Столбняк (Дифференциальный диагноз)

Столбняк. Симптомы, причины и лечение столбняка – Перечень болезней и патологий Zbibiz

Столбняк (Дифференциальный диагноз)

Название болезни: Столбняк

Столбняк

Столбняк — острое инфекционное болезнь с гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судорогами, повышенной возбудимостью, явлениями общей интоксикации, высокой летальностью.

Возбудитель заболевания — крупная анаэробная палочка. Эта форма микроорганизма способна вырабатывать сильнейший токсин (яд), вызывающий усиление секреции в нервно-мышечных соединениях.

Микроорганизм широко распространен в природе, сберегается в почве долгие годы. Является частым безвредным обитателем кишечника многих домашних животных. Источник инфекции — животные, фактор передачи — почва.

Факторы риска

  • Ожоги
  • Инфекция органов слуха (с перфорацией барабанной перепонки)
  • Инфицирование матки в ранний в последствииродовой период
  • Попадание в открытую рану заражённой почвы
  • Отморожения
  • Инфицирование пупочных ран у новорождённых
  • Кожные язвы
  • Хирургические раны
  • Размозжённые и рваные раны. Эпидемиология. Естественный резервуар и источник инфекции -почва; возбудитель также входит в состав микрофлоры толстой кишки сельскохозяйственных и диких животных. Входные ворота инфекции — бытовые и производственные раны, чаще лёгкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с тёплым климатом, создающим условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания. Заболеваемость значительно возрастает во время военных действий у раненых; основная группа риска в мирное время — работники сельского хозяйства (80—86% заболевших).

Патогенез.

Необходимое условие для развития заболевания— отсутствие доступа кислорода и присутствие в ране некротизированных тканей, что традиционно при рваных, размозжённых ранах, а также в последствии наложения хирургических швов.

В подобных ситуациях спора прорастаетв вегетативную форму, продуцирующую столбнячные токсины -тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин действует дистанцированно, т.к. бактерии не часто покидают пределы раны. Первоначально токсин воздействует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц.

Токсин фиксируется на плоскости нервной клетки (вероятно, на специфическом рецепторе), проникает в неё (за счёт лиганд-опосредованного эндо-цитоза) и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в клетки ЦНС.

Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности, глицина и ГАМК в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлюбревин. Тетанолизин обладает гемолитичес-ким, кардиотоксическим действием и в патогенезе заболевания играет меньше важную роль.

При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Периодически появляются тетанические судороги. Одновременно наблюдают поражения жизненно важных отделов головного мозга, особо дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.

Клиническая картина

  • Инкубационный период — 5—14 сут. Укороченный инкубационный период указывает на неблагоприятный прогноз. В зависимости от особостей организма и места проникновения возбудителя выделяют 4 формы заболевания: гене-рализованную, локальную, энцефалитическую и неонаталь-ную. В динамике заболевания сознание заболевшего всё время остаётся ясным.
  • Генерализованная форма. Начинается остро. Характерны три ведущих симптома: тризм (затруднённое открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), risus sardonicus (сардоническая улыбка — своеобразное выражение страдания и улыбки одновременно, обусловленное спазмом лицевых мышц) и дисфагия. Вследствие судорог мимических мышц также наблюдают собранный в морщины лоб и суженные глазные щели. Спазм мышц глотки, боли и болезненная ригидность мышц затылка затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота и конечностей. Больные лежат в постели в характерной позе -голова запрокинута, поясничная часть тела приподнята над кроватью, между спиной и постелью можно свободно подвести руку (опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и кистей рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к учащению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильные мышечные боли, приводит к накоплению в мышцах молочной кислоты, ацидозу. На фоне гипертонуса мышц появляются резко болезненные тетанические судороги, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные вскрикивают от невыносимых болей, прикусывают язык, обнаруживаются тахикардия и сильная потливость. В этот период может наступить смерть от асфиксии вследствие спазма диафрагмы, гортани и межрёберных мышц. В результате затруднённой экскурсии лёг-

ких основное и часто летальное осложнение— вторичная пневмония.

  • К особо тяжёлым формах относят энцефалитический столбняк (столбняк Брукнера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорождённых.
  • В редких случаях наблюдают локальный столбняк с периодическими спазмами в поражённой области. Чаще эта форма — продрома генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а потом появляются тоническое напряжение и судороги мышц в пределах повреждения.

Метод исследования— выделение возбудителя

  • Возбудитель традиционно обнаруживают в месте проникновения в организм заболевшего. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмо30% заболевшего для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов, следует обратить внимание на старые рубцы в последствии ранений, т.к. возбудитель может долго в них сохраняться
  • В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при в последствииродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов принимают во внимание вероятность генерализации инфекции и для теста забирают кровь и кусочки печени и селезёнки
  • Посев материала проводят на обычные бактериологические среды в анаэробных условиях. Исследованию подлежит материал от заболевшего или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух
  • При исследовании материала от заболевшего или трупа параллельно бактериологическому тесту проводят биологическую пробу на мышах.

Дифференциальный диагноз

  • Абсцессы ротовой полости
  • Субарахноидальные кровоизлияния
  • Эпилептические припадки
  • Ме-нингоэнцефалиты
  • Перитонзилярные абсцессы
  • Нейролептический синдром
  • Гипокальциемические судороги
  • Отравления стрихнином
  • Абстинентный синдром.

Лечение:

  • Диета по переносимости. При выраженном тризме — питание через назогастральный зонд.
  • Хирургическая обработка ран, в т.ч. заживших к моменту заболевания, с иссечением некротизированных тканей и обеспечением доступа воздуха. Рекомендовано ввести в область раны 3000-10000 ME противостолбнячной сыворотки.
  • Необходимо поместить пациента в изолированное потомнённое помещение и максимально ограничить воздействие на него внешних раздражителей (шум, сквозняк и т.д.). При выраженном тризме питание заболевшего осуществляют через зонд, введённый в носовой ход.
  • Для нейтрализации поступающего токсина вводят столбнячный адсорбированный антитоксин 1,500—2000 МЕ/кг. При тяжёлом течении вводят 100000 ME сыворотки в/и и до 50000 ME в/в, разведя её в 0,9% р-ре NaCl в соотношении 1:5—1:10 и подогрев до 37 °С. Обычно антитоксин вводят дважды с интервалом 3—5 дней.
  • Столбнячный у-глобулин: для профилактики — 3 мл (не меньше 450 ME) в/м, для лечения — 6 мл (900 ME) единоразово.
  • Натриевая соль бензилпенициллина по 2 млн ЕД в/в через 6 ч, при непереносимости пенициллинов — в/в доксицик-лин по 100 мг через 12 ч или клиндамицин по 150—300 мг через 6 ч.
  • Для снятия судорожного синдрома — нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминны-ми препаратами; при падении АД ниже 70 мм рт.ст. введение продуктов прекращают и назначают миорелаксанты (курареподобные продукты) с неотъемлемым переводом заболевшего на режим ИВЛ.
  • Больным нужно будет регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря.

Осложнения

  • Компрессионный перелом тел позвонков (Лендорффа-Грацианского перелом)
  • Разрывы и контрактуры мышц
  • Параличи III, IV, VII черепных нервов
  • Бронхопневмонии
  • Долевые пневмонии
  • Сепсис
  • Рабдомиолиз
  • Парез кишечника.

Течение и прогноз. Ежегодная смертность от столбняка превышает 100000 человек (в России— 5—6 на 10 млн). Смертность выше в юношеском и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается летально в 25—50% случаев.

Профилактика

  • Активную иммунизацию проводят в детстве. Ревакцинации рекомендуют проводить через 10 лет. Препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС-М), адсорбированный столбнячный анатоксин (АС)
  • Выбор продуктов
  • Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М-анатоксин
  • Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анаток-синами
  • Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии единоразово АДС-М-ана-токсин, с целью создания полноценного иммунитета к столбняку через 30—40 дней в последствии введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6—12 мес единоразово той же дозой АС-анатоксина
  • Экстренная профилактика включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка
  • Показания: травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, отморожения и ожоги II-1V степеней, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы, укусы животных, проникающие ранения брюшной полости
  • Препараты: АС-анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин, противостолбнячная сыворотка (используют при отсутствии противостолбнячного иммуноглобули-на)
  • Выбор продуктов
  • Только АС-анатоксин вводят пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но в последствиидняя прививка была 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его продуктов) в в последствиидние 2 года; детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках
  • Вводят АС-анатоксин, а потом другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный иммуноглобулин или (в последствии проведения внутрикожной пробы) противостолбнячную сыворотку следующим пациентам: взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если в последствиидняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если в последствии  прививка проводилась более 5 лет назад; единоразово привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации
  • Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: высокая восприимчивость к соответствующему продукту, беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин, во второй -противостолбнячная сыворотка).

Сокращения

  • АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
  • АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
  • АДС-М — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг
  • АС — адсорбированный столбнячный анатоксин

МКБ

  • АЗЗ Столбняк новорождённых
  • А34 Акушерский столбняк
  • А35 Другие формы столбняка См. также рис. 4—18 Литература. 129: 234—236

Источник: https://zbi.biz/bolezni/stolbnjak-simptomy-lechenie/

Симптомы столбняка у человека

Столбняк (Дифференциальный диагноз)

К счастью, сегодня столбняк стал достаточно редким заболеванием, но все же, его возбудитель встречается повсеместно, а значит, остается риск заразиться им. Поэтому важно знать первые симптомы столбняка и уметь правильно реагировать на их появление.

Незначительная ссадина может быть началом столбняка.

Одна из сложностей этого заболевания – длительный инкубационный период.

С момента заражения до появления первых признаков может пройти от нескольких дней до месяца. В среднем инкубационный период составляет 10–14 дней.

Часто люди даже забывают, что несколько недель назад поранились на огороде, и когда появляются симптомы столбняка, даже не могут связать между собой эти события.

Столбняк – симптомы у человека

Вторая сложность – это зависимость тяжести протекания заболевания от длительности инкубационного периода. И врачу, чтобы делать какой-то прогноз и правильно подобрать лечение, необходимо знать, когда именно произошло заражение.

Что происходит при заражении столбняком?

Возбудитель (столбнячная палочка) проникает в организм через повреждения на коже и слизистой. Наиболее опасны в этом отношении глубокие колотые, карманные раны, обморожения и ожоги, в которых создаются благоприятные условия для этого анаэробного микроорганизма. Его споры в большом количестве присутствуют в почве и помете животных, а также пыли и загрязненной воде.

Столбнячный экзотоксин считается вторым по силе и опасности бактериальным ядом, уступая только ботулотоксину.

После инфицирования в ране начинается размножение бактерий. В течение инкубационного периода они себя никак не проявляют, но активно размножаются и выделяют эндотоксин.

По нервным волокнам он проникает в спинной, реже – головной мозг. Связанный таким образом, токсин не выводится, а накапливается, нарушая работу нервных клеток.

Развивается паралич вставочных нейронов, увеличивается пропускная способность – именно эти изменения и вызывают проявления столбняка у человека.

Бактерии, попадая в рану,  начинают размножаться.

Первые симптомы столбняка

Как правило, это заболевание всегда проявляется остро, но в части случаев больные обращают внимание на первые, неясные и неспецифические признаки:

  • подергивание мышц, расположенных рядом с местом проникновения инфекции;
  • головные боли, раздражительность;
  • общее недомогание.

Как правило, они достаточно быстро перерастают в более явные признаки. А из-за неспецифичности мало кто обращает на них внимание. Но если несколько недель назад был эпизод с потенциальным заражением столбняком, реагировать нужно уже на этой стадии.

Иногда на ранних стадиях появляется напряженность и даже спазм мышц шеи и затылка.

Этот симптом характерен не только для столбняка, но и для целого комплекса неврологических заболеваний, сопровождаемых повреждением мозга, судорогами и напряжением мышц.

Заподозрить столбняк позволяет отсутствие других менингиальных знаков, сопровождающих подобные состояния.При симптомах столбняка отмечают общее недомогание, раздражительность.

Основные симптомы столбняка

Через несколько дней после первых признаков или даже без них появляется уже более ясная картина инфицирования:

  • «сардоническая улыбка» – из-за характерного напряжения мышц на лице появляется гримаса: сморщенный лоб, растянутые губы с опущенными уголками, суженные глаза;
  • тризм – из-за сжатия жевательных мышц инфицированного человека ему тяжело открыть полностью рот;
  • дисфагия – мышцы глотки также одними из первых реагируют на присутствие токсина. Это выражается их судорожным сжатием, из-за чего глотание становится затрудненным или болезненным.

Перечисленные признаки являются характерными для ранней стадии столбняка и позволяют диагностировать его с высокой точностью. Запомнить их следует и неспециалистам, ведь эффективность лечения во многом зависит от того, сколько прошло времени с начала лечения.Из-за напряжения лицевых мышц у больного появляется «сардоническая улыбка».

Дополнительные симптомы столбняка

После начала заболевания и появления первых трех характерных признаков, у взрослых и детей развивается целый комплекс симптомов:

  1. Напряжение мышц рук и ног, не затрагивающее ступни и кисти. Мышцы напряжены постоянно и не могут расслабиться даже во время сна.
  2. Боли в ране, куда проникла инфекция. При этом даже неважно, зажила она к этому моменту или нет.
  3. Из-за напряжения все мускулы четко прорисованы, особенно хорошо видны контуры скелетной мускулатуры.
  4. Сильное напряжение мышц живота.
  5. Ноги напряжены, вытянуты.
  6. Когда в процесс вовлекаются межреберные мышцы, нарушается нормальное дыхание. Оно становится поверхностным и более частым.
  7. Нарушение мочеиспускания и дефекации из-за напряженных мышц.
  8. Проявляется опистонус – состояние, когда в позе лежа человека выгибает дугой так, что точками касания становятся ягодицы и затылок.

На фоне постоянного напряжения мышц развиваются судороги. Припадки могут длиться несколько минут и развиваются от 2–3 до 10 и более раз в день.

Важный показатель – время, прошедшее с момента появления «сардонической улыбки» и до развития судорог. Если оно составляет менее двух суток, это значительно ухудшает прогноз.

Судороги захватывают все тело человека, за исключением мышц глаза (один из характерных признаков столбняка). Длятся они, как правило, 1–3 минуты и провоцируются визуальными, акустическими или другими раздражителями.

Поздние признаки включают в себя сильные боли, тахикардию, затрудненное дыхание, обильный пот, бессонницу.

Период с 7-го по 14-й день с начал заболевания – самый тяжелый. Из-за судорог и спазма мышц повышается вероятность асфиксии и паралича сердца, приводящего к гибели. По завершении этого периода симптомы начинают постепенно ослабевать, но период полного выздоровления может занять до 2 месяцев.

При прогрессировании заболевания судороги поражают все мышцы тела.

Нетипичные формы столбняка и их проявление

Типичная форма заболевания, описанная выше, называется генерализированным столбняком. Но существует и несколько более редких:

  1. Местный. Заболевание захватывает только область, непосредственно прилегающую к ране. Течение легкое, ограничивается местным напряжением мышц и спазмами. Встречается редко. Частный случай – лицевой столбняк.
  2. Восходящий. Появляется подергивание и спазмы в месте нанесения раны, к примеру, в ноге. Но постепенно токсины поражают спинной мозг, поднимаясь выше, пока не разовьются классические признаки генерализированного столбняка.
  3. Бульбарный, головной столбняк Бруннера. Крайне тяжелая форма, при которой заражение начинается с верхних отделов спинного мозга и быстро захватывает продолговатый мозг. Поражаются в первую очередь мышца лица, шеи, грудной клетки. Исход в большинстве случаев летальный.

Перечисленные формы встречаются крайне редко, поэтому для первичной диагностики достаточно ориентироваться на характерную триаду признаков генерализированного столбняка.Существует нетипичная форма столбняка, но она встречается довольно редко.

Симптомы столбняка новорожденных

Одна из самых тяжелых и опасных форм – это столбняк новорожденных. Чаще всего он появляется у детей, рожденных вне больницы, живущих в условиях с низким уровнем гигиены, без соблюдения элементарных принципов антисептики.

В организм ребенка столбнячная палочка проникает через пупочную ранку. Первые признаки появляются на второй-третьей неделе жизни. Вначале заболевание может проявляться просто повышенным беспокойством и частым плачем.

Позже появляется тризм. Из-за напряжения мышц лица ребенок не может нормально открыть рот, появляются проблемы с сосанием, позже оно становится невозможным. Затем появляются и остальные признаки: «сардоническая улыбка», спазм мышц, выгибание спины, повышение температуры, судороги.

Заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых, и в большинстве случаев оканчивается гибелью ребенка.

Тем не менее, есть шансы на выздоровление, но они зависят от того, сколько прошло времени от момента начала заболевания до обращения к врачу.

К счастью, активная иммунизация по всему миру, сокращение внебольничных родов и соблюдение базовых принципов гигиены сделали это заболевание крайне редким.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика столбняка в большинстве случаев не представляет сложности для врача. Триада типичных симптомов достаточно явно указывает именно на это заболевание.

Чаще всего диагностика сводится к сбору анамнеза. Врач выясняет, были ли у человека ранения, ожоги, обморожения и другие нарушения целостности кожи, прививался ли он, и если да, то когда, были ли ранние признаки вроде боли в ране или подергивания мышц.

Если картина соответствует характерной для столбняка, лечение начинают немедленно.

Лабораторная диагностика проводится редко из-за длительности результата.

Иногда делают бакпосев образцов со слизистых и раневых поверхностей, а также биологическое исследование на мышах.

Столбняк необходимо дифференцировать от эпилепсии, отравления стрихнином, менингита, энцефалита, последствий черепно-мозговой травмы. Но эти состояния имеют разные симптомы и характерные признаки, поэтому в большинстве случаев значительных сложностей это не вызывает.

Столбняк – тяжелое и опасное заболевание, велика вероятность летального исхода, поэтому в развитых странах врачи настаивают на регулярных прививках не только для детей, но и для взрослых. Если же по какой-то причине они не были сделаны или истек срок иммунизации, при любой ране рекомендуют экстренную профилактику – введение иммуноглобулина.

Источник: https://proinfekcii.ru/nervy/stolbnyak/simptomy-stolbnyaka-u-cheloveka.html

Столбняк

Столбняк (Дифференциальный диагноз)

Столбняк (тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи инфекции.

Основой патогенеза болезни является нейротоксическое влияние экзотоксина на центральную нервную систему, характеризующееся судорогами, тетаническим сокращением мышечных групп и опасностью возникновения асфиксии.

Этиология

Возбудитель столбняка – Clostridium tetаni – крупная анаэробная грамположительная палочка, имеющая жгутики. Является распространенным безвредным обитателем кишечника большинства домашних животных.

При контактировании с кислородом палочки формируют споры, которые отличаются чрезвычайной устойчивостью к физическим и химическим воздействиям

Нагревание до сухих спор до 155°C приводит к их гибели спустя 20 мин, в 1% растворе сулемы остаются жизнеспособными в течение 8–10 часов.

При подходящих бескислородных условиях споры трансформируются в вегетативные формы и начинают продуцировать экзотоксин (тетаноспазмин), гемолизин (тетанолизин) и белковую субстанцию, которая обладает способностью усиливать выработку ацетилхолина. Тетаноспазмин относится к наиболее опасным биологическим ядам и своими токсическими свойствами уступает только ботулотоксину.

Вегетативные формы во внешней среде относительно быстро гибнут. У столбнячной палочки имеется жгутиковый и соматический антигены.

Эпидемиология

Столбняк характеризуется повсеместным распространением, но наибольшее распространение имеет в тропических и субтропических регионах.

Источником и резервуаром возбудителя являются различные виды животных, преимущественно жвачных, у которых в пищеварительном тракте обнаруживаются споры и вегетативные формы возбудителя. Источником инфекции может быть и человек. В пищеварительном тракте вырабатываемый палочкой токсин подвергается нейтрализации протеолитическими ферментами.

Выделяясь с испражнениями на почву, споры столбнячной палочки сохраняются многие годы, а при подходящих температурных условиях, отсутствии контактирования с кислородом или поглощении его аэробной микрофлорой палочки вегетируют, что сопровождается накоплением спор.

Таким образом, почва является естественным резервуаром возбудителя.

Частота эпизодов столбняка взаимосвязана с травматизмом. В мирное время заболеваемость невысока и встречаются только единичные случаи заболевания.

Человек заражается при попадании инфекции в ткани вместе с фрагментами почвы, инородными телами при ранениях, особенно осколочных, бытовых и производственных травмах, особенно сельскохозяйственных. Нередко причиной заражения становятся мелкие травмы ног с узким и длинным раневым каналом.

Существует большая опасность возникновения столбняка после ожогов, обморожения, внебольничных абортов, операций, родов, воспалительных процессов, сопровождающих абсцесс или гангрену. У новорожденных инфекция обычно попадает через пуповинный остаток, инфицированный при нарушении правил асептики и антисептики.

В некоторых эпизодах место проникновения инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).

При относительно невысоком уровне заболеваемости столбняк сопровождается очень высокой смертностью – до 40% и более.

Патогенез

Занесенная в рану столбнячная палочка в бескислородной среде размножается и продуцирует нейротокисин (тетаноспазмин), который распространяется по периневральным и эндоневральным лимфатическим пространствам, а также током крови.

Токсин достигает спинного и продолговатого мозга, а также ретикулярной формации ствола и селективно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, подавляя их тормозное влияние на мотонейроны.

Нейроимпульсы, которые производятся в мотонейронах, непрерывным и нескоординированным потоком поступают к мышцам, обуславливая постоянное тоническое их напряжение, что клинически проявляется судорожным синдромом.

Повышенная выработка ацетилхолина, благодаря белковой субстанции, значительно увеличивает пропускную способность вставочных нейронов, что также утяжеляет течение заболевания.

В эпизодах, когда тетаноспазмин транспортируется только по аксонам, окончания которых локализуются вокруг инфицированной раны, развивается местный столбняк, поражение ограничивается только соответствующим сегментом спинного мозга и судороги развиваются только в соответствующих мышечных группах.

Если же токсин поступает в кровь, лимфатическую систему, то происходит распространение токсина по всему организму и развивается генерализованный вариант столбняка, при котором тетаноспазмин связывается с большим количеством нервных окончаний и поступает практически ко всем отделам спинного и ствола головного мозга. При этом может развиваться поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров с остановкой дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (как результат массивной блокады нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга).

Особенные формы столбняка

Местный столбняк –  развитие процесса возникает в месте проникновения инфекции. Вначале появляется локальная боль с напряжением мышц, затем присоединяются локальные судороги, в последующем в процесс могут вовлекаться другие мышечные группы с возможностью генерализации процесса.

Одним из примеров местного столбняка является паралитический столбняк Розе, развивающийся при ранениях и травмах головы и лица. Наряду с возникновением «сардонической улыбки», напряжения мышц затылочной области возникает односторонний парез лицевого нерва, в более редких случаях патологический процесс распространяется на глазодвигательный и отводящий нервы.

Развившийся спазм глоточных мышц имеет сходство с проявлением бешенства. Довольно часто процесс преобразуется в генерализованную форму.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера характеризуется поражением верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга. Причиной смертельного исхода при данной форме является паралич дыхательного и/или сосудодвигательного центров.

Гинекологический столбняк, развивающийся после внебольничного аборта или родов, часто сочетается с бактериальными осложнениями или сепсисом и характеризуется неблагоприятным течением.

Столбняк новорожденных является тяжелой формой заболевания и встречается у детей, рожденных от матерей без специфического иммунитета, инвазирование происходит через пупочную ранку. Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 10–12 дней.

Тризм, затруднение при плаче, отказ ребенка от сосания, пронзительный крик являются наиболее ранними проявлениями заболевания. Спустя некоторое время присоединяются тонические судороги, ранняя аспирационная пневмония и обезвоживание.

Смертность достигает до 80%.

Диагностика

Диагностика столбняка базируется на типичной клинической симптоматике болезни.

Лабораторные методики диагностики столбняка имеют вспомогательное значение. Используются бактериологические методы: микроскопия мазков-отпечатков, посев отделяемого из раны на специальные питательные среды, гистоморфологическое исследование тканей, удаляемых при хирургической обработке раны.

Существенное значение имеет наличие травмы, ранения в сроки до 1-го месяца от появления первых проявлений заболевания.

Дифференциальная диагностика

Столбняк маловероятен, если достоверно известно, что больной получил полноценную вакцинацию и последующие ревакцинации согласно календарю иммунизации.

Дифференцировать столбняк необходимо с отравлением стрихнином, эпилептическими приступами, истерией.

Кроме того, столбняк необходимо дифференцировать с судорожными проявлениями нейроинфекции, в частности – при бешенстве. Тризм в некоторых случаях возникает при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах.

Лечение

Больных с предположением на столбняк необходимо экстренно госпитализировать в реанимационное отделение. Большое значение отводится обеспечению лечебно-охранительного режима, благодаря которому возможно уменьшить частоту и интенсивность тетанических приступов.

Проводится обязательная хирургическая обработка раны, чтобы не допустить дальнейшую выработку токсина возбудителем.

Перед первичной хирургической обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой, для инактивации попавшего в кровь нейротоксина однократно назначается противостолбнячный иммуноглобулин.

Проведенные лечебные мероприятия не купируют симптоматику заболевания, поэтому большое значение отводится купированию судорожных приступов и посиндромной фармакотерапии.

В крайне тяжелых случаях применяют миорелаксанты и больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз и исход

Прогноз во многом зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий и их полноценности.

Во время приступа не исключается смертельный исход от асфиксии, аспирации содержимого ротоглотки и желудка, повреждение мышц и отрыв сухожилий от места их фиксации, переломы костей. Нелеченный столбняк завершается летальным исходом в 70–90% эпизодов, при безотлагательной системной фармакотерапии летальность уменьшается на 10–20%.

После перенесенного заболевания иммунитет отсутствует,  маленькое количество тетаноспазмина, способное вызвать болезнь, не может вызвать иммунный ответ. Больные столбняком, безопасны в плане заражения окружающих.

История

Столбняк — тяжелое инфекционное заболевание, является распространенным во многих странах мира. Заболевание является известным с древних времен. Еще Гиппократ, у которого от столбняка умер сын, описал течение данного заболевания более 2430 назад.

Еще тогда было замечено, что значительно чаще столбняк возникает во время войны, однако объяснение этому найти не могли. Первым заподозрил инфекционное происхождение столбняка Н. И. Пирогов. В 1884 году итальянцы Карл и Роттоне экспериментально моделировали это заболевание.

Возбудителем столбняка является столбнячная палочка, которая относится к анаэробных микробов, образует споры и выделяет токсин. Она содержится в почве, а споры ее есть в пищеварительном канале овец, лошадей и других домашних животных.

Палочку столбняка неоднократно обнаруживали на загрязненной одежде, белье, волосах, а также в разрушенных зубах. Во внешнюю среду палочка попадает с испражнениями человека и животных.

Возбудитель столбняка очень устойчив: выдерживает нагревание до 80 градусов в течение одного часа, в высушенном виде без доступа света сохраняется до 10 лет, а споры его при кипячении в течение 30-60 мин. погибают не в 100% случаев. Во внешней среде споры сохраняются годами, а когда попадают в благоприятные условия — прорастают, и из них снова образуются столбнячные палочки, которые быстро размножаются.

Поражение

Возбудитель может проникнуть в организм человека, чаще через колотые раны, при бытовых и сельскохозяйственных травмах, особенно нижних конечностей. Заболевание может развиться при укусах, ожогах, обморожениях, у рожениц при нарушении асептики, у новорожденных при загрязнении пупочной раны.

Непосредственно от больного человека или животного столбняк не передается. Восприимчивость к столбняка высокая, но благодаря массовой иммунизации регистрируются лишь единичные случаи. Чаще болеют жители сельской местности. Максимум заболеваний приходится на лето и осень.

После перенесенной болезни иммунитет не остается.

Активная иммунизация населения Украины против столбняка, которая проводится с 1960 года, обеспечила снижение заболеваемости в целом в 8,5 раза.

В 80-е годы не отмечалось устойчивой тенденции к дальнейшему снижению — ежегодно болело столбняком от 90 до 110 человек (0,18-0,2 на 100000 населения).

С 1993 года в связи с напряженной эпидемической ситуацией в Украине по дифтерии значительно активизировалась массовая иммунизация населения против дифтерии и столбняка, что обусловило значительное снижение заболеваемости столбняком — в 41 случае (0,08 на 100 000) в 1998 году, причем на возрастную группу до 14 лет пришелся только один случай заболевания. Однако столбняк в Украине и сегодня остается значительной медицинской и социальной проблемой, поскольку занимает по летальности четвертое место после СПИДа, бешенства и миелоидозу.

В среднем в Украине за последние 5 лет летальность от столбняка превышает 60%. Высокую летальность предопределяют:

  • возрастная структура больных, 85% которой составляют люди пожилого возраста, преимущественно старше 60 лет;
  • нарушения в проведении как плановой активной, так и активно-пассивной (после травмы) иммунизации, не обеспечивает должного защитного уровня противостолбнячного иммунитета;
  • отсутствие надлежащей санитарно-просветительной работы, в результате чего почти 80% пострадавших после травм несвоевременно или совсем не обращаются за медицинской помощью;
  • наличие регионов с высоким риском заражения, где степень осеменения почв столбнячной палочкой 95-98%.

В мире ежегодно от столбняка погибает более 160 000 человек.

Возбудитель

Возбудитель — Clostridium tetani.

Вегетативные формы возбудителя в анаэробных условиях способны производить экзотоксин, который по двигательным волокнам периферических нервов и гематогена поступают в продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, приводит к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению слуховой и зрительной чувствительности.

Клиника

По клиническому течению выделяют 4 формы столбняка: молниеносную, острую, подострую и хроническую. Столбняк начинается с слабости, раздражительности, головной боли, подергивание мышц в области раны.

В дальнейшем развивается ригидность мышц, прежде всего возникает вблизи раны и в жевательных мышцах — тризм (больному трудно открыть рот через краткосрочные судороги и боль в жевательных мышцах). Возникает тянущая боль и ригидность мышц шеи, затылка, спины, поясничной области.

Иногда может быть боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. В связи с сокращением мимических мышц лица приобретает характерный вид “сардонической улыбки”. Возникает чувство страха, нарушается сон.

Впоследствии тонические судороги охватывают все мышцы туловища, больной выгибается дугой, опираясь на пятки и затылок (опистотонус). Сознание при правке сохранена.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза (наличие ранения или травмы, ожогов, обморожений, хирургических вмешательств, роды во внебольничных условиях), данных о предыдущей вакцинации больного и характерной клинической картины (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, тетанические коряги, обильное потоотделение). Для бактериологического исследования берут материал из ран и воспалительных очагов. Возбудителя выращивают в анаэробных условиях. Токсигенность выделенных культур определяют на белых мышах или гвинейских свинках.

Диспансерное наблюдение

За людьми, которые переболели столбняком наблюдают инфекционист, терапевт, невропатолог. Срок наблюдения не менее 2 лет. В первые 2 месяца больного обследуют 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.

При этом необходимы ЭКГ, консультации невропатолога, кардиолога. Оздоровление включает режим, трудоустройство, санаторно-курортное лечение.

Показанием к снятию с учета является полное клиническое выздоровление.

Распространенность болезни

Столбняк встречается во всех частях земного шара, однако самым распространенным он в Африке и Южной Азии. Даже при применении самых современных методов лечения в развитых странах умирает 30-60% больных. Зато в регионах, где отсутствует квалифицированная медицинская помощь смертность достигает 80%. Смертность среди новорожденных детей составляет около 95%.

Источник: https://info-farm.ru/alphabet_index/s/stolbnyak.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.