Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Содержание

Микрохирургическое шунтирование артерий нижних конечностей

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами.

Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене.

Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.

Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.

Преимущества шунтирования сосудов в Инновационном сосудистом центре

Инновационный сосудистый центр – единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой.

Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы.

Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством.

Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.

С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.

Показания к операции

На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.

Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.

Подготовка к операции шунтирования

Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.

Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:

  • УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
  • Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
  • Рентгеновская контрастная ангиография – чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
  • Дуплексное сканирование подкожных вен – для определения пригодности их в качестве шунта

Общая диагностика пациента включает в себя:

  • Общие анализы крови и мочи
  • Биохимический анализ крови
  • Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
  • Электрокардиограмма (ЭКГ)
  • УЗИ сердца (эхокардиография)
  • УЗИ сонных артерий
  • ЭГДС (гастроскопия желудка)
  • Рентгенография грудной клетки

Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.

Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.

Обезболивание при шунтировании

Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.

Как проходит шунтирование артерий нижних конечностей

Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.

Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.

После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.

Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.

Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.

После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.

Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.

Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.

Бедренно-берцовое шунтирование in situ

Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу.

Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге.

Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.

Шунтирование малоберцовой артерии

Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу.

Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока.

Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы – разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.

Многоэтажные “прыгающие” шунты

Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М.

для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови.

При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.

Общехирургические осложнения:

  • Кровотечение во время операции – редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
  • Нагноение послеоперационных ран – может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.

Специфические осложнения:

  • Реперфузионный синдром – состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
  • Лимфорея – продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
  • Образование ложных микотических аневризм шунта – редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
  • Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.

Программа наблюдения после шунтирования

Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.

Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.

Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.

При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.

Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) – 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют очень плохой прогноз. В течение 6 месяцев от начала заболевания большинству из них выполняется ампутация. Шунтирование предлагается таким пациентам, если невозможно провести эндоваскулярное лечение. Успешное шунтирование сосудов ног позволяет сохранить конечности 90% больных с критической ишемией.

Микрохирургическое шунтирование проводится только при критической ишемии и начинающейся гангрене! Если у пациента нет болей в покое или трофических язв на стопах, значит шунтирование ему не нужно.

В нашей клинике шунтирование артерий производится при следующих заболеваниях:

Источники: http://a.varicoz.net/metodiki/mikrohirurgicheskoe-shuntirovanie-arteriy-goleni-i-stopy.html

Источник: http://1lustiness.ru/ochishchenie-organizma/zheludok-zapor-pishchevarenie/65495-mikrokhirurgicheskoe-shuntirovanie-arterij-nizhnikh-konechnostej

Шунтирование бедренной артерии: показания и противопоказания, ход операции и реабилитация

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Аорто-бедренное шунтирование показано при следующих патологических состояниях:

  • хроническая артериальная недостаточность, вызванная окклюзией (закупориванием просвета) брюшной аорты;
  • окклюзия просвета подвздошных артерий в том случае, если эндоваскулярное вмешательство невозможно;
  • аневризма брюшной аорты;
  • наличие незаживающих трофических язв нижних конечностей;
  • импотенция сосудистого генеза.

Операция направлена на восстановление кровотока и устранение обширной ишемии нижних конечностей, которая несет в себе риск развития гангрены, ампутации и инвалидизации пациента.

Протезирование бедренной артерии может выполняться как метод лечения уже развившегося синдрома Лериша, а также в профилактических целях при наличии атеросклероза брюшных сосудов для предотвращения осложнений, связанных с критической ишемией.

Противопоказания и возможные осложнения

Операция по шунтированию бедренной артерии представляет собой технически сложное и сопряженное с определенными рисками хирургическое вмешательство, которое выполняется с применением общей анестезии. По этой причине процедура имеет целый ряд противопоказаний, основными из которых являются:

  • выраженные нарушения сердечной проводимости и сердечного ритма у пациента;
  • перенесенные в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда;
  • выраженная дисфункция печени и/или почек;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • нарушения свертываемости и другие заболевания крови;
  • наличие любых злокачественных новообразований;
  • хроническая обструктивная болезнь легких в декомпенсированной форме;
  • анатомически обусловленная невозможность доступа к аорте (например, при наличии сильно выраженного фиброза тканей брюшины, колостоме, подковообразной почке).

Операция не может быть выполнена, если русла подвздошных артерий сильно  закупорены, и установление шунта не поможет нормализовать кровоток. Когда по определенным причинам протезирование бедренной артерии не представляется возможным, проводятся эндоваскулярные (внутривенные) операции, к примеру, стенирование сосудов.

Как и любая другая операция этого уровня сложности, шунтирование бедренной артерии сопряжено с риском развития осложнений. Одно из наиболее часто встречающихся и полностью обратимых осложнений – скопление лимфатической жидкости в области вмешательства и сильный отек тканей.

В отдельных случаях может потребоваться удаление жидкости. Как правило, отек проходит через 7-10 дней после операции.

К более опасным осложнениям можно отнести:

  • развитие инфаркта миокарда или инсульта;
  • кровотечения;
  • формирование ложных аневризм;
  • нагноение протеза с последующим развитием сепсиса;
  • окклюзию сосудистого протеза.

Преимущества метода

К преимуществам операции по протезированию бедренной артерии можно отнести:

  • Долговечность протеза и его объем, позволяющий быстро восстановить кровоснабжение нижних конечностей и предотвратить развитие осложнений (при эндоваскулярных операциях установка протеза, полноценно компенсирующего объем сосуда, невозможна).
  • Возможность избавить пациента от перемежающейся хромоты и импотенции, имеющей сосудистую природу.

Подготовка к процедуре

Чтобы свести к минимуму риски возможных осложнений, необходимо получить полное представление о состоянии здоровья пациента, в частности, о состоянии его сердечно-сосудистой системы, выделительной системы, печени и легких. Необходимо точно выявить уровень поражения аорты и подвздошных артерий,  а также оценить состояние сосудов нижних конечностей. Для определения тактики лечения патологии используются такие диагностические методы:

  • физикальный осмотр и сбор анамнеза;
  • ангиография сосудов;
  • ультразвуковое исследование сосудов и тканей брюшины;
  • компьютерная томография с применением контрастного вещества;
  • МРТ сердечно-сосудистой системы.

На основании полученных данных с учетом оценки общего состояния больного определяется тактика проведения операции.

За 7-10 дней пациент должен прекратить принимать любые дезагрегантные препараты (средства, ослабляющие функцию свертывания крови), чтобы снизить риск кровотечений во время операции. Если у пациента существует жизненная необходимость в приеме подобных препаратов, ему временно назначают прямые антикоагулянты.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

На этапе подготовки выполняется премедикация, а также профилактическое введение антибиотиков, подавляющих естественную сапрофитную флору.

Для доступа к аорте традиционно используют два метода – лапаратомия либо забрюшинный разрез по Робу. Последний метод используется наиболее часто, так как позволяет не травмировать кишечник и снижает риск повреждения бедренных нервов.

После того как доступ к артерии обеспечен, в свободный от атеросклеротических отложений участок вшивается шунт, выполненный из инертных материалов. По диаметру шунт подбирается сообразно просвету артерии.

Другой конец шунта вшивается в продольные разрезы в бедренной артерии.

Если шунт соединяет аорту и одну из бедренных артерий, речь идет об аорто-бедренном шунтировании; в том случае, если шунт соединяет аорту сразу с двумя бедренными артериями, операция классифицируется как аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

Что представляет собой операция

При выполнении операции искусственные сосуды (трансплантаты) вшиваются в кровеносный сосуд, который блокируется или сужается. Трансплантат позволяет крови двигаться вокруг места блокировки. При выполнении описанной операции трансплантаты размещаются на аорте и подвздошных или бедренных артериях.

Аорта является основной артерией, которая переносит насыщенную кислородом кровь по телу. На уровне пупка аорта делится на две подвздошные артерии. На уровне паха подвздошные артерии переходят в бедренные артерии.

Аортофеморальное шунтирование также называется аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. Трансплантат при этой операции формируется в форме перевернутой буквы «Y»

Большинство операций шунтирования включает в себя традиционный путь, через открытый разрез. Выполняются исследования, чтобы разработать технику выполнения этой операции с использованием лапароскопический или техники мини-лапаротомии. При их использовании делается гораздо меньше разрезов.

Аортобифеморальное шунтирование – это протезирование больных сосудов в брюшной полости и паху. Аортобифеморальное шунтирование употребляется чтобы провести кровоток По другому пути, избегая так окклюзий (нарушений проходимости) сосудов.

На протяжении аорто-бедренного шунтирования вы станете находиться под действием общей анестезии.

Операция аорто-бедренного шунтирования — это хирургическое шунтирующее вмешательство, выполняемое у пациентов с атеросклеротическим стенозирующим (окклюзионным) поражением инфраренальной аорты и подвздошных артерий для восстановления кровоснабжения артерий нижних конечностей.

Основным принципом этой операции является создание искусственного обходного пути в обход препятствующему нормальному потоку крови суженному участку аорты и подвздошных артерий.

Это вмешательство позволяет избавить пациента от каких клинических проявлений артеросклероза сосудов нижних конечностей, как перемежающаяся хромота, импотенция (сосудистого происхождения) и плохо заживающие из-за недостаточного кровоснабжения трофические язвы.

Аорто-бедренным оно называется из-за указания на места сосудистой системы, к которому производят крепление синтетического сосудистого шунта (протеза), где «аорто-» предполагает соединение протеза с аортой, а «бедренное» — с бедренными артериями.

Именно терминальный отдел аорты и подвздошные артерии являются одним из наиболее «излюбленных» мест отложения продуктов нарушенного липидного обмена и формирования атеросклеротических бляшек. Из-за системного характера атеросклероза, как правило, происходит преимущественно двустороннее стенозирующее поражение подвздошных артерий.

Рис.1 Подвздошно-бедренное шунтирование

За почти 50-летний период своего использования аорто-бедренное шунтирование выдержало испытание временем и является одной из лучших и отработанных реконструктивных операций, выполняемых в сосудистой хирургии.

В зависимости от распространенности атеросклеротического поражения возможны различные модификации шунтирующих операций в области терминального отдела аорты: одностороннее аорто-бедренное шунтирование, аортобедренное бифуркационное (двустороннее) шунтирование (АББШ), аорто-подвздошное шунтирование, подвздошно-бедренное или бедренно-бедренное шунтирование.

Рис.2 Аортобедренное одностороннее шунтирование с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием

Источник: https://zdorovo.live/nogi/shuntirovanie-bedrennoj-arterii-pokazaniya-i-protivopokazaniya-hod-operatsii-i-reabilitatsiya.html

Бедренно-подколенное шунтирование

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Бедренно-подколенное шунтирование – открытая хирургическая операция по созданию обходного пути для кровотока при закупорке бедренной артерии на ноге.

Операция показана при критической ишемии и угрозе потери конечности, но иногда и при лимитирующей перемежающейся хромоте, если пациенту для повседневной жизни недостаточно проходимого расстояния.

Операция заключается в соединении шунта (искусственного сосуда) с общей бедренной артерией в паховой области и проведении его к проходимому участку подколенной артерии выше или ниже коленного сустава.

Бедренно-подколенное шунтирование может проводиться с помощью искусственного протеза или с помощью собственной вены пациента. Операция продолжается обычно около 60 минут, проводится под эпидуральной или спинальной анестезией. Для операции требуется как минимум два хирургических разреза. Эффективность операции высокая. При использовании ее по показаниям проходимость шунта составляет 80% в течение 5 лет.

Техника бедренно-подколенного шунтирования в нашей клиники отработана до ювелирной точности. Мы используем эту оперцию чаще всего, как элемент гибридной хирургии при тяжелых поражениях артерий нижней конечности.

Для улучшения результатов лечения пациентов с многоэтажными поражениями мы используем бедренно-подколенный шунт, через который затем выполняем ангиопластику и стентирование артерий голени.

В качестве самостоятельной операции выполнять бедренно-подколенное шунтирование нет необходимости, так как при изолированной закупорке бедренной артерии у пациентов чаще всего серьезных жалоб нет.

Особенностями операции в нашей клинике является обязательный ультразвуковой контроль за кровотоком во время операции. При выявлении проблем в работе шунта мы выполняем рентгеновскую контрастную ангиографию и можем с помощью ангиопластики улучшить результаты вмешательства.

Подготовка к операции заключается в специальном обследовании, позволяющем определить характер поражения сосудов:

  • УЗИ артерий нижних конечностей
  • МСКТ аорты и артерий конечностей

Общем обследовании, определяющем сопутствующую патологию и риски операции:

  • Эхокардиография (УЗИ сердца)
  • Гастроскопия (ЭГДС)
  • Рентгенография легких
  • Комплекс анализов для госпитализации

Непосредственная подготовка к вмешательству:

  • Бритье операционного поля от паха до средней трети голени проводится в день операции
  • Не принимать пищу позже семи часов вечера накануне операции
  • Очистительная клизма на ночь
  • Установка мочевого катетера (непосредственно на операционном столе)

Операция может проводится под местной, спинальной или эпидуральной анестезией. В нашей клинике используется преимущественно эпидуральная анестезия, так как эпидуральный катетер позволяет проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Катетер устанавливается в область поясницы с помощью укола специальной иглой. После проведения катетера в перидуральное пространство вводится небольшое количество анестетика, а пациент рассказывает о своих ощущениях. Постепенно доза увеличивается и отключается чувствительность в ногах, а затем и движения.

Во время операции доктор подключает к пациенту следящий монитор, который измеряет давление, с помощью манжеты на плече и снимает ЭКГ в трех отведениях. Кроме того, на палец кисти надевается специальный датчик – пульсоксиметр,  который измеряет пульсовую волну и насыщение крови кислородом (сатурацию).

Пациент укладывается на операционном столе на спину. Под колено больной ноги укладывается валик. Вся нога и паховая область обрабатывается специальным антисептическим раствором. Стопа укладывается в специальную пеленку, паховая область так же закрывается пеленкой.

Ревизия артерии оттока

Разрез для оценки артерии может быть в нижней трети бедра (выше колена) или сразу ниже коленного сустава, в зависимости от проходимости того или иного участка артерии по данным предварительного обследования. Длина разреза обычно 7-10 сантиметров.

После выделения артерии хирург оценивает ее плотность, наличие атеросклеротических бляшек, с помощью двухпинцетной пробы оценивается заполняемость артерии из голени. Если артерия признана пригодной для шунтирования, то она берется на держалку, если нет, то выделяется на другом участке.

Ревизия артерии притока и проксимальное (верхнее) соустье

Следующий разрез проводится в паховой области. Там должна быть выделена общая бедренная артерия, вместе с ветвями – глубокой и поверхностной. Этот участок артерии является местом, откуда будет запитываться шунт.

Если общая бедренная артерия пригодна как донорский сосуд , то производится ее пережатие сосудистыми зажимами. До этого внутривенно вводится раствор гепарина. После пережатия артерии она рассекается продольно, на 2-3 см. В разрез артерии обвивным швом вшивается сосудистый протез. Сразу после его вшивания зажимы снимаются, а протез заполняется физиологическим раствором с гепарином.

Проведение шунта

Следующим этапом создается тоннель под кожей, для проведения сосудистого протеза. Мы стараемся проводить протез как можно глубже, под мышцами, так как в случае инфекции в ранах, он не попадает в инфицированную зону.

Дистальный анастомоз (нижнее соустье)

Протез выводится в нижнюю рану, где в артерии так же делается продольный разрез, оценивается кровоток из низлежащих отделов. Протез пришивается сосудистым швом в рану артерии. Снимаются все сосудистые зажимы и запускается кровоток.

Контрольное исследование после реконструкции

В нашей клинике после этого всегда проводится интраоперационное УЗИ восстановленных артерий. Кровотока по шунту и подколенной артерии, а так же оценивается кровоток ближе к стопе. Обязательно проводятся пробы с пережатием шунта, чтобы оценить, насколько кровоток в ноге зависим от этого шунта.

Если при контрольном УЗИ выявляются проблемы с проходимостью артерии в анастомозе или в артериях ниже, высокое сопротивление по шунту, то мы проводим рентгеновскую ангиографию, для выявления возможных проблем. При обнаружении сужений сосудов мы выполняем ангиопластику или стентирование проблемных артерий.

Завершение операции

Проводится оценка кровоточивости анастомозов. Если кровотечения не отмечается, то в раны устанавливаются специальные силиконовые трубки (дренажи), которые подключаются к пластиковым грушам. Это необходимо для удаления скопления жидкости возле анастомозов и контроля за возможным кровотечением.

Раны пациента заклеиваются специальными повязками и он переводится в отделение для дальнейшего наблюдения.

Бедренно-подколенное шунтирование является хорошо отработанной операцией и осложнения при ней встречаются редко. Однако иногда они все же случаются. Мы разделили их на несколько групп.

Осложнения во время операции:

  • Кровотечение – встречается очень редко, чаще при резком поражении артериальной стенки кальцинозом.
  • Повреждение глубоких вен – крайне редкое осложнение, связанное с проведением держалки под артерией при выраженном спаечном процессе. Приводит к массивному венозному кровотечению.
  • Повреждение близлежащих нервов – при хорошем знании анатомии практически не встречается. В последствие может быть снижение чувствительности кожи на ноге.
  • Повреждение лимфатических сосудов – может наблюдаться при неправильном подходе к сосудистому пучку в паховой области, либо при повторных вмешательствах через рубцовые ткани.

Осложнения общего характера:

  • Геморрагический шок – может наблюдаться при кровотечении во время операции.
  • Инфаркт миокарда – редкое осложнение, наблюдаемое у пациентов с исходным тяжелым поражением коронарных артерий.

Послеоперационные осложнения:

  • Кровотечение в послеоперационном периоде – случается чаще всего в первые сутки после операции, поэтому и устанавливается дренаж для контроля.
  • Лимфоррея или лимфоцеле – истечение лимфатической жидкости из послеоперационной раны или скопление ее в подкожной клетчатке. Для коррекции требуются пункции скоплений жидкости или тщательные перевязки. Постепенно проходит самостоятельно.
  • Лимфатический отек – может наблюдаться увеличение объема ноги на  несколько сантиметров. Проходит в течение 2-3 месяцев.
  • Нагноение протеза в позднем послеоперационном периоде – может возникнуть вследствие плохого заживления ран и при попадании инфекции на сосудистый протез. Осложнение очень опасное и чревато дополнительными осложнениями. При выявлении, требует удаления сосудистого протеза и повторной сосудистой операции для восстановления кровотока.

Если операция выполняется по строгим показаниям, то ее результаты очень хорошие. Более 80% бедренно-подколенных шунтов функционируют в течение 5 лет.

Если постепенно развивается закрытие этого шунта, то организм компенсирует кровоток в обход этого сегмента и больной может и не почуствовать, что шунт перестал работать.

Вторичные осложения после бедренно-подколенного шунтирования развиваются у 10% больных. Чаще всего это ранний тромбоз шунта. Такой исход наступает при недооценке состояния сосудистого русла оперирующим хирургом, либо при нарушении приема антитромботических препаратов. Для предупреждения этого осложнения проводится регулярный контроль состояния шунта с помощью УЗИ.

Ранний тромбоз шунта может привести к развитию критической ишемии или гангрены. Своевременное повторное вмешательство позволяет сохранить ногу и недопустить ампутации.

Эффективная и долговременная работа бедренно-подколенного шунта невозможна без детальной оценки его работоспособности. Чаще всего проводится ультразвуковое ангиосканирование артерий оперированной конечности.

Первый осмотр после выписки должен проводится через месяц после операции. Оценивается состояние ран на бедре, наличие отека и расстройств чувствительности, объем движения пациента, расстояние безболевой ходьбы. При УЗИ артерий оценивается состояние анастомозов и скорость кровотока по артериям на стопе.

Последующие осмотры рекомендуется проводить каждые 6 месяцев после операции. Спустя год желательно выполнить МСКТ артерий нижних конечностей с контрастированием. Либо это исследование может назначить ваш сосудистый хирург по результатам периодического осмотра.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/bedrenno-podkolennoe-shuntirovanie/

Бедренно-бедренное шунтирование

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Бедренно-бедренное шунтирование показано в случае невозможности проведения эндоваскулярного вмешательства.

В случае поражения аорто-подвздошного сегмента часто требуется проведение обходного шунтирования, поскольку анатомическая реконструкция аорты невозможна.

В случае реконструкции сосудов ниже паховой связки, как правило, из-за распространённости патологии требуется бедренно-дистальное шунтирование.

У пациентов с КИК (критической ишемией конечности), но без тяжёлой сердечной, дыхательной или почечной патологии, бедренно-бедренное шунтирование даёт превосходный результат.

По результатам мета-анализа, проведённого де Вризом (Vries) и Ханинком (Hunink) , проходимость сосудов сохраняется у 80% пациентов через 5 лет и 72% — через 10 лет.

Операционная смертность составляет 3,3%, а заболеваемость — 8%.

Техника бедренно-бедренного шунтирования

Касаясь технических аспектов операции, опасность, связанную с трудностями наложения проксимального анастомоза, представляет выраженный кальциноз аорты. К возможным вариантам вмешательства в данной ситуации относится подвздошно-бедренное шунтирование в случае односторонней патологии или подмышечно-бедренно-бедренное шунтирование — при двусторонней.

Дуплексное ультразвуковое картирование большой подкожной вены в предоперационном периоде ускоряет её забор, а также позволяет установить непригодность вены — малый диаметр, патологические изменения.

Если большая подкожная вена непригодна, можно взять вену на руке, противоположную большую подкожную вену, малую подкожную вену, глубокие вены ноги.

Недостатком забора большой подкожной вены для бедренно-бедренного шунтирования на противоположной ноге служит тот факт, что 20% пациентов в будущем требуется вмешательство по поводу критической ишемии этой ноги. Избежать проблемы позволяет использование вен руки.

Хользенбейн (Holzenbein) и соавт. сообщают о 70 и 49% первичной проходимости вен руки через 1 и 3 года соответственно. Однако по данным других исследователей, результаты хуже, и они отмечают такую проблему, как аневризматическая дегенерация в отдалённом периоде.

В рандомизированном испытании применения большой подкожной вены против глубоких вен бедра для бедренно-бедренного шунтирования через 3 года показана одинаковая частота проходимости шунта (60% против 64%,соответственно) и инвалидность в отдалённом периоде, обусловленная отёком ног.

Техника операции отличается высокой сложностью и, кроме того, можно получить только короткие аутовенозные трансплантаты.

Сторонники методики in situ утверждают, что постепенное сужение вены позволяет лучше сопоставить трансплантат и артерию, как в области проксимального, так и дистального анастомоза, что автоматически увеличивает количество вен, которые можно применить для бедренно-бедренного шунтирования.

Хорошие начальные результаты вселяют надежду в отношении лучшей проходимости в отдалённом периоде. Однако в рандомизированных испытаниях методики in situ против реверсивной методики показано отсутствие различий в применении трансплантатов и проходимости шунта.

В отсутствие аутовенозного трансплантата используют протезы для бедренно-бедренного шунтирования из ПТФЭ. При наложении на одну из артерий голени они дают вполне приемлемую частоту несостоятельности.

Некоторые считают, что создание артериовенозного свища между прилегающей веной и дистальным анастомозом (при помощи методики общего соустья) может улучшить проходимость за счёт увеличения кровотока.

В отдельных сообщениях говорится о проходимости шунта в 71% случаев и сохранении конечности в 83%.

Бедренно-бедренное шунтирование традиционно выполняют между общей бедренной артерией с одной и второй стороны через вертикальный разрез в паховой области. Имплантат (дакрон либо ПТФЭ диаметром 8 или 10 мм) туннелируют под кожей.

При этом оба анастомоза (донорский и реципиентный) смотрят дистально, наподобие перевёрнутой буквы «С». Однако это не идеальная гемодинамическая конфигурация для притока крови.

Небольшой косой разрез в подвздошной ямке позволяет наложить S-образный анастомоз на донорскую наружную подвздошную артерию.

Ещё одно преимущество этого доступа в том, что он позволяет туннелировать имплантат позади влагалища прямой мышцы живота, что, защищает паховую область от лучевой нагрузки при последующей ангиопластике донорской наружной подвздошной артерии под рентгеновским контролем.

В случае подмышечно-бедренно-бедренного шунтирования необходимо измерить артериальное давление на обеих руках и провести аускультацию в подключичной области на предмет патологических шумов. Если артериальное давление на руках одинаковое, то в качестве донорского сосуда следует выбирать правую подмышечную артерию, поскольку при этом риск проксимальной окклюзии ниже .

При подмышечно-бедренно-бедренном шунтировании проходимость шунта хуже (по причине его длины и меньшей скорости кровотока), чем при аорто-бедренно-бедренном шунтировании, хотя результаты лечения вариабельны . Донорскую руку укладывают на подставку под прямым углом и выполняют разрез в подключичной области.

Подмышечную артерию обнажают путём диссекции волокон большой грудной мышцы и мобилизации подмышечной вены книзу. Туннелер проводят под большой и малой грудной мышцей и далее подкожно до паховой области. Для того чтобы не выполнять дополнительные разрезы и устранить потенциальный источник инфекции, следует применять длинный туннелер.

Использование армированных (не поддающихся перегибам) имплантатов из дакрона или ПТФЭ диаметром 8 либо 10 мм позволяет добиться лучших результатов лечения. Проходимость шунта сохраняется у 48-93% пациентов через 1 год и у 19-79% пациентов через 5 лет.

Обзор результатов исследования не выявил существенной разницы между ПТФЭ или дакроном, поскольку основной детерминантой проходимости служит кровоток. В рандомизированном испытании показано, что применение подмышечно-бедренно-бедренных шунтов с симметричным разделением потока снижает риск перекрёстной окклюзии конечности.

Комбинация бедренно-бедренного шунтирования с дистальным

У многих пациентов одновременно присутствует патология дистальных сосудов, поэтому основную проблему представляет вопрос, выполнять или нет одномоментное дистальное и бедренно-бедренное шунтирование. В настоящее время на него нет однозначного ответа. Одномоментное шунтирование сосудов ниже паховой связки увеличивает время операции и риск для пациента.

Если кровоток по глубокой артерии бедра удовлетворительный и некроз тканей минимальный, то лучше ограничиться операцией, направленной на обеспечение притока крови к конечности, а дистальное шунтирование выполнить при её неэффективности.

В случае неадекватного кровотока или обширной гангрене стопы необходимо провести комбинированное вмешательство, направленное на коррекцию притока крови, и шунтирование сосудов ниже паховой связки.

Изолированная пластика глубокой артерии бедра без бедренно-бедренного шунтирования не играет существенной роли в лечении КИК. В случае отсутствия некроза тканей она способна устранить боль в покое, но редко обеспечивает заживление трофических язв или гангрены.

Лучшие результаты изолированной профундопластики достигаются при наличии хорошо развитых коллатералей глубокой артерии бедра и проходимых большеберцовых сосудах.

Мета-анализ бедренно-бедренного шунтирования при КИК, проведённый Ханинком (Hunink) и соавт , выявил, что первичная проходимость через 5 лет составляет 66% для вены (на любом уровне), 47% для ПТФЭ выше коленного сустава и 33% для ПТФЭ ниже коленного сустава.

Обобщённые взвешенные данные по первичной проходимости при бедренно-дистальном (большеберцовые артерии или артерии стопы) шунтировании сообщены в Трансатлантическом межобщественном соглашении. Так, через 1, 3 и 5 лет проходимость бедренно-бедренного аутовенозного шунта составила 85, 80 и 70%, а бедренно-подколенного протеза — 70, 35 и 25% соответственно.

В большинстве случаев вариабельность исходов бедренно-бедренного шунтирования обусловлена различиями в распределении случаев. Показатели вторичной проходимости и сохранения конечности на 10% лучше, чем таковые первичной проходимости. Проходимость аутовенозного шунта зависит от множества факторов, включая качество входного и выходного кровотока, а также качество вены — диаметра и длины.

Лучшим участком для наложения проксимального анастомоза служит общая бедренная артерия. Однако если вена не достаёт до неё, то лучше наложить анастомоз на глубокую артерию бедра, чем использовать сегмент поверхностной бедренной артерии, на котором была выполнена эндартерэктомия.

Поверхностную бедренную или подколенную артерию можно применять в качестве источника кровоснабжения только в случае отсутствия проксимального атеросклеротического поражения. Зону дистального анастомоза выбирают на основании предоперационного дуплексного сканирования или артериографии.

Перед забором вены необходимо тщательно осмотреть избранную артерию, поскольку нередко приходится накладывать анастомоз дистальнее или вообще использовать другой сосуд. Бедренно-подколенное шунтирование при изолированном поражении подколенного сегмента применяют только при невозможности выполнить шунтирование с артериями голени или стопы.

Однако чтобы надеяться на заживление трофических язв или гангрены и добиться проходимости шунта, нужно выбрать сегмент подколенной артерии с адекватным коллатеральным кровоснабжением стопы.

При изолированном поражении подколенного сегмента и проходимых большеберцовых артериях лучше всего выполнить бедренно-большеберцовое шунтирование при достаточной длине вены, в противном случае — установить бедренно-подколенный трансплантат, а вену растянуть до большеберцовой артерии.

Доступ к задней большеберцовой артерии в нижнем отделе голени проще всего получить, углубив разрез, сделанный для забора большой подкожной вены. Доступ к средней трети малоберцовой артерии получают между задней большеберцовой и камбаловидной мышцей.

Для доступа к нижней трети малоберцовой артерии необходимо выполнить резекцию сегмента малоберцовой кости длиной 6-8 см через латеральный разрез. Для доступа к передней большеберцовой артерии выполняют разрез на 4 см латеральнее переднего края большеберцовой кости.

Аутовенозный трансплантат, идущий к средней трети передней большеберцовой артерии, следует туннелировать через окно в межкостной мембране. Трансплантаты к нижней трети и тыльной артерии стопы можно провести через передний край большеберцовой кости.

Калибр реципиентной большеберцовой артерии бывает очень малым, в связи с чем артерии и прилегающие вены легко повредить во время манипуляций. Именно поэтому вместо зажимов используют мягкие силастиковые держалки или внутрипросветные обтураторы. Для наложения длинных косых анастомозов конец в бок применяют монофиламентные нити из полипропилена (Пролен) с двумя иглами 6-0 или 7-0.

В рандомизированном испытании бедренно-бедренного шунтирования при помощи протеза с или без наложения фистулы не обнаружено существенной разницы в проходимости шунта. Если и применять эту методику, то, скорее всего, её следует резервировать для большеберцового или малоберцового шунтирования в ситуациях с плохим кровотоком.

Некоторые авторы описывают венозные манжетки в области дистального анастомоза. В мультицентровом рандомизированном испытании бедренно-подколенного шунтирования с применением протеза и созданием венозной манжетки или без неё, показано существенное улучшение в частоте проходимости шунтов ниже коленного сустава при использовании манжетки.

Через 2 года проходимость составила 52% против 29% . В настоящее время производятся протезы с уже сформированной манжеткой. Их применяют, когда нет доступной вены для создания манжетки.

В недавно опубликованном рандомизированном сравнительном исследовании показана равноценность между этими протезами и стандартными протезами с венозной манжеткой через 2 года после шунтирования ниже колена. Таким образом, эти протезы можно считать разумной альтернативой при невозможности сформировать венозную манжетку .

В настоящее время нет рандомизированных испытаний венозных манжеток на уровне большеберцовой артерии, но с учётом положительных моментов при шунтировании ниже коленного сустава, разумно провести соответствующие исследования.

Вульф (Wolfe) установил, что примерно у 14-20% пациентов с КИК невозможно выполнить реконструкцию дистальных артерий по причине окклюзии всех сосудов голени и стопы. Многие из этих пациентов страдают сахарным диабетом и большинство нуждаются в ампутации.

Однако Тэйлор (Taylor) и соавт. недавно описали шунтирование между проходимым сосудом проксимальнее места окклюзии и венами стопы (тыльная венозная дуга или задняя большеберцовая вена), после разрушения венозных клапанов.

Из 18 шунтирований в 3 случаях развилась недостаточность.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Сохранение конечности через 1 год наблюдалось в 75% случаев. Шунтирование сопряжено с техническими сложностями и выраженным отёком ноги, обусловленным венозной гипертензией. Однако эти нарушения со временем разрешаются.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/bedrenno-bedrennoe-shuntirovanie.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.