Повреждения мочеточников

Ятрогенное повреждение мочеточников

Повреждения мочеточников

Операционные вмешательства не всегда благоприятно сказываются на состоянии здоровья пациента. В ряде случаев имеют место ятрогенные повреждения мочеточников.

Учитывая расположение трубчатого органа, его подвижность и эластичность, риск получения механических травм минимальный.

Однако существуют ситуации, при которых вероятность нанесения вреда соединителю почек и мочевого пузыря повышается.

Возможные причины травм мочеточника

Травмирование органа механическим путем — явление редкое. Возникнуть оно может вследствие чрезмерных разгибаний спины, из-за которых происходит растяжение мочеточника между отделами позвоночника, а затем и его разрыв.

Еще один вариант развития недуга — смещение почки ввиду резкого торможения, что вызывает отрыв полой трубки. Тупые травмы брюшной полости практически не оказывают отрицательного влияния на мочеточники, статистика называет процент такой вероятности — не более 5%.

Гораздо опаснее в этом плане проникающие ранения брюшины, например, от огнестрельного или холодного оружия. Тем не менее, мочеточник они выводят из строя в 2—3-х случаях из 100.

Хирургические манипуляции при недостаточном опыте практикующего врача могут повредить мочеточник в различной степени. Неумелые руки врача могут его проколоть, надрезать, перерезать, перевязать, захватить клеммами.

Возможны удаления сегментов или участков соединительной трубки. Неправильная установка катетера при наличии проблем с мочевыделением может привести к разрывам полого органа.

Внимательность медиков требуется в таких ситуациях:

  • проведение операций для решения гинекологических проблем;
  • извлечение образовавшихся в почках камней;
  • удаление аппендикса;
  • хирургические вмешательства в работу прямой кишки;
  • восстановление подвздошных сосудов, аорты;
  • искусственное прерывание беременности;
  • удаление злокачественных новообразований.

Видовая группировка повреждений

Повреждения мочеточников наблюдаются очень редко.

Травмы органа могут быть как открытыми, так и закрытыми. Локализуются повреждения мочеточника в верхней, средней либо нижней его трети. В зависимости от характера нарушения встречаются сочетанные и изолированные травмы.

Виды поражений различные: ушибы, частичный разрыв со стороны наружной стенки, частичный разрыв со стороны слизистой оболочки, надрыв органа, при котором расходятся его слои, ранение мочеточника, повреждение как последствие проведения операции.

Последний вид следует рассмотреть более детально.

Ятрогенное повреждение мочеточника

Травмирование полой соединительной трубки во время операций — явление случайное. Причинами может послужить отсутствие опыта, невнимательность, близость к мочеточнику оперируемых органов.

Во избежание отрицательного хирургического воздействия необходимо предварительно провести УЗИ органов мочевыделительной и половой систем.

Операции лапароскопическим методом, затрагивающие брюшную полость, несмотря на эффективность, увеличили количество ранений выводящего мочу протока.

На практике чаще всего повреждают орган гинекологи. Увеличивают риски возникновения ятрогении такие факторы:

  • наличие рубцов на маточных стенках;
  • спайки органов таза после перенесенных пациентом воспалительных заболеваний;
  • анатомически близкое расположение мочеточников к внутренним органам женской половой системы;
  • врожденная патология маточной трубки (нейромышечная дисплазия);
  • заболевания структурных компонентов мочевыделительной системы, приводящие к истончению стенок гладкомышечного слоя, возникновению на нем изгибов.

Мочеточники наиболее подвержены травматизации при гинекологических операциях.

Вероятность повреждения мочеточников во время гинекологических операций — от 34 до 84%, при этом практически всегда удар приходится на тазовый отдел. Немного меньше работу мочеточников нарушают урологи — до 42% случаев. Верхняя треть органа меньше всего подвержена ятрогении. Крайне редко хирурги задевают полую трубку при механическом восстановлении кровеносных сосудов.

Симптоматика заболевания

Симптомы нарушения целостности органа никогда не проявляются ярко. Как правило, это только болевые ощущения в области таза, спины, под ребрами. Показательным будет наличие крови в моче. Больной человек в абсолютном большинстве случаев (около 80%) не подозревает вначале о постигшем его недуге. Уже после развития болезни, с появлением осложнений, картина более ясная.

Лечение патологии требуется серьезное. Закрытые проникающие повреждения мочеточника выявляются при появлении:

  • повышенной температуры тела;
  • болей и отечности в районе поясницы;
  • тошноты и рвоты.

Послеоперационные нарушения работы трубчатого органа выявляются по выделяемой урине через установленные дренажи.

Если катетер не вводили пациенту, а мочеточник имеет раны, развиваются признаки мочевых затеков, среди которых проявления интоксикации, бред, гиперемия кожных покровов, а в крови обнаруживают повышенное содержание продуктов обмена веществ.

Ранения, нанесенные холодным и огнестрельным оружием, которые повлияли на работу органа мочевыделительной системы, вызывают шоковые состояния потерпевшего и провоцируют мочевыделение через рану.

Диагностика нарушения целостности

Анализ урины обязателен при диагностике повреждения мочеточника.

Определить, повредили ли внутреннюю полую трубку, не так легко, главным образом, ввиду невыраженной симптоматики. Первый шаг — консультация у лечащего врача с подробным описанием жалоб пациента.

Затем необходимо сдать анализ урины. Если результаты лабораторного исследования показывают на увеличение числа эритроцитов, вероятность разрывов парного органа велика. Следующий этап — УЗИ брюшины и забрюшинной области.

Увеличенные в размере чашечки и лоханки почки указывают на поражение соединительной трубки.

Наиболее точный метод выявления повреждений — рентгенографические исследования.

С помощью ретроградной уретеропиелографии, которая предполагает введение больному специального контрастного раствора по катетеру при проведении цитоскопии, диагноз определяется точно, когда введенный раствор визуализируется за пределами органа.

Результаты высокой точности дают также разные виды компьютерной томографии. При обнаружении нарушения с помощью экскректорной урографии оценивается степень повреждения.

Как вылечить мочеточники?

При незначительных механических повреждениях устанавливают стент в мочеточник.

Характер терапевтического вмешательства напрямую зависит от стадии и глубины поражения трубки. В любом случае поврежденный орган восстанавливается путем хирургического вмешательства. Вариантов манипуляций несколько:

  • Установка стента в мочеточник. С его помощью восстанавливается функциональность органа. Целесообразно проводить стентирование, когда механическое поражение незначительно.
  • Снятие швов или лигатуры в случае перевязки одного из парных соединителей по ошибке. При этом в орган вводят дренажную трубку.
  • Дренирование почки для выделения мочи (нефростомия).
  • Шовная стяжка концов полой трубки при ее полном разрыве.
  • При инфильтрации организма мочой сначала жидкость убирают, а через некоторое время делают операцию — удаляют поврежденный сегмент органа и сшивают его концы.
  • Если нарушена целостность нижней трети выводного протока, прибегают к созданию его искусственного устья (уретероцистонеостомии).
  • Если мочеточник поврежден сильно, требуется замещение трубки трансплантатом из кишки.
  • Ятрогенные повреждения мочеточника излечимы при использовании катетера, сшивании или расшивании нарушенных участков.

Последствия травмы и возможные осложнения

Мочекаменная болезнь — одна из последствий травмы органа.

Диагностирование повреждения мочеточника на поздней стадии чревато опасными для организма последствиями.

В их числе: воспалительные процессы из-за попадания бактерий урины в кровь, возникновение хронического пиелонефрита, развитие уролитиаза, сужение стенок соединителя, увеличение объема чашечно-лоханочных структур почек, свищ мочевого пузыря, гнилостные процессы, обусловленные выделением мочи в ткани соседних органов.

Как обезопасить себя?

Главное условие безопасности — избежание травм брюшной полости. В случае перенесения хирургических операций необходимо регулярно посещать лечащего врача и проходить обследования на протяжении 3-х лет.

Выявить симптомы ятрогении лучше как можно раньше: до 3-х дней после операции проблему еще довольно легко устранить.

При обнаружении недуга более чем через 3 дня, мочеточник также поддается лечению, но функционировать в прежнем режиме он будет только через 2 месяца.

Источник: https://etopochki.ru/mochetochniki/yatrogennye-povrezhdeniya.html

Травмы мочеточника

Повреждения мочеточников

Мочеполовая система подвержена различным повреждениям. В некоторых случаях под ударом оказывается мочеточник. Такая проблема успешно поддается лечению при условии своевременной диагностики и начала терапии.

Что такое травма мочеточника?

Под травмой мочеточника понимается нарушение целостности его стенки. Мочеточник – это полая трубка, которая исходит из мочевого пузыря. С ее помощью происходит отток мочи.

Чаще всего травма мочеточника происходит при ножевых или огнестрельных ранениях. При этом целостность кожи нарушается, повреждаются и близлежащие ткани. Закрытые травмы мочеточника встречаются крайне редко.

Классификация заболевания

Исходя из стороны расположения, выделяют следующие разновидности повреждений:

  1. Левосторонние.
  2. Правосторонние.
  3. Двусторонние.

Классифицировать травмы можно и по особенностям повреждения:

  1. Открытая травма. Для нее характерен разрыв кожных покровов. При этом внутренние органы контактируют с внешней средой, что увеличивает вероятность инфицирования.
  2. Закрытая травма. При таком повреждении кожные покровы остаются целыми.

В зависимости от тяжести все травмы классифицируются по следующим группам:

  1. Полный разрыв стенки. Сопровождается образованием отверстия в мочеточнике.
  2. Неполный разрыв стенки. Повреждаются отдельные слои. Отверстие в мочеточнике не формируется.
  3. Циркулярная травма. Мочеточник полностью разрывается на две части.

Если рассматривать такое повреждение в совокупности с другими, то все травмы делятся на два типа:

  1. Комбинированные. Кроме мочеточника повреждаются еще и другие близлежащие органы.
  2. Изолированные. Травмируется исключительно мочеточник.

В зависимости от вида ранения в каждой конкретной ситуации разрабатывается грамотная программа лечения.

Основные признаки проблемы

Обнаружить проблемы можно по нескольким признакам:

  1. В моче присутствует примесь крови.
  2. Повышается температура тела.
  3. Появляются болевые ощущения в области спины и живота.
  4. В паховой и поясничной зоне прощупываются припухлости.
  5. В случае открытой раны из нее может сочиться моча.

Такие симптомы позволят выявить наличие проблемы. После этого необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Что становится причиной травмы?

Выделяют несколько основных факторов, которые могут спровоцировать такую проблему:

  1. Ранение ножом или огнестрельным оружием.
  2. Неправильное введение катетера в мочеточник.
  3. Нарушение технологии расщепления камней в мочевом пузыре при помощи эндоскопа.

Чем раньше пострадавший обратиться за помощью к врачу, тем больше шансов на скорое излечение. Помните, что самолечение в такой ситуации недопустимо.

Как проводится диагностика?

Для постановки точного диагноза специалисты применяют несколько методик. Среди них выделяют:

  1. Первичный осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач должен выяснить, как давно произошла травма, определить симптоматику, применялось ли лечение.
  2. Анализ крови. С его помощью удается определить развитие воспалительного процесса. Выясняется СОЭ и содержание лейкоцитов.
  3. Анализ мочи. Он помогает выявить присутствие эритроцитов в моче, а также интенсивность кровотечения.
  4. УЗИ мочевого пузыря и почек. При помощи такого исследования удается оценить характер нарушения оттока мочи.
  5. Ретроградная уретрография. Сквозь мочеиспускательный канал в мочеточник подается контрастирующее вещество. Поле этого делается рентгенографический снимок. На нем будет хорошо видны все повреждения.
  6. Урография. Специализированный рентгенпозитивный препарат впрыскивается в кровь пациента. После того как он достигнет почек, делаются снимки. Они позволяют оценить степень повреждения и место разрыва.
  7. Компьютерная томография. Благодаря этому исследованию удается получить трехмерное изображение мочеточника и близлежащих органов.
  8. МРТ. Это метод высокой точности, который позволяет определить характер повреждения и его локализацию.

Выбор конкретного диагностического метода специалист производит исходя из состояния здоровья пострадавшего и особенностей течения болезни.

Терапия

Для лечения травмы мочеточника применяются следующие методики:

  1. Ушивание мочеточника через подготовленный разрез.
  2. Нефростомия. В области спины делается прокол. Через него в почку вводится специальный зонд. Он пришивается к коже и выполняет функции мочеточника. Вся процедура проводится под контролем рентгена или ультразвука.
  3. Стентирование. Тонкая трубка вводится в мочеточник через мочеиспускательный канал. Контроль осуществляется при помощи ультразвука или рентгенографии.

При помощи медикаментов справиться с такой проблемой невозможно. Поэтому в любом случае придется проводить хирургическое вмешательство.

Вероятные осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении возможно развитие осложнений. Среди них особенно выделяются следующие:

  1. Уросепсис – появление воспалительного процесса вследствие активного размножения патогенных микроорганизмов.
  2. Попадание мочи в близлежащие ткани. Это приводит к запуску гнойного процесса.
  3. Образование свища. Происходит формирование небольшого канала, через который происходит отделение мочи во внешнюю среду.
  4. Пиелонефрит в хронической форме – медленно развивающийся воспалительный процесс в почках.
  5. Сужение мочеточника.
  6. Формирование камней в почках.
  7. Гидронефроз – увеличение в размере собирательных структур.

Для того чтобы предотвратить развитие подобных осложнений необходимо вовремя диагностировать проблему и придерживаться всех рекомендации лечащего врача.

Особенности профилактики

Избежать травмы мочеточника поможет соблюдение правил личной безопасности. Избегайте любых повреждений. Если травма все же произошла, необходимо после излечения не менее трех месяцев находиться под наблюдением уролога.

Источник: https://yrologiia.ru/povrezhdeniie-mochetochnikov.html

Повреждения мочеточников при гинекологических операциях

Повреждения мочеточников

Мочеточники наиболее подвержены травматизации при гинекологических операциях.

Велика опасность повреждения мочеточников при расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки; при операциях по поводу удаления интралигаментарных кист, когда изменена топография мочеточников; при операциях по поводу эндометриоза с вовлечением в процесс мочевыводящих путей (при вагинальном доступе очень ограничен осмотр операционного поля); при надвлагалищной ампутации матки по поводу миом, исходящих из шеечного отдела и распространяющихся на мочевой пузырь.

В настоящее время при обширных гинекологических операциях с целью избежания повреждения мочеточников их выделяют на протяжении о–6 см. При этом трудно исключить повреждение адвентиции мочеточников, они как бы скелетизируются, особенно в случаях вовлечения их в воспалительный или опухолевый процесс.

Полное пересечение обоих мочеточников встречается редко, одного мочеточника – в 1,5– 8% случаев. Нередко имеет место пристеночное (неполное) повреждение мочеточников.

Кроме того, мочеточники могут захватываться в лигатуры при лигировании кровоточащих сосудов, их можно ошибочно принять за спайки и перевязать.

Пересечение мочеточников

При пересечении обоих мочеточников в ближайшие часы или на протяжении 2–3 сут мочеиспускания и выведения мочи нет. Наблюдаются анурия, боль внизу живота. Пальпацией в надлобковой области удается обнаружить признаки мочевой инфильтрации в тазу. Развивается картина восходящего пиелонефрита (появляется гектическая температура, повышается лейкоцитоз крови до 24 000–30 000).

Больные с незамеченным во время операций пересечением одного мочеточника жалуются на тупую ноющую боль в области почки на стороне поражения и в надлобковой области. Отмечается повышение температуры тела. Развивается клиническая картина одностороннего пиелонефрита. Через 2–3 нед больные отмечают выделение мочи из влагалища, то есть образуется мочеточниково-влагалищный свищ.

Описанные явления не столь быстро развиваются при пристеночных повреждениях мочеточников. Но и в том, и в другом случае процесс завершается образованием мочеточниково-влагалищных свищей.

Нарушение оттока мочи из почек при повреждениях мочеточников, рубцово-склеротические изменения в области повреждения создают предпосылки для развития гидроуретеронефроза и в конечном итоге – почечной недостаточности.

Полное пересечение или пристеночное повреждение мочеточников в ходе операции редко обнаруживается, так как внимание врача направлено на борьбу с кровотечением. Последующая диагностика основана на данных специальных урологических исследований.

При хромо-цистоскопии, если имеется пересечение мочеточников, устья их не сокращаются, индигокармин в мочевой пузырь не поступает.

При одностороннем пересечении мочеточника на стороне повреждения устье не сокращается, индигокармин из него не выделяется, на противоположной стороне индигокармин из устья выделяется.

При пристеночном повреждении мочеточников устья сокращаются редко и слабо, индигокармин выделяется вялой струйкой. Ценную информацию можно получить с помощью экскреторной урографии: затекание контрастированной мочи в тазовую клетчатку указывает на сторону повреждения и его уровень.

Диагностика мочеточниково-влагалищных свищей также требует применения специальных урологических методов исследования. Так, окрашивание влагалищного тампона при хромоцистоскопии позволяет установить наличие мочеточниково-влагалищного свища и иногда – сторону повреждения.

Обнаружение выделения окрашенной индиго-кармином мочи, введенного внутривенно, при осмотре влагалища в зеркалах также помогает определить мочеточниково-влагалищный свищ и в некоторых случаях – сторону повреждения.

При подозрении на так называемые неполные мочеточниково-влагалищные свищи, образующиеся при пристеночном повреждении мочеточников, мы рекомендуем следующий диагностический прием. Туго тампонируют влагалище, катетеризируют один из мочеточников и в лоханку ретроградно вводят 1–2 мл индигокармина. Мочеточниковый катетер тотчас же извлекают.

По окрашиванию тампона индигокармином определяют наличие мочеточниково-влагалищного свища и сторону повреждения. Такую же манипуляцию   необходимо   повторить и с другой  стороны.

Высокой диагностической ценностью в выявлении мочеточниково-влагалищных свищей обладает метод вагинографии. Вводят кольпей-ринтер.

После раздувания или заполнения жидкостью баллона через вмонтированный в него катетер во влагалище вводят контрастное вещество, которое через свищ проникает в мочеточник и заполняет чашечно-лоханочную   систему,   делают   урографию.

    На    рентгеновских снимках на стороне поражения получают такую же картину, как при ретроградной уретеропиелографии, что позволяет установить сторону повреждения.

Если пересечение мочеточника замечено во время операции или в 1-е сутки после нее, тотчас же восстанавливают его целостность сшиванием конец в конец, конец в бок или бок в бок на пластмассовой трубке или катетере.

Пристеночные повреждения мочеточника, не замеченные во время операции, можно лечить консервативно посредством катетеризации на 8–10 дней. При сформировавшихся мочеточниково-влагалищных свищах придерживаются принципа органосохранения.

В связи с техническими трудностями пластических операций в ранние сроки и плохими условиями (мочевая инфильтрация, нагноение) некоторые урологи на первом этапе ограничиваются наложением пиело- или нефростомы и дренированием тазовой клетчатки, а затем через 2–3 мес после операции производят уретероцистонеостомию.

При больших дефектах мочеточника, когда уретероцистонеостомия невозможна из-за его большого натяжения, выполняют операции типа Боари. Таким образом восстанавливается нормальная деятельность почек.

Перевязка мочеточников

В случае перевязки обоих мочеточников больные в первые 2–3 сут отмечают жесточайшую приступообразную боль в области почек. Наблюдается анурия, быстро развивается картина острой почечной недостаточности и двустороннего пиелонефрита.

При односторонней перевязке вследствие компенсаторной функции контралатеральной почки острая почечная недостаточность не развивается, но больные испытывают жестокие приступы почечной колики на стороне повреждения.

Если не принять срочные меры, может развиться острый пиелонефрит и уретерогидронефроз.

Анурия в ближайшие часы после операции и в последующие 24–48 ч, нарастание явлений острой почечной недостаточности (азотемия, – дизэлектролитемия), метаболический ацидоз, гипергидратация, увеличение СОЭ, данные ЭКГ (признаки токсического миокардита), отеки свидетельствуют о том, что перевязаны оба мочеточника.

На экскреторных урограммах, произведенных в первые часы после операции, когда выделительная функция почек еще сохранена, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы, контрастное вещество в мочевой пузырь не поступает вследствие препятствия в дистальных отделах мочеточников, мочеточники выше препятствий расширены.

В случае перевязки одного из мочеточников описанные рентгенологические изменения обнаруживаются на стороне повреждения. При хромоцистоскопии в случае двустороннего повреждения мочевой пузырь пуст, моча в пузырь не поступает, устья мочеточников сильно и быстро сокращаются вхолостую. Индигокармин из устьев не выделяется.

При перевязке одного мочеточника аналогичная картина обнаруживается на стороне повреждения, из контралатерального устья наблюдаются мощные броски мочи, интенсивно окрашенной индигокармином.

При попытке катетеризации мочеточников встречается непреодолимое препятствие на уровне 5–6 см с обеих сторон (в случаях двустороннего повреждения) или с одной стороны (при одностороннем повреждении). На ретроградной уретерограмме мочеточник заполнен только в нижней трети.

При анурии, развитии острой почечной недостаточности, то есть когда установлен диагноз перевязки обоих мочеточников, операция должна быть произведена не позже 48 ч. Рану расшивают, выделяют мочеточники, снимают лигатуры.

Восстанавливают проходимость мочеточников и нормальный пассаж мочи.

При одностороннем повреждении также снимают лигатуру с поврежденного мочеточника в ближайшие 48 ч, если это сделать позже, то придется резецировать поврежденный участок мочеточника и анастомозировать его концы, иначе в области повреждения образуется стриктура.

Скелетизирование мочеточника

Этот вид повреждений проявляется в более отдаленные сроки, чем описанные выше. Через 4–6 мес после гинекологической операции больные жалуются на появление тупой ноющей боли в области одной или обеих почек. По вечерам отмечается субфебрильная температура. Периодически боль обостряется, становится приступообразной.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенный язык, умеренная артериальная гипертония. Пальпируются увеличенные обе или одна почка, при этом степень болевых ощущений различна. Слабо положителен с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого.

Возможны дизурические явления и видимое на глаз помутнение мочи.

Определяемое пальпаторно увеличение одной или обеих почек наводит на мысль о наличии гидроуретеронефроза с одной или с обеих сторон.

Данные экскреторной урографии, ретроградной пиелографии позволяют установить диагноз гидроуретеронефроза, возникшего на почве сформирования стриктур мочеточников в дистальных отделах вследствие скелетизации их во время гинекологической операции.

Подобные изменения мочеточников могут также наблюдаться и без их скелетизации во время гинекологической операции. Развитие рубцово-склеротических процессов в тазовой клетчатке, особенно после лучевой терапии, тоже может способствовать формированию стриктур мочеточников.

В большинстве случаев после скелетизирования мочеточников стриктуры их довольно значительны по протяженности (до 8–10 см), поэтому наиболее часто оперативное лечение заключается в анастомозировании мочеточника с мочевым пузырем с использованием операций типа Боари.

Для лучшей ориентировки во время гинекологической операции мы рекомендуем предварительно катетеризировать оба мочеточника.

С целью обнаружения травмы мочеточников в ходе операции мы считаем целесообразным ввести внутривенно индигокармин на этапе выделения мочеточников. Этот прием, по нашим данным, является надежным для выявления нарушения целости мочеточников.

При выделении мочеточников нужно соблюдать максимальную осторожность, стараться по возможности не нарушать его трофику.

Источник: http://ginekolog.my1.ru/publ/ginekolog/bolezni_v_ginekologii/povrezhdenija_mochetochnikov_pri_ginekologicheskikh_operacijakh/7-1-0-469

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.