Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastrostomia)

Гастрэктомия и оперативное лечение рака желудка

На сегодняшний день проведение хирургического вмешательства является «золотым» стандартом при лечении пациентов с раком желудка.

В зависимости от того, насколько широко распространился опухолевый процесс, объём проводимого вмешательства может варьировать от эндоскопической резекции поражённой слизистой оболочки желудка до травматичных расширенных комбинированных операций.

К примеру, часто применяются лимфодиссекции – методики оперативных вмешательств, проводимых на лимфатическом аппарате желудка и позволяющих удалить не только первичную опухоль, но и зоны лимфогенного метастазирования.  В некоторых случаях такой подход оказывает положительное влияние на отдалённые результаты.

Сегодня можно выделить три основных вида операций, выполняемых при лечении рака желудка – это гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка.

До 70% всех радикальных операций, проводимых при лечении рассматриваемой патологии, приходится на долю гастрэктомии – именно эта методика признаётся стандартом (при условии сохранения поджелудочной железы и селезёнки).

Органосохраняющие операции

Всё большее признание в мировой практике лечения больных с онкологическими заболеваниями завоёвывают органосохраняющие методы. Показанием к проведению такой операции является обнаружение ранних форм злокачественного новообразования.

Ранним раком желудка считают новообразование, поражающее подслизистый слой стенки желудка и его слизистую оболочку, вне зависимости от отсутствия либо наличия метастаз в лимфатических узлах.

При выявлении раннего рака желудка может быть возможным проведение органосохраняющего вмешательства – эндоскопической резекции пораженного участка слизистой оболочки в пределах здоровых тканей.

Далее хирург выполняет гидропрепаровку тканей (это необходимо для обеспечения лучшего визуального контроля слоёв и профилактики возможной перфорации стенки желудка).

Через инструментальный канал эндоскопа проводится специальный электронож, после чего, под визуальным контролем, проводится резекция пораженного участка слизистой оболочки и подслизистого слоя – вплоть до мышечного слоя.

В реабилитационном периоде пациент находится под динамическим наблюдением врача, получая необходимую медикаментозную терапию. В сравнении со стандартным оперативным лечением, данный метод является более экономичным и менее инвазивным, а также позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и ускорить реабилитацию.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Показанием к проведению данного вида оперативного вмешательства является локализация имеющего экзофитный или язвенный характер злокачественного новообразования в области нижней трети желудка.

Операция производится из абдоминального доступа.

Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию и осуществляет детальную ревизию всех органов брюшной полости – это необходимо для определения степени распространённости опухолевого процесса и, как следствие, необходимого объёма вмешательства. В зависимости от объёма производимой лимфодиссекции, методика проведения операции может несколько изменяться.

Выполняется мобилизация желудка с большим сальником – до селезёнки. Правые желудочно-сальниковые артерия и вена раздельно перевязываются, затем пересекаются у основания.

Выполняется скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, сопровождаемая перевязкой и пересечением (также у основания) правой желудочной артерии.

После этого производится прошивание и пересечение за привратником двенадцатиперстной кишки – её культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Следующим этапом является отсечение малого сальника, проводимое непосредственно возле края печени.

Дальнейший ход вмешательства варьируется в зависимости от объёма выполняемой лифодиссекции.

При произведении расширенной лимфодиссекции (объём – D2) выполняется скелетирование общей печеночной артерии, чревного ствола, начального сегмента гастродуоденальной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены. После проводится перевязка и пересечение у оснований левых желудочных артерии и вены. Следующим этапом до ворот селезёнки скелетируется селезёночная артерия – с перевязкой у основания левых желудочно-сальниковых сосудов.

По малой кривизне выполняется мобилизация желудка до пищевода, по большой – до уровня нижнего полюса селезёнки. После этого производится резекция и удаление препарата единым блоком.

Гастрэктомия

Показанием к выполнению вмешательства является локализация новообразования в верхней и средней трети желудка. Также показанием служит инфильтративный тип роста опухоли – в этом случае локализация не имеет значения.

Наиболее часто оперативное вмешательство производят из абдоминального доступа, кроме случаев, когда опухолевый процесс затрагивает дистальные отделы пищевода – в этом случае используется торакоабдоминальный доступ.

Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию. После этого производится детальная ревизия органов брюшной полости, необходимая для определения объёма оперативного вмешательства и распространённости опухолевого процесса. Равно как и в случае с дистальной субтотальной резекцией желудка, методика проведения гастрэктомии может варьироваться в зависимости от объёма производимой лимфодиссекции.

Начальным этапом гастрэктомии является мобилизация желудка с большим сальником – она производится со стороны большой кривизны, от начального отдела двенадцатиперстной кишки до селезёнки.

После этого правые желудочно-сальниковые артерию и вену раздельно выделяют, перевязывают и пересекают (у оснований).

Следующим действием является скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, при её выполнении хирург перевязывает правую желудочную артерию и пересекает её у основания.

Далее производится пересечение за привратниковым жомом двенадцатиперстной кишки (предварительно она прошивается с помощью аппарата). Культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Производится отсечение малого сальника: хирург смещает желудок влево и книзу, после чего пересекает и лигирует малый сальник непосредственно у края печени.

Если речь идёт о лимфодиссекции D2 (или же об одном из этапов лимфодиссекции D3), перед вышеуказанной манипуляцией хирург производит скелетирование начального сегмента желудочно-двенадцатиперстной артерии, общей печеночной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены,  чревного ствола и селезёночной артерии до ворот селезёнки. Производится перевязка у оснований левых желудочно-сальниковых сосудов и обнажение левой ножки диафрагмы – после поэтапной перевязки желудочно-селезёночной связки и её пересечения. После этого в пищеводном отверстии диафрагмы выделяется пищевод – хирург пересекает его над кардиальным отделом, удаляет единым блоком препарат и начинает восстановительный этап вмешательства. Во время данного этапа происходит непосредственное соединение пищевода и тонкой кишки.

После окончания этого этапа операции производится контрольный осмотр брюшной полости, в ходе которого хирург выявляет возможные источники кровотечения и убеждается в отсутствии инородных тел. В левое поддиафрагмальное и подпечёночное пространства устанавливаются дренажи, при необходимости также дренируют другие отделы брюшной полости.

Осложнения

Нередким осложнением данного вмешательства является воспаление пищевода, возникающее в результате заброса в пищевод содержимого тощей кишки и раздражения его желчью и панкреатическим соком – рефлюкс-эзофагит. Проблема чаще всего имеет место после приёма молока, жирной пищи и фруктов, выражается в чувстве жжения и острой боли в подложечной области и за грудиной.

Для минимизации вероятности возникновения осложнений больному следует строго соблюдать предписанный режим питания. Также следует учитывать, что пациенты, перенёсшие эту операцию, полностью либо частично лишаются ряда функций организма, связанных с пищеварением. Как следствие, реабилитация после гастрэктомии является очень важной задачей.

Пациенты нуждаются в специальным образом разработанной диете, щадящем психологическом режиме и практически полном отсутствии каких-либо ощутимых физических нагрузок. Всё вышеперечисленное затруднительно обеспечить даже в домашних условиях, а в стационаре больные, как правило, находятся в подавленном и угнетённом состоянии, что не идёт им на пользу.

Целесообразнее всего проходить реабилитационный курс в специализированном санатории, который занимается лечением, профилактикой и восстановлением пациентов, страдающих от заболеваний ЖКТ и пищеварительной системы.

Современные санатории, как правило, располагают самыми передовыми методиками реабилитационной медицины и могут максимально эффективно провести восстановление пациента, перенёсшего операцию на желудке и/или кишечнике.

Важно и то, что в таких санаториях работают профессиональные врачи-диетологи, обеспечивающие одно из важнейших условий реабилитации – правильное питание.

Случай местно-распространённого рака желудка

Статистика говорит о том, что примерно 75% больных к моменту госпитализации страдают от III-IV стадии рака желудка. Это приводит к тому, что достаточно часто возникает потребность в проведении комбинированных операций – они выполняются в 30-50% случаев.

Несмотря на достаточно высокую степень риска, сегодня комбинированные операции занимают очень важное место в терапии рака желудка – это обусловлено особенностями местного распространения новообразования и регионарного метастазирования опухоли. Даже если речь идёт о проведении паллиативной операции, вмешательство в любом случае уменьшает симптоматические проявления болезни и увеличивает срок жизни пациентов.

Наиболее распространённой комбинацией является проведение операции, сопровождающееся выполнением спленэктомии. Несколько реже производятся резекция толстой кишки и её брыжейки, диафрагмы, надпочечника, дистальная резекция поджелудочной железы, левая верхняя эвисцерация брюшной полости, гастропанкреатодуоденальная резекция.

Паллиативные и симптоматические вмешательства

Выявление большого количества пациентов с диссеминированным и местно-распространённым раком желудка представляет собой серьёзную проблему, которая заключается как в невозможности проведения скрининговых мероприятий, так и в плохой информированности населения.

При лечении таких больных вмешательства носят паллиативный характер – это обусловлено широким лимфогенным метастазированием, при котором в опухолевый процесс вовлекаются парааортальные группы лимфатических узлов, имеет место канцероматоз (распространение опухолевых клеток по брюшине), а также наличествуют отдалённые метастические очаги.

Прежде всего, операция направлена на предотвращение стеноза и кровотечения, которые являются обычными осложнениями опухолевого процесса.

В паллиативном режиме производят как обычные резекции желудка и гастрэктомию, так и комбинированные операции. Формирование гастро- или энтеростомы либо обходного гастроэнтероанастомоза относится к вмешательствам, имеющим симптоматический характер.

Если имеет место неоперабельный рак антрального отдела желудка, целью оперативного вмешательства становится формирование обходного гастроэнтероанастомоза – это необходимо для обеспечения пассажа находящихся в желудке пищевых масс далее по ЖКТ. В ходе операции создаётся соустье между тощей кишкой и желудком. Проводят как переднюю впередиободочную, так и заднюю позадободочную гастроэнтеростомию.

Если имеет место неоперабельный рак, локализующийся в проксимальном отделе желудка и сопровождающийся нарушением прохождения через пищеводно-желудочный переход пищевых масс, выполняется формирование гастростомы для питания. Если у пациента наблюдается обширное поражение желудка, препятствующее формированию гастростомы, производится энтеростомия.

« предыдущая страница  |  продолжение статьи »

Материал оказался полезным?   

Источник: //abromed.ru/diseases/cancer/gastric/gastrectomy/

Рак пищевода

• Рак пищевода
• Хирургическое лечение
• Химиотерапия и лучевая терапия
• Комбинированное лечение

КТ — компьютерная томография

МРТ — магниторезонансная томография

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХЛТ — химиолучевая терапия

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ — электрокардиография

1.1 Определение

Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.

1.2 Этиология

В этиологии заболевания придаётся значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.

К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания [1, 2].

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %.

Отдельно выделяют заболевание — пищевод Баррета, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится в дистальных отделах пищевода.

Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чём в популяции [3, 4, 5]. Развитее пищевода Баррета связано с длительным рефлюкс-эзофагитом [6, 7].

1.3 Эпидемиология

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире.

По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2008 г., заболеваемость составила 49,2 случая на 100 тыс. населения в год, смертность — 34,3.

По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составила 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения, соответственно [8].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование пищевода (С15):

C15.0 – Шейного отдела пищевода;

C15.1 – Грудного отдела пищевода;

C15.2 – Абдоминального отдела пищевода;

C15.3 – Верхней трети пищевода;

C15.4 – Средней трети пищевода;

C15.5 – Нижней трети пищевода;

C15.8 -Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C15.9 -Поражение пищевода не уточнённое.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли

А) Аденома

II. Рак

а. Плоскоклеточный рак;

b. Аденокарцинома;

с. Мелкоклеточный рак;

d. Аденоакантома;

f. Карциносаркома.

Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака пищевода TNM7 (2009)

Для рака пищевода используется единая классификация.

Опухоль пищеводно-желудочного соустья, эпицентр которой находится непосредственно на уровне Z-линии (на 1 см выше и 2 см ниже) или в пределах 5 см ниже с распространением на пищевод классифицируется как рак пищевода.

В стадировании рака пищевода AJCC и UICC используются идентичные критерии TNM:

Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени;

Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;

Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки Т1b подслизистый слой;

Т2 прорастание в мышечный слой;

Т3 прорастание в адвентициальную оболочку;

Т4 прорастание прилегающих структур;

Т4а — плевра, брюшина, перикард, диафрагма;

Т4b — прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.

N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов;

 N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов;

N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов. М1 наличие отдалённых метастазов.

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

– прескаленные;

– внутренние яремные;

– верхние и нижние шейные;

– шейные околопищеводные;

– надключичные (билатеральные);

– претрахеальные (билатеральные);

– лимфоузлы корня лёгкого (билатеральные);

– верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);

– бифуркационные;

– нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);

– задние медиастинальные;

– диафрагмальные;

– перигастральные (правые и левые паракардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).

Степень дифференцировки опухоли:

GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 — высокодифференцированная опухоль;

G2 — умеренно дифференцированная опухоль; G3 — низкодифференцированная опухоль;

Локализация верхнего полюса опухоли:

шейный отдел — < 20 см от резцов;

верхнегрудной отдел — 20-25 см от резцов;

среднегрудной отдел — 25-30 см от резцов;

нижнегрудной отдел — 30-40 см от резцов.

Таблица 1 — Стадии рака пищевода

Опухоли пищеводно-желудочного соустья согласно классификации Siewert подразделяются на 3 типа:

I тип — аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Barett’s), центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z–линии.

II тип — истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.

III тип — рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Опухоли пищеводно-желудочного соустья I и II типов по Siewert подлежат алгоритмам лечения, соответствующим раку пищевода. Опухоли III типа подлежат алгоритмам лечения, соответствующим раку желудка.

Ниже представлено распределение по стадиям для рака пищевода по анатомическим и прогностическим критериям.

Основные различия между 6 (2002) и 7 (2009) вариантами классификации TNM состоят в выделении отдельных гистологических групп. Эти изменения были внесены после анализа хирургического лечения 4627 пациентов по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального соустья.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/rak-pischevoda_14227/