Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

Токсический эпидермальный некролиз | Дерматология в России

Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

Воздействие лекарственных препаратов увеличилось в связи с демографическими сдвигами, связанными с более высокой заболеваемостью населенияНаряду с этим явлением, наблюдается рост побочных реакций от препаратов.

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) является редким, острым и угрожающим жизни заболеванием кожи и слизистых оболочек,  как правило, связанным с использованием лекарственных препаратов.

 Согласно последним данным ТЭН рассматривается как наиболее тяжелая форма среди тяжелых эпидермолитических неблагоприятных кожных реакций на лекарства, которые включают синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и промежуточное между ними состояние ССД-ТЭН.

 ТЭН является следствием обширной гибели кератиноцитов, что приводит к поражению значительных участков кожи с образованием пузырей и последующим отторжением кожи в связи с повреждением дермально-эпидермального соединения.

Обширная гибель клеток также приводит к отслойке слизистых оболочек и появлению характерных для ТЭН симптомов, которые включают высокую температуру, поражение слизистых оболочек, боли различной интенсивности – от умеренной до сильной, тревогу и астению.

Хотя патогенез ТЭН остается не вполне понятным, в этой области медицины в последние годы наблюдается значительный прогресс.Клиническая классификация имеет важное значение для лучшего понимания этого расстройства и идентификации генетической восприимчивости к определенным препаратам и осуществления первых превентивных мер генетического скрининга для отдельных групп пациентов и групп препаратов. Данный обзор призван осветить последние данные по ТЭН, взгляды на патогенез и иммунопатологию.

История и эпидемиология

Первое описание ТЭН сделано шотландским дерматологом Аланом Лайеллом в 1956 году. Это тяжелое заболевание кожи, известное как синдром Лайелла, было изначально описано как токсическая сыпь, очень напоминающая тяжелый ожог кожи и было названо доктором Лайеллом  некролизом.

 Он также описал вовлечение слизистых оболочек, как части синдромаС появлением после первоначальной публикации Лайелла описаний новых случаев ТЭН стало ясно, что он  связан с воздействием отдельных лекарственных препаратов.

 ТЭН является редким заболеванием, с ежегодной частотой приблизительно 0,4-1,2 случаев на 1 миллион населения. Повышают риск ССД и ТЭН региональные различия в структуре отпускаемых по рецепту лекарств, генетический фон населения, в т.ч.

особенности антигена HLA и метаболизирующих ферментов, сопутствующая онкопатология, частота лучевой терапии, а также распространенность некоторых инфекционных заболеваний,  таких как ВИЧ.

Клинические особенности

Основным симптомам ТЭН, как правило, предшествуют неспецифические симптомы, такие как лихорадка, жжение в глазах и дискомфорт при глотании, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней.

Характерно, что кожные повреждения появляются сначала в предгрудинной области, а также в области лица, ладоней и подошв.Поражение слизистых оболочек происходит у более чем 90% больных, в основном ротовой полости, гениталий и / или глаз.

 В некоторых случаях также могут вовлекаться дыхательная система и желудочно – кишечный тракт.Поражения представлены эритемой и эрозиями. Поражение глаз встречается часто. Ранние кожные повреждения часто представлены багровыми, эритематозными пятнами без или с незначительной инфильтрацией.

Во время болезни поражения быстро прогрессируют и трансформируются в пузыри с напряженной покрышкой. По мере  прогрессирования заболевания образуются обширные участки отслойки эпидермиса.

Степень вовлеченности кожи является очень важным прогностическим фактором иопределяется в том числе по наличию некроза, пузырей, эрозий или отслойки кожи (положительный симптом Никольского). Bastuji Garin с соавторами была предложена классификация для ССД и ТЭН в зависимости от площади поражения кожи:

  • Поражение 1-10% кожного покрова расценивается как ССД;
  • Поражение 11-30% соответствует переходному состоянию ССД – ТЭН
  • Поражение свыше 30% поверхности тела должно расцениваться как ТЭН

Кроме того, чтобы предсказать риск смерти у пациентов ТЭН, был предложен  индекс тяжести заболевания в баллах (SCORTEN).

После заживления кожи при ССД и ТЭН часто сохраняются кожные осложнения, такие как  кожная гипер- и гипопигментация (62,5% случаев), дистрофия ногтей (37,5% случаев), а также глазные осложнения (50% случаев).

В большинстве случаев ТЭН связан с предшествующим использованием лекарственных препаратов.

 Действительно, на предшествующее воздействие лекарств указывают более чем 95% пациентов с ТЭН, а тесная связь между оральными препаратами и возникновением кожных проявлений наблюдается в 80% случаев.

 Как вероятные триггеры ТЭН были идентифицированы приблизительно 100 соединений, к наиболее частым из которых относятся аллопуринол, антибиотики, нестероидные противовоспалительные и противосудорожные препараты. 

Патогенез

На сегодня точные молекулярные и клеточные механизмы, приводящие к развитию ССД / ТЭН могут быть объяснены лишь частично. Считается, что иммунный ответ направлен на комплекс «антигенный препарат-ткань хозяина».

 Существующее научное мнение, предлагающее три различные гипотезы относительно формирования антигенного комплекса: 1) ковалентное связывание лекарственного средства с пептидом клеточной поверхности (концепция «гаптен / прогаптен»); 2) нековалентное, прямое взаимодействие препарата с определенным главным комплексом гистосовместимости (МНС) аллотипа класса I (пи понятие); и 3) прямое взаимодействие с препаратом МНС I (концепция измененного пептида).Во – первых, хорошо известная модель «гаптен / прогаптен» гораздо менее вероятна. Тем не менее, два оставшихся понятия свидетельствуют в пользу конкретных HLA – фенотипов. Согласно последним двум гипотезам, фармакологический агент, служащий в качестве аллергена будет непосредственно связываться со специфическими молекулами HLA и / или Т – клеточных рецепторов без предварительной обработки с помощью антиген-представляющих клеток.В случае концепции пи, простое фармакологическое взаимодействие некоторых лекарств с иммунными рецепторами было бы достаточно, чтобы вызвать реакцию повышенной чувствительности лекарственного средства. Кроме того, недавние публикации показали, что HLA-пептид репертуар может быть изменен путем абакавира и карбамазепина, что приводит к усилению пептидной презентации и повышенной реакционной способности (модель аутоиммунного пептидного изменения).Кроме того, было высказано предположение, что ССД может быть вызван с помощью прямого взаимодействия между карбамазепином и HLA-B * 1502 .Тем не менее, определение конкретных HLA аллелей, связанных с препаратами, которые сильно увеличивают вероятность развития ССД или ТЭН усиливает гипотезу о генетической восприимчивости пациентов к TEN, поддерживая концепцию HLA-ограниченного представления препаратов.Этот вывод имеет клиническое значение для скрининга на HLA-B * 1502 аллеля у азиатских пациентов, позволяющий до приема препарата идентифицировать лиц с повышенным риском развития серьезных эпидермолитических неблагоприятных кожных реакций на лекарственные средства, например , в случае карбамазепин-индуцированного ССД или ТЭН.  В результате воздействия Fas-L развитивается гранулизин-опосредованный апоптоз и / или аннексин-зависимый некроптоз кератиноцитов с последующим эпидермальным некролизом и отслойкой эпидермиса. Это указывает на то, что нарушение баланса между провоспалительными и иммуномодулирующими механизмами может критически определить клинический исход при кожном воспалении. Интересно отметить , что клетки Th17 были обнаружены наряду с CD8 + Т – клеток в блистерной жидкости ССД / ТЭН пациентов, но не у больных с основной эритемой (ЭММ). CD8 + Т – клетки являются источником IL-17, который представляет собой цитокин, который способствует скоплению нейтрофилов. Вовлечение кожи самонаведения клеток Th17 в ССД / ТЭН подсказывается наблюдаемого снижения на периферии при обработке, связанных с улучшением болезни. Последние данные свидетельствуют о том , что Th17 клетки могут изменять фенотип и трансформироваться в регуляторные Т – клетки.Таким образом, уменьшение клеток Th17 у пациентов при разрешении ССД / ТЭН может сопровождаться одновременным повышением регуляторных Т – клеток.Эту гипотезу следует изучить в будущих исследованиях.Нейтропения при ССД/ТЭН, как правило, ассоциируется с более высокой смертностью.

Лечение

Быстрое гистологическое исследование,  включая непосредственный анализ иммунофлюоресценции биопсированной кожи, имеет первостепенное значение в диагностике ССД/ ТЭН, так как это помогает исключить диагнозы, которые могут имитировать ТЭН клинически.

Должны быть исключены буллезные аутоиммунные заболевания, фиксированная токсидермия (FDE), острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP) и синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS)( таблица 1 ).Подозреваемый препарат следует немедленно отменить, а поддерживающая терапия должна быть обеспечена в отделении ожоговой или интенсивной терапии.

Однако достоверных данных об эффективных терапевтических возможностях недостаточно, а  контролируемые клинические испытания, четко указывающие на преимущества отдельных методов лечения, отсутствуют.

Некоторые описанные случаи и серии случаев указывают на преимущество циклоспорина, циклофосфамида, N-ацетилцистеина, антагонистов ФНО-α (например , этанерцепт и инфликсимаб), системных кортикостероидов (импульсный метод лечения кортикостероидами), талидомида, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина (IVIG).

 Для пациентов с ТЭН рекомендуется раннее введение высоких доз IVIGs (≤2 г / кг), хотя механизм его действия остается неясным.Согласно результатам недавнего мета-анализа, внутривенный иммуноглобулин в дозах ≤2 г / кг значительно снижает смертность у пациентов с ССД или ТЭН.

В качестве альтернативы превосходную эффективность для лечения ТЭН в недавнем исследовании  показал циклоспорин.Однако, так как поддерживающие данные для каждого метода лечения в отношении снижения смертности при ТЭН являются весьма противоречивыми, еще предстоит получить дополнительные доказательства, основанные на многоцентровых, рандомизированных, контролируемых клинических испытаниях.

Таблица 1.

Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на тяжелые побочные реакции на лекарства со стороны кожи.

При подозрении на наличие тяжелой побочной реакции лекарственного средства
Отек лица, эозинофилия  крови, поражение слизистых оболочек или конъюнктивы, болезненные высыпания в области глаз или кожи, отслойка кожи / эрозии
MPRDRESS-синдромAGEPССД/ ТЭН
Макулопапулезные высыпания;  Нет отслойки кожи; Без вовлечения внутренних органовОтек лица;  макулопапулезная экзантема;  Лихорадка  эозинофилия крови; лейкоцитоз с атипичными  лимфоцитами; поражение органов (лимфатические узлы, печень и почки)Острые стерильные пустулезные высыпания; эритема кожи  нейтрофилез в крови; отек лицаБолезненные макулопапулезные экзантемывозможны атипичные локальные поражения;  отслойка кожи; эрозии слизистых облочек и конъюнктивы
ССДССД/ ТЭНТЭН
Поражение кожи /  отслойка кожи 30%
  • AGEP-острый генерализованный экзантематозный пустулез; 
  • DRESS-синдром-реакция на лекарственный препарат с эозинофилией и системной реакцией (синдром гиперчувствительности на противосудорожные препараты); 
  • MPR-папулезная сыпь; 
  • ССД-синдром Стивенса-Джонсона; 
  • ТЭН-токсический эпидермальный некролиз.

Аллергологическая диагностика

Аллергологическая диагностика  проводится с целью идентификации триггера и включает в себя кожные пробы (накожное тестирование), тесты in vitro (тест трансформации лимфоцитов-LTTS), а также производство анализов на определение цитокинов, индуцированных препаратами (например , связанный с ферментом иммуноспот – ELISpot). Кожные тесты хотя и безопасны для пациентов с  ТЭН, но их специфичность и чувствительность достаточно низкие.Barbaud и др. проводили кожное тестирование для выявления триггера заболевания у 17 пациентов с ССД и / или ТЭН. Положительные тесты наблюдались только у 24% этих пациентов.Что касается испытаний in vitro, следует отметить, что тест трансформации лимфоцитов не является стандартной процедурой и лишь демонстрирует пролиферацию лимфоцитов в присутствии различных соединений.Тем не менее, тест трансформации лимфоцитов у больных с ССД/ ТЭН показывает низкую чувствительность, даже если выполняется высококвалифицированным персоналом. 

Вывод 

Со времени впервые описанного доктором Лайеллом ТЭН, он остается  болезнью с высокой, около 30%, летальностью.

Существует неудовлетворенная потребность в более детальном изучении патофизиологии TEN, что затрудняется редкостью этого заболевания, а также отсутствием соответствующих мышиных моделей.

 Кроме того, еще предстоит установить эффективные терапевтические возможности, подтвержденные рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Наиболее важной терапевтической мерой до сих пор остается быстрое выявление и отмена причинного лекарственного средства в дополнение к поддерживающей терапии. Тем не менее, это может быть сложной задачей у больных, получающих несколько лекарственных препаратов.Аллергологическая диагностика дополнительно осложняется отсутствием безопасных методов испытаний с высокой чувствительностью и специфичностью.

Источник: http://www.dermatology.ru/translation/toksicheskii-epidermalnyi-nekroliz

Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

17 октября 2011

 Ниже приводятся выписки из истории болезни 2 больных, в процессе лечения у которых возник синдром Лайелла.

Больной М., 14 лет

Больной М., 14 лет, заболел остро. Температура тела — 39° С, боли в горле. Осмотрен фельдшером, назначены стрептоцид, пенициллин. Состояние больного не улучшалось, госпитализирован в больницу с диагнозом «корь — ветряная оспа».

На 4-й день болезни на коже лица, шеи появились высыпания сначала пятнистопапулезного характера, потом везикулезного, которые быстро распространились по всему телу, выраженный отек кожи, одновременно отек и гиперемия век, конъюнктивит. В ротовой полости — гиперемия и отечность, налет (молочница) на слизистой оболочке.

На следующий день на коже появились обширные величиной с голубиное яйцо пузыри, наполненные серозно-кровянистой жидкостью, которые в последующие дни вскрылись, образуя эрозивные поверхности. Состояние больного все дни оставалось тяжелым, температура тела сохранялась в пределах 39,5 — 40° С. В легких и органах брюшной полости изменений не обнаружено.

Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс 120 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Лечение: преднизолон (60 — 90 мг), цепорин внутривенно и внутримышечно по 500 тыс. ЕД 4 раза в день, димедрол, пипольфеи, анальгин, переливание сухой плазмы, гемодеза, полиглюкина, глюкозы с витаминами, кокарбоксилазы, кальция глюконата. Проводились ежедневные кварцевания, обработка кожи стерильным рыбьим жиром.

Состояние больного продолжало ухудшаться: появились бред, многократная рвота, тахикардия, одышка, и, несмотря на проводимую терапию, развились явления сердечнососудистой слабости с последующей остановкой дыхания.

Патологоанатомический диагноз: синдром Лайелла с почти тотальным поражением кожного покрова и слизистых оболочек. Дистрофия миокарда, печени, почек. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Отек легких, мозга, оболочек его. Смерть последовала от сердечной недостаточности, проявлением которой явились асцит, двусторонний гидроторакс и отек легких.

Внешний вид больного М. (14 лет), синдром Лайелла

На лице, груди, верхних конечностях и половых органах видны обширные участки, лишенные эпидермиса.

Гистологические препараты больного М.

а — кожа: акантолиз с образованием пузыря, окраска по Ван Гизону с докраской фукселином. X 250;
б — тот же препарат, фрагмент: резко расширенные сосуды дермы заполнены эритроцитами, X 500.

в — язык: некролиз слизистой оболочки и расширенные сосуды в подслизистом слое, окраска гематоксилином и эозином, X 120;
г — легкие: в альвеолах — скопления макрофагов, плазматических клеток, наблюдаются единичные сегментоядерные лейкоциты; окраска гематоксилином и эозином. X 500.

Больной Т., 42 лет

Больной Т., 42 лет поступил в клинику с диагнозом «грипп, левосторонняя бронхопневмония». При поступлении жаловался на зуд кожи тела, гиперемию, образование пузырей на коже полового члена и мошонки, боли в горле при глотании, запах изо рта, головную боль, озноб. Заболел 03. 02. 70 г., появились кашель, головная боль, боль в горле, температура 38,8° С.

Поставлен диагноз «грипп», назначено лечение сульфадимезином (по 1 таблетке 4 раза в сутки), ацетилсалициловой кислотой.

Состояние больного не улучшалось. 04. 02 появились краснота и зуд кожи на конечностях, врач дополнительно назначил тетрациклин (по 2 таблетки 4 раза); после приема двух таблеток краснота и зуд кожи усилились. 05.

02 на слизистой оболочке полости рта появились мелкие язвочки, на мошонке, половом члене, предплечье — пузыри, лицо стало отечным, как и мочки уха. Температура 38,9 — 39,8° С. 05.

02 больной направлен в больницу с диагнозом «скарлатина».

Перенесенные заболевания: сыпной тиф, туляремия, язвенная болезнь желудка. В августе 1969 г. перенес грипп, во время лечения сульфадимезином появлялась сыпь, отмечено повышение температуры, была диагностирована многоформная экссудативная эритема.

При поступлении состояние больного тяжелое. Лицо ярко-красное, мелкоточечная сыпь на коже, местами, особенно на бедрах, сливного характера. В области губ и подбородка, ушных раковин, на месте буллезных высыпаний — экскориации.

У лучезапястных суставов сливная буллезная сыпь. Небольшая одышка. В легких слева дыхание ослаблено, там же небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца приглушены. Пульс 84 уд/мин, удовлетворительного наполнения.

Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный.

Печень у реберного края, селезенка не увеличена. Клинический диагноз: грипп, левосторонняя бронхопневмония; сопутствующее заболевание — лекарственная болезнь (буллезный лекарственный дерматит). Лечение: преднизолон (230 мг на курс), димедрол, аскорбиновая кислота, нистатин, кальция хлорид, викасол, рутин, полоскание полости рта раствором калия перманганата.

Состояние больного длительно оставалось довольно тяжелым. Беспокоили саднение во рту, мокнущая поверхность в области мошонки и полового члена с небольшим гнойным отделяемым. На коже в области рта — сухие корочки.

В последующем состояние и самочувствие больного улучшились, длительно оставалось шелушение на кистях и половом члене, мацерация. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина

Особое внимание мы уделяем применению бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах вообще, особенно кишечника.

Применение биологических бактерийных препаратов (колибактерина, бифидум-бактерина, лактобактерина и бификола) ранее основывалось на рабочей гипотезе, что нормализация микрофлоры под влиянием этих препаратов способствует клиническому выздоровлению, восстановлению ферментативных процессов в кишечнике и усвоению витаминов организмом. Благодаря проведению ряда клинико-экспериментальных работ О. В. Чаховой, Е….

Критерием оценки эффективности биологических бактерийных препаратов служат клинические и микробиологические показатели: динамика кишечного синдрома, общее состояние больных, нормализация микрофлоры кишечника.

В связи с этим при применении с лечебной целью этих препаратов представляется важным и необходимым проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой микрофлоры.

Применение бактерийных биологических препаратов в большинстве случаев приводит к улучшению состава микрофлоры…

В настоящее время имеется большое количество лабораторных тестов, предложенных для выявления сенсибилизации организма, в том числе и лекарственной.

Однако, несмотря на это, диагноз лекарственной болезни ставится фактически только на основании клинических данных, поскольку надежных лабораторных методов, помогающих подтвердить клинический диагноз, до сих пор нет.

Среди диагностических тестов нет ни одного, практическая значимость которого признавалась хотя…

Установление состава кишечной микрофлоры в какой-то степени окупается тем, что отпадает необходимость в многократных исследованиях испражнений, особенно от больных с хроническими кишечными расстройствами, выделении патогенных микробов семейства кишечных. На основании данных о микробном биоценозе кишечника может быть применено и целенаправленное лечение. Приведенная ниже краткая схема исследования испражнений (схема), доступная для использования в практических лабораториях, включает…

Лечение больного с проявлениями лекарственной болезни представляется в большинстве случаев чрезвычайно сложным, требует немедленного проведения комплекса терапевтических мер, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае с учетом основных патогенетических звеньев лекарственной болезни и заболевания, в процессе лечения которого они возникли. Несмотря на большое количество лечебных средств, применяемых в настоящее время у больных с проявлениями лекарственной болезни,…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/klin_himioterapia/oclojnenia/13675.html

Мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз собак и кошек

Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

Текст статьи  из книги  SMALL ANIMAL DERMATOLOGY  A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE  2011г

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Особенности

Точный патогенез этих двух заболеваний неизвестен, но они могут представлять собой специфичную для больного клеточно – обусловленную реакцию гиперчувствительности, вызванную различными антигенами (напр.

химическими веществами, лекарственными препаратами, возбудителями инфекций  [бактерии, вирусы],злокачественными опухолями), которые повреждают кератиноциты, делая их целью извращенного иммунного ответа.

Некоторые иссследователи считают, что мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз являются двумя различными заболеваниями; другие считают, что токсический эпидермальный некролиз является более тяжелой клинической формой мультиформной эритемы. Эти заболевания нечасто встречаются у собак и редко у кошек.

Поражения часто развиваются на дорсальной части туловища и напоминают термальный (электрогрелка) или химический ожог. Поражения обычо развиваются остро и являются мультифокальными или диффузными. Могут быть вовлечены кожа, слизистокожные соединения и ротовая полость.

Мультиформная эритема характеризуется эритематозными макулами до слегка возвышенных папул или бляшек, которые распостраняются к периферии и к центру, вызывая кольцевидные или змеевидные очаги или поражения типа «бычий глаз». Редко могут наблюдаться генерализованное шелушение, корки, эритема и алопеция. Токсический эпидермальный некролиз характеризуется болезненными везикулами, буллами, язвами и эпидермальным некрозом. Может одновременно наблюдаться депрессия, анорексия и лихорадка.

Диагноз

1.       Исключить другие дифференциальные диагнозы 2.

       Дерматогистопатология: повреждение ограничивается эпидермисом с индивидуальным некрозом кератиноцитов (апоптоз) до некроза всей толщины эпидермиса.

https://www.youtube.com/watch?v=t12K9bwsfAg

Эпителиальные клетки наружной корневой оболочки волосяных фолликулов также могут быть повреждены. Должна быть выполнена биопсия для дифференцирования от ожога (повреждение глубоких слоев кожи)

Лечение и прогноз

1         Отмените использование все подозреваемых лекарственных препаратов, назначенных в пределах от 2 до 4 недель до развития поражения и не используйте каких либо похожих лекарственных препаратов или препаратов со схожей химической структурой.

 В случаях  с отсутствием потребления известных лекарственных препаратов или контакта с химическим веществом необходимо провести тщательный поиск на наличие неоплазии или инфекционного заболевания. 2          Должна быть обеспечена соответствующая симптоматическая и поддерживающая помощь (напр. вихревые ванны, жидкости, электролиты, парентеральное питание).

Для того, чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию должны быть назначены системные антибиотики, которые не имеют отношения к подозреваемым лекарственным препаратам. 3         Слабо выраженные случаи эпидермального некролиза могут спонтанно исчезнуть в пределах от 2 до 4 недель.

4         Проводите лечение как при листовидной пузырчатке (см табл) 5          В более тяжелых случаях может быть полезным лечение преднизоном 2 мг/кг (собаки) или 4 мг/кг (кошки) орально каждые 24 часа. Значительное улучшение может наблюдаться в пределах от 1до 2 недель.

После исчезновения поражений (приблизительно 2-8 недель), доза должна постепенно уменьшаться в течение 4-6 недель. В большинстве случаев стероидная терапия может быть отменена. 6   В рефрактерных случаях может быть эффективным лечение внутривенным введением человеческого иммуноглобулина (IVIG).

5% или 6% раствор человеческого IVIG приготавливается на основе изотонического раствора натрия хлорида, согласно рекомендациям производителя. Затем он инфузируется внутривенно в дозе 0,5 -1 мг/кг в течение 4-6 часов один или два раза, с интервалом 24 часа.

7   Прогноз от благоприятного до хорошего для мультиформной эритемы и плохой до осторожного для токсического эпидермального некролиза, особенно, если лежащая в основе причина не может быть обнаружена. Изобр 1 Мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз. Хорошо отграниченные зоны эритемы, эрозий и гиперпигментации.

Обратите внимание на отчетливые, хорошо отграниченные змеевидные края, которые типичны для васкулитов, медикаментозного дерматита или аутоиммунных кожных заболеваний. Изобр 2 Мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз. Алопеция, корки, язвы и грануляционная ткань в верхней части туловища у 6 месячной таксы.

Эпидермальный некроз развился в течение нескольких недель после стандартной вакцинации. Изобр 3 Мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз. Вид вблизи собаки с изобр 2. В этом поражении начала формироваться грануляционная ткань. Оставшаяся кожа некротична и позднее отторгнется.

Изобр 4 Мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз. Фокальная зона некроза во всю толщину. Обратите внимание на  характерные, хорошо отграниченные змеевидные края. Изобр 5 Мультиформная эритема и токсический эпидермальный некролиз. Хорошо отграниченная эритема с корками, покрывающими зону некроза на всю толщину. Обратите внимание на прогрессирование поражений от хорошо отграниченной змеевидной эритемы до корковых поражений, которые   скрывают эпидермальный некроз. С течением времени, вся зона, вероятно, некротизируется и отторгнется.

Изобр 6. Мультиформная эритема. Аркообразная эритема, корки и эрозии вентральной части живота собаки

Изобр 7. Мультиформная эритема. Нерегулярная эритема, пустулы и корки на медиальной части ушной раковины собаки

Изобр 8. Мультиформная эритема. Выраженное шелушение  и фолликулярные слепки  у  собаки с генерализованной мультиформной эритемой.

Изобр 9. Мультиформная эритема.  Та же собака с изобр 8. Эрозии и бляшки в ротовой полости.

Изобр 10. Токсический эпидермальный некролиз. Некроз на всю толщину кожи  и желтушность  у собаки с токсическим эпидермальным некрозом и некрозом печени после назначения амоксициллина и  карпрофена.

Изобр 11 . Мультиформная эритема. Полное отторжение эпидермиса носового   зеркала.

Текст статьи и фото 1-5 из книги

SMALL ANIMAL

DERMATOLOGY

A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE

KEITH A. HNILICA, DVM, MS, DACVD, MBA

www.itchnot.com

Pet Wellness Center

Allergy and Dermatology Clinic

Knoxville, Tennessee

Copyright © 2011

Фото 6-11 из книги

A Colour Handbook of

Skin Diseases of the

Dog and Cat

SECOND EDITION

Tim Nuttall

BSc, BVSc, PhD, CertVD, CBiol, MIBiol, MRCVS

Senior Lecturer in Veterinary Dermatology,

University of Liverpool Small Animal Teaching Hospital, Leahurst Campus, Neston, UK

Richard G. Harvey

BVSc, PhD, CBiol, FIBiol, DVD, DipECVD, MRCVS

Godiva Referrals, Coventry, UK

Patrick J. McKeever

DVM, MS, DACVD

Professor Emeritus

McKeever Dermatology Clinics, Eden Prairie, Minnesota, USA

Copyright © 2009 Manson Publishing Ltd

Источник: http://veter96.ru/dermatologicheskij-atlas/multiformnaya-eritema-i-toksic

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

Токсический эпидермальный некролиз — редкое, угрожающее жизни заболевание, которое характеризуется обширным образованием пузырей и отслойкой поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек.

Анамнез

■ Большинство пациентов с токсическим эпидермальным некролизом (80—90%) принимали лекарство за 1—3 нед. до начала заболевания. Наиболее часто ассоциируются с данным заболеванием сульфаниламиды, противомалярийные, противосудорожные, нестероидные противовоспалительные препараты и аллопуринол.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией и некоторыми аутоиммунными состояниями, такими как системная красная волчанка, имеют больший риск заболеть токсическим эпидермальным некролизом вследствие приема лекарств.

■ Развитие токсического эпидермального некролиза ускоряется при недавней иммунизации (дифтерия—коклюш—столбняк, корь, полиомиелит, грипп), вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, гепатита А), мико плазменной инфекции, сифилисе, гистоплазмозе, кокцидоидомикозе и туберкулезе.

■ Острое состояние «трансплантат против хозяина» может ассоциироваться с токсическим эпидермальным некролизом.

■ Причина токсического эпидермального не- кролиза неизвестна.

Выраженное отслоение кожи может быть вызвано увеличением запрограммированной гибели кератиноцитов (апоптоза), которая опосредуется рецептором гибели клеточной поверхности (Fas) и его лигандом (FasL).

Предполагается, что анти Fas-антитела во внутривенном иммуноглобулине G (IVIG) блокируют Fas-рецептор и не дают заболеванию прогрессировать.

Клиническая картина

■ У большинства пациентов кожа становится диффузно-красной, что напоминает солнечный ожог, и болезненной с рассеянными мишеневидными очагами и пузырями. Пузыри быстро сливаются, вызывая обширное отслаивание поверхности кожи.

■ После некроза эпидермиса по всей его толщине и его отслоения (некролиза) остается блестящая красная поверхность.

■ Слабое нажатие на кожу в латеральном направлении сразу вызывает отслаивание эпидермиса.

■ На слизистых оболочках развиваются особенно болезненные эрозии.

Другие признаки

■ Некожные признаки при токсическом эпидермальном некролизе идентичны таковым при синдроме Стивенса—Джонсона (см. раздел «Синдром Стивенса—Джонсона»).

Лабораторная диагностика и биопсия

Биопсия кожи поможет отличить токсический эпидермальный некролиз от синдрома стафилококковой ошпаренной кожи.

Отслаивающуюся кожу можно «намотать» на круглый деревянный аппликатор и заморозить.

Этот быстрый и простой тест покажет поверхностное расщепление эпидермиса при синдроме стафилококковой ошпаренной кожи и некротизацию эпидермиса по всей его толщине при токсическом эпидермальном некролизе.

Прямая иммунофлуоресценция биоптата кожи поможет отличить токсический эпидермальный некролиз от аутоиммунных пузырных заболеваний, таких как паранеопла- стический пемфигус.

Дифференциальный диагноз

Синдром стафилококковой ошпаренной кожи.

■ Заболевание «трансплантат против хозяина».

Синдром стафилококкового токсического шока.

Синдром Кавасаки.

Острое начало паранеопластического пемфигуса.

Течение и прогноз

■ Как и при синдроме Стивенса—Джонсона, токсическому эпидермальному некролизу предшествуют лихорадка, недомогание, кашель и боли в животе.

■ Предвестниками плохого исхода являются пожилой возраст, образование пузырей на обширной площади, нейтропения, недостаточность функции почек и прием большого количества лекарств.

■ В целом смертность при токсическом эпидермальном некролизе составляет 30—50%.

■ Смертность при токсическом эпидермальном некролизе в ассоциации с острым заболеванием «трансплантат против хозяина» составляет почти 100%.

Лечение

Как и при синдроме Стивенса—Джонсона, схемы лечения фокусируются на контроле за болью, идентификации и лечении источников инфекции, отмене подозреваемого провоцирующего лекарства, удовлетворении потребностей организма в жидкости и питании, обеспечении тщательного местного лечения ран и замедлении прогресса токсического эпидермального некролиза. Пациенты с тяжелым поражением должны, при возможности, получать лечение в ожоговых отделениях.

Внутривенное введение иммуноглобулина G в дозе I г/кг в течение 3 или 5 дней способствует выживанию, если его назначают в ранний период развития токсического эпидермального некролиза.

■ Для лечения токсического эпидермального некролиза в течение многих лет приме

нялись системные кортикостероиды, однако неизвестно, улучшают они или ухудшают исход заболевания. Эти препараты могут тормозить его прогрессирование, но увеличивать риск инфекции. Если назначаются системные кортикостероиды, их следует применять в течение короткого периода и с профилактическими антибиотиками.

Течение и прогноз

■ Васкулит мелких сосудов кожи обычно проходит в течение I мес. Однако у некоторых пациентов развивается хронический процесс, при котором в течение лет через некоторые интервалы времени появляются группы очагов.

Эпидермальный токсический некролиз: как лечить

Токсический эпидермальный некролиз (Частные случаи)

Эпидермальный токсический некролиз – заболевание, которое еще называют синдромом Лайелла, кожно-аллергическим эпидермальным некролизом, острым эпидермальным некролизом. Данная патология сопровождается токсико-аллергическим поражением кожи и слизистых, а также приводит к изменениям в нервной системе и внутренних органах.

В этой статье пойдет речь о причинах и патогенезе данной патологии, ее клинической картине и методах, применяемых для диагностики и лечения.

Болезнь не подлежит самостоятельному лечению

Что провоцирует возникновение заболевания

Токсический некролиз кожи – тяжелая патология, при которой возникают буллезные поражения на коже и слизистых, сопровождающиеся отслоением эпидермиса или слоя эпителиальных клеток. Болезнь имеет иммуноаллергический характер и является лекарственно индуцированной, угрожает жизни пациента.

Синдром представляет острое кожно-висцеральное заболевание с интенсивной отслойкой и некротизацией эпидермиса, при этом образуются обширные пузыри и эрозии на слизистых оболочках и коже. На данный момент нет четкой информации, которая бы разъяснила причины эпидермального токсического некролиза.

Кожа может отходить целыми пластами

Однако во время исследований было выявлено, что реакция возникает на:

  • сульфаниламиды;
  • барбитураты;
  • антибиотики.

Патогенез болезни также остается до конца не изученным. Во время приема лекарственных средств возможно присоединение аллергических механизмов, в которых медикамент выступает гаптеном и фиксируется с белками в летках кожи.

Токсический некроз с осложнениями может привести к смерти

На коже и слизистых появляются эритематозные пятна, которые на протяжении пары дней становятся дряблыми тонкостенными пузырьками с неправильной формой, склонны к слиянию, легко разрываются и обнажают обширные поверхности. В разгаре болезни кожа имеет вид как после ожога кипятком во 2-3 степени.

Врач может отметить положительный симптом Никольского (отслоение эпидермиса) и Асбо-Ганзена (во время надавливания на пузырь происходит увеличение его размера из-за отслойки эпидермиса по краям пузыря на фоне действия увеличенного давления его содержимого). Поражение слизистой в ротовой полости начинается с афтозного стоматита, который позже превращается в некротическо-язвенный.

При данной патологии организм негативно реагирует на антибиотики

Симптомы заболевания

Признаки кожно-аллергического некролиза довольно разнообразны, однако могут привести к тяжелым осложнениям, и даже к летальному исходу.

К основным симптомам можно отнести:

  • повышение температуры тела до 39-40Со;

  • возникновение резкой слабости;

  • болезненные ощущения в горле;

  • головные боли;

  • возникновение сыпи, меняющей свой характер.

На раннем этапе заболевания появляются эритематозные отечные пятна, их локализация может быть любой – на лице, туловище или конечностях. В местах, где происходит наибольшее трение, пятна сливаются, позднее образуются волдыри, папулы, кровоподтеки.

На поверхности пятен происходит формирование пузырей. Содержимое пузырей прозрачное или геморрагическое, покрышка дряблая. После вскрытия пузырей появляются обширные красные эрозии.

Довольно часто при синдроме Лайелла происходит поражение и других органов – сердца, печени (см. Интоксикация печени: причины и симптомы. Лечение патологии, диета), почек. Развивается геморрагический конъюнктивит, баланопостит, вагинит, вторичное инфицирование кожи, пневмония, кровотечения из органов ЖКТ.

Важно! При серьезных осложнениях и без оказания необходимого лечения развивается слепота.

В случае сверхострого течения прогноз болезни неблагоприятен. Неблагоприятным он может быть также при позднем начале терапевтических манипуляций, и, если происходит присоединение вторичной инфекции. Летальность достигает 30-60%.

Как проводят диагностику и лечение

Инструкция по постановке диагноза подразумевает проведение дифдиагностики с синдромом «обожженной» кожи. В отличии от синдрома «обожженной» кожи, рассматриваемую патологию можно встретить только у взрослых.

Для постановки диагноза проводят сбор анамнеза, в котором большое внимание уделяется употребляемым препаратам. Также оценивают клиническую картину болезни, патоморфологические исследования и лабораторные данные.

В рамках диагностики применяют пункционную биопсию кожного покрова и исследуют замороженные срезы: в случае токсического некролиза эпидермис отслаивается целиком.

Методы лечения

При выявлении синдрома Лайелла пациент подлежит обязательной госпитализации. Назначают детоксицирующие, глюкокортикоиды и противоаллергические препараты. Пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимацию.

В процессе лечения их «ведут» как пациентов с ожогами, т.е. требуется абсолютная стерильность, дабы исключить экзогенное инфицирование. В случае применения лекарственных средств до развития синдрома Лайелла – их обязательно отменяют.

Терапия проводится с соблюдением абсолютной стерильности

Тактика лечения болезни следующая:

  1. Пузыри не вскрывают. Эрозии орошают глюкокортикоидным аэрозолем, смазывают водным раствором аналиновых красителей. Если эрозии мокнущие – применяют дезинфицирующие примочки, а также кремы, болтушки на основе масел, мази.
  2. Если поражена слизистая оболочка ротовой полости используют дезинфицирующие и вяжущие растворы (ромашки, борной кислоты, калия перманганата) для полоскания, а также растворы буры в глицерине, анилиновых красителей, яичные белки.
  3. В случае поражения глаз назначают гидрокортизоновые или цинковые капли.
  4. Проводят дезинтоксикационную и регидратационную терапию, поддерживают водный, белковый и электролитный баланс. Цена средств для регидратации зависит от фирмы-производителя, дозировки препарата и формы выпуска.
  5. Системное использование антибиотиков возможно в случае вторичного инфицирования, но с контролем чувствительности микрофлоры.

Для профилактики заболевания учитывают переносимость лекарственных средств, не рекомендуют использовать лекарственные коктейли, а также госпитализируют пациентов с токсидермиями, которые сопровождаются повышением температуры.

Глюкокортикоиды — обязательный компонент медикаментозной терапии

Из фото и видео в этой статье нам стало известно об эпидермальном токсическом некролизе, какими симптомами он проявляется, и какую опасность представляет для жизни человека.

Источник: https://Toksikolog.com/patologii/epidermalnyj-toksicheskij-nekroliz-388

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.