травмы желудка или двенад­цатиперстной кишки или значительно чаще представляют собой послеопе­рационные осложнения.

В большинстве случаев наружные свищи обра­зуются в результате недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот II, реже после случайного повреждения двенадцатиперстной кишки при операциях на желчных путях.

Симптоматология и клиника наружных свищей две­надцатиперстной кишки в начальном периоде заключаются в появлении инфильтрата в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец или свищ образуется после релапаротомии с тампонадой недостаточной культи двенадцатиперстной кишки.

Диагностика наружных свищей желудка и двенадцатиперст­ной кишки не представляет трудностей. Сообщение свища с желудком или кишкой может быть подтверждено приемом через рот красящего ве­щества, которое выделится через свищ. Данные о локализации и характе­ре свища могут быть получены с помощью фистулографии.

Лечение. Кожу вокруг свища густо смазывают пастой Лассара или присыпают порошком гипса для предохранения от переваривающего действия желудочного и панкреатического сока.

Для уменьшения отделяе­мого проводят атропинизацию, при свищах с сохранением пассажа через двенадцатиперстную кишку вводят соду по 2 г через 4 часа. Свищ тампо­нируют полосками сырого мяса.

Для борьбы с быстро наступающим исто­щением и обезвоживанием переливают кровь и белковые кровезаменители, вводят глюкозу с инсулином, витамины. Если свищ долго не закрывается, показано оперативное лечение.

Для уменьшения дуоденостаза и прекра­щения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку производят нало­жение переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским межкишечным соустьем. Операции на самом свище заключаются в ушивании его (что редко бывает возможным) или фистулоэнтеростомии — наложении соустья между свищом и петлей тощей кишки, выполняемой в брюшной полости или под кожей.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахаров

Этиология и патогенез (свищи после холецистэктомии)

Самой частой причиной наружных желчных свищей после холецистэктомии является непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная забытыми камнями, которые еще называют остаточными и просмотренными.

Свищ формируется и тогда, когда лигатура пузырного протока не выдерживает повышенного внутрипротокового давления желчи или истечение желчи происходит из перерезанного желчного хода в ложе желчного пузыря [Брегадзе И. Л. Иванов П. А. 1965].

Среди других причин, приводящих к образованию наружных желчных свищей, можно назвать и операционные повреждения внепеченочных желчных протоков. Н. Rosenquist и S. Myrin (1960) на 20 000 холецистэктомий выявили 0,4% повреждений желчных протоков, повлекших за собой образование наружных желчных свищей.

По данным А. А. Шалимова и др. (1982), рубцовые стриктуры желчных протоков после повреждения наблюдались у 36 из 62 больных, оперированных по поводу наружных желчных свищей.

Случайное ранение желчных протоков встречается и у хирургов весьма опытных, обладающих высокой оперативной техникой, в частности при поспешном и демонстративном оперировании [Топчиашвили 3. А. Капров И. Б. 1983].

Следует знать варианты расположения не только желчных протоков, но и кровеносных сосудов, либо чаще всего повреждение протоков наблюдается при попытке остановить внезапно возникшее кровотечение.

Пузырный проток не всегда соединяется с общим желчным протоком под острым углом. Иногда он впадает в общий желчный проток под тупым и прямым углом, в 17% случаев может идти параллельно. Длина пузырного протока различна, иногда наблюдается почти полное его отсутствие.

Перед слиянием с общим печеночным протоком пузырный проток может локализоваться справа, сзади, спереди или пересекать общий желчный проток. В 14% случаев пузырный проток на протяжении 1 2 см перед впадением в общий был соединен с печеночным фиброзной перепонкой.

В пузырный проток и желчный пузырь могут впадать дополнительные желчные протоки печени. Очень редко встречается удвоенный пузырный желчный проток. Имеются вариации и кровеносных сосудов.

Удвоенная пузырная артерия встретилась в 12% случаев, она не всегда возникает из правой печеночной артерии, а может исходить из гастродуоденальной артерии, ветви которой перекрещивают переднюю стенку общего желчного протока у 7% лиц.

Наружные и внутренние свищи,
Под ред. Э.Н.Ванцяна

Источники: //articlekz.com/article/6523, //extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/449-fistulasst, //www.medkurs.ru/svishi/section530/section3346/36424.html

Комментариев пока нет!

Источник: //dolgojiteli.ru/udalenie-zhelchnogo-puzyrja/svishh-posle-udalenija-zhelchnogo-puzyrja.html