Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий конечностей

Аорто-бедренное шунтирование

Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий конечностей

Аорто-бедренное шунтирование – хирургическое вмешательство, подразумевающее установку обходного пути – шунта в обход закупоренных подвздошных артерий от брюшной аорты к бедреным  артериям в паховой области. Шунт – это искусственный протез сосуда.

Основное показание к аорто-бедренному шунтированию – атеросклероз аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) с развитием тяжелой недостаточности кровообращения конечностей.

Односторонее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии (двусторонее АБШ – к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта).

Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и отличается от шунтирования тем, что протез пришивается конец в конец к брюшной аорте, тем самым весь кровоток к ногам идет только по протезу.

При шунтировании протез пришивается в бок аорты и сохраняется остаточный кровоток по пораженным подвздошным сосудам.

Аорто-бедренное шунтирование отличается большой эффективностью и безопасностью, но с осторожностью должно применяться у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией. Операции на брюшной аорте имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и предупреждают развитие ишемической гангрены у больных с синдромом Лериша.

Хотя аортобифеморальное шунтирование является одной из самых распространенных сосудистых операций и выполняется во многих сосудистых отделениях, но в нашей клинике применяются определенные подходы, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции, особенно в сложных случаях.

Основной проблемой при выполнении АБШ остается травматичность доступа и, связанные с этим ранние послеоперационные проблемы. В нашей клинике для выполнения аортобедренного шунтирования применяется забрюшинный доступ, без вскрытия брюшной полости. Это позволяет проводить операции под перидуральной анестезией без общего наркоза и обеспечивает комфортное течение послеоперационного периода.

Для выполнения повторных операций на аорте при нагноении сосудистых протезов или тромбозе нашими хирургами может применяться доступ к грудному отделу аорты с помощью расширенного левостороннего бокового доступа. Такой подход позволил выполнять операции у больных, которым отказали все другие клиники.

Другой важной особенностью хирургического лечения в нашей клинике является возможность ангиографии во время операции.

Мы обязательно проводим контрастное исследование после аорто-бедренного шунтирования для того, чтобы оценить гемодинамическую корректность сосудистой реконструкции и выявить возможные проблемы.

Такой подход позволяет увеличить возможность проведения операции и улучшить непосредственные результаты.

Использование интраоперационной ангиографии позволяет оперировать больных с тяжелым кальцинозом брюшной аорты, не позволяющим применить обычные методы пережатия сосуда.

Для контроля над кровотечением мы, в таких случаях, применяем раздувание специального баллона в аорте, позволяющего перекрыть кровоток на время подшивания сосудистого протеза к аорте. Баллон при этом проводится через доступ на руке.

Такая же методика позволяет нам успешно оперировать разрывы аневризмы брюшной аорты.

Результаты операции аорто-бедренного шунтирования в нашей клинике очень хорошие. Успех лечения достигается у 97% больных с поражением аорто-подвздошного сегмента.

Перед операцией необходимо полное обследование всех сосудистых бассейнов. При выявлении язв или эррозий желудка проводится предварительное лечение. Должна быть проведена санация полости рта.

Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте.

До операции необходимо скоррректировать все имеющиеся нарушния белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови. Накануне операции необходимо прочистить кишечник специальным препаратом и клизмами. Ужин накануне операции должен быть очень легким.

Операционное поле (живот, бедра) тщательно избавляют от волос. Пациенту вводят седативные препараты для снятия тревоги перед операцией.

Обязательные обследования перед операцией

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Кровь на свертываемость (коагулограмма)
  • Биохимический анализ крови на креатинин, мочевину, общий белок, электролиты и другие показатели по усмотрению врача.
  • Рентгенография легких
  • УЗИ аорты и артерий нижних конечностей
  • УЗИ сонных артерий
  • ЭХО кардиография
  • Эзофагогастроскопия
  • Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей

В нашей клинике аорто-бифеморальное шунтирование проводится преимущественно под перидуральной анестезией.

В спину устанавливается специальный катетер по которому поступает анестезирующий препарат. Достигается полноценное обезболивание и расслабление мышц для забрюшинного доступа. С целью седации (успокоения) пациенту вводятся легкие седативные препараты. При операциях на грудном отделе аорты используется общий наркоз.

Анестезиолог непрерывно мониторирует артериальное давление, насыщенность крови кислородом. Для адекватного введения препаратов пациенту устанавливается подключичный венозный катетер. Мочевой пузырь дренируется катетером для контроля за функцией почек.

  • Двухсторонне аортобедренное шунтирование (аорто-бифеморальное). Данный вариант предполагает восстановление кровотока в обе ноги при закупорке обеих подвздошных артерий. Основная бранша протеза пришивается к аорте, ветви протеза пришиваются к бедренным артериям. Проводится 3 доступа, два из них в обеих паховых областях, один большой на левом боку.
  • Одностороннее аорто-бедренное шунтирование – проводится при закупорке одной из подвздошных артерий. Соответственно необходимо только два доступа. Один проводится в паховой области на больной ноге, другой на левом боку к аорте.

Для успеха операции необходимо обеспечить хороший отток крови из протеза, иногда артерии на бедре бывают тяжело поражены.

В этих случаях в нашей клинике применяются методы двухэтажных шунтирований, когда в паховой области создается соединение между протезом и наиболее пригодной артерией, после чего дальше из протеза запускается шунт в более низлежащие артерии – подколенную или артерии голени. Таким образом, кровоток из протеза распределяется по всей ноге и не возникает застоя крови, ведущего к тромбозу и закупорке протеза.

С целью разгрузки сосудистого протеза мы использовали вшивание в него проходимых тазовых внутренних подвздошных артерий. Это позволяло восстановить кровоток при плохом состоянии артерий на бедре.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

В нашей клинике предпочтительный хирургический доступ – забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость).

При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения аорты, оценивается степень ее повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер.

В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и вшиваются в свободные от поражений участки.

Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.

Операция на брюшной аорте является большим хирургическим вмешательством. Правильное определение показаний позволяет снизить риск неблагоприятного исхода операции. Летальность после реконструктивных операций на аортоподвздошно-бедренном артериальном сегменте составляет около 3%. Основные осложнения аорто-бедренного шунтирования:

  • Кровотечение во время или после операции. Кровотечения является наиболее опасным осложнением, так как брюшная аорта самый крупный сосуд в организме и кровопотеря может быть очень значительной. Причиной кровотечения чаще всего являются технические сложности во время операции – слишком большой вес пациента, рубцовые процессы после ранее проведенных вмешательств, атипичная анатомия сосудов. Все кровотечения, возникающие во время операции, должны быть обязательно надежно остановлены. Хирург не может закрыть операционную рану, если имеется хоть малейшее сомнение в надежном гемостазе. После операции на сутки обязательно оставляется дренаж, по которому контролируется ситуация с кровотечением. При правильной хирургической технике риск кровотечения при аорто-бифеморальном шунтировании незначительный.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность. У ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями включение большого объема сосудистого русла, которое происходит при успешном аорто-бедренном шунтировании, может привести к повышенным требованиям к деятельности сердца. Сердце должно прокачивать больший объем крови, к чему оно не всегда бывает готово. Для коррекции сердечной слабости в раннем послеоперационном периоде применяются препараты, стимулирующие сердечную деятельность. Но в любом случае больные после аортобедренного шунтирования требуют интенсивного наблюдения в первые 2-3 суток после операции.
  • Эффект включения ишемизированных конечностей. Если аортобедренное шунтирование выполнялось по поводу критической ишемии, то ткани ног были в состоянии полужизни, начинались процессы распада белков, предгангренозные и гангренозные изменения. Внезапный запуск крови приводит к вымыванию из тканей продуктов незавершенного метаболизма, которые могут оказывать на организм токсическое действие. Чаще всего это проявляется изменением активности печеночных ферментов, почечных анализов. Может отмечаться повышение температуры тела, учащение дыхания и сердцебиения.
  • Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий. Недостаток кровообращения, который существовал в ногах длительное время, приводит к образованию тромбов в мелких и крупных венах ног. Восстановление кровообращения может вызвать активизацию кровотока в венах и привести к “вымыванию” мелких тромбов с переносом их в легкие с развитием тромбоэмболии. Для профилактики этого осложнения используется назначение гепарина и максимально быстрая активизация пациента.
  • Образование лимфатических скоплений и лимфотечение. Редкое осложнение, которое развивается при повреждении лимфатических узлов в паховых областях. При этом образуются большие скопления лимфы в подкожной клетчатки. Осложнение неприятное, но при правильном ведении малоопасное. Необходимо настойчиво пунктировать скопления лимфы, не допуская их инфицирования. Постепенно накопление лимфы уменьшится и проблема разрешится.
  • Нагноение послеоперационных ран. Осложнение, которое может развиваться при плохой хирургической технике, технических трудностях на фоне рубцовых процессов, нарушении правил асептики, наличии инфекционного процесса в паховых лимфатических узлах. Нагноение послеоперационных ран опасно возможностью нагноения сосудистых протезов. Если оно поверхностное,то должно быть немедленно дренировано. Если в гнойный процесс вовлечен сосудистый протез, то он должен быть максимально удален и заменен другим, в обход гнойной раны. Вообще нагноение сосудистых протезов является самым сложным осложнением в сосудистой хирургии и требует от хирургов большой смелости и находчивости в лечении.
  • Тромбоз сосудистого протеза. Обычно развивается или в первые дни после операции или через несколько месяцев или лет. Основной причиной тромбозов после аортобедренного шунтирование является нарушение оттока крови из протеза. Это бывает при неадекватном подборе размера протеза к отводящей артерии, недооценке воспринимающего русла. В нашей клинике проводится обязательная ультразвуковая оценка потока крови по шунту и отводящей артерии. При выявлении несоответствия между притоком и оттоком выполняются дополнительные методы разгрузки шунта. Чаще всего это дополнительные шунты к артериям голени. Поздние тромбозы могут развиваться из за развития рубцовой ткани в анастомозах сосудов с протезом. Для выявления таких сужений всем больным после АББШ необходимо дважды в год проходить ультразвуковое обследование сосудистой реконструкции. При выявлении признаков сужения необходима его коррекция с помощью эндоваскулярных методов.

После восстановления прямого тока крови к ногам явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются. Ноги становятся теплыми и немного отечными. В первые 2-3 суток может быть нестабильное артериальное давление, поэтому пациенты находятся под мониторным наблюдением. На второй день удаляются дренажи из живота и ног.

Полноценное питание начинается со 2 суток послеоперационного периода. Обезболивание достигается перидуральной анестезией, а к 3 суткам обычно оно уже не требуется. Вставать обычно разрешается после 3 суток с момента операции.

При гладком послеоперационном течении пациенты выписываются обычно на 7-9 сутки после аортобедренного шунтирования.

Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от соблюдения пациентом предписаний врача, при отказе от курения.

Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования.

Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ.

Повторные осмотры у сосудистого хирурга и УЗИ проводятся через 3 месяца после выписки, а затем ежегодно. При контрольных осмотрах оценивается функция шунта, достаточность кровотока в ногах и правильность приема пациентом назначенной антитромботической терапии.

Из медикаментозных препаратов чаще всего назначаются антитромботические средства – плавикс, тиклопидин, аспирин. Из методов лечебной физкультуры самым эффективным оказывается лечебная ходьба 3-5 км в день или езда на велосипеде. Важно беречь ноги от различных микротравм и ссадин, особенно если имеется сахарный диабет.

Основа успешной жизни после аортобедренного шунтирования это физические нагрузки, прием антитромботических препаратов и регулярный осмотр у лечащего врача с выполнением УЗИ контроля за функцие шунта. Если выявляются сужения шунта, то необходимо выполнить эндоваскулярную коррекцию. При выполнении этих предписаний вы забудете о риске гангрены от атеросклероза. 

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/aorto-bedrennoe-shuntirovanie/

Окклюзирующие заболевания брюшной аорты и подвздошных артерий

Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий конечностей

в клинической практике часто употребляется термин «синдром Лериша».

Окклюзия брюшной аорты и подвздошных артерий занимает второе место после поражения коронарных сосудов. Средний возраст больных с данной локализацией поражения колеблется между 50 и 52 годами. Заболеваний в 90% случаев встречается у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ

Основными причинами окклюзирующих заболеваний брюшной аорты и ее ветвей является облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.

Облитерирующий атеросклероз характеризуется системным поражением артерий вследствие нарушения обмена липидов в тканях сосудистой стенки. Он проявляется отложением холестерина в интиме артерий крупного и среднего калибра с образованием атеросклеротических бляшек и сопровождается нарушением прохождения артерий.

Облитерирующий эндартериит. По современным воззрениям, проявляется пролиферативными изменениями всех стенок мелких и реже средних артерий с признаками неспецифического воспаления и сопровождается инфильтрацией сосудов плазматическими и лимфоцитарными клетками. Характерно разрастание интимы и последующий тромбоз. Чаще поражения распространяются в проксимальном направлении.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация окклюзий брюшной аорты и подвздошных артерий (М.Д. Князев и соавт., 1980):

(1) По этиологии: атеросклероз, неспецифический аортит, облитерирующий эндартериит, смешанная форма аортита, артериита и атеросклероза, постэмболические, посттравматические, ятрогенные окклюзии и т.д.

(2) По характеру поражения: хроническая окклюзия, стеноз, острый тромбоз.

(3) По локализации: указываются все поражения аорто-подвздошной области и нижних конечностей.

(4) По степени нарушения кровообращения конечностей: хроническая артериальная недостаточность (стадии): 1) относительная компенсация; 2) субкомпенсация, 3) декомпенсация; острая артериальная недостаточность: 1) 1-ая степень ишемии; 2) 2-ая степень ишемии; 3) 3-я степень ишемии.

А. В. Покровский выделяет 3 локализации окклюзии брюшной аорты: (1) низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии); (2) средняя окклюзия, при которой окклюзирована аорта и закрыта нижняя брыжеечная артерия; (3) высокая окклюзия (на уровне почечных артерий или ниже их в пределах 2 см).

Важно уточнять степень поражения артерий (стеноз или окклюзия) и состояние дистального сосудистого русла, в частности, наличие окклюзии в бедренно-подколенной зоне (второй блок) и окклюзии артерии голени (третий блок). При окклюзии бедренной артерии большое значение имеет проходимость глубокой артерии бедра как основной коллатерали.

По выраженности ишемического синдрома выделяют четыре стадии: I стадия – боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе на расстояние больше 1 км; II стадия – боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние, причем, если больной может без болей, обычным шагом пройти больше 200 м, его состояние определяют как IIА стадию ишемии; если при нормальной ходьбе боли возникают раньше, чем человек пройдет 200 м, то это IIБ стадия ишемии; III стадия – боли в покое или при ходьбе меньше чем на 25 м; IV стадия – язвенно-некротические изменениями тканей.

КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА

В клинической картине окклюзий брюшной аорты и подвздошных артерий выделяют ряд синдромов:

Синдром ишемии нижних конечностей. Начальные симптомы облитерирующего заболевания проявляются в виде легкой утомляемости, парестезии, ощущения снижения кожной температуры стоп. Основными проявлениями данного синдрома служит перемежающаяся хромота – боли при ходьбе и физической нагрузке, онемение и зябкость нижних конечностей.

Она свидетельствует о явном несоответствии притока крови уровню энергетического обеспечения кровью тканей. Особенно этот симптом должен настораживать, когда перемежающаяся хромота достигает критического уровня и появляется у больных через 50 – 100 м ходьбы. В этой стадии появляется угроза трофических изменений вплоть до гангрены.

На критической ишемии достаточно часто возникает острая закупорка – тромбоз сосуда.

Синдром импотенции связан с ишемией органов малого таза и хронической недостаточностью кровообращения нижних отделов спинного мозга. Сочетание всех вышеперечисленных клинических проявлений носит название синдрома Лериша.

Синдром артериальной (реноваскулярной) гипертонии, причинами которого являются стеноз и окклюзия почечных артерий.

Синдром ишемии органов брюшной полости появляется при вовлечении в патологический процесс висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. В диагностике большое значение имеет исчезновение пульсации на брюшной аорте, бедренных артериях и половом члене.

Ценную информацию для диагностики представляет определение градиента давления между верхними и нижними конечностями, а также аускультация брюшной аорты и бедренной артерии.

Для изучения региональной гипоксии и оценки выраженности ишемии используются пробы Оппеля-Бюргера, Самуэльса, Гольдфляма, Коллинза-Виленски, Ленель-Лавастина, Мошковича-Шамовой и др.

У некоторых больных возможно развитие симптомов артериальной недостаточности мышц тазового дна (перемежающаяся хромота сфинктера): больные не могут удерживать газы и т. п. Кроме того, обращают на себя внимание трофические расстройства нижних конечностей: выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног.

Диагностика. Аускультация позволяет обнаружить самый важный диагностический признак поражения брюшной аорты – систолический шум, который чаще всего выслушивается над бедренными артериями. Почти у трети больных систолический шум определяется над самой брюшной аортой. Этот шум чаще выслушивается над стенозированным сосудом, над окклюзированной артерией его может не быть.

Из инструментальных методов находят применение термография, объемная сфигмография, осциллография, реовазография, доплеровское дуплексное исследование. Реовазография, объемная сфигмография и др. могут дать возможность зарегистрировать снижение магистрального кровотока на нижних конечностях, определить запаздывание и резкое демпфирование пульсовой волны и т. п. Для установки топического диагноза, выбора метода и объема операции необходима контрастная аортография. В диагностике реноваскулярной гипертонии используется исследование ренина в плазме периферической крови. Для уточнения функции почек проводят экскреторную пиелографию, радиоизотопную ренографию. Изотопный метод определения мышечного кровотока количественно характеризует кровообращение в конечности. Однако показатель мышечного кровотока в покое дает небольшую информацию, степень ишемии определяют при нагрузке (в норме максимальный мышечный кровоток в условиях физической нагрузки равен 53,1 мл/100 г/мин против 2,5 мл/100 г/мин в покое).

Диагноз поражения брюшной аорты можно легко поставить, если у больного с жалобами на боли в нижних конечностях отсутствует пульсация хотя бы одной бедренной артерии и если над брюшной аортой, подвздошными или бедренными артериями выслушивается систолический шум. Дифференциальный диагноз следует проводить с остеохондрозом позвоночника, исшеорадикулитом, сдавлением сосудов опухолями.

ЛЕЧЕНИЕ

Показанием к консервативному лечению являются начальные стадии заболевания, отказ больного от операции или противопоказания к хирургическому лечению. Консервативное лечение преследует следующие задачи: (1) купирование болевого синдрома; (2) снятие спазма сосудов и расширение коллатералей; (3) нормализацию процессов свертывания крови.

При консервативном лечении можно использовать следующие группы препаратов: (1) препараты ганглиоблокирующего действия – бупатол, мидокалм, васкулат; препараты поджелудочной железы: андекалин, дилминал, ангиотрофин, падутин, депо-падутин, депо-калликреин, прискол, вазоластин; при ишемии конечности III -IV степени эти препараты не показаны; (3) сосудорасширяющие препараты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов: папаверин, но-шпа, никошпан, компламин (галидор одновременно улучшает обмен в сосудистой стенке); (4) реопозитивная терапия: антиагреганты, по показаниям антикоагулянты.

Показаниями к оперативному лечению служат: (1) выраженная перемежающаяся хромота (200 м и менее) или боль в покое; (2) язвенно-некротические изменения тканей конечности; (3) эмболия средних и крупных артерий.

При наличии болей в покое или язвенно-некротических изменений показана срочная операция, при эмболии средних и крупных артерий – экстренная.

Методы оперативного лечения: (1) резекция окклюзированого участка сосуда и его замещение трансплантантом; (2) эндартерэктомия – вскрытие просвета сосуда и удаление атероматозных бляшек вместе с интимой; (3) аортобедренное обходное шунтирование; (4) бедрено-подколенное шунтирование; (5) сочетание резекции и шунтирования с эндартерэктомией; (6) ампутация конечности (экономная и классическая); (7) поясничная или грудная симпатэктомия.

В последние годы все чаще стали применятьнепрямые, или экстраанатомические, шунтирующие операции – подключично-бедренное, подмышечно-бедренное шунтирования как предварительный этап перед реконструктивной операцией у тяжелых больных с высоким риском операции.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1332

Поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента кардиолог21.рф

Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий конечностей

В покое кровоснабжение ног может быть достаточным, однако при тяжелом стенозе артерий физическая нагрузка провоцирует ишемию, клиническое проявление

которой — перемежающаяся хромота.

Характерны боль или утомляемость ягодичных мышц, мышц бедра и голени, эти ощущения появляются очень постепенно. По уровню физической нагрузки, вызывающей жалобы, можно приблизительно судить о тяжести стеноза. Боль обычно возникает на один сегмент ниже стеноза. Так, поражение аорты может вызывать боли в ягодице, поражение подвздошной артерии — в бедре, бедренной артерии — в голени. Чаще всего поражаются именно бедренные артерии. Боли обычно быстро проходят после прекращения движения. При тяжелых стенозах, а также при поражении дистальных артерий могут возникать тяжелая ишемия стопы в покое, язвы и гангрена.

Клинические проявления

Этиология и течение

Диагностика

Лечение

Весь текст полностью

Физикальное исследование

Особое внимание обращают на сонные артерии и сердце, поскольку при атеросклерозе поражаются также церебральные и коронарные артерии.

Пальпируют пульс на бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы.

На ишемию указывают похолодание ног, сухая и шелушащаяся кожа, бледность (усиливающаяся, когда конечность приподнята) и язвы. В редких случаях отмечается атрофия мышц.

Самая частая причина поражения подвздошно-бедренного сегмента — атеросклероз. К факторам риска атеросклероза относятся курение, сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, артериальная гипертония и, по-видимому, хроническое воспаление, маркером которого служит уровень С-реактивного

белка, измеренный высокочувствительным методом.

При артериитах чаще формируются стенозы аорты, но иногда возможны стенозы и ее крупных ветвей. При фибромышечной дисплазии происходит гиперплазия сосудистой стенки и сужение просвета сосуда, чаше поражаются почечные артерии. Жалобы, обусловленные ишемией ног, отмечаются у 2—3% лиц старше 50 лет.

Легкие и умеренные стенозы подвздошно-бедренного сегмента протекают бессимптомно. При тяжелых стенозах возникает перемежающаяся хромота. В 70% случаев на фоне ЛФК и устранения факторов риска она длительное время остается на одном уровне или даже ослабевает.

В остальных 30% случаев симптомы усугубляются, и в отсутствие реваскуляризации у 1—9% больных в течение 5 лет приходится прибегать к ампутации. Наиболее высок риск у курильщиков, страдающих сахарным диабетом.

Основная причина смерти при клинически явном поражении периферических артерий — это ИБС; смертность от заболеваний сердца у этих больных в 6 раз выше, чем у населения в целом.

Это простой показатель, позволяющий выявить поражение артерий ног. Он представляет собой отношение систолического давления в артериях голени к систолическому давлению в плечевой артерии (АД измеряют на обеих руках и берут большее значение).

Лодыжечно-плечевой индекс не позволяет судить об уровне поражения, но с его помощью можно быстро и достаточно точно оценить тяжесть поражения. На поражение артерий ног указывает индекс менее 0,9. Однако при индексе более 0,5 жалоб обычно нет. При обызвествлении и неподатливости артерий информативность индекса снижается.

При пограничных значениях лодыжечно-плечевого индекса (0,6—0,9) может помочь его измерение до и после нагрузки.

Плетизмография

Плетизмография — метод оценки артериального кровотока по изменению объема конечности в течение сердечного цикла. Манжеты помешают на бедро, верхнюю и нижнюю части голени, стопу и палец. Снижение пульсовых колебаний указывает на стеноз артерии.

В отличие от лодыжечно-плечевого индекса результаты плетизмографии не зависят от наличия обызвествления артерий. Плетизмография пальцев ног может давать ценные сведения при трофических язвах у больных сахарным диабетом, поскольку артерии у них часто обызвествлены.

Кроме того, плетизмография с физической нагрузкой используется для оценки течения болезни и эффективности лечения.

Дуплексное УЗИ

Дуплексное УЗИ — это сочетание двумерного и допплеров-ского исследования, оно дает представление как о морфологии сосудов, так и об их функциональном состоянии. При прохождении через стенозированный участок кровоток ускоряется. По скорости систолического и конечно-диастолического кровотока можно оценить тяжесть стеноза.

Магнитно-резонансная ангиография (МРТ)

Магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить скорость и характер кровотока.

Неинвазивность, отсутствие необходимости вводить контрастное вещество и возможность трехмерной реконструкции — основные преимущества магнитно-резонансной ангиографии перед рентгеноконтрастной.

Ее недостатки — снижение информативности при тяжелых стенозах, тенденция к завышению тяжести стеноза и малая доступность.

Рентгеноконтрастная ангиография

Рентгеноконтрастная ангиография раньше считалась эталонным методом диагностики поражений артерий.

Основные недостатки метода — инвазивность, необходимость введения контрастных средств (чаще всего это неионные йодсодержащие средства, в отдельных случаях используются средства на основе гадолиния и двуокиси углерода).

Обычно ангиографию проводят, если планируется операция (при тяжелой перемежаюшейся хромоте, боли в покое, язвах и гангрене), а также при неинформативности неинвазивных методов. Поскольку при ангиографии виден только просвет сосуда, тяжесть поражения можно недооценить.

Возможны хирургическое лечение (шунтирование), ангиопластика и медикаментозное лечение.

При легкой и умеренной перемежающейся хромоте все лечение можно сформулировать в виде призыва: бросайте курить, больше ходите!
 

Ходьба

Ходьба — дешевый и безопасный способ лечения перемежающейся хромоты. В основе ее благоприятного действия может лежать усиление коллатерального кровотока, улучшение реологических свойств крови, снижение анаэробного гликолиза и увеличение экстракции кислорода.

Метаанализ нескольких исследований с участием более 250 больных показал, что ходьба два-три раза в неделю (до появления сильных болей) по сравнению с обычным лечением увеличивает время ходьбы на 6,5 мин (95-процентный доверительный интервал 4,4—8,7 мин), или в полтора раза.

Лодыжечно-плечевой индекс при этом достоверно не меняется.

Устранение факторов риска

Устранение факторов риска. Курение способствует прогрессированию атеросклероза. Отказ от курения позволяет вдвое снизить пятилетний риск ампутации и смерти. Важность отказа от курения трудно переоценить. Необходимо также активно выявлять и лечить артериальную гипертонию и гиперлипопротеидемию.

Показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек в бедренных артериях и даже их обратному развитию (по данным ангиографии). Сахарный диабет требует активного лечения, поскольку у этих больных велик риск ампутации (до 20% в течение жизни) и смерти (пятилетняя смертность составляет 50%).

Ежедневный самостоятельный осмотр стоп позволяет рано выявить одно из осложнений ишемии — трофические язвы. 

Медикаментозное лечение

Антиагреганты при перемежающейся хромоте снижают риск ампутации и необходимость в

реваскуляризации. Аспирин должны получать все больные, кому он не

противопоказан. При непереносимости аспирина можно использовать

клопидогрел, тем более что в крупном исследовании у больных с ИБС было

показано, что клопидогрел сильнее аспирина уменьшает риск тяжелых осложнений и что этот эффект особенно выражен у больных с поражением периферических артерий. Для более убедительных выводов необходимо проведение сравнительных исследований аспирина и клопидогреля у больных с перемежающейся хромотой.

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин обладает сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами, он может снижать вязкость крови. При приеме внутрь пентоксифиллин слегка улучшает переносимость физической нагрузки.

Цилостазол — это ингибитор фосфодиэстеразы, подавляющий агрегацию тромбоцитов и обладающий свойствами прямого артериолярного вазодилататора.

В небольшом рандомизированном испытании было показано, что при умеренной или тяжелой перемежающейся хромоте цилостазол на 35% увеличивает расстояние, при ходьбе на которое появляется боль.

Цилостазол

Цилостазол противопоказан при сердечной недостаточности, поскольку у этих больных он увеличивает риск внезапной смерти.
 

Реваскуляризация

Реваскуляризация показана, если перемежающаяся хромота сильно меняет образ жизни больного, при болях в покое, трофических язвах и гангрене. Возможно

хирургическое или эндоваскулярное лечение.

При правильном отборе больных эндоваскулярное лечение — хорошая альтернатива хирургическому. Поскольку эндоваскулярное лечение, по-видимому, безопаснее хирургического, оно может быть показано при менее выраженных жалобах. Ангиопластика со стентированием или сама по себе — лучший метод при ограниченном поражении подвздошной артерии.

Она эффективна в 90% случаев, через 2 года артерия остается проходимой у 73—84% больных, риск осложнений не превышает 10% (осложнения наблюдаются в основном в месте пункции артерии), а периоперационная смертность — 1%.

При поражении бедренных артерий отдаленные результаты ангиопластики хуже, поэтому к ней прибегают лишь при неэффективности консервативного лечения.
Шунтирование

проводят при большой протяженности поражения, а также при неэффективности ангиопластики. В качестве шунтов используют большую поверхностную вену ноги (перевернутую или in situ), дакроновые и тефлоновые протезы. При тяжелом поражении ниже подколенной артерии результаты реваскуляризации плохие. Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных с поражением периферических артерий оценка периоперационного риска должна быть особенно тщательной.

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

Источник: http://www.xn--21-6kcmeyll0abr.xn--p1ai/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%BE%D0%B2/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B9/%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B9-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B2%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%88%D0%BD%D0%BE-%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD/

Поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента

Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий конечностей

extra_toc

В покое кровоснабжение ног может быть достаточным, однако при тяжелом стенозе артерий физическая нагрузка провоцирует ишемию, клиническое проявление которой – перемежающаяся хромота.

Характерны боль или утомляемость ягодичных мышц, мышц бедра и голени, эти ощущения появляются очень постепенно. По уровню физической нагрузки, вызывающей жалобы, можно приблизительно судить о тяжести стеноза. Боль обычно возникает на один сегмент ниже стеноза.

Так, поражение аорты может вызывать боли в ягодице, поражение подвздошной артерии — в бедре, бедренной артерии — в голени. Чаще всего поражаются именно бедренные артерии. Боли обычно быстро проходят после прекращения движения.

При тяжелых стенозах, а также при поражении дистальных артерий могут возникать тяжелая ишемия стопы в покое, язвы и гангрена.
 

Клинические проявления

Этиология и течение

Диагностика

Лечение

Этиология и течение

Самая частая причина поражения подвздошно-бедренного сегмента — атеросклероз.

К факторам риска атеросклероза относятся курение, сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, артериальная гипертония и, по-видимому, хроническое воспаление, маркером которого служит уровень С-реактивного белка, измеренный высокочувствительным методом.

При артериитах чаще формируются стенозы аорты, но иногда возможны стенозы и ее крупных ветвей. При фибромышечной дисплазии происходит гиперплазия сосудистой стенки и сужение просвета сосуда, чаше поражаются почечные артерии. Жалобы, обусловленные ишемией ног, отмечаются у 2—3% лиц старше 50 лет.

Легкие и умеренные стенозы подвздошно-бедренного сегмента протекают бессимптомно. При тяжелых стенозах возникает перемежающаяся хромота. В 70% случаев на фоне ЛФК и устранения факторов риска она длительное время остается на одном уровне или даже ослабевает.

В остальных 30% случаев симптомы усугубляются, и в отсутствие реваскуляризации у 1—9% больных в течение 5 лет приходится прибегать к ампутации. Наиболее высок риск у курильщиков, страдающих сахарным диабетом. Основная причина смерти при клинически явном поражении периферических артерий — это ИБС; смертность от заболеваний сердца у этих больных в 6 раз выше, чем у населения в целом.

 

Лодыжечно-плечевой индекс

Это простой показатель, позволяющий выявить поражение артерий ног. Он представляет собой отношение систолического давления в артериях голени к систолическому давлению в плечевой артерии (АД измеряют на обеих руках и берут большее значение).

Лодыжечно-плечевой индекс не позволяет судить об уровне поражения, но с его помощью можно быстро и достаточно точно оценить тяжесть поражения. На поражение артерий ног указывает индекс менее 0,9. Однако при индексе более 0,5 жалоб обычно нет. При обызвествлении и неподатливости артерий информативность индекса снижается.

При пограничных значениях лодыжечно-плечевого индекса (0,6—0,9) может помочь его измерение до и после нагрузки.
 

Лечение

Возможны хирургическое лечение (шунтирование), ангиопластика и медикаментозное лечение. При легкой и умеренной перемежающейся хромоте все лечение можно сформулировать в виде призыва: бросайте курить, больше ходите!

Аспирин и клопидогрел

Антиагреганты при перемежающейся хромоте снижают риск ампутации и необходимость в реваскуляризации. Аспирин должны получать все больные, кому он не противопоказан.

При непереносимости аспирина можно использовать клопидогрел, тем более что в крупном исследовании у больных с ИБС было показано, что клопидогрел сильнее аспирина уменьшает риск тяжелых осложнений и что этот эффект особенно выражен у больных с поражением периферических артерий.

Для более убедительных выводов необходимо проведение сравнительных исследований аспирина и клопидогреля у больных с перемежающейся хромотой.
 

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.