Практическая электрокардиография

Введение в практическую электрокардиографию и ХМ

Практическая электрокардиография

Маленькие картинки на этом сайте увеличиваются и перемещаются с помощью левой кнопки мыши!

страницы:

Введение

Схема наложения электродов ЭКГ (и 12-канального холтера)

Зубцы и волны ЭКГ

Электрическая ось сердца

Понятия холтеровского мониторирования: тренд, ритмограмма, гистограмма, вариабельность ритма и т.д.

Заполнение протоколов ЭКГ и холтеровского мониторирования

Введение

Уважаемые коллеги!

Пособие имеет чисто практическую направленность, поэтому Вы не найдете здесь обширных рассуждений о природе электрической оси сердца и прочих явлений. Желающих погрызть теорию приглашаю на страницы многочисленных книг об ЭКГ, в Интернете в свободном доступе их достаточно.

Пособию присуща иллюстративность. Главное в изложении каждого пункта оглавления – соответствующая картинка, к которой приложено минимально возможное описание. На этом сайте маленькие картинки увеличиваются и перемещаются с помощью левой кнопки мыши! Попробуйте. (Кстати, здесь изображен аппарат ЭКГ. Хотите на таком поработать?)

В условиях рыночной медицины ЭКГ вынуждена занимать свое место среди других, более информативных методик, поэтому здесь вы не найдете “шаманства” типа “ЭКГ при алкогольном поражении сердца”. Я опишу только те факты об ЭКГ, в которых уверен на 100%.

Масса электрокардиографических признаков имеет “вероятностный” характер и не является 100% доказательством патологии (включая элементарную гипертрофию миокарда ЛЖ).

Поэтому кардиолог, имеющий в кабинете ультразвуковой сканер с кардиологическим датчиком, не будет “шаманить” по ЭКГ относительно Р-митрале, а просто посмотрит на митральный клапан глазом и измерит потоки крови на нем посредством ЭхоКГ.

Очень часто ЭКГ патология не выявляется во время 20-секундной записи стандартной ЭКГ покоя, а проявляет себя лишь при 24-часовой записи (холтеровском мониторировании ЭКГ). Поэтому в данном руководстве большинство иллюстраций взято из холтеровских записей.

Мне посчастливилось работать с 12-канальными холтеровскими мониторами, которые по сути представляют полноценный аппарат ЭКГ с возможностью 24-часовой записи, поэтому понятия “ЭКГ” и “ХМ (холтеровское мониторирование)” для меня очень близки, отсюда название курса.

Схема наложения электродов ЭКГ (и 12-канального холтера)

Для практикующего врача знание вопроса и умение накладывать электроды ЭКГ необходимо, так как медсестра может:

  • в принципе отсутствовать в кабинете как штатная единица
  • заболеть или уволиться
  • временно покинуть кабинет в неизвестном направлении
  • попытаться неправильно наложить электроды

В кабинете, кроме аппарата и кушетки, должны находиться специальный спрей для ЭКГ (в случае его отсутствия – любой “брызгающий” пузырек с водопроводной водой) и гель (специальный для ЭКГ или любой ультразвуковой).

Пациент должен полностью освободить от одежды верхнюю половину тела и обеспечить доступ к лодыжкам. Тонкие колготки женщинам можно не снимать, пара нажатий на спрей обычно обеспечивает нормальный контакт.

Перед наложением электродов положено протереть кожу спиртом и брызнуть спрей на электроды для лучшего контакта.

В случае с “мохнатыми” мужчинами необходимо нанести на волосы на груди (обычно под первый, второй и третий грудные электроды) некоторое количество геля, иначе присоски будут отваливаться, причем “островки” геля под каждый электрод не должны смыкаться между собой, в противном случае возникнет токопроводящая дорожка от электрода к электроду и запись ЭКГ с этих “объединенных” электродов будет одинаковой.

Схема наложения грудных электродов ЭКГ:

Грудные электроды (обычно присоски, в продвинутом случае одноразовые полимерные липкие наклейки вроде холтеровских) в месте своего крепления к разветвлениям кабеля пациента имеют номер от 1 до 6 и соответствующий номеру цвет крепления.

Порядок наложения, особенно в начале практики, рекомендую именно такой, какой описан здесь, так как расположение третьего и пятого электродов полностью определяется положением “соседей”.

Первый грудной электрод (красный контакт) ставится по правому краю грудины в 4-м межреберье (межреберья обычно легко прощупываются при нажатии пальцем).

Второй грудной электрод (желтый контакт) ставится в 4-м межреберье по левому краю грудины.

Четвертый грудной электрод (коричневый контакт) ставится под большой грудной мышцей у мужчин и под молочной железой у женщин ближе к грудине относительно соска на 1 см.

Третий грудной электрод (зеленый контакт) ставится посередине между вторым  и четвертым.

Шестой грудной электрод (фиолетовый контакт) накладывается по среднеподмышечной линии примерно на уровне четвертого.

Пятый грудной электрод (черный контакт) накладывается между четвертым и шестым.

При необходимости наложения “правых” грудных отведений электроды располагаются зеркально по отношению к изображенным на данной картинке.

Запомнить цвета наложения  электродов на конечности можно по простому правилу “Стендаль справа” (имеется в виду роман “Красное и черное”). И еще маленький мнемонический штрих – правая рука – самая важная для большинства людей, поэтому на нее крепится красный электрод.

В некоторых клиниках предпочитают вместо наложения старых добрых пластмассовых “клипс” на конечности предпочитают накладывать присоски на плечи и живот.

В принципе разница в наложении этих электродов влияет только на положение электрической оси сердца, однако полное название ЭКГ – стандартная ЭКГ покоя, поэтому я лично отклонения от стандарта не приветствую (исключение могут составлять неотложные ситуации, когда раздевать пациента некогда).

При наложении электродов на грудь и живот соответствующие электроды просто “приближаются” к сердцу, поэтому, например, зеленый будет в нижней части живота слева.

На грудь и живот электроды накладываются также при 12-канальном холтеровском мониторировании, при проведении нагрузочных проб и при отсутствии конечности у пациента-инвалида.

При холтеровском мониторировании с числом каналов менее 12 схема наложения электродов приложена к каждому конкретному аппарату.

При установке холтера важно ставить электроды на межреберья (а не на ребра) и на места без выраженной мышечной массы. Это делается для увеличения полезного сигнала и уменьшение помех.

Зубцы и волны ЭКГ

Предлагаю придерживаться простого правила: зубцы – острые, а волны – плавные. Какие же зубцы и волны можно обнаружить на ЭКГ?

Как видите, их всего восемь (возможное расщепление R я не считаю).

Волна P отражает сокращения предсердий.

Дельта-волна в норме не наблюдается, патогномонична для WPW.

QRST – зубцы желудочкового комплекса, весьма вариабельны. R может расщепляться на 2 зубца, например, при блокаде правой ножки в пучка Гиса в V1-V2.

Эпсилон-волна обычно наблюдается при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка.

Волна U – непостоянное проявление реполяризации желудочков, чаще всего выявляется в V5.

Электрическая ось сердца

В многочисленных учебниках по ЭКГ описанию понятия электрической оси сердца уделяется колоссальное внимание. Говоря кратко, это результирующий вектор движения имульса, или преобладающее направление электрического потока, измеренное в градусах отклонения от горизонтали во фронтальной плоскости.

К большому сожалению для студентов, разбивших в щебенку лоб при детальном освоении этого понятия, в начале практической деятельности выясняется, что при почти любом своем расположении эта ось “строго параллельна клинике”, то есть никак с ней не пересекается.

Незначительное отклонение оси влево, горизонтальное, нормальное и вертикальное положение оси не несут никакой достоверной информации, только предположения из области “шаманства”, роль которых особенно мала, если в кабинете стоит ультразвуковой сканер с кардиологическим датчиком.

Единственный факт с достоверным клиническим значением – это резкое отклонение оси влево в сочетании с умеренно расширенным комплексом QRS. Такое состояние называется “блокадой передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса” (смотри также страничку о нарушениях проводимости).

Для картинки резкого отклонения оси влево характерно “отрицательное” (вниз) направление комплекса QRS в отведении AVF (на него смотрите в первую очередь), а также “падение” направления комплекса QRS сверху вниз от первого отведения через второе к третьему.

В большинстве современных аппаратов ЭКГ и компьютерных программ положение оси высчитывается в автоматическом режиме, однако на всякий случай привожу картинку оценки положения оси по соотношению высоты комплексов в разных отведениях.

Тонкий черный треугольник с цветными вершинами – это отведения.

Зеленым прописаны варианты положения оси.

Красным в прямоугольничках – соотношение высот комплексов.

Понятия холтеровского мониторирования: тренд, ритмограмма, гистограмма, вариабельность ритма и т.д

Гистограмма отражает количество изучаемых событий в час на протяжении периода исследования, например, в этой гистограмме видно, что количество желудочковых экстрасистол в ночное время существенно меньше, чем в дневное.

Тренд отражает изменение какого-либо показателя в течение некоторого периода времени. На картинке ниже представлен тренд ЧСС (частоты сердечных сокращений) у пациентки с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и резко сниженной вариабельностью ритма.

ФП на этом тренде характеризуется резким повышением ЧСС (тренд “взлетает” вверх) и огромным разбросом между длительностью соседних RR-интервалов (из-за этого при пароксизмах ФП тренд очень широкий). Во время синусового ритма тренд “узенький”, это обычно говорит о пониженной вариабельности ритма.

Заполнение протоколов ЭКГ и холтеровского мониторирования

Образец протокола (врачебного заключения) ЭКГ:

Пациент, возраст, дата.

Ритм (синусовый, синусовая аритмия, предсердный, миграция водителя, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, желудочковый).

ЧСС (частота сердечных сокращений, а в случае ФП и ТП – ЧЖС – частота желудочковых сокращений) пример – 75 в минуту. В случае синусовой аритмии, фибрилляции предсердий неплохо написать 3 числа ЧСС (ЧЖС) – минимальная-средняя-максимальная через дефис. В случае ЧСС менее 60 и более 90 пишем брадикардия и тахикардия в начале строки.

Положение электрической оси сердца (резкое отклонение вправо, незначительное отклонение вправо, вертикальное, нормальное, горизонтальное, незначительное отклонение влево, резкое отклонение влево).

Далее в поизвольном порядке описываем все остальные нарушения, обнаруженные на ЭКГ.

В случае отсутствия нарушений в конце пишем что-то типа “ЭКГ-признаков патологии сердца не выявлено”, “ЭКГ – вариант нормы”. Особенно это важно для беременных, у которых обнаружена синусовая аритмия, которую гинекологи упорно воспринимают как патологию.

Протокол холтеровского мониторирования: заключение врача.

Я учился холтеровскому мониторированию в детском Центре Синкопальных Состояний и Сердечных Аритмий профессора Макарова Л.М., председателя Российского общества холтеровского мониторирования, примерная канва приведенного образца заключения разработана в этом центре, лучшей я не видел.

Обычно компьютерная холтеровская программа сама формирует автоматическое заключение, а заключение врача впечатывается ниже либо на отдельном листе. Не стесняйтесь не соглашаться с программой и писать об этом в заключении – уверяю Вас, холтеровские программы частенько врут недуром.

Образец врачебного заключения:

Исследование проводилось на фоне постоянного приема конкора 5 мг в сутки (обязательно отметить известные врачу факты приема препаратов, влияющих на ритм).

За время ХМ (например 23 часа 15 мин) базовый ритм синусовый (например). Зарегистрировано 15 коротких эпизодов фибрилляции предсердий суммарной продолжительностью 20 минут с ЧЖС минимальной 100 уд/мин, средней 120 уд/мин, максимальной 140 уд/мин.

На синусовом ритме минимальная ЧСС 45 уд/мин, среднесуточная 75 уд/мин (среднедневная 85 уд/мин ), максимальная 130 уд/мин на фоне физической нагрузки по дневнику.

Средний уровень функционирования синусового узла нормальный (резко, умеренно или незначительно снижен или повышен).

Максимальная пауза ритма 2,15 сек (обязательно пишем в скобках фразу о норме – норма – до 2 сек). Зафиксировано 5 пауз продолжительностью более 2 секунд.

Удлиннения интервала PQ и выпадения комплексов QRS не зарегистрировано.

Циркадный индекс 1,35 (опять в скобках пишем фразу о норме –  норма 1,22-1,38). Правильный циркадный профиль ритма (ригидный, избыточное снижение ЧСС в ночное время).

Вариабельность ритма сердца в норме (резко снижена, умеренно снижена).

Эктопическая активность: зарегистрировано 135 одиночных мономорфных (парных полиморфных 3 различных морфологий) ЖЭС предположительно из левого желудочка (морфология БПНПГ).

Выявлено 6 НЖЭС, из них одна пара, остальные одиночные.

Если ЭС много, пишем в скобках после числа ЭС : Плотность аритмии 12,5% (плотность получаем делением числа ЭС на общее количество комплексов за сутки, результат умножаем на 100).

Достоверных ишемических депрессий и элеваций сегмента SТ не зарегистрировано.

Продолжительность интервала QТ на минимальной ЧСС 45 уд/мин – 440 мсек (опять в скобках пишем фразу о норме – норма – до 470 мсек).

В метке плохого самочувствия выявлена одиночная ЖЭС (патологических изменений ЭКГ не выявлено).

Подпись врача

Вернуться к началу страницы

В раздел “Школа ЭКГ”

Источник: http://www.xn----7sbbfif2anm3abt4h.xn--p1ai/ecg_basic

Электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы ЭКГ

Практическая электрокардиография

Начинаю давно обещанный цикл по ЭКГ, который состоит из 3 частей:

  • теоретические основы ЭКГ,
  • план расшифровки ЭКГ,
  • некоторые распространенные патологические состояния на ЭКГ.

Необходимые начальные знания:

  • проводящая система сердца (обязательно),
  • как работает сердце (желательно).

Цикл подготовлен на основе учебного пособия «Электрокардиография» В. В. Мурашко и А. В. Струтынского, которое используется при обучении студентов мединститутов с третьего курса. Это пособие начального уровня.

Для практической работы с ЭКГ требуются более глубокие знания, например, уровня «Руководства по электрокардиографии» В. Н. Орлова. Если вы не связаны с медициной, но очень хотите немного разбираться в ЭКГ, рекомендую купить и освоить книгу Мурашко и Струтынского.

Самая важная информация выделена там отдельно, а вопросы и задания для самопроверки имеют ответы, что позволяет учиться самостоятельно.

Электрокардиография — целая наука, изучающая электрокардиограммы (ЭКГ), о которых пишут толстые труды и монографии. Тем не менее, можно научиться отличать нормальную ЭКГ от патологической. Мастерство приходит только с опытом, когда число расшифрованных ЭКГ идет на сотни и тысячи.

Поначалу разглядывание каждой ЭКГ будет занимать до 10-15 минут, а опытным врачам и специалистам функциональной диагностики на это требуется не более полминуты.

Физические основы ЭКГ изучают на первом курсе на физике, а по-настоящему расшифровкой ЭКГ начинают заниматься лишь на третьем на пропедевтике внутренних болезней.

Для понимания темы нужно обязательно знать проводящую систему сердца, иначе будет крайне сложно понять, какие процессы отражаются на ЭКГ.

Что именно записывает аппарат ЭКГ?

Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, а если точнее — разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками.

Откуда же в сердце возникает разность потенциалов? Все просто. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния).

Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией).

При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K+ и Na+ (калия и натрия) из клетки и в клетку.

После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называется реполяризацией.

Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации часть клетки оказывается изнутри заряженной положительно, а часть — отрицательно. Возникает разность потенциалов.

Когда вся клетка деполяризована или реполяризована, разность потенциалов отсутствует. Стадии деполяризации соответствует сокращение клетки (миокарда), а стадии реполяризации — расслабление.

На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца). ЭДС сердца — хитрая, но важная штука, поэтому вернемся к ней чуть ниже.

Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре)
в один из моментов времени.

Отведения на ЭКГ

Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение (разность электрических потенциалов) между 2 точками, то есть в каком-то отведении. Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге (экране) величину проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС сердца) на какое-либо отведение.

Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях:

  • 3 стандартных (I, II, III),
  • 3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF),
  • и 6 грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

1) Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году).I — между левой рукой и правой рукой,II — между левой ногой и правой рукой,

III — между левой ногой и левой рукой.

Простейший (одноканальный, т.е.

в любой момент времени записывающий не более 1 отведения) кардиограф имеет 5 электродов: красный (накладывается на правую руку), желтый (левая рука), зеленый (левая нога), черный (правая нога) и грудной (присоска).

Если начать с правой руки и двигаться по кругу, можно сказать, что получился светофор. Черный электрод обозначает «землю» и нужен только в целях безопасности для заземления, чтобы человека не ударило током при возможной поломке электрокардиографа.

Многоканальный портативный электрокардиограф.
Все электроды и присоски отличаются по цвету и месту наложения.

2) Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 году).

Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера.

На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе (т.е. электроды переставлять не нужно).

aVR — усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа).
aVL — усиленное отведение от левой руки (left — левый)
aVF — усиленное отведение от левой ноги (foot — нога)

3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей.
Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке.

Слишком подробно не указываю, потому для неспециалистов это не нужно. Важен сам принцип (см. рис.).V1 — в IV межреберье по правому краю грудины.V2V3V4 — на уровне верхушки сердца.V5

V6 — по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.

Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ.

12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости «пишут» и дополнительные отведения:

  • по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки),
  • V7 — V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),
  • V3R — V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 — V6 на правую [right] половину грудной клетки).

Значение отведений

Для справки: величины бывают скалярные и векторные. Скалярные величины имеют только величину (численное значение), например: масса, температура, объем. Векторные величины, или векторы, имеют как величину, так и направление; например: скорость, сила, напряжённость электрического поля и т. д. Векторы обозначаются стрелочкой над латинской буквой.

Зачем придумано так много отведений? ЭДС сердца — это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире (длина, ширина, высота) с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени.

Плоскости тела, используемые в анатомии.

В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости (см. рис.

) и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°).

Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга.

Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости.Но на рисунке есть ошибка:aVL и III отведение НЕ находятся на одной линии.

Ниже приведены правильные рисунки.

6 грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости (она делит тело человека на верхнюю и нижнюю половины). Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т. д.

При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным.

Примечание. Нижележащий материал может показаться очень сложным. Это нормально. При изучении второй части цикла вы к нему вернетесь, и станет намного понятнее.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Если нарисовать круг и через его центр провести линии, соответствующие направлениям трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, то получим 6-осевую систему координат. При записи ЭКГ в этих 6 отведениях записывают 6 проекций суммарной ЭДС сердца, по которым можно оценить расположение патологического очага и электрическую ось сердца.

Формирование 6-осевой системы координат.
Отсутствующие отведения заменяются продолжением уже имеющихся.

Электрическая ось сердца — это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS (он отражает возбуждение желудочков сердца) на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом ? между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.

Наглядно видно, что одна и та же ЭДС сердца в проекциях
на разные отведения дает различные формы кривых.

Правила определения положения ЭОС во фронтальной плоскости такие: электрическая ось сердца совпадает с тем из 6 первых отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов. Два примера определения электрической оси сердца приведены в конце статьи.

Варианты положения электрической оси сердца:

  • нормальное: 30° > ? < 69°,
  • вертикальное: 70° > ? < 90°,
  • горизонтальное: 0° > ? < 29°,
  • резкое отклонение оси вправо: 91° > ? < ±180°,
  • резкое отклонение оси влево: 0° > ? < ?90°.

Варианты расположения электрической оси сердца
во фронтальной плоскости.

В норме электрическая ось сердца примерно соответствует его анатомической оси (у худых людей направлена более вертикально от средних значений, а у тучных — более горизонтально). Например, при гипертрофии (разрастании) правого желудочка ось сердца отклоняется вправо.

При нарушениях проводимости электрическая ось сердца может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является диагностическим признаком.

Например, при полной блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево (? ? ?30°), задней ветви — вправо (? ? +120°).

Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭОС резко отклонена влево (? ?? 30°), т.к. самые высокие положительные зубцы видны в aVL, а равенство зубцов отмечается во II отведении, которое перпендикулярно aVL.

Полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭОС резко отклонена вправо (? ? +120°), т.к. самые высокие положительные зубцы видны в III отведении, а равенство зубцов отмечается в отведении aVR, которое перпендикулярно III.

Читайте далее:

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

Источник: http://www.HappyDoctor.ru/info/535

Как научиться читать ЭКГ

Практическая электрокардиография

Наверняка много раз в жизни вы встречались с ситуацией, когда вам нужно расшифровать «пленочку»: на экзамене по пропедевтике внутренних болезней, при изучении истории болезни (причем далеко не обязательно на отделении терапии или кардиологии) или даже консультируя подругу вашей мамы, обратившуюся к вам со словами «ты же врач».

Если во всех этих ситуациях вы думали: «Вроде бы электрокардиографию на 2–3 курсах медицинского ВУЗа учил, но когда беру электрокардиограмму в руки, мало что понимаю. Нужно что-то с этим делать», то эта статья — точно для вас.

Если вы уже неплохо разбираетесь в электрокардиографии, то в любом случае указанные в этой статье ссылки на различные источники могут оказаться для вас полезными.

С чего начать изучение экг?

Физиология

Для понимания ЭКГ в первую очередь необходимы базовые знания по физиологии. Если вы — студент 1–2 курса медицинского ВУЗа (или просто хотите повторить физиологию) — лучше и понятнее всего физиология ЭКГ описана в книгах «Основы медицинской физиологии» Н. Н.

Алипова и «Медицинская физиология» Артура Гайтона и Джона Холла.

Если вы — студент 3 и более старших курсов и уже знакомы с основами физиологии ЭКГ, то, скорее всего, не имеет большого смысла возвращаться к углубленному изучению физиологии и для вас будет достаточно конспективного повторения электрофизиологии в начальных главах книг по ЭКГ, которые будут приведены ниже.

Основное, что нужно понять из физиологии — что такое отведения, и самое главное — как вообще формируется графическое изображение ЭКГ, ведь, по сути, ЭКГ представляет из себя проекцию интегрального вектора электрического возбуждения на отведение. Зная это, уже намного проще будет понять, как формируются зубцы и интервалы на электрокардиограмме.

Анализ и интерпретация ЭКГ

Основное, что требуется от клинициста — это умение произвести анализ каких-либо изменений на электрокардиограмме и дать клиническую интерпретацию данным изменениям.

На самом деле самая частая трудность, с которой встречаются медики при расшифровке ЭКГ — это отсутствие хоть какой-нибудь схемы в голове (даже базовой, без всяких тонкостей), а это порождает страх и неуверенность при взгляде на ЭКГ.

Ведь как можно быть уверенным в заключении, если вы не знаете, что вообще нужно было анализировать? Итак, первый залог вашего успеха при расшифровке ЭКГ — наличие в голове хорошо отработанной схемы. Пусть даже самая простая, возможно, некоторые пункты вы периодически будете менять местами, но схема должна быть.

Какую схему конкретно выбрать? Здесь нет точного ответа.

Все схемы придуманы с одной целью — чтобы вы не забыли проанализировать все основные моменты на электрокардиограмме. По сути они похожи друг на друга, поэтому для начала запомните хотя бы одну, а с практикой при необходимости сможете подстраивать эту схему под себя. Одна из простых, но полезных схем, которую мы можем вам рекомендовать, это схема анализа ЭКГ из книги В. В. Мурашко, А. В. Струтынского:

Схема анализа ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости: 1. Оценка регулярности сердечных сокращений;2. Оценка ЧСС;3. Определение источника ритма;4. Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT); II. Определение ЭОС;III. Анализ предсердного зубца P;IV. Анализ желудочкового комплекса QRS;V. Сегмент ST;VI. Зубец T;

VII. Зубцы U.

Несмотря на то, что схема простая, здесь есть практически все, что нужно проанализировать на ЭКГ: ритм и проводимость, электрическая ось сердца, а дальше — анализ основных зубцов, сегментов и интервалов по порядку.

После анализа изменений на ЭКГ необходимо произвести их клиническую интерпретацию, что, безусловно, может быть даже труднее самого анализа, однако для наиболее частых и важных в медицине ситуаций базовых знаний, чтобы сделать заключение, оказывается достаточно.

Для интерпретации важными являются не только знания, но и опыт расшифровки ЭКГ. Чем больше ЭКГ вы увидите, тем лучше вы будете ориентироваться в клинической значимости выявленных вами изменений.

С каких книг начать изучение ЭКГ?

Здесь нет точного ответа. Скорее, это дело вкуса. По нашему мнению, для новичков в ЭКГ лучшим вариантом будет серия книг по ЭКГ Джона Хэмптона. Серия состоит из трех книг:

Первая — «Основы ЭКГ». Очень простая, маленькая, но полезная книга. Можно прочитать буквально за несколько вечеров. Почему мы считаем данное пособие наиболее удачным для новичка? Все дело в его простоте.

Как говорилось выше, самой частой проблемой для новичка является отсутствие в голове даже самой простой схемы, а также неуверенность при анализе ЭКГ. Эта книга позволит преодолеть этот «порог неуверенности», смотреть на ЭКГ и знать, что на ней нужно искать.

А это — очень важный шаг, закладывающий фундамент для дальнейшего изучения ЭКГ.

Вторая — «Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций» является логическим продолжением первой книги. После того, как вы научитесь основам анализа ЭКГ, необходима практика, практика и еще раз практика.

Безусловно, этот атлас только один из бесчисленного множества других атласов по ЭКГ (где искать другие, будет сказано ниже), и для практики можно использовать любой другой атлас, сайт, блог или паблик.

Третья — «ЭКГ в практике врача». Здесь уже более углубленно рассматриваются отдельные вопросы клинической интерпретации ЭКГ. Также стоит отметить, что все книги связаны между собой по тексту и одна часть ссылается на другую, что бывает достаточно полезно.

Другим хорошим вариантом для начала изучения ЭКГ является всем известная книга В. В. Мурашко, А. В. Струтынского «ЭКГ», остающаяся для многих студентов медицинских ВУЗов библией.

И тем не менее, мы ставим эту книгу на второе место для начинающих, так как некоторые отечественные подходы, описанные в ней, уже устарели.

Но, конечно, и на сегодняшний день данное пособие остается одним из лучших вариантов для начинающих изучать ЭКГ.

Для каждого нужен свой подход, и поэтому вы, конечно, можете выбрать и другие книги как для начала, так и дальнейшего изучения ЭКГ. Целью этой статьи не служит описание абсолютно всех книг и источников по ЭКГ, мы предлагаем, по нашему мнению, наиболее оптимальные варианты для начинающих. Ссылки на статьи с обсуждением множества других книг по ЭКГ будут предоставлены ниже.

Дальнейшее изучение ЭКГ

После того, как вы усвоили основы ЭКГ и научились уверенно смотреть на электрокардиограмму, зная, что вы на ней должны проанализировать и как интерпретировать основные найденные вами изменения, вам необходимы 2 вещи — в первую очередь практика, а также углубленное изучение отдельных тем по ЭКГ.

Практика по ЭКГ

Главное, что нужно понимать по поводу практики по ЭКГ — она должна быть регулярной. Анализ и интерпретация ЭКГ — это навык, который нужно тренировать. Поначалу может быть трудно, будет возникать множество мелких вопросов по поводу различных деталей. Это нормально, главное пытаться разобрать непонятные вопросы, почаще заглядывать в книги и справочники по ЭКГ.

Через какое-то время просмотра ЭКГ-шек вы почувствуете что-то вроде «точки невозврата», когда вы сможете смотреть на ЭКГ комплексно, уверенно исключая или подтверждая основные патологии. Однако все равно будут встречаться сложные, спорные случаи, которые будут заставлять вас читать более углубленные книги и статьи по ЭКГ и спрашивать советы у коллег.

Где находить ЭКГ для регулярной практики?

Существуют различные источники: атласы, паблики, сайты, видео, программы на смартфоны.

Подписывайтесь на паблики ВКонтакте:

  1. MEDIC: ЭКГ. В этой группе каждый день утром выкладывается ЭКГ с вариантами ответов в виде теста, а вечером дается ответ с анализом основных изменений на ЭКГ. Также здесь можно найти различные источники и статьи по ЭКГ.
    Ссылка: https://.com/medic_ecg
  2. Тесты по ЭКГ. Еще один отличный паблик с тестами по ЭКГ каждый день. Его админ также перевел множество различных книг по ЭКГ с английского языка, создал несколько программ-справочников по ЭКГ для компьютера и телефона, все это можно найти в группе.
    Ссылка: https://.com/club122935445

Сайты:

1. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ — на этом сайте можно найти множество различных примеров ЭКГ. Также это один из лучших сайтов, который можно использовать как справочник, когда вам что-то непонятно, и даже в какой-то степени как учебное пособие.

2. «Википедия» по ЭКГ: https://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page

3. http://www.ecg-quiz.com/

4. https://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator — онлайн-симулятор ЭКГ (см.картинку) Попробуйте свои силы в определении ритма на мониторе на скорость! Также можете скачать симулятор ЭКГ себе на компьютер: https://cloud.mail.ru/public/6aLN/9xaABKDea

Еще больше полезных пабликов и сайтов по ЭКГ можно найти в этой статье на «MEDIC: ЭКГ» — https://.com/@medic_ecg-ssylki-na-resursy-po-ekg

Атласы, приложения и видео по ЭКГ

Атласы

1. Клиническая электрокардиография — Франклин Циммерман. 200 электрокардиограмм с прекрасным разбором и объяснениями.

2. Podrids Real-World ECGs. Один из наиболее известных атласов по интерпретации ЭКГ (6 томов).

Книги для более углубленного изучения ЭКГ:

1. Практическая электрокардиография Марриотта — одно из наиболее полных руководств по ЭКГ;

2. Руководство по электрокардиографии — Орлов В. Н.

Еще больше литературы (книги, атласы по ЭКГ) вы найдете в статье на паблике «MEDIC: ЭКГ» https://.com/@medic_ecg-literatura-po-ekg

по ЭКГ

Существуют хорошие видеокурсы, которые могут помочь с пониманием основ ЭКГ:
— Курс по ЭКГ от Strong Medicine: https://.com/videos-150727887?section=album_3
— «ЭКГ под силу каждому»: https://.com/videos-150727887?section=album_1
— «ЭКГ — это интересно!» от internist.ru: https://.com/videos-150727887?section=album_2

Также есть различные приложения по ЭКГ на смартфон (справочники, атласы, тесты, либо все вместе в одной программе):

— Из русскоязычных программ, по нашему мнению, лучшими (и это не реклама) являются программы от паблика «Тесты по ЭКГ». Правда, они платные (ссылка на паблик — см. выше);— ЭКГ: Расшифровка и Тесты (Ecg). В приложении есть маленький справочник, может для кого-то покажется полезным. Бесплатно.

— ECG 100 Clinical Cases. Бесплатное приложение;— ECG Master. Хорошее приложение с ЭКГ-шками, отвечаете на них как тест. Из минусов — если хотите открыть объяснения к ЭКГ, то нужно заплатить 140 рублей.

Другие приложения по ЭКГ на смартфоны в статье на паблике «MEDIC: ЭКГ» https://.

com/@medic_ecg-obzor-prilozhenii-po-ekg-na-smartfon

Презентации по ЭКГ

Много различных полезных презентаций по ЭКГ по ссылке: https://.com/topic-150727887_41585478

Лайфхаки

Находите для себя и используйте различные «лайфхаки» при анализе ЭКГ. Что мы имеем в виду?

Приведем пример. Важной частью анализа ЭКГ является оценка ЧСС.

В книгах обычно дается формула ЧСС = 60/RR (сек), но для вычисления по ней нужно относительно много времени, и в случаях, когда необходима быстрая оценка ЧСС (например, у постели больного, на утренней конференции и т. д.

), это является достаточно важным фактором. Для того чтобы быстро понять, какая ЧСС у пациента, можно использовать так называемую «формулу ленивого кардиолога»:

ЧСС = 300/КБК (при скорости записи ЭКГ 25 мм/c), или
ЧСС = 600/КБК (при скорости записи 50 мм/с), где КБК — количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R-R. 

Подобные лайфхаки можно находить в различных презентациях, статьях, книгах и на сайтах, поэтому, читая различные источники, вы можете найти что-то новое, интересное и полезное.

Удачи в изучении ЭКГ!

Источник: https://medach.pro/post/1741

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.