Выход лицевого нерва из шилососцевидного отверстия

Неврит лицевого нерва (невропатия лицевого нерва)

Выход лицевого нерва из шилососцевидного отверстия

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва – распространенное заболевание, требующее срочного лечения. В большом числе случаев поражение лицевого нерва (Л.Н.) происходит в костном канале (пирамидка височной кости), перед выходом из черепа через шилососцевидное отверстие. Костный канал Л.Н.

является достаточно узким, что способствует сдавливанию нерва в нем при формировании отека. К отеку, как правило, приводят нарушения кровоснабжения нерва в результате переохлаждения или вирусная инфекция. В первые часы после появления пареза лицевых мышц лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие отека лицевого нерва.

В противном случае может произойти необратимая гибель нервных волокон.

В первый день заболевания важно установить локализацию, характер и степень повреждения нерва. В последующие дни диагностика имеет целью точно установить этиологический фактор – инфекция, ишемия и т.д. В соответствии с этими стандартами в нашей клинике в первую очередь проводится томография головного мозга (МРТ, КТ) и электромиографическое исследование Л.Н.

Локализация поражения лицевого нерва

В первую очередь важно дифференцировать между внутричерепной локализацией поражения, поражением в костном канале височной кости и после выхода нерва на лице.

1. Если паралич мышц лица возник одновременно с появлением гемиплегии (слабости) в конечностях ипсилатеральной (той же) половине тела, то речь идет об очаговом поражении противоположного полушария головного мозга. Наиболее вероятная причина – инсульт.

Томография головного мозга в этом случае позволяет уточнить причину поражения полушария (опухоль, рассеянный склероз?). В легких случаях томография не выявляет очагов.

При этом ЭЭГ (электроэнцефалографическое исследование) позволяет дифференцировать между поражением коры мозга и подкорковыми (лакунарными) инсультами. ЭМГ в случае полушарного поражения мы не проводим.

В редких случаях ограниченное центральное поражение (поражение полушарий головного мозга) проявляется только на лице. В этом случае исключить центральное поражение позволяет простой тест наморщивания лба.

Мышцы лба получают иннервацию из обоих полушарий. Поэтому при поражении одного из полушарий мышцы лба не страдают.

В то же время при поражении самого лицевого нерва или его ядер отмечается парез мимических мышц всей половины лица, включая мышцы лба.

Нужно помнить, что жевательные мышцы получают иннервацию из системы тройничного нерва. Поэтому их функция сохранена. Также сохранены глазодвигательные мышцы, иннервируемые 3, 4 и 6 парами черепных нервов. Птоз (опущение века) не является симптомом поражения лицевого нерва. Наоборот, для поражения лицевого нерва характерна невозможность зажмурить глаз.

2. Поражение ядер Л.Н. в стволе мозга обычно сопровождается параличом или парезом конечностей противоположной стороны (Синдром Мийар-Гублера) и/или парезом отводящего нерва на той же стороне, за счет вовлечения ядра n. Abducens (синдром Фовиля). Последнее проявляется сходящимся косоглазием: невозможность отвести глаз пораженной стороны в сторону.

Отхождение глазного яблока вверх при зажмуривании глаз (феномен Белла) не является симптомом поражения глазодвигательных нервов.

Обязательно проводим МРТ, поскольку МРТ лучше позволяет визуализировать глубинные структуры мозга, чем КТ. Томография головного мозга визуализирует структурные аномалии.

Дополнительную информацию о локализации функциональных нарушений мы получаем при проведении ЭМГ исследования мигательного рефлекса (R1 и R2 компоненты мигательного рефлекса генерируются в разных частях ствола мозга) и акустических стволовых вызванных потенциалов (Компоненты I-V генерируются в разных частях ствола мозга).

Чаще всего нарушения на этом уровне обусловлены демиелинизирующим заболеванием, опухолями, сосудистыми мальформациями, сирингомиелией и т.д. При внезапном появлении и развертывании симптоматики (в течение часов) поражения полушарий или ствола мозга предполагается острое нарушение мозгового кровообращения. Пациент поступает в палату интенсивной терапии.

3. Третьим вариантом внутричерепного поражения является поражение Л.Н. на пути следования от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (porus acusticus internus) в так называемом мостомозжечковом углу.

Здесь лицевой нерв следует рядом со слуховым нервом и промежуточным (регулирует слезо- и слюноотделение, несет вкусовые волокна от передних двух третей языка) нервом.

Поэтому при патологии в области мостомозжечкового угла кроме пареза мимических мышц отмечается глухота на той же стороне, утеря вкуса на той же стороне языка, может ощущаться сухость во рту, сниженное слезоотделение.

https://www.youtube.com/watch?v=D6jviPoxMj4

Наиболее частыми причинами являются невринома слухового нерва, сосудистые мальформации, базальные глиомы и др. Для верификации диагноза проводится МРТ. В случае необходимости проводится МР-ангиография с контрастным усилением.

На всем протяжении от мостомозжечкового угла до выхода лицевого нерва на лицо, симптомы его поражения могут сигнализировать о наличии серьезной ЛОР патологии: гнойный отит, с образованием свища, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка) и т.д.

Поэтому, при указанной локализации поражения, в нашей клинике обязательно проводится консультация специалиста ЛОР.

4. При вступлении в костный канал, лицевой и промежуточный нервы расходятся со слуховым нервом. Поэтому при поражении в канале глухоты (если она не связана с ЛОР-патологией) не отмечается.

Напротив, выявляется так называемая гиперакузия – повышенная чувствительность уха к звукам, особенно к высоким тонам. Этот феномен связан с нарушением функции нервных волокон, идущих в составе Л.Н. к мышце m.

Stapedius внутреннего уха, регулирующей настройку механического отдела звуковоспринимающего аппарата.

5. Симптомы поражения лицевого нерва в костном канале височной кости. По мере следования в канале лицевого нерва изнутри кнаружи, от него последовательно отделяются нервные веточки: n. Petrosus major (слезотечение), n. Stapedius (к мышце m. Stapedius), Chorda timpani (слюнотечение и вкусовые волокна).

Поэтому, при локализации поражения нерва до отхождения n. Petrosus major, слезотечения не наблюдается. Гиперакузия может отмечаться только при поражении нерва до отхождения n. Stapedius. Сухость во рту и нарушения вкуса наблюдаются, если нерв поражен до отхождения Chorda timpani.

Последняя отходит от лицевого нерва близко от выхода его из костного канала наружу.

Паралич Белла (Bell`s palsy) – паралич мимических мышц половины лица с присоединением указанных симптомов, возникающий в результате отека и компрессии нерва в костном канале – наиболее типичный случай невропатии Л.Н..

Невралгия Ханта (Ramsey Hunt syndrome) это паралич Белла + боль и наличие характерных пузырьков в области наружного слухового прохода, ушной раковины и за ухом. Невралгия Ханта – признак герпетического поражения нервов. В этом случае мы осуществляем серологическое исследование крови на Herpes Zoster.

6. После выхода Л.Н. наружу из шилососцевидного отверстия, он разветвляется на лице. Здесь он доступен для прямого исследования электромиографическими методами.

Обычно исследуются М-ответы мышцы носа, круговые мышцы глаза и рта при стимуляции нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия. Выявление признаков нейропатии в периферической части лицевого нерва с двух сторон указывает на наличие полинейропатии.

В этом случае проводится ЭМГ исследование нервов конечностей с целью верифицировать наличие полинейропатии.

После разветвления некоторые веточки проходят через околоушную железу. Опухоли околоушной железы могут быть причиной их поражения.

Если ЭМГ исследование выполнено в первые 4 дня (желательно в первые два дня) после появления паралича мышц лица, то данные исследования позволяют провести дифференциальную диагностику поражения на лице и внутри костного канала (когда топическая диагностика по клиническому симптомокомплексу невозможна). Через 4-7 дней может происходить валлеровская дегенерация дистальных волокон нерва (на лице) при проксимальном их повреждении (в канале).

NB: Внутричерепное поражение указывает на наличие серьезных заболеваний, угрожающих привести к поражению других отделов головного мозга при несвоевременной диагностике и лечении. Первоочередным обследованием пациента является томография головного мозга.

Неврит лицевого нерва в классическом виде, т.е. при поражении в костном канале и в области лица также предполагает неотложную госпитализацию пациента в неврологический стационар с безотлагательной противоотечной терапией, основу которой составляют кортикостероиды. Важно проведение своевременных мероприятий по восстановлению питания и кровоснабжения нерва.

Неврит лицевого нерва – распространенное, но устаревшее название. Правильнее – невропатия лицевого нерва, поскольку это понятие включает не только воспалительные (неврит) заболевания, но и поражения нерва другой этиологии.

Характер поражения и прогноз

Обратите внимание, что небольшая асимметрия лица без слабости мышц лица не является следствием неврита лицевого нерва. Зажмурьте глаза, растяните губы в широкой улыбке, посвистите, наморщите лоб и нахмурьте брови – убедитесь, что мышцы действительно парализованы.

1. Первое ЭМГ исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. При ЭМГ Л.Н.

проводится запись с иннервируемых им мышц лица при прямой стимуляции нерва в области выхода его из костного канала. Запись мигательного рефлекса проводится с обеих круговых мышц глаза при стимуляции тройничного нерва. Импульс по тройничному нерву поступает в ствол мозга, где переключается и поступает к ядрам Л.Н. с двух сторон.

После чего от ядра Л.Н. импульс проходит по всему нерву (в том числе в костном канале) до мышц лица.

Три типичных варианта поражения при неврите лицевого нерва и их интерпретация: – отклонение от нормы при ЭМГ Л.Н.: поражение на лице – нормальные результаты ЭМГ Л.Н.

, но снижена амплитуда R1 компонента мигательного рефлекса: поражение в костном канале – полная деструкция аксонов или аксонотмезиз (неполное поражение аксона с формированием стойкого блока проведения по нему). Полное отсутствие рефлекса – неблагоприятный прогноз.

– нормальные результаты ЭМГ Л.Н.

, но увеличена латентность R1 компонента мигательного рефлекса: демиелинизация нерва (нарушение миелиновой оболочки). Благоприятный прогноз.

2. Второе ЭМГ исследование рекомендуется проводить через 10-15 дней от парализации. Следующие ЭМГ-признаки позволяют верифицировать диагноз: – уменьшение амплитуды (%) М-ответа мышц лица при ЭМГ Л.Н. по сравнению с первым исследованием пропорционально (%) необратимой дегенерации нервных волокон.

Если амплитуда не уменьшилась – благоприятный прогноз полного восстановления. – амплитуда М-ответа сохраняется, но значительно снижена амплитуда рефлекторного ответа при нормальной латентности: аксонотмезис, восстановление функции нерва может занять несколько месяцев (при адекватной терапии).

– амплитуда М-ответа сохраняется на прежнем уровне, но значительно увеличена латентность первого компонента мигательного рефлекса. По сравнению с первым исследованием отмечается отчетливая коррекция отклонения рефлекторного компонента от нормы. Происходит восстановление за счет ремиелинизации (восстановления миелиновой оболочки нерва).

Прогноз благоприятный. Восстановление в течение нескольких недель при адекватной терапии. – М-ответ мышц лица исчез: крайне неблагоприятный прогноз. Формирование контрактур мышц лица.

– М-ответ резко снизился, рефлекторный ответ отсутствует в первом и втором исследованиях мигательного рефлекса. Прогноз неблагоприятный.

Восстановление возможно путем прорастания новых волокон в денервированные мышцы с формированием аберрантного проведения (гемифациальный спазм, тики).

В случае отсутствия возможности сравнения с первым исследованием (поздняя госпитализация) со 2-3 недели от начала заболевания возможно проведение игольчатой ЭМГ мышц лица для верификации аксонального поражения.

3. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5-2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии.

Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке.

Кроме того, если восстановление нерва в результате аксонотмезиса растягивается на несколько месяцев, нейрофизиологическое исследование мы повторяем через 3-4 и через 5-6 месяцев.

Не надо драматизировать ситуацию, если вы заметили внезапную парализацию мышц половины лица.

В результате планомерной тактики лечебно-диагностических мероприятий, своевременной терапии, направленной на ограничение распространения патологического процесса, патогенетически обусловленному подходу к выявлению этиологии заболевания удается добиться полного восстановления функции мышц лица у подавляющего большинства пациентов. Но помните: при неврите лицевого нерва необходимо срочно обратиться к врачу. Лечение и обследование должны быть начаты в первые часы от начала заболевания.

Источник: https://manualnayaterapiya.ru/tipy-zabolevanii/nevrit-licevogo-nerva-nevropatija-licevo.html

Лицевой нерв

Выход лицевого нерва из шилососцевидного отверстия

Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв.

Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи. Эта система состоит из двух нейронов.

Центральные нейроны представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксонов идет к ядру своей стороны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, иннервирующих мышцы верхней части лица.

Периферические двигательные нейроны представлены клетками ядра лицевого нерва, расположенного в дне IV желудочка мозга. Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга.

Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. Соответственно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца – gangl. geniculi.

После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2–5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение.

 Существуют две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидная и магистральная. При сетевидной форме сплетения имеются множественные связи с ветвями тройничного нерва.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей.

Большой каменистый нерв

Большой каменистый нерв (n. petrosi major) начинается от узла коленца, на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный канал и достигает крылонебного узла.

Соединение большого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв. В составе нерва имеются преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца.

При его поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, известный под названием «невралгия видиева нерва» (синдром Файля). Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу. После перерыва в крылонебном узле волокна идут в составе верхнечелюстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом, который подходит к слезной железе.

При поражении большого каменистого нерва возникает сухость глаза вследствие нарушения секреции слезной железы, при раздражении – слезотечение.

Стременной нерв

Стременной нерв (n. stapedius) проникает в барабанную полость и иннервирует стременную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возникает паралич стременной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия).

Барабанная струна

Барабанная струна (chorda tympani) отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на основание черепа и сливается с язычным нервом. В месте перекреста с нижним луночковым нервом барабанная струна отдает соединительную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо.

Барабанная струна передает вкусовые раздражения с передних двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва.

В составе барабанной струны проходят также секреторные слюноотделительные волокна из верхнего слюноотделительного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном парасимпатических узлах.

В основном определяется состояние иннервации мимических мышц лица. Начинают исследование с осмотра лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обычно мимические мышцы исследуются при двигательной нагрузке.

Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза. Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положение углов рта. Просят показать зубы (или десны), надуть щеки, задуть свечу, посвистеть.

Для выявления незначительно выраженных парезов мышц используют ряд тестов.

Тест мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедленного мигания на стороне пареза мимических мышц.

Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век снижена либо отсутствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наружных углов глаза (особенно при оттягивании век кзади).

Тест исследования круговой мышцы рта: на стороне поражения полоска бумаги углом губ удерживается слабее.

Симптом ресниц: на пораженной стороне при максимально зажмуренных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза.

Для дифференциации центрального и периферического пареза имеет значение исследование электровозбудимости, а также электромиография.

Исследуют вкусовую чувствительность на передних двух третях языка, обычно на сладкое и кислое. Каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки или пипетки наносят на каждую половину языка.

Можно накладывать на язык кусочки бумаги, смоченной соответствующими растворами. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать рот водой.

Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение ее – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзией, извращение ее – парагевзией.

Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва. В том случае, если поражается двигательное ядро лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц.

Если страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает центральный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра–Тублера).

При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает также и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовилля).

Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, противоположной очагу.

Если лицевой нерв поражается у места выхода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройничного нервов. В связи с нарушением проведения импульсов по волокнам промежуточного нерва возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкусовая чувствительность на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия (сухость в полости рта), но в связи с тем, что обычно функционируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не отмечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически должна быть, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры – так называемая прозоплегия. Возникает асимметрия лица.

Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм – заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла).

Наблюдается усиленное слезотечение. В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза потоком воздуха и пылью.

Кроме того, в результате паралича круговой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется капиллярная щель между нижним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продвижение слезы к слезному каналу.

Вследствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал. Этому способствуют паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса.

Постоянное раздражение конъюнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлении – конъюнктивиту и кератиту.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии.

Если нерв поражается после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса.

При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением.

Наиболее часто встречается поражение лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, в ряде случаев рецидивирующее.

В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения.

Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез).

Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, которая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная – одностороннюю.

При центральном мимическом параличе не выявляются качественные изменения электровозбудимости и нарушения при электромиографическом исследовании мышц.

Источник: https://doctor-v.ru/med/licevoj-nerv/

Челюстно-подъязычный нерв как донор для восстановления лицевого нерва. Топографо-анатомическое исследование. Ч. I

Выход лицевого нерва из шилососцевидного отверстия

Проф., д-р мед. наук А.И. НЕРОБЕЕВ

проф., д-р мед. наук С.С. ДЫДЫКИН

Э.Р. ОМЕРЕЛЛИ

М.М. СОМОВА

К.С. САЛИХОВ

Представлена хирургическая доступность челюстно-подъязычного нерва, его качественные характеристики – длина, толщина, особенности отхождения от III ветви троичного нерва, разветвления, хирургическая мобильность, способность достигнуть ствола лицевого нерва.

Анатомическое исследование проведено в 20 свежих нефиксированных трупах. Во всех случаях челюстно-подъязычный нерв после перемещения доставал до ствола лицевого нерва, у его выхода из шилососцевидного отверстия, и более дистально от ствола, без натяжения. Впервые в мире под руководством проф. А.И.

Неробеева нами было прооперировано 17 пациентов с параличами мимической мускулатуры с использованием челюстно-подъязычного нерва в качестве донора для восстановления двигательной функции лицевого нерва. Во всех случаях получены положительные результаты.

Доказано, что челюстно-подъязычный нерв является идеальным донором для восстановления функции лицевого нерва.

Ключевые слова: челюстно-подъязычный нерв, лицевой нерв.

Введение

Поражение лицевого нерва является тяжелой патологией, которая ведет к выраженным физическим, функциональным, эстетическим нарушениям и психологической травме.

В настоящее время возросло количество пациентов с поражением лицевого нерва (в связи с увеличением числа травматического повреждения челюстно-лицевой области, огнестрельных ранений головы, увеличением процента онкологических заболеваний лица, патологией околоушной слюнной железы и осложнениями после косметических операций).

Среди заболеваний периферической нервной системы поражение лицевого нерва занимает второе место. Патология лицевого нерва – это проблема, с которой наиболее часто приходится сталкиваться неврологам, челюстно-лицевым и пластическим хирургам. В настоящее время отсутствует единый хирургический метод лечения, позволяющий восстановить движение всех мимических мышц [1].

Последние достижения медицины за счет использования оптического и микрохирургического увеличения значительно расширили возможности хирургии нерва, и на сегодняшний день насчитывается много способов восстановления мимических движений либо за счет активации лицевого нерва, либо за счет свободной пересадки неврно-мышечного комплекса.

Практически ушли в прошлое методы подшивания к лицевому нерву диафрагмального, блуждающего добавочного, подъязычного и других нервов из-за тяжести дополнительных повреждений, возникающих после их пересечения, и несоответствия восстановительных функций мимической мускулатуры естественным движениям лица.

Значительно лучший результат получается при использовании метода поперечной пластики (cross-plastic), когда длинный трансплантат из икроножного невра (n. Suralis) одним концом подшивается к ветвям лицевого нерва здоровой стороной, а другим – к ветвям или стволу поврежденного нерва.

Учитывая тот факт, что мимика лица, как правило, симметричная, особенно при улыбке или внезапном смехе, разница в степени сокращения мышц может быть практически незаметна. Однако эта методика имеет один существенный недостаток.

Для прорастания нервных аксонов через аутотрансплантат, а он часто длиной 15-26 см, необходимо длительное время – до 8-12 мес, за это время может произойти необратимая дегенерация мимических мышц на поврежденной стороне, особенно в тех случаях, когда пациент обратился через несколько месяцев после возникновения паралича.

Перспектива оказания «скорой помощи» нерву – возможность немедленной поставки новых импульсов из другого источника – нерва без усугубления ситуации за счет дополнительных функциональных нарушений. Появившиеся в зарубежной литературе отдельные работы о попытках использования в качестве источника иннервации мимической мускулатуры челюстно-подъязычного нерва побудили нас выполнить собственные исследования. Цель работы: 1) определить хирургическую доступность челюстно-подъязычного нерва; 2) выяснить его качественные характеристики – длину, толщину, особенности отхождения от III ветви троичного нерва, разветвления, хирургическую мобильность, способную достигнуть ствола лицевого нерва.

Анатомические особенности челюстно-подъязычного нерва. Челюстно-подъязычный нерв является веточкой заднего деления III ветви троичного нерва (V3).

Он отходит от нижнеальвеолярного нерва у места вхождения последнего в нижнечелюстное отверстие, направляется вперед и вниз. Идет в одноименной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти.

Затем подходит к челюстно-подъязычной мышце, разветвляется в ней и посылает небольшую ветвь к переднему брюшку двубрюшной мышцы (рис. 1).

Материал и методы

Анатомическое исследование проведено на 20 свежих нефиксированных трупах (8 – мужского пола, 12 – женского). Средний возраст составил 45-75 лет. Исследование проводили с двух сторон в предушно-подчелюстной области, т.е. выполнено 40 исследований. Доступ к челюстно-подъязычному нерву отрабатывали через предушно-подчелюстной и надключичный разрезы.

В первом варианте (34 исследования) после классического разреза кожи по Ковтуновичу послойно раздвигали ткани в направлении сверху вниз. Во втором (6 случаев) – после пересечения подкожной мышцы шеи постепенно поднимались вверх до подчелюстного треугольника.

Данная методика применялась вначале с целью определения соотношения мышц дна полости рта и челюстно-подъязычного нерва, при этом получается хороший доступ ко всем структурам, что очень важно, учитывая малый диаметр искомого нерва.

Однако, установив особенности его расположения, впоследствии мы отказались от этого способа, так как в этом случае сложно подойти к стволу лицевого нерва и изучение продолжали из разреза по Контуновичу.

Трупы располагались из положения лежа на спине, каждому индивидуально был произведен с двух сторон разрез кожи в околоушной области полукруглой линией с поворотом кпереди, огибая угол нижней челюсти и продлевая под нижней челюстью до подбородка. Поверхностную фасцию и платизму рассекали и острыми крючками отводили в сторону (рис. 2).

Получали доступ к подчелюстной слюнной железе (рис. 3). Железу выделяли и отводили латерально. Выделяли сухожилие двубрюшной мышцы, вдоль нее обеспечивали доступ к переднему брюшку двубрюшной и челюстно-подъязычной мышце. Анатомически челюстно-подъязычный нерв расположен позади железы (рис.

4), внутри тканей, затем проходит от угла нижней челюсти, вдоль заднего полюса железы и вверх вдоль сухожилия двубрюшной мышцы. Далее нерв расщепляется, и одна веточка идет к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Доступ к челюстно-подъязычному нерву осуществляется из обнаженной челюстно-подъязычной мышцы.

В наших исследованиях у четырех трупов при выделении железы был иссечен челюстно-подъязычный нерв, так как он был неразрывно спаян с капсулой железы. Лишь в двух случаях произведена экстирпация железы справа и слева у трупов, так как патологически измененные железы препятствовали доступу к одноименной мышце.

Челюстно-подъязычный нерв у входа в одноименную мышцу выделяли и отсекали (рис. 5). Проводили измерения длины и диаметра при отсечении нерва у нижней границы челюсти. Средняя длина нерва, доступная для выделения, варьирует от 5,5 до 6 см. А средний диаметр составлял от 1 до 1,7 мм (рис. 6). Исследования поводились только на неповрежденных в челюстно-лицевой области и шеи трупах. Во всех случаях после отсечения от мышцы (рис. 7а) челюстно-подъязычный нерв свободно доставал до ствола лицевого нерва, без натяжения (рис.7б). Таким образом, проведенное анатомическое исследование показало, что длина и толщина ветви челюстно-подъязычного нерва соответствуют топографическим условиям формирования анастомоза со стволом лицевого нерва конец-в-конец.

Результаты и обсуждения

Не у всех исследуемых нами трупов удалось обнаружить челюстно-подъязычный нерв. У трех трупов в связи с гипертоническим телосложением и чрезмерно выраженной подкожно-жировой клетчаткой, которая затрудняет доступ к нерву, он не был выделен.

Средняя длина челюстно-подъязычного нерва, которая была доступна в области нижней границы нижней челюсти составила 5,5 см (диапазон 5-6 см).Средний диаметр нерва составил 1-1,7мм.

Во всех случаях челюстно-подъязычный нерв после перемещения доставал до ствола лицевого нерва, у его выхода из шилососцевидного отверстия и более дистально от стволов, без натяжения.

Известны различные способы принудительной иннервации лицевого нерва. По данным литературы, она выполнялась с использованием подъязычного, добавочного, диафрагмального нервов и нервов шейного сплетения.

Однако после забора этих донорских нервов происходят серьезные функциональные нарушения: изменения речи, непроизвольные судороги, связанные с едой (глотания), с движением (поднятием) плеча, смешение диафрагмы, нарушение чувствительности.

В качестве альтернативного источника невротизации нами был изучен челюстно-подъязычный нерв в связи с его близким анатомическим расположением к лицевому нерву.

Известно, что челюстно-подъязычный нерв ранее не исследовался как донорский нерв для восстановления лицевого нерва по нескольким причинам.

Некоторые исследователи [10] использовали челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы для мышечной транспозиции без видимой потери функции или обезображивания.

Челюстно-подъязычный нерв является двигательной ветвью троичного нерва. Он также является легкодоступным и хорошо сопоставимым по диаметру с экстракраниальными ветвями лицевого нерва.

Наконец, мышцы лица, иннервируемые лицевым нервом, и мышцы, иннервируемые троичным нервом, объединяет общее эмбриональное происхождение, эти мышцы развиваются з жаберных дуг.

Некоторые исследователи [2] сообщали, что частичное восстановление функций мимической мускулатуры при поперечном повреждении лицевого нерва может быть основанием для соединения между троичным и лицевым нервами лица.

Кроме того, троичный нерв может быть идеален для реиннервации мимической мускулатуры, потому что лицевое ядро находится во взаимосвязи с мезенцефальным ядром  троичного моторного ядра и эти черепные нервы имеют центральные связи. В иностранной литературе сообщали о реиннервации лицевого нерва, был использован m.

masseter (жевательный нерв). Анатомически он тонкий и короткий. При его заборе констатировалась полная потеря жевательной мышцы и ухудшалась функция жевания. Ранее нами была выполнена работа по успешной миграции височной мышцы к углу рта. Височная мышца получила двойную иннервацию – из троичного и пересаженного с противоположной стороны лицевого нервов. Используя комбинацию этих нервов, нам удалось добиться вполне удовлетворительных синхронных движений лица.

Установлены различные варианты расположения челюстно-подъязычного нерва.

Челюстно-подъязычный нерв (рис. 8а), выйдя из внутренней поверхности угла нижней челюсти, проходит под внутренней поверхностью железы, вдоль одноименной мышцы, расщепляется и отдает веточку переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Челюстно-подъязычный нерв (рис. 8б), выйдя из внутренней поверхности угла нижней челюсти, проходит над верхнем полюсом железы, проходит под v. et. a. submandibularis и подходит к одноименной мышце.

В других случаях нерв плотно прилегает к капсуле подчелюстной-слюнной железы и при выделении его может быть ошибочно иссечен у выхода из железы. Челюстно-подъязычный нерв (рис.

8в), выйдя из внутренней поверхности нижней челюсти, проходит позади железы на всем протяжении, доходит до сухожилия дигастрикуса, уходит внутрь на 0,5 см, продвигается вверх вдоль переднего брюшка двубрюшной мышцы и входит в одноименную мышцу.

Челюстно-подъязычный нерв (рис. 8г)проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и a. et. v. submentalis и направляется в одноименную мышцу, затем расщепляется и отдает веточку переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Сравнение цен в клиниках Москвы

Клиника Цена
Центр имплантационных технологий ROOTTот 29 000 
Стоматология Проприкусот 29 000 
СтомАртСтудио Leonardoот 28 400 
Фамильная стоматологияот 20 000 
Стоматология АктивСтомот 18 000 

Челюстно-лицевой хирург, имплантолог

Стаж: более 13 лет

Задать вопрос

Источник: https://simpladent.com/publication/tolko-dlya-minisayta/chelustno_podyazichnii_nerv_kak_donor_dlya_vosstanovleniya_licevogo_nerva/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.