Результаты исследования (Активация РААС)

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском и коморбидными состояниями. Линотор® | Медичний часопис

Резюме. Статья содержит обзор современных представлений о медикаментозной тактике ведения пациентов с высоким кардиоваскулярным риском в рамках концепции гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как патофизиологической основы сердечно-сосудистого континуума.

Рассмотрены базовые принципы фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в клинической практике с акцентом на особенностях гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и преимуществах его применения у больных с коморбидными состояниями.

В настоящее время общепризнанной стратегией лечения больных с артериальной гипертензией (АГ) является не столько достижение контролируемого артериального давления (АД), сколько предупреждение и/или максимально возможное отдаление во времени поражения органов-­мишеней.

Следствием такого поражения является развитие сердечно-сосудистых осложнений и тяжелых клинических состояний — прогрессирующего атеросклероза, аритмии, инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической почечной недостаточности (ХПН).

Согласно последним Рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (European Society of Hypertension/European Society of Cardio­logy — ESH/ESC) 2007 г. и их пересмотру 2009 г.

, современные подходы к ведению пациентов с АГ базируются на стратификации индивидуального кардиоваскулярного риска пациента и формировании медикаментозной тактики ведения больного с учетом уровня АД, факторов риска, субклинического поражения органов-­мишеней и ассоциированных клинических состояний — сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (Mancia G. et al., 2007; 2009).

В докладе ESH по итогам семинара, проведенного в сентябре 2009 г.

и посвященного анализу существующих клинических и экономических барьеров на пути к широкому внедрению во врачебную практику превентивной терапии, отмечено, что фундаментальной основой современных клинических подходов, в особенности на уровне первичного звена, должны стать тщательная оценка кардиоваскулярного риска пациента и определение конечных клинических целей. Особый акцент сделан на повышении качества стратификации индивидуального риска пациента и применении всего арсенала средств, соответствующих как степени риска, так и достижению индивидуальных целей для каждого больного (Zannad F. et al., 2012).

Эта концепция, предложенная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г., на сегодняшний день является общепризнанной в понимании развития важнейших сердечно-сосудистых заболеваний и обосновании превентивной медикаментозной терапии.

Патофизиологический каскад сердечно-сосудистого континуума

Концепция сердечно-сосудистого континуума отражает прогрессирующую цепь патогенетических событий, развитие которых происходит на протяжении десятков лет жизни человека.

Пусковым звеном сердечно-сосудистого контину­ума является ряд специфических состояний — факторов кардиоваскулярного риска, к которым относят АГ, сахарный диабет (СД), дислипидемию, абдоминальное ожирение, курение (Dzau V., Braunwald E., 1991).

Ключевыми этапами развития сердечно-­сосудистого континуума являются активация нейрогормональных систем, дисфункция эндотелия и ремоделирование органов (Dzau V. et al., 2006).

Непрерывная цепь взаимосвязанных функциональных и структурных изменений в различных органах и системах в рамках сердечно-сосудистого континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, среди которых важнейшим является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая по сути является матрицей сердечно-сосудистого континуума. Активация этого нейрогуморального комплекса играет ключевую роль в патогенезе АГ, ее осложнений и метаболических нарушений на всех этапах сердечно-сосудистого континуума (Кобалава Ж.Д., 2008).

Фокусирование клинических усилий на модификации факторов риска, являющихся ранними компонентами сердечно-сосудистого континуума, предоставляет возможность затормозить прогрессирующее развитие сердечно-сосудистых заболеваний на ранних этапах, поскольку в более поздних стадиях (атеросклероз, ИМ и сердечная недостаточность (СН)) достижение обратного развития в органах-мишенях или замедление прогрессирования заболевания является труднодостижимой задачей (Cheung B.M., 2006).

Активация РААС как предиктор прогрессирующего течения сердечно-сосудистых заболеваний

C момента открытия ренина в 1898 г. в историю изучения РААС вписан целый ряд ярких и в некотором роде драматических страниц — признание прессорной роли ренина мировой научной общественностью в 1934 г., открытие ангиотензиногена, ангиотензина I, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, наконец, главного эффектора системы — ангиотензина II (Atlas S.A., 2007).

Современные представления о РААС значительно расширены за счет открытия новых компонентов системы и путей их активации. В классическом определении РААС является пептидергической системой с эндокринными характеристиками (Atlas S.A., 2007).

Субстрат системы — ангио­тензиноген — образуется в печени и под воздействием ренина, образующегося в клетках юкстагломерулярного аппарата почек, расщепляется в циркулирующем русле крови до декапептида ангиотензиногена I.

Ангиотензин II, являющийся основным эффекторным гормоном РААС, впоследствии воздействует на специфические ангиотензиновые рецепторы и вызывает различные физиологические и патофизио­логические эффекты.

Наиболее изученными из них являются эффекты, связанные с активацией АТ1-рецепторов к ангиотензину II, — кардиоваскулярные (вазоконстрикция, повышение АД, гипертрофия сосудистой стенки и миокарда, повышение сократимости миокарда), почечные (канальцевая реабсорбция натрия, подавление синтеза ренина), симпатоадреналовые (активация симпатоадреналовой системы, стимуляция секреции альдостерона в коре надпочечников) (Carey R.M., Siragy H.M., 2003; Paul М. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).

АТ1-рецепторы также опосредуют эффекты ангиотензина II в отношении клеточного роста, пролиферации, воспалительного ответа и оксидативного стресса (Atlas S.A., 2007). Эти рецепторы, являющиеся типичными представителями семейства G-белок-сопряженных рецепторов (G-protein-coupled receptors), широко представлены на мембранах большинства клеток в органах-мишенях.

Представления о РААС, сформированные в течение десятилетий, претерпели существенные изменения в связи с последними открытиями ученых, которые значительно усложнили прежнее видение системы: открыты различные рецепторы к ангиотензину II (АТ1, АТ2, АТ3, АТ4) и различные пути их активации, выявлен укороченный пептид — гептапептид ангиотензин (1–7), расценивающийся в настоящее время как эндогенный иАПФ с эффектами, противоположными ангиотензину II, определены альтернативные пути активации ангиотензина II, в том числе химазный (Atlas S.A., 2007; Santos R.A. et al., 2008).

Ключевым моментом трансформации прежних представлений о системе стало введение концепции локальной, или тканевой, РААС и тканевого синтеза ангиотензина II в связи с выявлением ренина, типичного «почечного энзима», в «нетипичных» органах — миокарде, периферических сосудах, мозгу, жировой ткани, надпочечниках, коже (Phillips M.I., 1999; Carey R.M., Siragy H.M., 2003).

Скептическое отношение многих ученых к данной концепции было преодолено достижениями в двух областях — молекулярной биологии и молекулярной генетике (Paul M. et al., 2006).

Выделение компонентов РААС из циркулирующей крови и различных тканей позволило сформировать концепцию о РААС как о двухкомпонентной системе, состоящей из циркулирующего и тканевого (паракринного/аутокринного) звеньев (Phillips M.I., 1999; Atlas S.A., 2007).

Локальная (тканевая) РААС, представленная в органах-мишенях (сердце, почках, мозгу, сосудах) — это система длительного регулирования, обеспечивающая тоническое медленное действие на структуру и функции органов (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Помимо АГ, долгосрочные эффекты повышенной продукции ренина, ангиотензина II и симпатического гипертонуса включают развитие дислипидемии, нарушений сердечного ритма, гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, увеличение массы тела (Кобалава Ж.Д., 2008).

Именно тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений. Компоненты локальной РААС вовлечены в процессы клеточного роста, пролиферации, апоптоза, перекисного окисления липидов, секреции гормонов, а также обладают провоспалительными и профибротическими свойствами (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Гиперактивация РААС в органах-­мишенях стимулирует процессы, получившие название ремоделирования органов и тканей. Гипертрофия, пролиферация гладкомышечных клеток периферических сосудов сопровождаются развитием атеросклероза. В мозгу это приводит к ускорению атеросклеротического поражения сосудов и развитию инсульта (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Пролиферативные процессы в миокарде сопровождаются развитием фиброза миокарда и гибелью кардиомиоцитов (некроз и/или апоптоз), ремоделированием сердца с развитием симптомов ХСН (Atlas S.A., 2007).

В почках хроническая активация локальной РААС сопровождается дисфункцией эндотелия клубочковых капилляров и нарушением проницаемости их стенки, уменьшением площади фильтрационной поверхности, прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитием ХПН (Carey R.M., Siragy H.M., 2003; Paul M. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).

В печени гиперактивация тканевой РААС вызывает развитие и прогрессирование фиброза (Bataller R. et al., 2000; Warner F.J. et al., 2007; Pereira R.M. et al., 2009).

Исследования в отношении «нетипичных» эффектов ангиотензина II в последнее время приобретают особенно интенсивный характер.

Значительное количество полученных данных свидетельствуют о существовании множественных органных РААС с самыми различными физиологическими функциями.

Выявлены прямые воздействия ангиотензина II на клеточном уровне, влияющие на клеточный рост и клеточную дифференцировку. Вместе с тем ангиотензин II может выступать и в роли медиатора апоптоза (Paul М. et al., 2006).

Эти универсальные паракринные и ауто­кринные эффекты ангиотензина II могут играть важнейшую роль в деятельности многих органов и систем и опосредовать важные физиологические и патофизиологические реакции.

Обобщение этих данных приобретает возрастающую значимость в изучении физиологии органов, а также в формировании новых взглядов на возможность применения этих данных в патофизиологии и клинической медицине (Paul М.

et al., 2006).

Клинические аспекты сердечно-сосудистого континуума

Применение антигипертензивных лекарственных препаратов и статинов в современных схемах лечения подтверждает клиническую целесообразность концепции сердечно-сосудистого континуума с возможностью предупреждения эскалации сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска развития таких фатальных и нефатальных осложнений, как ИМ и мозговой инсульт, путем эффективной медикаментозной коррекции факторов риска и блокады РААС (Cheung B.M., 2006).

Как указано выше, стратегия индивидуального риска является основой современной медикаментозной и немедикаментозной терапии АГ, в фокусе которой — конкретный пациент с индивидуальным комплексом фоновых состояний, генетических детерминант, факторов риска и приобретенных заболеваний.

Стратификация кардиоваскулярного риска, разработанная ESH и включенная в национальные руководства по лечению АГ большинства стран Европы, предлагает скрининговое применение доступных и легко воспроизводимых биомаркеров в качестве инструментов оценки кардиоваскулярного риска, которые с наибольшей вероятностью отражают степень нейрогуморальной активации у конкретного пациента.

В соответствии с Рекомендациями ESH/ESC 2007 г. и их пересмотром 2009 г., наибольшего внимания при выборе медикаментозной тактики ведения требуют пациенты с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском. К ним относятся пациенты с:

• уровнем систолического АД ≥180 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥110 мм рт. cт.; уровнем систолического АД >160 мм рт. ст. при диастолическом АД

Источник: //www.umj.com.ua/article/60106/blokada-renin-angiotenzin-aldosteronovoj-sistemy-u-pacientov-s-vysokim-kardiovaskulyarnym-riskom-i-komorbidnymi-sostoyaniyami-linotor

Как мы анализируем неактивирующихся пользователей, находим аномалии и ставим гипотезы в продукте

Мы верим, что пользователи становятся преданными клиентами и адвокатами бренда, когда по-настоящему понимают ценность, которую приносит сервис.

Если пользоваться швейцарским ножом только чтобы кидать его в окно вместо камня, то отдавать за него несколько тысяч кажется дорого.

А если использовать весь его функционал (ну, или хотя бы приличную его часть) и понять, какие задачи он помогает решать, то цена будет казаться оправданной. Вовлеченность пользователей больше, если они используют функционал сервиса на полную катушку.

Так с любыми покупками. Не бывает слишком дорого. Бывает, что вы не смогли показать клиенту, зачем ему это надо.

Мы хотим, чтобы за свои деньги наши клиенты получали максимум от сервиса, поэтому следим за тем, как они активируются в продукте, то есть насколько они знакомы со всем функционалом, насколько он им понятен и применим в их работе.

Активация в сервисе — та самая метрика, которая показывает вовлечённость пользователя в работу с вашим сервисом. По сути, это процент пользователей, которые пользуются сервисом в принципе и отдельным функционалом в частности.

Считать активацию сложнее, чем привычные всем переходы по ссылкам или регистрации. Сначала надо продумать логику: как определять, активировался человек в ту или иную функцию или нет. И вообще, какие функции важные, а какие интересны уже более узкому кругу специалистов и не обязательно, чтобы ими пользовались все.

Половину этих действий мы подсказываем пользователю в “батарейке” и в явном виде предлагаем их настроить. Но не все пункты совпадают. То есть пользователь может видеть сообщение “Сервис работает на 100% мощности”, а мы видим, что он как клиент активирован не до конца.

Эти этапы активации не равнозначные. Если вы не поставите код на сайт, то не сможете пользоваться сервисом, это критично. А ручная рассылка или интеграции при определённых условиях могут вам никогда не понадобиться.

Отсюда и активация пользователей в разные шаги разная: кому-то достаточно только части функционала, а кто-то почувствует пользу только если выжмет из сервиса максимум.

Мы не сравниваем доли активации между этапами, а смотрим в динамике — от месяца к месяцу.

Пока что самая низкая активация пользователей в нашем сервисе в Сегменты. Это может говорить о том, что функционал непонятный или ненужный. Запомните эту дилемму. Мы вернёмся к ней позже.

Разные уровни активации в сервисе

На самом деле, мерить активацию в разрезе 1 или 0 тоже не совсем правильно. Глубина активации в одно и то же действие может быть разной. Вот пример.

Все пользователи, которые ответили пользователю в чате, считаются активированными в раздел Диалоги.

Но мы всегда помним, что одно дело, если клиент один раз написал в чат, другое — если он использует его постоянно, а самый лучший вариант, когда он общается, используя все возможности: отправляет гифки и файлы, делает заметки, назначает на других операторов и закрывает диалоги. За такого пользователя мы спокойны — он полностью разобрался в функционале.

По сути, почти каждый блок, который мы сейчас анализируем, состоит из множества других мелких целевых действий. Например, сегментировать базу лидов в Carrot quest можно по свойствам, событиям или тегам пользователей, а также пользоваться предустановленными сегментами или сохранять собственные.

Так как мы записываем все промежуточные действия, мы можем измерять и глубину, а на её основе дополнять и развивать customer journey map. Чем больше данных, тем больше закономерностей можно выявлять. Можно не просто создавать сценарии для активации в функцию, а прямо вести клиента по шагам, которые с наибольшей вероятностью приведут его к осознанию ценности и оплате.

Carrot quest

Наш собственный сервис, Carrot quest, собирает информацию о пользователях, и поэтому отлично подходит для анализа активации. Мы настроили сбор событий и теперь записываем все действия клиента в карточку, чтобы затем отследить закономерности. Также в сервисе можно построить воронки, чтобы визуально оценить узкие места.

По сути, Carrot quest служит для сбора и хранения информации о пользователях. Затем мы экспортируем эту информацию для аналитики.

R Studio

Мы загружаем эти данные в R studio и специальным скриптом преобразовываем таблицу событий в цепочки событий в хронологической последовательности. Затем мы их фильтруем по условиям, которые нам необходимы. Например, когда нам нужно узнать как пользователь вел себя от момента регистрации и до установки кода.

Excel

Далее мы разбиваем цепочки на отдельные столбцы и делаем сводные таблицы по каждому шагу пользователя. Другими словами, мы получаем список кликов по популярности событий, которые совершает наша аудитория до целевого события.

Удалось выяснить, что пользователи, которые не устанавливают код,

• в 5 раз чаще уходили на другие страницы после добавления сайта;
• в 3,4 раза чаще уходили читать блог;
• в 2,4 раза чаще смотрели тур по сервису.

На основе этих наблюдений ставим и тестируем гипотезы.

Постепенно мы отходим от Excel и начинаем обрабатывать данные на Python.

Fullstory+Carrot quest

Чтобы посмотреть, как пользователи ведут себя на сайте (буквально как они водят мышкой), мы используем сервис Fullstory. По сути, это альтернатива Яндекс.Вебвизору, только с расширенным функционалом.

Но записывать всех пользователей нам было неинтересно и дорого. Мы нашли интересный выход и теперь запускаем скрипт Fullstory через триггерные сообщения Carrot quest.

Благодаря этому информация начинает собираться только после того, как пользователь из нужного сегмента выполнит определённое триггерное событие.

Carrot quest даёт нам основную информацию, мы обрабатываем её в R Studio и Excel, а в Fullstory смотрим видео того, как ведут себя клиенты.

Анализируем по каналам привлечения

“Средняя температура по больнице” нас тоже не очень устраивает. Поэтому мы выясняем, как активируются пользователи из разных каналов в каждый шаг. Особенно важно для нас понимать, как работают платные каналы: одно дело приводить трафик и конвертировать его в регистрации, а другое — понимать, сколько из них действительно пользуются сервисом.

Вот пример. У нас была настроена реклама в , но что-то сработало не так, как мы хотели, и по этой рекламе приходили лиды, регистрировались и больше никогда не возвращались. Мы видели очень высокую конверсию в регистрацию и почти нулевую в использование сервиса. Потом начали выяснять, с чем это связано, откуда идёт некачественный трафик, и нашли причину. Рекламу сразу отключили.

Стали ли мы хуже объяснять и активировать в продукт? Нет. Просто стали приводить людей, которым наш сервис был не нужен. Важно понимать когда у тебя проблемы с интерфейсом и юзабилити, а когда — с трафиком.

Сейчас мы сверяемся с конверсией органического трафика как с контрольной группой.

На этот сегмент пользователей не влияют посторонние факторы, в то время как на клиентов, пришедших по рекламе, влияет рекламный текст, картинка, условия, при которых они увидели рекламу и так далее. Если конверсия из канала выше, чем у органического трафика, всё хорошо.

Если ниже — мы оптимизируем или отключаем рекламу. А также мы смотрим на динамику: если после обновления органический трафик лучше конвертируется, обновление полезное. Если хуже — ищем причины.

Также мы смотрим в срезе новые/старые пользователи и партнёры. Там также бывают всплески, которые влияют на общую статистику.

Выбираем направление и улучшаем активацию пользователей

Когда получили данные, мы выбираем, на какой показатель хотим влиять. Так как ни в один из них пользователи не активируются на 100%, работать можно, по сути, над любым из них. Выбор направления происходит на основе трёх параметров:

— наш собственный план развития (Roadmap);

— пожелания и комментарии наших пользователей;

— пожелания и комментарии нашей команды.

Так как мы сами активно пользуемся нашим сервисом, мы тоже предлагаем решения и говорим о неудобствах. Эти комментарии всегда учитываются в числе обращений от пользователя.

Потом мы собираем все комментарии, обсуждаем их и актуализируем роадмап: что-то ставим в план раньше, что-то добавляем, а какие-то функции и вовсе переосмысливаем.

Затем каждый пункт роадмапа превращаем в гипотезу:

— Если мы внедрим X, это повысит активацию в Y на Z%.

Затем новый раздел или функционал прототипируем, наши дизайнеры делают макет и представляют свою работу перед всей командой на рыбном четверге (это наше внутреннее мероприятие, которое происходит каждый четверг, подробнее про наши процессы мы рассказывали в этой статье). Дальше команда бурно обсуждает, спорит, предлагает идеи. Всё это записывается, а дизайн дорабатывается.

Как помочь пользователю и повысить активацию в сервисе

Помните, чем лучше пользователь понимает ваш сервис, тем он больше вовлечён и с большей вероятностью заплатит. Есть всего два способа объяснить клиенту ваш функционал:

1. показать с помощью интерфейса, чтобы он сам догадался;
2. рассказать (в подсказках, инструкциях, всплывающих сообщениях и т.п.)

Естественно, первый способ предпочтительнее, но часто без второго не обойтись в глубокой активации, когда надо рассказывать обо всяких тонкостях и неочевидных приёмах.

Помните дилемму о том, считать функционал ненужным или непонятным, если в него низкая активация? Решением может стать разговор с клиентом. Напишите клиентам напрямую или отправьте триггерное сообщение всем, кто потенциально вам интересен и сможет ответить на вопрос.

Не бойтесь разговаривать. Часто после крупных релизов мы запускаем автосообщение и просим пользователей, которые успели опробовать функционал, поделиться своим мнением.

Если вы видите, что люди не понимают функционал или не пользуются им, выясните сначала, нужна ли им эта функция. Надо сначала попробовать улучшить UX, то есть поработать над дизайном, сделать его понятнее.

Carrot quest — это сложный проект, состоящий из множества разных частей. Мы очень хотим приносить нашим клиентам пользу и смотреть за тем, как растут их показатели. Мы любим писать кейсы про успехи наших клиентов. Для этого мы стремимся улучшать наш продукт, слышать клиентов и объяснять функционал.

Если вам есть, что сказать, и вы всё это время молчали, напишите в нашу службу поддержки. Мы будем благодарны.

5/5 (5)

Пожалуйста, оцените статью

Анализ клиентов аналитика

Подключите Carrot quest

Первые 14 дней бесплатно

Присоединяйтесь к нам в соцсетях и мессенджерах

Тут рассказываем кейсы и хаки, которые не попадают в блог

Источник: //www.carrotquest.io/blog/aktivaciya-v-servise/