Патологическая анатомия туберкулеза почки и мочевых путей

Туберкулез почки

Патологическая анатомия туберкулеза почки и мочевых путей

В настоящее время туберкулез остается одной из основных причин смертности от инфекционных заболеваний во всем мире. ВОЗ сообщает, что ежегодно от туберкулеза погибает 2 млн. человек, а у 6 млн. впервые устанавливается диагноз активного туберкулеза. Около 1/3 популяции людей являются носителями латентной инфекции. 90% случаев туберкулеза выявляется в развивающихся странах.

Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, – наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система.

Палочка Коха – возбудитель туберкулеза почки

Микобактерия туберкулеза – палочка Коха – кислотоустойчивая бактерия. Попадает в организм человека ингаляционным путем. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.

Как развивается туберкулез почки?

Туберкулез почки всегда является следствием туберкулеза легких. Туберкулез почки развивается в результате гематогенного распространения микобактерий, которые попадают в перитубулярные капилляры и клубочки почки из первичного очага расположенного в легких.

В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы.

У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими», т.е. латентными.

При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза.

При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки.

Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы.

В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности.

Таким образом, выделяют два механизма формирования почечной недостаточности при туберкулезе почки: первый – разрушение паренхимы почки в результате фиброза и кальцификации, второй – постобструктивная дистрофия почки, как результат формирования стриктур. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.

Симптомы туберкулеза почки

  • Нарушения мочеиспускания являются типичными симптомами туберкулеза почки. У 80% пациентов наблюдается учащение мочеиспускания с 3-5 до 10-20 раз в сутки. Это происходит из-за того, что бактерии туберкулеза раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают воспаление и даже формирование изъязвлений слизистой мочевого пузыря. При этом возрастает частота мочеиспусканий и в ночное и в дневное время. В тяжелых случаях может развиваться недержание мочи. У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области.
  • Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза почки, наблюдающимся у 70% пациентов. Она, как правило, сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Тяжесть гематурии может варьировать в разных пределах, наиболее характерна скрытая (микрогематурия) или слабовыраженная гематурия. У 3% пациентов очевидная гематурия – первый и единственный симптом туберкулеза почки.

Как правило, гематурия является терминальной, т.е. кровь появляется в конце мочеиспускания.

Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.

  • Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.
  • У 10% людей с туберкулезом почки наблюдаются боли в поясничной области или спине. В начале заболевания боли не характерны, они появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.
  • Общие симптомы туберкулеза почки включают:
  • Потерю аппетита, вплоть до анорексии;
  • Потерю веса, вплоть до истощения;
  • Слабость и быструю утомляемость;
  • Ночную потливость;
  • Анемию;
  • Артериальная гипертензия является результатом стеноза почечной артерии. При этом запускается сложная цепочка реакций, связанная с ренин-ангиотензиновой системой, что клинически проявляется подъемом артериального давления.

Диагностика туберкулеза почки

Важное значение для постановки диагноза туберкулеза почки имеет тщательно собранный анамнез.

Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки.

Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе.

Пациенту должны быть назначены общий и биохимический анализы крови для определения тяжести патологического процесса и оценки функции почек.

Культуральный метод  для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Используют следующие культуральные среды:

  • Твердые питательные среды (например, среда Левенштейна-Йенсена). Рост бактерий наблюдается через 4 недели.
  • BACTEC 460 –автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста. Результат на 2-3 сутки.

Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии.

При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки.

Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки.

Внутривенная пиелография и микционная цистография  – обязательно назначаемые исследования при туберкулезе почки. Чувствительность методов – 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса.

Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников.

Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз.

Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой.

На КТ можно увидеть даже небольшие очаги кальцификации (рис.1), сливающиеся между собой гранулемы, заполненные казеозными массами или кальцификатами, фиброзные изменения паренхимы.

Стриктуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников обнаруживаются при проведении КТ исследования с контрастированием.

Рис.1. Компьютерная томография. На рисунке визуализируются два больших очага кальцификации в правой почке.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса.

При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные мезентериальные лимфоузлы, абсцесс почки (рис.3).

Рис.3. УЗИ почки. На рисунке визуализируется гиперэхогенный кальцификат почки.

Ангиография полезна, если необходима визуализация облитерированных интралобулярных артерий и аваскулярных участков паренхимы почки, когда планируется операция частичной нефрэктомии.

Сцинтиграфия необходима для оценки функциональной активности почек и эффективности проводимой терапии.

Лечение туберкулеза почки

Цели лечения туберкулеза почки:

  • Максимально сохранить функцию поврежденной почки;
  • Нивелировать инфекцию из организма;
  • Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Медикаментозное лечение туберкулеза почки

В отличие от легочного туберкулеза, при туберкулезе почки хороший эффект дает короткий курс терапии, т.к. бактериальная нагрузка намного меньше, чем при туберкулезе легких.

Для терапии используется схема комбинированного лекарственного лечения для предотвращения развития резистентности.

Терапия достаточно длительная и вызывает немало побочных эффектов, поэтому пациенты не всегда соблюдают назначенное лечение, что требует принятия препаратов под контролем медработников.

Таким образом, стандартная терапия должна продолжаться 4-6 месяцев, с использованием не менее 3-х препаратов. В лечении могут использоваться рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и другие препараты. Если у пациента нарушена функция почек, врач должен снизить дозировки препаратов, чтобы избежать развития тяжелых побочных эффектов.

Хирургическое лечение туберкулеза почки

Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.

Показания для хирургического лечения туберкулеза почки:

  • Дренирование гидронефроза;
  • Дренирование абсцесса;
  • Частичная нефрэктомия или кавернотомия при ограниченных полостях в почке;
  • Нефрэктомия нефункционирующей почки;
  • Различные виды пластики ЧЛС и мочеточников (уретеро-каликостомия, постановка стентов, реимплантация мочеточников и др.) при стриктурах мочеточника с нарушением функции почки.

Оперативные вмешательства могут выполняться как открытые или лапароскопические операции. В настоящее время успешно выполняются лапароскопические операции. Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией в положении пациента на здоровом боку. Доступ к почке и мочеточнику обеспечивается лапароскопическим или ретроперитонеальным методом.

Для этого выполняются 2-3 разреза по 3-5 мм. Ретроперитонеальный доступ имеет множество преимуществ по сравнению с лапароскопическим, при этом он требует соответствующих навыков уролога. Лапароскопические методики позволяют сократить время операции, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и ходить.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина – врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

Источник: https://03uro.ru/uropedia/renal-tuberculosis

Туберкулез почек и мочеполового аппарата. Определение. Этиология

Патологическая анатомия туберкулеза почки и мочевых путей

Туберкулез почек и мочеполового аппарата — это такое патологическое явление при котором инфекция почки туберкулезными бациллами почти всегда происходит гематогенным путем (инфицирование через кровь).

Нужно полагать, что она исходит из каких-то уже существующих в организме, может быть, скрытых туберкулезных очагов (легкие, бронхиальные железы, другие лимфатические железы, кости и пр.)

Этиология и патологическая анатомия

Неудивительно, что при наличии в организме различных туберкулезных очагов туберкулезные палочки легко заносятся током крови в почки, в которых развивается туберкулезный процесс.

При остром милиарном туберкулезе, при легочном процессе довольно часто находят в почках единичные или множественные пресовидные бугорки, рассеянные по всему органу или расположенные в районе одной артериальной ветви.

Милиарный туберкулез почки не имеет никакого клинического значения; кроме него существует еще разлитой местный туберкулез почки, односторонний или двусторонний; в поздних стадиях болезнь почти всегда сочетается с туберкулезом остального мочеполового аппарата (урогенитальный туберкулез).

Подобные поражения присоединяются к предшествующему выраженному туберкулезу других органов, в особенности легких, или возникают, как якобы первичное заболевание.

Все же нужно отметить, что нередко встречается одностороннее, по-видимому, первичное поражение почки, при котором клинически нельзя обнаружить туберкулеза других органов. При одновременном поражении почки и пузыря почечный процесс почти всегда является исходным пунктом.

Позже поражаются простата, семенные пузырьки и яички. На секции трудно бывает распознать первичный очаг, так как туберкулезный процесс часто является очень разлитым. У женщин процесс иногда локализуется главным образом в половом аппарате (туберкулез матки и яичников).

При урогенитальном туберкулезе так же, как при всех туберкулезных заболеваниях, немаловажную роль играет индивидуальное предрасположение (наследственность). Интересно отметить, что предшествующие гонорейные заболевания (гонорейный эпидидимит, гонорейный цистопиелит), а у женщин иногда и послеродовые пиелиты, подготовляют почву для туберкулезной инфекции.

Туберкулезная инфильтрация в почках происходит обычно в самом веществе почки и лишь в виде исключения начинается с почечной лоханки. Образуются желтые, творожистые очаги, которые в конце концов распадаются и ведут к истинной почечной чахотке (Nephrophthisis).

Если в процесс вовлекается почечная лоханка, то поражаются большей частью и почечные сосочки. В почечной лоханке образуются гнойные выбухания; в конце концов вся почечная лоханка превращается в гнойную поверхность, покрытую некротической тканью и творожистым распадом.

В далеко зашедших случаях почти вся почка представляется разрушенной. Болезнь часто бывает вначале односторонней, но, как правило, становится впоследствии двусторонней; правда, на одной стороне процесс выражен сильнее, чем на другой. Иногда одна почка оказывается туберкулезной, другая — амилоидно перерожденной.

Если процесс переходит на мочеточник, то в стенке его также происходит туберкулезная инфильтрация; стенка утолщается, а слизистая оболочка часто превращается в некротическую гнойную поверхность.

Аналогичные изменения находят в мочевом пузыре, а в редких случаях и в мочеиспускательном канале.

В простате, семенных пузырьках и яичках обычно образуются казеозные очаги; реже дело доходит до распада и прорыва туберкулезных образований.

Клинические симптомы

Картина болезни при развитом и далеко зашедшем туберкулезе почки обычно совпадает во всех деталях с картиной хронического пиелоцистита. Местные проявления сводятся к болям в области почки и пузыря.

Иногда мочеточники временно закупориваются распавшимися, крошащимися массами; при этом иногда резко усиливаются боли, принимающие характер колики.

Имеет значение местный симптом — чувство боли при давлении на больную почку, — наблюдающийся при бимануальной пальпации.

Если одновременно поражен пузырь, то возникает учащенное и болезненное мочеиспускание. В некоторых случаях местные расстройства очень незначительны в продолжение всего заболевания.

Состояние мочи

Моча представляет важные для диагностики изменения. Содержащийся в ней осадок почти постоянно состоит из гнойных телец и детрита. Количество мочи долгое время остается нормальным, реакция ее слабо кислая, но в тяжелых случаях может стать щелочной (осложнение щелочным брожением).

Большое диагностическое значение имеет нахождение в моче обрывков ткани (эластические волокна и соединительная ткань), которые непосредственно указывают на нагноительный процесс. Еще более важным является обнаружение в гнойном мочевом осадке туберкулезных палочек.

Оно удается почти во всех случаях и является решающим признаком для диагноза. Лишь одно обстоятельство практически мешает нахождению туберкулезных бацилл в моче— именно, находящиеся в мочевом осадке другие палочки (бациллы смегмы) могут быть ошибочно приняты за туберкулезные, так как они окрашиваются при обычном способе окраски, применяемом при исследовании мокроты.

До сих пор нет достаточно простых и надежных отличительных признаков для обоих видов бацилл. В сомнительных случаях вопрос может быть решен лишь на основании выделения чистой культуры и прививки мочевого осадка морской свинке. Все же, если достать мочу катетером и кроме того учесть все имеющиеся симптомы, то можно ограничиться и простой окраской.

В моче при туберкулезной пиурии обычно совершенно отсутствуют другие виды бактерий. Нередко при урогенитальном туберкулезе к моче примешивается кровь. В некоторых наблюдавшихся нами случаях первым симптомом, который обращал внимание больных на заболевание пузыря, была незначительная или более сильная гематурия (наличие крови в моче).

Сильные почечные кровотечения наблюдаются большей частью в начальных стадиях болезни. В течение всей болезни часто обнаруживается при микроскопическом исследовании незначительная примесь крови. В иных случаях кровь в моче отсутствует.

При объективном местном исследовании почки обычно ничего нельзя определить. Лишь иногда почка прощупывается через брюшные стенки в виде опухоли. Увеличение почки зависит не столько от туберкулезной инфильтрации, сколько от расширения почечной лоханки. Иногда прощупываются сильно утолщенный мочеточник и мочевой пузырь, стенка которого утолщена.

В диагностическом отношении важно исследование простаты и яичек. При ощупывании последних часто ощущаются затвердения, которые особенно заметны в придатках яичка и соответствуют участкам туберкулезных инфильтратов. Увеличение и уплотнение простаты и семенных пузырьков легче всего определяются при ощупывании через прямую кишку.

Из общих явлений нужно указать раньше всего на лихорадку, которая отсутствует лишь в виде исключения.

Общие симптомы свойственны всем туберкулезным поражениям

  • анемия
  • постоянно учащенный пульс
  • похудание
  • отсутствие аппетита
  • прогрессирующая слабость

Особое внимание нужно обратить на поиски туберкулезных поражений других органов (легкие, кишечник, кости и т. д); последние могут отсутствовать, и тогда дело заключается, по-видимому, в чисто местном туберкулезном поражении мочеполового аппарата.

Течение болезни

Течение болезни обычно неудержимо прогрессирует; приостановить его может своевременное хирургическое вмешательство. При всех сколько-нибудь распространенных процессах излечение не наступает. Продолжительность болезни колеблется от нескольких месяцев до 1-2 лет, а иногда и значительно дольше.

Смертельный исход наступает при явлениях нарастающей общей слабости, реже аммониэмии, иногда вследствие милиарного туберкулеза или иного туберкулезного процесса (легочного, менингиального и пр.) или общего амилоидного перерождения.

Нередко туберкулез почки сопровождается вторичным нагноением в окружности ее (перинефрит) либо в форме холодного абсцесса, либо как острое воспаление, вызванное стрептококковой инфекцией и протекающее с лихорадкой и ознобами.

Диагноз

Диагноз туберкулеза мочеполового аппарата в типичных формах не представляет затруднений, так как нахождение в моче туберкулезных палочек вместе с гноем делает его несомненным.

Правда, трудно судить о местном распространении процесса, для этого нужно принять во внимание местные расстройства и объективное исследование отдельных органов.

Большое диагностическое значение приобрели цистоскопия и катетеризация мочеточников.

При цистоскопическом исследовании еще здорового пузыря место впадения мочеточника на больной стороне представляется несколько зияющим, покрасневшим и припухшим. Получение мочи из каждого мочеточника в отдельности позволяет твердо установить, имеет ли место одностороннее поражение или двустороннее.

Общее состояние больного и его сложение, отягощенная наследственность, наличие других туберкулезных поражений (в особенности исследование пузыря, яичек, простаты, семенных пузырьков), гектическая температура и длительное, трудно поддающееся улучшению течение болезни наводят на мысль о туберкулезном поражении почки.

Большое практическое значение имеет правильная оценка начинающегося заболевания. Нужно признать правилом тщательное исследование или в особенности исследование осадка мочи на туберкулезные палочки во всех случаях, невидимому, спонтанно возникающей гематурии.

Это еще важнее тогда, когда в моче наблюдается ничем необъяснимое продолжительное присутствие гноя, — в подобных случаях нельзя довольствоваться удобным диагнозом хронический цистит или пиелит. Таким путем можно распознавать легкие и начальные формы далеко не редкого туберкулезного заболевания.

Лечение

Специфическое лечение туберкулеза мочеполового аппарата коховским туберкулином или новыми заменяющими его препаратами вряд ли может дать длительный эффект. Но хотя надежда на успех такого лечения очень невелика, все же осторожная попытка его проведения вполне допустима.

Точно так же нуждаются в подтверждении мнимые успехи фридмановского средства (живые бациллы туберкулеза холоднокровных).

В остальном лечении туберкулеза мочевых путей приходится прибегать к тем же средствам, что и в лечении обыкновенных хронических пиелитов и циститов.

Из внутренних средств мы чаще всего применяли терпентин, креозот и препараты гваякола; от употребления последних видели несколько раз хорошие результаты.

При туберкулезе пузыря нужно назначить промывания его. Хирургическое лечение туберкулеза почки имеет большее значение, чем назначение внутренних средств. Экстирпация больной почки часто применялась с хорошим длительным эффектом, она показана в тех случаях, в которых установлено точным исследованием одностороннее поражение почки.

Ввиду этого, как выше было подчеркнуто, чрезвычайно важно возможно раннее распознавание болезни. Туберкулез яичка, часто сочетающийся с туберкулезом почки, также нередко служит поводом для хирургического вмешательства.

Источник: https://lifemed24.com/nefrologiya/tuberkulez-pochek-i-mochepolovogo-apparata.html

Патологическая анатомия туберкулеза почек

Патологическая анатомия туберкулеза почки и мочевых путей

Острая милиарная форма почечного туберкулеза представляет собой местное проявление гематогенной генерализации туберкулезного процесса. В корковом слое обеих почек образуются множественные серого цвета бугорки. Поверхность почки становится при этом темно-красной и как бы усыпана манной крупой.

При гистологическом исследовании среди извитых канальцев, клубочков, в стенках кровеносных сосудов, а иногда и в просвете их удается видеть типичные лимфоидные или эпителиоидные клеточные бугорки с характерными гигантскими клетками, а иногда и с мелкими участками некроза в центре бугорка.

Хронический туберкулез почки проявляется в виде казеозно-кавернозной, бугорковой и фиброзно-индуративной форм.

Ранняя стадия хронического туберкулеза

В ранней стадии хронического туберкулеза бугорки располагаются преимущественно в корковом слое. Ввиду относительной резистентности коры к туберкулезной инфекции они часто подвергаются рубцеванию.

Бугорки же в мозговом слое, расположенные преимущественно в области почечного сосочка, синуса или свода чашечки, сливаются и подвергаются казеозному распаду. Почечная ткань размягчается, и казеозный процесс распространяется по направлению к корковому слою.

Образуются отдельные отграниченные каверны с неровными, изъеденными краями, выполненные желтоватого вида творожистыми массами.

Процесс может также распространяться по слизистой оболочке и поразить шейки чашечек, вызвать их изъязвление, рубцевание, сужение и облитерацию. Очаги на сосочках могут быть одиночными или независимо друг от друга поразить несколько чашечек.

Распространение туберкулезной инфекции

Постепенно туберкулезный процесс от края каверны распространяется на другие участки почечной паренхимы, где также возникает деструкция. Распространение туберкулезной инфекции происходит по протяжению, а также ретроградно по кровеносным и лимфатическим сосудам и по мочевым канальцам.

Вновь образующиеся очаги творожистого некроза подвергаются расплавлению, образуются новые каверны. Пока первичный мелкий очаг распада в мозговом слое не сообщается с чашечкой или лоханкой, он может существовать длительные сроки, ничем клинически не проявляясь. В большинстве случаев содержимое каверны тонким свищевым ходом прорывается в мочеотводящие пути.

Из такого очага микобактерии туберкулеза, гной попадают в почечную лоханку, мочеточник, мочевой пузырь.

Таким образом, при пониженной реактивности организма в почке образуется целая серия изолированных или слившихся каверн, занимающих подчас большую часть почечной паренхимы (см. рис. ).

Рис. Туберкулез почки и мочеточника

Прогрессирующая туберкулезная деструкция может повести к полному разрушению почки, к туберкулезному пионефрозу. Увеличенная в размерах почка представляет собой тонкостенный мешок, наполненный густым гноем, творожистыми массами или состоящий из отдельных полостей, разделенных перемычками склерозированной почечной ткани, выбухающих на поверхность почки в виде бугристых флюктуирующих участков.

Такая картина характерна для преимущественно экссудативно протекающего туберкулеза почки. При преимущественно продуктивной реакции организма в области сосочка и сводов чашечек возникает один, реже больше, туберкулезный творожистый узелок величиной 0,5-1 см в диаметре – так называемый очаговый туберкулез почки.

Этот изолированный узел отграничивается от окружающей паренхимы демаркационной линией со специфической и неспецифической грануляционной тканью, которая постепенно созревает и превращается в фиброзную оболочку, инкапсулируя описанный выше творожистый очаг. В некоторых случаях такой очаг подвергается петрификации.

В редких случаях, когда экссудативная реакция сменяется продуктивной, творожистые очаги в почке, лоханке и мочеточнике постепенно отграничиваются от сохранившейся ткани фиброзной капсулой и подвергаются петрификации.

В других случаях вследствие стеноза шейки одной или нескольких чашечек выключается полностью часть почки, будучи отграничена от остальной паренхимы плотной соединительнотканной капсулой, так называемый выключенный туберкулез почки.

Изъязвление и последующее рубцевание мочеточника ведут к облитерации его просвета, сообщение между почкой и мочеотводящими путями полностью прекращается. Казеозный распад в выключенной почке продолжается, содержимое каверн может подвергнуться обызвествлению, так называемая замазкообразная, или омелотворенная, почка.

Изменения в почках при хронически протекающем туберкулезе

Гистологическое исследование при хронически протекающем туберкулезе может выявить изменения различного характера.

В тех случаях, когда процесс носит преимущественно деструктивный характер, отмечаются очаги творожистого некроза.

По периферии некротизированной ткани отмечается ясно выраженная картина специфического воспалительного процесса.

Видны скопления элементов молодой грануляционной ткани, состоящей из эпителиоидных и лимфоидных элементов с примесью типичных ланггансовских клеток и участками творожистого некроза.

В других полях зрения среди канальцев видны хорошо сформированные эпителио-идноклеточные бугорки с гигантскими клетками.

Можно наблюдать также ряд участков, где воспалительный инфильтрат не характерен для туберкулезной грануляционной ткани.

Такие очаги напоминают картину так называемого хронического межуточного нефрита, когда между отдельными сохранившимися канальцами инфильтрат содержит значительное количество лимфоидных и гистиоцитарных элементов, а некоторые очаги сплошь состоят из скопления распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, образуя картину микроабсцессов.

Таким образом, в одном и том же препарате часто удается наблюдать разные стадии туберкулезного процесса. В то время как в одних полях зрения имеются обширные очаги творожистого некроза и скопление экссудата, в других можно видеть гистологическую картину, характерную для преимущественно продуктивного воспаления с наличием групп фиброзных бугорков.

Иногда корковый и мозговой слои почки бывают равномерно или гиоздно усеяны туберкулезными бугорками, прилегающими друг к другу без признаков изъязвления и творожистого распада. Ни язвы, ни каверны не образуются.

В центре некоторых бугорков можно обнаружить казеоз, но сплошного расплавления многих бугорков не наблюдается.

Такого рода бугорковая форма туберкулеза обнаруживается иногда на значительных участках почки, в редких случаях вся почка бывает пронизана бугорками.

Туберкулезные микобактерии вызывают в почечной ткани не только специфические изменения в виде бугорков, казеоза, язв, каверн.

Вблизи и даже вдали от туберкулезных очагов можно обнаружить участки неспецифических изменений в виде склероза сосудов, воспаления, гиалиноза, рубцового заращения и запустевания клубочков, зернистого и жирового перерождения эпителия канальцев, лимфоидной и мелкоклеточной инфильтрации межуточной ткани и разрастания соединительной ткани, что ведет к атрофии и рубцовому замещению паренхимы как непосредственно, так и путем сдавления артериальных стволов и нарушения питания.

Соотношение специфических и неспецифических изменений в почке различно: встречаются случаи, когда явления хронического нефроцирроза настолько доминируют в анатомической картине, что туберкулезных элементов не удается обнаружить ни макро-, ни микроскопически (индуративная форма почечного туберкулеза).

Разрастание соединительной ткани и очаги сморщивания заставляют подозревать, что в этих случаях имело место воздействие и неспецифического воспаления.

Действительно, в единичных случаях хронического туберкулеза почки к туберкулезному процессу может присоединиться хронический пиелонефрит.

Почечная лоханка и чашечка вовлекаются в туберкулезный процесс вторично-нисходящим путем. На слизистой оболочке их образуются мелкие бугорки, окруженные зоной гиперемии.

Наряду с бугорками наблюдаются разрастание грануляционной ткани и изъязвления на месте казеозно перерожденных бугорков.

В патологический процесс вовлекаются подслизистый и мышечный слои лоханки, что сопровождается инфильтрацией ее стенки. Лоханка становится утолщенной, отечной, грубоскладчатой.

В некоторых случаях под влиянием туберкулезного токсина, еще до появления специфических туберкулезных изменений, возникает атония и расширение чашечек лоханки и мочеточника.

Специфические изменения в мочеточнике аналогичны таковым в лоханке. Мочеточник расширяется, стенка его утолщается, инфильтрируется.

Кроме бугорков, изъязвлений, разрастания грануляционной ткани, могут возникнуть сужения просвета мочеточника за счет развившейся инфильтрации, грануляций или рубцовой ткани.

Туберкулезные поражения возникают не только в стенке мочеточника, но ив окружающей клетчатке.

Последняя склерозируется, превращая мочеточник в плотный укороченный тяж, спаянный с окружающими тканями.

Туберкулез мочевого пузыря обычно присоединяется к туберкулезу почки, очень редко к туберкулезу простаты и семенных пузырьков, но никогда не бывает первичным в мочеполовой системе. Первые очаги туберкулеза развиваются обычно в области мочеточникового устья и редко в области дна или стенки пузыря.

Милиарные бугорки на слизистой оболочке пузыря, окруженные ободком гиперемии, некротизируются и, сливаясь, образуют язвы, обычно удлиненной формы, неправильных очертаний с желтоватым дном и высыпанием бугорков по периферии. Края язвы гиперемированы и отечны.

Язвы пузыря, вначале единичные, мелкие и поверхностные, в дальнейшем становятся множественными, более крупными и более глубокими, проникающими в мышечный слой.

Сливаясь, они в далеко зашедших случаях поражают значительные участки пузырной стенки и, подвергаясь частично рубцеванию, вызывают сморщивание и ригидность ее. Емкость пузыря снижается иногда до 20-30 см3.

Рубцовые изменения в области устья мочеточника в одних случаях ведут к кратерообразному зиянию устья, в других, к стриктурам или облитерации его.

В редких случаях туберкулезные язвы пузыря прорываются в полость таза, брюшины, в прямую кишку или влагалище.

По соседству с устьями мочеточников или в области дна встречаются разрастания туберкулезных грануляций, достигающие иногда значительных размеров и по внешнему виду сходные с папилломой.

 

Источник: http://vip-doctors.ru/nephros/tuberkulez_pochek_patol_anatomia.php

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.