Портокавальный анастомоз бок в бок

Прямой порто-кавальный анастомоз

Методика. Положение больного на спине с приподнятым правым боком на 30° от стола. Для вмешательства применяют торакоабдоминальный доступ или абдоминальный.

При торакоабдоминальном доступе разрез проводят справа по VIII или IX межреберью от средней подмышечной линии и продолжают на брюшную стенку справа сверху налево вниз до средней линии. Разрез начинают с абдоминальной части и после ревизии продолжают на грудь, при этом избегают вскрытия плевральной полости. Затем рассекают диафрагму.

Достаточный доступ можно обеспечить менее травматичным путем — выполнением поперечного разреза в эпигастральной области и подреберье или типа Рио-Бранко. Можно пользоваться клюшкообразным разрезом вправо, продолжая его несколько книзу.

После разделения васкуляризованных сращений производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру для лучшего доступа к нижней полой вене. Рассекают париетальный листок брюшины над нижней полой веной и выделяют ее от нижнего края печени на 6–10 см, при этом освобождается только передняя ее поверхность.

Обнажение воротной вены может быть достигнуто путем рассечения над ней заднего брюшного листка печеночно-двенадцатиперстной связки с последующим выделением вены от бифуркации до нервного пучка или спереди раздвиганием общего желчного протока и печеночной артерии в сторону, а также через малый сальник (Valdoni, 1961) путем рассечения печеночно-поджелудочной и печеночно-привратниковой связок. Выделив портальную и нижнюю полую вены, приступают к созданию анастомоза.

Создание соустья по типу «бок в бок» начинают с отжатия боковых стенок сосудов зажимами, не прерывая полностью кровотока в них.

Зажимы снимают. Однако сблизить боковые поверхности и наложить анастомоз бывает довольно сложно, поэтому большинство хирургов предпочитают наложение анастомоза «конец в бок».

При выполнении анастомоза по типу «конец в бок» дистальный конец выделенной воротной вены пережимают мягким зажимом, проксимальный — у бифуркации перевязывают и вену пересекают. Переднюю стенку нижней полой вены отжимают, в ней вырезают овальное отверстие и между культей воротной вены и отверстием в стенке полой вены формируют анастомоз.

Создание анастомоза по типу «два конца в бок» отличается тем, что воротную вену пересекают между 2 зажимами и оба конца ее последовательно, по отдельности соединяют с нижней полой веной. Анастомоз печеночного конца портальной вены выполняют первым.

Порто-кавальные анастомозы по типу «конец в бок» и «два конца в бок» по сравнению с соединением по типу «бок в бок» менее подвержены тромбированию.

Анастомоз по типу «конец в бок» показан при выраженном ретроградном токе крови из печени, а при отсутствии последнего целесообразно выполнять анастомоз по типу «два конца в бок», так как при этом сохраняется частичный кровоток через портальную систему печени.

Первым в выполнении мезентерикокавального анастомоза был Н. А. Богораз, выполнивший успешную операцию по разработанной им методике в 1912 г.

Методика. Для выполнения мезентерикокавальных анастомозов может быть применена срединная или верхнесрединная трансректальная лапаротомия. Поперечно-ободочную кишку приподнимают вверх, брюшинный покров ее брыжейки рассекают у корня поперечно.

Мобилизовав горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки в краниальном направлении, обнаруживают и выделяют (на протяжении 4–5 см) нижнюю полую вену, бифуркацию и приступают к созданию одного из мезентерикокавальных анастомозов.

Методика. Выполнение операции возможно из левостороннего торако-абдоминального доступа по IX межреберью слева с пересечением косых мышц живота, абдоминального — параллельно левому реберному краю. Можно вскрывать брюшную полость клюшкообразным разрезом влево.

Для этого разрезом от мечевидного отростка по средней линии, не доходя на 1/3 расстояния до пупка и поворачивая влево с пересечением прямой мышцы живота, нижним углом доходим до уровня пупка по наружной поверхности прямой мышцы живота, вскрывая брюшную полость.

Спленоренальный анастомоз начинают с перевязки селезеночной артерии для уменьшения кровопотери при выделении селезенки. Производят спленэктомию с максимальным щажением и предварительным выделением селезеночной вены, которую пережимают у самых ворот.

Далее по методике Wipple (1945) и Blakemore (1945) удаляют левую почку и селезеночную вену анастомозируют с почечной веной «конец в конец». Отрицательным моментом этой операции является необходимость удаления левой почки. Избежать ее удаления позволяет предложение Baird с соавторами (1971).

Они рекомендуют пересекать почечную вену между генитальной и надпочечниковой. Центральную культю левой почечной вены анастомозируют с селезеночной по типу «конец в конец», а периферическую перевязывают. Функция левой почки при этом не нарушается.

Спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» также начинают с удаления селезенки и выделения селезеночной вены.

Далее медиальное от ворот левой почки рассекают задний листок париетальной брюшины, тупо выделяют почечную вену на протяжении 3–5 см.

Затем окончательно выделяют селезеночную вену и накладывают анастомоз — конец селезеночной вены в бок почечной, при этом в последней сохраняется кровоток, благодаря частичному боковому сжатию сосуда.

После выделения печеночной вены боковые стенки сосудов отжимают зажимами с сохранением в них кровотока, сближают, рассекают и накладывают анастомоз по обычной методике.

Диаметр соустья при спленоренальных анастомозах должен быть не менее 1 си, в противном случае будет угроза его тромбирования.

У ряда больных использование почечной вены для сосудистого соустья оказывается практически невозможным (рассыпной тип) или нежелательным (единственная функционирующая почка). В такой ситуации возможно анастомозировать селезеночную вену непосредственно с нижней полой — спленопортальный анастомоз (Asada, Schumaker, 1958).

Page 3

Идея усиления; коллатерального кровообращения для разгрузки портальной системы путем искусственного образования сращений между органами портальной и кавальной систем была высказана в 1887 г.

Тальма и затем осуществлена многими хирургами, Было разработано значительное количество вмешательств подобного рода, но большинство из них не нашли широкого применения из-за небольшой эффективности, но отдельные; методики применяют широко: оменторенопексия, оментогепатодиафрагмпексия, перемещение селезенки в плевральную полость или забрюшинное пространство.

Оментопексия

Способ Тальма–Нарата (Talma–Narath) Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Асцитическую жидкость удаляют с помощью отсасывающего аппарата.

В нижний угол операционной раны выводят участок сальника с более развитыми венами, размером 10 X 15 см, и протирают его марлевыми салфетками до появления точечного кровотечения. Разрез в апоневрозе зашивают узловыми шелковыми швами так, чтобы не сдавить выведенного сальника.

Подкожную клетчатку операционной раны (слева) расслаивают тупым путем и в образованный карман вводят сальник, который фиксируют к подкожной клетчатке отдельными кетгутовыми швами. Кожную рану зашивают наглухо.

Оментогепатодиафрагмпексия

Техника операции. Верхним срединным разрезом или разрезом вдоль правой реберной дуги послойно рассекают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость удаляют аспиратором.

Затем выпуклую поверхность печени и диафрагму протирают щеткой для мытья рук или марлевым тампоном до появления капель крови. В пространство между печенью и диафрагмой временно вводят марлевые салфетки.

Швы поочередно завязывают. Левую половину сальника используют для подкожной оментопексии (операция Тальма-Нарата). После тщательного гемостаза рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Оменторенопексия

Способ П. А. Герцена. Разрез кожи проводят в поясничной области вдоль нижнего края XII ребра справа. Послойно рассекают брюшную стенку и вывихивают в рану правую почку.

Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса. Затем в переднем углу раны рассекают брюшину и из брюшной полости извлекают участок сальника, которым окутывают нижний полюс почки (рис. 611).

Почку фиксируют шелковыми швами к XII ребру и рану послойно зашивают наглухо.

Левостороннюю оменторенопексию нередко сочетают со спленэктомией (Л. А. Лидский).

Применяется операция перемещения селезенки в плевральную полость (Nylander и Turnen, 1955), которая может быть выполнена как из трансторакального доступа, так и путем лапаротомии.

После этого при необходимости производят мобилизацию селезенки, рассекают в мышечной части левый купол диафрагмы и смещают селезенку в плевральную полость. Отверстие в диафрагме ушивают таким образом, чтобы не сдавить селезеночные сосуды. Плевральную полость дренируют.

Для лучшего развития сращений капсула селезенки может быть обработана тальком, щеткой или тампоном.

астомоноз гипертензия мезентерикокавальный

Page 4

  Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter

Источник: //vuzlit.ru/865390/pryamoy_porto_kavalnyy_anastomoz

Что такое анастомоз кишечника и для чего его делают?

Операции на кишечнике считаются одними из самых сложных. Хирург должен не только устранить патологию, но и сохранить максимальную функциональность органа. Для соединения полых органов во время оперативных вмешательств используют специальный прием – наложение анастомоза.

Виды операций на кишечнике

Чаще всего на кишечнике делают такие операции, как энтеротомия и резекция. Первый вид выбирают, если в органе обнаружено инородное тело. Его суть заключается в хирургическом вскрытии кишки скальпелем или электроножом.

Шов выбирают в зависимости от отдела кишечника, наличия или отсутствия воспалительного процесса в области вмешательства.

Рану ушивают так называемым узловым швом Гамби, делая прокол через мышечный, подслизистый слой без захвата слизистой, а также швом Лэмберта, соединяя серозную (покрывает тонкую кишку снаружи) и мышечную оболочки.

Резекция означает хирургическое удаление органа или его части. Перед ее осуществлением врач оценивает жизнеспособность кишечной стенки (цвет, возможность сокращаться, наличие воспалительного процесса). После того как врач обозначит границы резецируемого участка, он выбирает вид наложения анастомоза.

Способы наложения анастомоза

Существует несколько способов наложения анастомоза. Рассмотрим их детально.

Конец в конец

Конец в конец

Этот вид считают самым эффективным и чаще всего применяют, если разница в диаметре сопоставляемых концов кишки не очень большая. На том, что имеет меньший диаметр, хирург делает линейный разрез, чтобы увеличить просвет органа. По окончании резекции сигмовидной кишки (это конечная область ободочной кишки перед переходом в прямую) используют именно эту технику.

После операции на кишечнике пациент обязательно должен пройти курс реабилитации: дыхательная гимнастика, лечебные упражнения, физио-, диетотерапия. В комплексе эти составляющие намного повысят шансы на эффективное восстановление организма.

Бок в бок

Бок в бок

Его используют, если необходима резекция большого участка или когда возникает опасность сильного натяжения в месте анастомоза.

Оба конца закрывают двухрядным швом, а потом культи подшивают непрерывным швом Лэмберта. При этом его длина в 2 раза превышает диаметр просвета.

Хирург делает надрез и вскрывает обе культи по продольной оси, выдавливает содержимое кишки, а потом зашивает края раны непрерывным швом.

Конец в бок

Этот вид анастомоза заключается в том, что культю отводящей кишки закрывают в технике «бок в бок», содержимое органа выдавливают и пережимают ее кишечными жомами. Потом открытый конец прикладывают к кишке сбоку, пришивая с помощью непрерывного шва Лэмберта.

Конец в бок

Следующий этап – хирург делает продольный разрез и вскрывает отводящую часть кишки. Его длина должна соответствовать ширине открытого конца органа. Переднюю часть анастомоза сшивают также непрерывным швом. Этот вид анамостоза оптимален для многих вмешательств, даже таких сложных, как экстирпация пищевода (означает его полное удаление, включая ближайшие лимфоузлы, жировую клетчатку).

Кишечные анастомозы с любым видом соединения используют на тонком и толстом кишечнике. Но в первом случае выбирают обязательно одноэтажный шов (то есть захватывают все слои тканей), во втором – только двухэтажные узловые швы (первый ряд состоит из простых швов через толщу сшиваемых стенок, а второй без прокола слизистой оболочки).

Даже при гемиколэктомии (удалении половины толстой кишки с формированием костоломы – противоестественного заднего прохода, выведенного на переднюю брюшную стенку) он позволяет сохранить большую часть функциональности кишечника.

Операция на прямой кишке при онкологии практически всегда предполагает ее удаление, особенно если опухоль «низкая», то есть расположена близко к анусу (менее 6 см). Формирование анастомоза – это единственный способ восстановить ее проходимость, чаще всего если выполняется передняя резекция органа.

В 4-20% случаев (в зависимости от состояния тканей, профессионализма врача) возникают осложнения: нарушение проходимости, недостаточность швов, перитонит. Чтобы минимизировать риск, хирург должен проводить тщательную санацию шва и близких участков со стороны просвета.

Совет: чтобы снизить вероятность развития осложнений, пациент должен выполнять все рекомендации врача и не забывать самостоятельно мониторить соединение. Например, чтобы минимизировать угрозу развития сужения, непроходимости после удаления желудка, стоит регулярно проходить рентгенологическое исследование.

Наложение кишечного анастомоза – уникальный хирургический прием, который позволяет соединить полые органы и хотя бы частично восстановить функциональность кишечника. Разные способы наложения используются в зависимости от вида операции. Чтобы эффективность анастомоза была максимальной, врачу нужно соблюдать технологию и тщательно обрабатывать шов антисептиками.

Советуем почитать: как очистить кишечник перед операцией

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Источник: //VseOperacii.com/zhkt/kishechnik/anastomoz.html