Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз

Рубцовое сужение пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза | Хирурги РО

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Прочитать о докторе подробнее

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Прочитать о докторе подробнее

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Рубцовое сужение чаще развивается в пищеводно-желудочных анастомозах, чем в пищеводно-кишечных. Главным клиническим проявлением этого осложнения служит дисфагия, которая, как правило, возникает в сроки от 3 нед до 2 мес после операции.

Тяжесть клинического течения рубцового стеноза пищеводно-желудочного (кишечного) анастомоза зависит от степени дисфагии, однако последняя не всегда полностью зависит от ширины просвета анастомоза. Этим следует объяснить расхождения между клиническими проявлениями непроходимости анастомоза и данными рентгенологического исследования.

Иногда умеренная дисфагия наблюдается при достаточно широком анастомозе и, наоборот, больные с рентгенологической картиной стеноза пищеводного анастомоза могут принимать пищу, не испытывая неприятных ощущений. Этот, по выражению М.

Rossetti (1963), «безмолвный» стеноз не проявляется клинически до тех пор, пока перистальтика пищевода способна протолкнуть пищевой комок через суженный участок.

Ведение больных с непроходимостью пищеводно-желудочных (кишечных) анастомозов, возникшей в различные сроки после радикальных операций, представляет весьма сложную задачу.

Комплекс этих мероприятий бывает, как правило, достаточным, чтобы снять воспаление и спазм в области анастомоза и таким образом улучшить проходимость.

В литературе существуют противоречивые мнения о целесообразности бужирования при рубцово-суженном анастомозе.

Наряду с удовлетворительными результатами бужирования имеются сообщения о том, что эта манипуляция не только является бесперспективной, но иногда приводит к усилению стеноза вследствие прогрессивного развития соединительной ткани в результате повторного раздражения и дополнительной травмы. Гак или иначе бужирование рубцово-суженного анастомоза обязательно проводят под контролем эзофагоскопии.

Оперативное лечение показано лишь при резко выраженной непроходимости анастомоза.

В таких случаях могут быть произведены резекция суженного анастомоза, пластическая реконструкция анастомоза или наложен обходной пищеводно-кишечный анастомоз.

Однако столь сложные и большие по объему операции можно выполнять только в тех случаях, когда есть уверенность в отсутствии метастазов и когда больной способен перенести повторное хирургическое вмешательство.

Ведение больных с рубцовым стенозом пищевода и желудка после химического ожога

Создание искусственного пищевода является весьма сложным и трудоемким вмешательством. Многоэтапность п длительность эзофагопластики требуют тщательной предоперационной подготовки, в сроках которой в отличие от непроходимости пищевода на почве рака хирург по ограничен.

Эту операцию следует проводить тогда, когда неоднократное бужирование пищевода оказалось неэффективным или к нему, имеются противопоказания.

Бужирование следует начинать в ранние сроки-после ожога (8—15 дней) до развития грубых рубцовых изменений, увеличивающих опасность образования ложного хода пищевода. Кроме того, бужирование в ранние сроки более эффективно.

К эзофагопластике следует приступать не ранее чем через 8—10 мес после ожога пищевода, т. е. тогда, когда процесс рубцевания полностью завершился.

Предоперационная подготовка. Затруднение питания у больных с рубцовым стенозом пищевода ведет к нарушению обменных процессов в организме, вызывает гипо- протеинемию и расстройства водно-электролитного баланса. Для восстановления сил организма недостаточно только парентерального питания.

При помощи, своевременно наложенной гастростомы можно не только наладить в короткий срок полноценное питание, но и произвести в первые дни после эзофагопластики декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что служит профилактикой послеоперационных осложнений. Б. А. Петров и А. П.

Сытник (1972) справедливо считают, что нельзя приступать к операции создания искусственного пищевода без предварительно сформированного желудочного свища.

Независимо от метода гастростомии не рекомендуется выводить свищ по средней линии передней брюшной стенки, а также деформировать стенку желудка, так как это создает определенные трудности при последующей эзофагопластике.

Следует помнить, что кормление через гастростому оказывается полноценным лишь после предварительной обработки пищи во рту.

При полной закупорке пищевода потеря слюны, содержащей значительное количество калия, ведет к гипокалиемии, которую не всегда легко компенсировать, поэтому больного нужно своевременно проинструктировать, как правильно питаться через гастростому.

Непосредственную подготовку желудочно-кишечного тракта начинают за 3—4 дня до операции. Больному назначают диету, не содержащую шлаков. За 2 дня до операции он принимает слабительное (30 мл касторового масла). Вечером накануне и утром в день операции ставят очистительные клизмы.

Если предполагается выполнить эзофагопластику из сегмента толстой кишки, важное значение придают полному очищению и антибактериальной подготовке ее. Чаще с этой целью применяют неомицин, террамицин, колимицин и др.

В последние годы в клинике используют невиграмон (по 1 г накануне и в день операции) и этазол (по 1 г 4 раза в сутки).

Послеоперационный период. При создании искусственного пищевода в ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть различные осложнения (кровотечение, нагноение раны, легочно-сердечные осложнения и т.

д.). Мы остановимся на тех из них, которые являются характерными для различных вариантов эзофагопластики. Знание этих осложнений поможет своевременно их распознать и принять соответствующие меры лечения.

При загрудинной пластике пищевода ранение плевральных листков при современном виде обезболивания может остаться незамеченным, поэтому, прежде чем опять больного с операционного стола, производят рентгенографию органов грудной клетки при помощи передвижного аппарата. При наличии пневмоторакса пунктируют плевральную полость с одной или двух сторон во втором или третьем межреберье по срединно-ключичной линии.

В послеоперационной палате налаживают декомпрессию желудочно-кишечного тракта через гастростому. Для этого гастростомическую трубку удлиняют и опускают в сосуд с антисептическим раствором.

При этом нельзя забывать о потерях солей вместе с желудочным содержимым и о необходимости своевременной их компенсации. При благополучном течении кормление больного начинают на 3-и сутки после операции вначале небольшими порциями жидкой пищи, а с 5—6-го дня постепенно переходят на «трубочную» диету.

Беспрепятственное прохождение пищи, отсутствие обратного вытекания ее через гастростому являются показателем хорошей функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

После эзофагопластики особое значение приобретают мероприятия, направленные на создание условий для сохранения жизнеспособности трансплантата. В первые дни после операции опасны кровотечения, даже небольшие, и снижение артериального давления, которые могут вызвать нарушение кровообращения в трансплантате.

После такого обширного хирургического вмешательства, сопровождающегося вскрытием брюшной полости и средостения, нередко наблюдаются явления централизации крови, что ухудшает кровоток в капиллярах.

Переливание реополиглюкина и других низкомолекулярных растворов способствует децентрализации крови, улучшению ее реологических свойств и нормализации микроциркуляции в трансплантате.

При неустойчивых показателях артериального давления Б. А. Петров и А. И. Сытник (1972) рекомендуют назначать подкожные инъекции 0,5 мл 5 % раствора эфедрина 4 раза в сутки.

Однако существует мнение, что это нарушает микроциркуляцию в трансплантате! Мы стараемся после операции поддерживать артериальное давление на постоянных цифрах путем переливания изотонических растворов, низкомолекулярных жидкостей, крови, не стремясь к искусственному повышению артериального давления. Как правило, не применяем и антикоагулянты, чтобы избежать кровотечения в первые сутки после операции.

Послеоперационные осложнения. С первых же дней после операции необходим тщательный контроль за состоянием пересаженной кишки. Причиной некроза трансплантата могут быть нарушения как артериального, так и венозного кровообращения. Натяжение и перекрут брыжейки искусственного пищевода, оставшиеся незамеченными во время операции, могут сказаться на его жизнеспособности.

Признаком хорошего состояния трансплантата служит появляющаяся через 1—2 сут после операции перистальтика кишки, иногда отчетливо прослеживающаяся через кожные покровы. Появлению перистальтики способствуют легкая пальпация и поколачивание трансплантата.

Для контроля за жизнеспособностью кишки применяют метод тепловизионного исследования, позволяющий улавливать и регистрировать малейшие изменения температуры исследуемого участка. Несмотря на это, оценить состояние трансплантата на основании косвенных признаков трудно. Достоверные данные можно получить лишь при визуальном исследовании кишки.

Для этого снимают кожные швы, осматривают оральный конец кишки, а при сомнении в полноценности кровоснабжения более широко раскрывают рану. Нежизнеспособный трансплантат приобретает багрово-фиолетовую окраску, не перистальтирует, стенки его выглядят отечными, иногда дряблыми, серозный слой мутнеет.

Помимо местных явлений, при некрозе трансплантата быстро нарастают симптомы общей интоксикации-организма.

При частичном некрозе трансплантата омертвевший участок удаляют, ложе дренируют и формируют временную кишечную стому.

Мы считаем нецелесообразным наглyxo ушивать конец оставшегося трансплантата в условиях гнойной инфекции, тем более что трудно точно определить уровень демаркации.

Необходимо особо бережно относиться к каждому сантиметру оставшегося трансплантата, учитывая необходимость предстоящей реконструктивной операции.

Значительно труднее определить протяженность некроза при ретростернальном расположении искусственного пищевода. В сомнительных случаях, когда обнажение трансплантата на шее не позволяет судить о его жизнеспособности, производят релапаротомию.

Операцию заканчивают дренированием ложа трансплантата.

Рубцовое сужение пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза

При благоприятном течении послеоперационного периода после второго этапа эзофагопластики — соединения трансплантата с пищеводом на шее — кормление больного через рот разрешают на 6—7-е сутки. Наиболее час- I им осложнением является несостоятельность швов пищеводно-кишечного или глоточно-кишечного анастомоза.

Диагностика строго осложнения не вызывает особых трудностей: повышается температура тела, появляются отек и инфильтрация тканей вокруг раны на шее, а через 1—2 дня из раны начинают выделяться гной и слюна.

При возникновении воспаления в области шейного анастомоза, которое обычно проявляется на 4—5-е сутки после операции, снимают один — два шва и дренируют рану, что предупреждает дальнейшее распространение инфекции по клетчаточным пространствам шеи.

Недостаточность швов с образованием свищей является частым осложнением после наложения пищеводно-кишечного анастомоза. В. С. Рогачева и соавт. (1972) на основании анализа литературы пришли к выводу, что это осложнение встречается у 20—27 % оперированных больных.

Свищи соустьев пищевода (глотки) с трансплантатом возникают обычно в ранние сроки после операции (на 5—16-й день). В этих случаях больной должен питаться только через гастростому до полного заживления свища.

Следует отметить, что при питании не через рот постоянное истечение слюны и секреция слизистой оболочки пищевода, которые оказывают раздражающее действие на область соустья, прекращаются. Примерно у 2/3 больных свищи пищеводно-кишечного анастомоза на шее закрываются самостоятельно, однако у некоторых больных при этом возникает рубцовый стеноз соустья.

Из 73 наблюдавшихся нами больных с законченной эзофагопластикой свищи пищеводно-кишечного анастомоза на шее отмечены у 29; у 7 из них впоследствии развилась рубцовая непроходимость анастомоза. В подобных ситуациях необходима реконструктивная операция.

Чтобы исключить попадание содержимого пищевода или желудка через отверстие в анастомозе в плевральную или брюшную полость, рекомендуют в подобных случаях пересечь пищевод на шее, ушить аборальный конец, а оральный вывести на кожу с формированием свища.

Операцию заканчивают дренированием заднего средостения и поддиафрагмального пространства.

Из других осложнений после эзофагопластики, особенно после повторных операций, следует отметить кишечную непроходимость. Мы наблюдали это осложнение у 3 больных. Как показывает опыт, профилактикой этого осложнения является ушивание окна в брыжейке кишки после мобилизации трансплантата.

Источник: //hirurg-ro.ru/informatsiya/vedenie-bolnyih-obshhehirurgicheskogo-profilya-v-posleoperatsionnom-periode-makarenko-t-p-haritonov-l-g-bogdanov-a-v-biblioteka-prakticheskogo-vracha-moskva-meditsina-1989-god/rubtsovoe-suzhenie-pishhevodno-zheludochnogo-i-pishhevodno-kishechnogo-anastomoza/

Анастомоз кишечника: типы кишечных анастомозов, осложнения

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза — кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты.

Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями.

Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.
Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Загрузка…

Источник: //MedBoli.ru/zhkt/kishechnik/kishechnye-anastomozy