Выявление целесообразности и определение возможностей использования постоянных магнитов для имплантации мочеточника в мочевой пузырь (Серия опытов на 20 собаках)
Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь
При реконструкции мочевыводящих путей специалистами достигается контроль пациента над мочеиспусканием, с сохранением функции почек в течение продолжительного времени и минимальными осложнениями. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь позволяет обеспечить качество жизни пациента, его социальную и медицинскую реабилитацию.
Загрузка …
Реимплантация мочеточника
Гетеротопическая цистопластика предназначена для создания искусственного резервуара для мочи из разных отделов кишечного тракта, причем отток урины делается через катетер, выводящийся в стому передней стенки брюшины. Этот способ идеально подходит особенно тем пациентам, у кого есть противопоказания для ортотопического искусственного мочевика и невозможность самостоятельной деуринации по нативному уретральному каналу.
Зачем делают континентные стомы?
Формирование стомы в кожных покровах континентного типа требует для отведения урины клапана, надежного и достаточно устойчивого, чтобы сдержать внутри жидкость без вытекания. Катетеризация таким способом очень проста. Среди методов формирования таких стом есть основные 4, которые отличаются механизмами действия:
- используется антиперистальтический направленный сегмент тубулярного типа (из прямовздошной кишки) по отношению к выходной стоме. Применяют в комбинации с клапаном илеоцекального типа, который не допускает вытекания урины из мочевого пузыря искусственного типа;
- сужения в просвете части подвздошной кишки, которое используется как континентный мочевыводящий механизм. Таким образом искусственно создается сопротивление пассивного губчатого типа по ходу передвижения урины из мочевика;
- континентные стомы по принципу распределения давления, что достигается при помощи выпускных клапанов в подвздошной кишке, гидравлического «чернильного» клапана, а также флюктуирующего;
- заслонки клапанного типа, которые создают инвагинационные структуры трубчатого типа в стенках искусственного органа и пр.
Ещё по теме: Что представляет собой устье мочеточника?
В идеале, механизм вывода мочи должен быть сформирован без дополнительных синтетических тканей и материалов. Это необходимо для длительных перспектив, поскольку им обеспечивается:
- сдерживание урины при любых давлениях в области резервуара;
- простота катетеризации;
- возможность проведения обследования эндоскопическими методами;
- минимальные осложнения и отсутствие необходимости повторного вмешательства.
Виды обустройства имплантатов
Первоначально придуманная стома с течением времени была модифицирована металлическими скрепками, что привело к увеличению давления внутри просвета, суженного до допустимых показателей. Надежность удержания жидкости в таком случае достигает 95% всех случаев.
В других случаях принцип формирования тот же, но длина сегмента толстой кишки различается. Терминальный отдел в подвздошной кишке сужается и укрепляется илеоцекальным клапаном.
При гидравлическом клапане содержимое в резервуаре заполняется между парой входных отверстий, таким образом происходит сжимание внутреннего слоя. Техника подобного обустройства сейчас не применяется в широкой практике урологов, поскольку эффект слишком непродолжительный. Осложнения в данном способе достигают 40%.
Операция пересадки мочеточникаС конца прошлого столетия наибольшую популярность приобрела отводящая стома и её разные модификации. При таком способе на кожных покровах делается особый механизм, удерживающий систему по принципу инвагинации части подзвздошной кишки в илеоцекальном сегменте. Есть необычная модификация этого способа, червеобразный отросток, который формирует илеоцекальный сегмент изолированно.
Часть сегмента имплантируется в подслизистую поверхность кишки, что позволяет удерживать урину в 90% всех случаев. Лишь мизерный процент всех операций требует повтора манипуляции из-за стеноза стомы и невозможности установки катетера.
Возможно отведение мочи из искусственного резервуара по аппендикостоме. Этот метод эффективен, пациент удерживает мочу в течение суток, а после операции катетеризация проходит крайне легко.
Если континентная стома вводится возле пупка, то в её дистальный отдел должен быть вшит кожный лоскут, перемещенный из другого сегмента кишки.
Это минимизирует стенозы, возникающие в стоме и её терминальном отделе.
Ещё по теме: Какие осложнения бывают после установки стента в мочеточнике?
Какие проблемы возникают при реимплантации мочеточника?
В идеале техника имплантации мочеточников с использованием части кишки проходит без осложнений и сложностей.
Этот способ отличается как технической простотой, так и хирургической универсальностью, что делает её применимой для любой возможной патологии мочеточника.
При создании учитывают главную цель – поток мочи в одном направлении без обструкции, также соблюдают все правила против образования стеноза или необходимости повторного вмешательства.
Важно в ходе операции не допустить вспомогательных синтетических материалов не рассасывающегося типа. Механизм против рефлюкса формируется из самого короткого кишечного фрагмента. Также важно предусмотреть возможность ретроградного эндоскопического обследования в дальнейшем для обследования мочеточников.
Есть несколько главных принципов в хирургии, которых необходимо придерживаться при обустройстве анастомозов мочеточниково-кишечного типа. Реимплантация мочеточника должна выполняться в соответствие со следующими правилами:
| 1 | мобилизация мочеточника должна быть только на необходимую длину |
| 2 | при формировании хирургом анастомоза важно не допустить перетяжения |
| 3 | при мобилизации нельзя лишать мочеточник части его периуретаральных тканей, которые отвечают за кровоснабжение |
| 4 | материал должен быть быстро рассасываемым, особенно на участках с проблемными тканями, специалист должен отслеживать кровотечения в этих местах |
- термическая коагуляция в данном случае неприменима;
- место формирования анастомоза нужно фиксировать, чтобы трубка мочеточникового канала не поворачивалась при ее искусственном формировании;
- если нужна мобилизация мочеточника, то нужно смещать именно кишку к нему, но никак не наоборот;
- анастомоз перитонизируется по возможности;
- при проведении интубации трубки мочеточника нужно применять стент из мягких материалов нужного размера;
- спатуляция должна быть адекватной и широкой, что предотвратит стеноз и стриктуру и снизит мочевой затек.
Почему важно предотвратить рефлюкс?
Как известно, основным фактором при защите ВМП является предотвращение образования рефлюкса на фоне инфекции в кожном резервуаре при континентной стоме. Есть некоторое противоречие при необходимости защиты от рефлюкса у больных с континентной деривацией урины.
Ещё по теме: От чего возникает стриктура мочеточника?
Специалисты, которые против антирефлюксных действий настаивают на следующих факторах:
- неопузырь при детубуляции представляет собой зону с низким давлением;
- все работы, выполняемые для антирефлюксной защиты, слишком трудоемки и кропотливы;
- механизм препятствия рефлюксу вызывает большие риски осложнений, в частности, обструкцию просвета;
- повреждение почечной системы доказано только на опытах с животными.
Те, кто настаивают на рефлюксе, доказывают практически, что если предотвратить его появление, то не будет неконтролируемой деуринации у всех больных с континентным отведением урины и планами на долгую жизнь.
Целесообразность антирефлюксной защиты при операции по формированию мочевого пузыря (неопузыря) делается только после тщательного обследования пациента на основании аналогичных случаев и удачного их исхода.
Врублевский С.Г. “Эндохирургическая реимплантация мочеточников у детей: трехлетний опыт”
Оцените запись: Загрузка…
Источник: //onefr.ru/organy/mochetochniki/kak-provodyat-reimplantatsiyu-mochetochnika.html
Способ имплантации мочеточника
Заболеваемость населения России злокачественными опухолями мочевого пузыря ежегодно возрастает. “Грубый” показатель заболеваемости злокачественными опухолями мочевого пузыря составляет 8,24 на 100000 населения России. За период 1991-2000 гг. прирост “грубого” показателя заболеваемости составил 34,4%.
Летальность больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в течение первого года с момента установления диагноза в 2000 г. составляет 29,3%. Злокачественные опухоли мочевого пузыря I и II стадий выявляются у 45,8% больных (из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом по России в 2000 г.), III стадии – у 35,2% больных, IV стадии – у 13,6%.
Мочевой пузырь может также вовлекаться в опухолевый процесс при опухолях прямой, сигмовидной кишки, опухолях гениталий, забрюшинных опухолях, опухолях стенки таза.
Среди хирургических вмешательств по поводу рака мочевого пузыря в настоящее время используются в основном органосохранные операции (трансуретральная резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря), после которых частота рецидивов опухолей составляет 50 – 90%. “Золотым стандартом” при раке мочевого пузыря является оперативное вмешательство в объеме цистпростатвезикулэктомии.
На сегодняшний день методики имплантации мочеточника, применяемые при резекции мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника, при цистэктомии или цистпростатвезикулэктомии с формированием мочевого резервуара имеют ряд недостатков, которые приводят к таким послеоперационным осложнениям, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура резервуарно-мочеточникового анастомоза, камнеобразование в полости резервуара. В качестве пластического материала для создания мочевого резервуара используют желудок, подвздошную, слепую, сигмовидную кишку, торако-дорзальный лоскут и др. Способы имплантации мочеточников можно разделить на тонельные (подслизистые, субсеррозные, полнослойные) и безтонельные. Так при тонельном способе пересеченные мочеточники имплантируют в мочевой пузырь путем создания тоннеля в подслизистом слое резервуара и формирования на конце имплантируемого сегмента мочеточника расщепленной манжетки. При этом необходимость создания длинного тоннеля в стенке кишки требует достаточной длины имплантируемого мочеточника и большой подвижности мочевого резервуара, что трудно бывает соблюсти в результате сохранения радикальности оперативного вмешательства. Создание подслизистого тоннеля повышает в послеоперационном периоде риск развития обструкции имплантируемого сегмента мочеточника, особенно в случае измененной его стенки на фоне уретерогидронефроза. Дополнительное рассечение стенки мочеточника при создании манжетки способствует нарушению его кровоснабжения, что наиболее часто возникает в расширенном на фоне уретерогидронефроза мочеточнике. Использование внутрипросветных швов повышает риск формирования мочевых конкрементов. Другим вариантом имплантации мочеточника в мочевой резервуар является безтонельный способ. При этом мочеточник проводится через рассеченную стенку мочевого пузыря, что повышает риск сужения просвета мочеточника за счет ее рубцевания и увеличивает опасность развития рефлюкса. Устья мочеточника представлено лишь двухслойной манжеткой за счет выворачивания стенки мочеточника, погруженной в просвет мочевого пузыря. Подшивание выворачиваемой стенки мочеточника к основному его стволу создает условия для нарушения кровоснабжения его дистальных отделов, особенно в условиях гидроуретеронефроза. Использование внепузырного погружения мочеточника не исключает наличия внутрипросветных швов (в данном случае это кетгутовые швы при формировании манжетки, которые оказываются в просвете пузыря после погружения мочеточника), которые повышают риск камнеобразования, особенно в случае использования кишечного мочевого резервуара. При тоннельном способе формирования мочеточникового соустья снижается риск развития рефлюкса, но возрастает опасность обструкции, и наоборот, при бестоннельном способе число случаев рефлюкса увеличивается более чем в 2 раза, при относительно низком уровне обструкции – 4,2%. Чаще осложнения возникают при формировании анастомозов на фоне уретерогидронефроза, когда просвет мочеточника расширен, стенки его истончены. Развивающаяся при этом обструкция мочеточникового соустья может достигать 50%. Разработка оптимальных вариантов имплантации расширенного мочеточника является актуальной проблемой в онкологии так как в условиях соблюдения радикальности оперативного вмешательства необходима резекция мочеточника на большом протяжении, а это в свою очередь ограничивает возможность создания определенной длины внутриорганного тоннеля из-за опасности натяжения тканей и последующего нарушения их питания в зоне имплантации мочеточника. С учетом отмеченных недостатков существующих способов имплантации мочеточника в мочевой резервуар, продолжается поиск новых вариантов создания резервуарно-мочеточникового анастомоза. В МНИОИ им. П.А. Герцена разработан способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар у данной категории онкологических больных.
ФОРМУЛА МЕТОДА
Разработан способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар посредством формирования тоннеля и манжетки на конце имплантируемого сегмента мочеточника. Данная методика отличается от уже существующих тем, что тоннель формируют из полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет мочевого резервуара, а манжетку из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его стенок и накладывания внепросветных узловых швов между стежками мочевого резервуара и мочеточника. Патент РФ на изобретение №2170057 “Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар”. Дата регистрации 10 июля 2001 года.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Показания: метод применяется у больных со злокачественными опухолями мочевого пузыря после резекции мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника, цистэктомии или цистпростатвезикулэктомии с формированием мочевого резервуара, а также при вовлечении мочевого пузыря в опухолевый процесс при поражении других органов малого таза.
Противопоказания: невозможность достаточной мобилизации мочевого резервуара.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Способ осуществляется с использованием лекарственных средств и изделий медицинского назначения, разрешенных к медицинскому применению в установленном порядке (Государственный реестр медицинских изделий, – М., 1996, 1999; Государственный реестр лекарственных средств, – М., 2000). 1. Стандартное хирургическое оборудование. 2. Материалы шовные хирургические, регистрационные номера 93/1010-6, 96/955, 97/1534. 3. Катетеры рентгеноконтрастные урологические, Россия, регистрационный номер 97/17-184. 4. Катетеры латексные одноразового применения типа Малеко, Россия, НИИ резиновых и латексных изделий. Армавирский завод латексных изделий, регистрационный номер 97/17-186. 5. Катетеры латексные.типа Фолея, Россия, регистрационные номера 98/219-189, 98/219-190. 6. Трубки дренажные полимерные стерильные, Россия, регистрационные номера 94/271-35, 97/17-128-1. 7. Фурацилина раствор 0,02%, Россия, регистрационный номер 71/566/23. ОПИСАНИЕ МЕТОДА Положение больного на спине. Под комбинированным наркозом выполняют средне-нижнюю срединную лапаротомию. По общепринятой методике производят оперативное вмешательство в объеме резекции мочевого пузыря или цистэктомии, или цистпростатэктомии с одновременной цистопластикой. Мочеточник (или оба мочеточника) пересекают, как правило, отступя 3 см от места впадения в стенку мочевого пузыря или около 2 см от проксимальной границы поражения (в случае вовлечения мочеточника в опухолевый процесс при первичном опухолевом поражении других органов малого таза). В стенке мочевого резервуара формируют отверстие, соразмерное с диаметром просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость мочевого резервуара через сформированное отверстие проводят мочеточник. Между стенками мочевого резервуара и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы. Формируют манжетку из стенки, выступающей в просвет резервуара мочеточника за счет выворачивания этих стенок, формируют своеобразный тоннель, преимущественно за счет вворачивания стенок мочевого резервуара. В просвет имплантированного мочеточника из полости мочевого резервуара проводят мочеточниковый катетер или мочеточниковый стент, размер которого подбирается в зависимости от диаметра просвета мочеточника. Вышеуказанные этапы операции осуществляются одномоментно. Операция заканчивается выведением мочеточниковых катетеров через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, установкой двух двухпросветных дренажей в малый таз, однопросветного дренажа в брюшную полость, послойного ушивания операционной раны. В послеоперационном периоде ежедневно осуществляют двух-трехкратное промывание полости мочевого резервуара и мочеточникового катетера антисептическими растворами. Рентгенологический контроль осуществляют на 7 сутки. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10 – 14-е сутки. Эндоскопический контроль проводится через 1,5 – 2 мес. после вмешательства.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Данный способ формирования резервуарно-мочеточникового анастомоза применен в 101 случае у больных раком мочевого пузыря и со злокачественными опухолями прямой и сигмовидной кишки, забрюшинными неорганными опухолями, опухолями гениталий, причем у 45 больных выполнен на фоне уретерогидронефроза II и III степеней. В контрольной группе (по методике Le Duc) в 66 случаях.
Использование в клинической практике предложенного способа позволяет:
1. предотвратить развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса; 2. снизить риск развития рубцового стеноза в зоне анастомоза; 3. снизить риск развития мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в отдалённом послеоперационном периоде.
Послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован в 1,4% случаев (в контроле – 9,7%) (р Кроме того, предложенная имплантация мочеточника позволяет облегчить послеоперационный рентгенологический и эндоскопический контроль за состоянием мочеточникового соустья и улучшить показатели медицинской реабилитации пациентов после тяжелых оперативных вмешательств на органах мочевой системы.
Выводы:
1. формирование тоннеля для проведения имплантируемого отдела мочеточника за счет полнослойной стенки мочевою резервуара путем ее вворачивания в просвет резервуара препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате того, что мочеточник получается окруженным адвентициальной или серозной оболочкой (в зависимости от органа, выступающего в качестве мочевого резервуара); 2. сформированный тоннель из полнослойной стенки мочевого резервуара позволяет снизить процент рубцовых сужений в зоне данного анастомоза за счет сохраненной сократительной функции стенки резервуара, образующего данный тоннель; 3. при формировании манжетки на дистальном конце имплантируемого мочеточника за счет выворачивания его стенки (слизистой оболочки) достигается более детальное сопоставление границ слизистых стенки мочевого резервуара и мочеточника, что позволяет оформить своеобразное устье мочеточника, снижающее риск развития рубцового стеноза в данной зоне имплантации мочеточника; 4. формирование внепросветных узловых швов между стенками мочевого резервуара и мочеточника снижает риск развития в отдаленном послеоперационном периоде мочевых конкрементов.
реклама
Page 7
Алексей У меня..
Источник: //www.urogid.ru/view/69
Искусственный мочевой пузырь
После хирургического удаления мочевого пузыря (вследствие его тяжелых расстройств, особенно онкологических) встает вопрос о протезировании мочевыделительной системы.
Искусственный мочевой пузырь, техника восстановления которого хорошо развита в урологических и хирургических клиниках Германии, дает хорошее решение проблемы, позволяет пациентам вновь самостоятельно преодолевать повседневные физиологические ступени самоочищения организма и не зависеть при этом от катетера, от внешнего резервуара для сбора мочи. Искусственный мочевой пузырь позволяет также поддерживать в оптимальном режиме функции почек.
Наиболее адаптированные к анатомии методики позволяют подключать искусственный мочевой пузырь к естественному каналу выделения. Это возможно у пациентов обоего пола.
Если зона запорной мускулатуры, регулирующей мочевыделение, подверглась патологическим изменениям (например, опухолевым), то хирургическим путем устанавливается альтернативный выделительный канал, что также позволяет пациентам обходиться без внешнего накопителя выделяемой жидкости.
Технология Neoblase – ортотопный искусственный мочевой пузырь
Техника Neoblase – это протезирование мочевого пузыря методом ортотопной трансплантации. Ортотопная трансплантация – пересадка внутри организма одного органа или его фрагмента на место другого, с соответствующей передачей функций органов.
На место удаленного мочевого пузыря пересаживают небольшой фрагмент ткани, из которой образованы стенки тонкого кишечника. Этому выделенному фрагменту придают форму шара, воспроизводящую контур мочевого пузыря. Пластически сформированный пузырь соединяют (поверх запорной мускулатуры) с мочеиспускательным каналом, так что после заживления все начинает функционировать по-прежнему.
Операция по замене мочевого пузыря искусственным осуществляется микрохирургически.
Инновационная методика (операция по Штудеру) позволяет устанавливать искусственный мочевой пузырь без каркасных устройств (шин), направляющих его формирование.
Бескаркасная методика гарантирует более быстрое заживление и ускоренную реабилитацию пациента. Пребывание в хирургическом стационаре ограничено в этом случае всего двумя неделями.
Курс послеоперационной реабилитации, проводимый в стационаре, включает в себя «тренировку континенции». Это обучение пользованию новым мочевым пузырем.Пациент учится уверенному управлению выделительной системой, чтобы не случалось досадных недержаний. В принципе, к выписке он обходится со своим новым пузырем (Neoblase) точно так же, как и с прежним, когда тот был здоров.
В необходимых случаях для нормализации деятельности запорной мускулатуры пациент получает специальные медикаменты.
По мнению экспертов в области хирургии и урологии, Neoblase с установкой по Штудеру – идеальный вариант замены мочевого пузыря, позволяющий пациентам вернуться к нормальному качеству жизни.
Катетерная стома
Если при протезировании мочевого пузыря методом Neoblase нет возможности подключить искусственный орган к мочеиспускательному каналу, то устанавливают обводной выделительный путь с внешней стомой. Стома (Stoma) – это на языке хирургов искусственно сформированное внешнее отверстие.
В данном случае стома формируется в пупке (техника Indiana-Pouch). Как и естественный мочеиспускательный канал, она оснащается запорной мышцей.
Эта мышца формируется пластически и вживляется изнутри в воронку пупка (снаружи данная анатомическая «добавка» остается незаметной).
Искусственный мочевой пузырь, сформированный из фрагмента тонкого кишечника, соединяется с пупочной стомой через запорный вентиль, на изготовление которого также идет небольшой фрагмент ткани из стенок кишечника.
Запорный мускул и вентиль препятствуют самопроизвольному выделению мочи. Для опорожнения пузыря пациент время от времени вставляет в стому специальный очищающий катетер. В гигиеническом и косметическом смысле это идеальное решение, если человек больше не может пользоваться обычным мочеиспускательным каналом.
Объединение мочевыделительной системы и кишечника
Имплантация по методу Sigma-Rektum Pouch преследует цель использования запорной мускулатуры в конце кишечника для контролируемого выведения наружу как «своих собственных» выделений, так и мочи. Исторически это самая старая техника установки обводного мочевыделения, основы которой заложены еще в XIX веке.
Впоследствии она неоднократно модернизировалась. В настоящее время операции по установке «кишечного мочевого пузыря» проводят в хирургических и урологических клиниках Германии по самым высоким стандартам, с привлечением инновационной техники и с достижением вполне комфортного для пациентов результата.
Строго говоря, в данном случае производится не протезирование мочевого пузыря, а прямой отвод мочи в толстый кишечник.Мочеточники, которые в нормальных условиях соединяют почки с мочевым пузырем, переподключают к конечному сегменту кишечника. Перед проведением операции тестируют функции запорной мускулатуры ануса.
Она должна быть в порядке, поскольку после операции ей придется удерживать в прямой кишке, наряду с обычными выделениями, еще и жидкость.
Отвод мочи в кишечник – альтернатива методу Neoblase (искусственный мочевой пузырь). Альтернативное решение принимают в том случае, если естественный мочеиспускательный канал не функционирует (опухоль или другие патологические расстройства).
При таких обстоятельствах протезирование мочевого пузыря не дало бы результата. Поэтому задействована «упрощенная» схема – отвод мочи без пузыря.
Кстати, в техническом отношении переподключение мочеточников на кишечник действительно гораздо проще, чем формирование нового пузыря.
Кондуит и уретрокутанеостомия
Словом «кондуит», знакомым нам из детской книжки, в медицине называют искусственную трубчатую полость, сформированную в организме для определенных физиологических нужд.
В данном случае имеется в виду функция выделения мочи, если ее необходимо поддерживать без мочевого пузыря.
Как и в случае с Sigma-Rektum Pouch, устанавливается искусственный отводной канал, только моча поступает не в кишечник, а в компактную переносную емкость, подклеенную к коже на животе.
Для этого мочеточники соединяют с тонким кишечником и по дополнительно наведенной на кишечник трубке (кондуит) длиной 10-15 сантиметров мочу направляют к выделительному отверстию (стоме).
Моча беспрепятственно выделяется сквозь кожу и скапливается во внешней емкости, которую необходимо время от времени опорожнять. Установление такого выделительного канала называется уретрокутанеостомия (Ureterocutaneostomie). Данная методика с облегченным хирургическим вмешательством особо показана пациентам солидного возраста или людям с общей физической слабостью.Источник: //www.wp-german-med.ru/urologia/1052-iskusstvennyj-mochevoj-puzyr-protezirovanie-mochevydelitelnoj-sistemy.html
Диагностика мочевого пузыря и мочеточника
Воспаление мочеточников. или уретерит (не путать с уретритом, воспалительным заболеванием мочеиспускательного канала) чаще всего развивается из-за инфекции. Реже к нему приводят травмы, врожденные аномалии мочевых путей и неврологические причины: при нарушении иннервации мочевого протока движение мочи в его русле замедляется или останавливается.
Инфекции
Инфекция, поражающая мочеточники, бывает первичная, когда микробы попадают в них с током крови, и вторичная, когда они опускаются из почечной лоханки либо поднимаются снизу с обратным забросом (рефлюксом) мочи. У мужчин мочеточники вовлекаются в воспалительный процесс, охвативший простату или яички с придатками, а у женщин его провоцируют гинекологические болезни. Для людей обоего пола факторами риска считаются:
- аппендикулярный абсцесс до или после операции, когда червеобразный отросток уже удален, но воспаление еще не стихло;
- катетеризация, цистоскопия мочевого пузыря и другие инструментальные вмешательства, во время которых можно поранить внутреннюю поверхность органов.
Как правило, уретерит вызывают кишечная палочка и кокковая флора: стафило-, стрепто- или диплококки, но его причиной могут быть адено- и энтеровирусы, если они привели к первичному заболеванию.
Течение болезни и симптоматика у мужчин и женщин не отличаются, но женщины больше склонны к заболеваниям мочеполовой сферы.
Из-за короткой и широкой уретры у них чаще бывает цистит, и инфекции легче подняться от мочевого пузыря к почкам.
Неинфекционные причины
Камни становятся причиной уретерита почти в половине случаев: они перекрывают просвет протоков и царапают слизистую оболочку острыми гранями. Характерные его симптомы на фоне МКБ – сильная приступообразная боль в пояснице (почечная колика), нарушение мочеиспускания, кровь в моче.
Стриктуры, или сужения мочевыводящих протоков также нарушают отток мочи и провоцируют воспаление.
Врожденные стриктуры – это разрастание рубцовой ткани в тех местах, где мочеточник выходит из почечной лоханки или впадает в мочевой пузырь.
Приобретенные стриктуры образуются из-за травм, туберкулеза почки или радиационного поражения, например при облучении в терапии онкологических заболеваний. Симптомы стриктур такие же, как и при закупорке камнем.
Еще одна причина нарушений функций мочеточника – эктопия его устья, чаще она встречается у девочек. Так называется врожденная аномалия строения мочевого протока, при которой он открывается в нетипичном месте пузыря (внутрипузырная эктопия) или не в мочевой пузырь, а в другие органы (внепузырная эктопия).
Эктопированный мочеточник у женщин обычно впадает в уретру или влагалище, реже в шейку или тело матки; у мужчин – в простату, семенные пузырьки, семявыводящий проток. Кроме болей в паху и в животе характерный признак внепузырной эктопии – постоянное подтекание мочи, особенно во время движения, мочевой дерматит, кольпиты и вульвиты.
При внутрипузырной эктопии часто развивается гидронефроз и воспаление почек.
Иногда именно нарушение в работе мочевыводящей системы заставляет врача заподозрить серьезные заболевания, которые еще не дают других симптомов. К примеру, сдавление мочеточников происходит при забрюшинном фиброзе, опухолях мочеполовой системы и близлежащих органов – матки, простаты, кишечника.
Диагностика
Поражение мочеточника во всех случаях приводят к нарушению оттока мочи и гидронефрозу – расширению почечной лоханки и / или чашечек накапливающейся в них жидкостью. Поэтому хотя симптомы уретерита различаются в зависимости от его причины и тяжести заболевания, в целом они похожи. Больные жалуются на:
- частые болезненные позывы к мочеиспусканию, напоминающие цистит. При бактериальном воспалении одновременно повышается температура тела, а моча становится мутной, с примесями гноя и крови;
- ноющие, распирающие, колющие боли в пояснице, отдающие в пах и низ живота. Во время приступа врач прощупывает увеличенную, напряженную почку, когда приступ стихает, она приобретает нормальный размер;
- «острый живот» (защитное напряжение мышц пресса – передней брюшной стенки).
После первичного осмотра врач назначает больному анализ мочи, общий и биохимический анализы крови. При необходимости делают бакпосев мочи, чтобы выявить болезнетворный возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам или убедиться в вирусной природе заболевания. Уточнить диагноз помогают ультразвуковое и другие инструментальные обследования почек и мочеточников.
На УЗИ врач видит утолщение стенок протоков и наличие в них посторонних включений; рентгеновское исследование с контрастом (урография) позволяет не только заметить камни, но и определить нарушение оттока мочи. Цистоскопия выявляет отечность устья мочеточника; а уретероскопия – отечность его стенок, язвочки, царапины и другие повреждения слизистой. При подозрении на опухоль проводят компьютерную томографию.
Лечение
Лечение заболеваний мочеточника направлено на устранение непосредственных причин воспалительных процессов в протоках, почках и мочевом пузыре и нормализацию мочевыведения. Терапевтическому воздействию поддаются не все уретериты, а при МКБ тактику выбирают по ситуации.
Во время лечения запрещены продукты, которые раздражают почки и мочевой пузырь (острое, соленое, копченое, жирное и жареное) и алкоголь. Больным рекомендуют обильно теплое питье – травяные отвары с легким мочегонным действием, настои трав, морсы, компоты..
В восстановительный период после курса лекарственной терапии или после операции пациенту назначают физиопроцедуры: УВЧ и СВЧ, электрофорез с лекарственными растворами, аппликации озокерита и парафина. Если нет противопоказаний, рекомендуется лечебная гимнастика.
Консервативная терапия
При инфекциях применяют антибиотики и инструментальные лечебные процедуры: мочевой пузырь и мочеточники промывают антисептиками и антибактериальными препаратами. Также пациентам прописывают противовоспалительные лекарства и спазмолитики.
МКБ лечат консервативно, если размеры конкрементов не больше 5-6 мм. Убрать спастическое напряжение и вывести камни помогают спазмолитики, в других случаях их пробуют «растворить» медикаментозными средствами. Если это не помогает, врачи назначают больному сеансы контактной (через кожу) или дистанционной ударно-волновой литотрипсии, во время которой камушки разрушаются и вымываются мочой..
С разрешения врача при воспалениях и небольших камнях применяют прогревания низа живота: грелки, сидячие ванны. Если в моче появилась кровь, прогревания прекращают.
Хирургические вмешательства
При камнях в мочеточниках операцию по их удалению проводят когда они большие, а аппаратная литотрипсии невозможна. К примеру, она противопоказана людям с пониженной свертываемостью крови, с деформацией позвоночника, «сердечникам», при ожирении, при гнойных воспалениях и т.д..
Стриктура представляет собой механическое сужение протока, поэтому ее невозможно выправить без операции. Для восстановления просвета врачи расширяют мочеточник по особой методике, вводят в него металлическую сеточку-стент, которая не даст ему сузиться, или делают пластику.
Эктопию устья мочеточника также невозможно исправить без хирургического вмешательства. Если мочеточник не работает, и восстановить его не получится, больному удаляют почку. Когда это возможно, ему имплантируют искусственный мочевой проток или «переносят» эктопированный мочеточник на нужное место – в мочевой пузырь.
Источник: //luchshijlekar.ru/mochevoj-puzyr/diagnostika-mochevogo-puzyrja-i-mochetochnika.html
Диагностика и лечение обструкции мочеточников
Приобретенная обструкция мочеточников имеет множество причин, но чаще всего она является результатом миграции почечных конкрементов в мочеточник (таблица 1). Врожденная обструкция мочеточников встречается редко, хотя может наблюдаться при эктопии мочеточников.
Обычно обструкция мочеточников бывает унилатеральной, если только ее источник не находится в мочевом пузыре. Снижение почечной функции в пораженной почке является распространенным последствием обструкции мочеточника.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) может предшествовать или следовать за обструкцией мочеточников, с ней трудно бороться, пока не выяснена ее основная причина. Риск ИМП увеличивают катетеризация и хирургическое удаление обструкции.
| ВнутрипросветныеКонкременты в мочеточнике Интрамуральные Стриктура мочеточникаОпухоли мочеточникаОпухоли мочевого пузыря Вне мочеточника Случайное лигирование мочеточника во время овариогистерэктомии (ОГЭ)Обширный забрюшинный фиброзНаложение нерассасывающегося шовного материала, использованного при ОГЭМигрирующие растительные остатки Забрюшинные опухоли |
Клинические симптомы обструкции мочеточников
При острой обструкции могут быть боли, которые, как считается, вызваны растяжением почечной капсулы и собирательной системы почки. Степень болезненности коррелирует со скоростью растяжения, а не со степенью обструкции или растяжения.
Острая обструкция вызывает сильные боли, в то время как обширный гидронефроз, связанный с постепенным растяжением, может быть асимптоматичным. Боли могут проявляться анорексией, беспокойством и желудочно-кишечными симптомами, которые устраняются после ликвидации обструкции.
Симптомы уремии не появляются, пока не возникнет билатеральная обструкция, либо если у противоположной почки нарушена функция.
В анамнезе должны быть зафиксированы все предшествующие инфекции мочевыводящих путей, случаи конкрементов, хирургические операции и диета. Абдоминальная пальпация может выявить изменения в размере и форме почки.Для животных с обструкцией мочеточников не свойственны патологические результаты анализа мочи. Часто находят микрогематурию. Кристаллы в свежей моче могут помочь в определении типа конкрементов, однако кристаллы могут встречаться и у здоровых животных.
При хронической обструкции развиваются нарушения концентрации мочи, что приводит к образованию пораженной почкой мочи низкой плотности.
При унилатеральной обструкции в мочевом пузыре находится моча практически нормальной концентрации, что свидетельствует об адекватной концентрирующей способности здоровой почки. Подобным образом сывороточные концентрации креатинина и азота мочевины крови также могут быть в пределах нормы.
Обычно конкременты в мочеточниках можно выявить посредством обычного рентгенологического исследования брюшной полости. При подозрении на обструкцию для установления гидронефроза и гидроуретера особенно помогает УЗИ-диагностика.
Могут быть определены размеры почки, растяжение почечной лоханки и мочеточника, утончение почечной коры и конкременты внутри мочеточников. У кошек с помощью УЗИ очень трудно обнаружить отдельно каждый мочеточник, поскольку у них мочеточники располагаются близко друг к другу.
Хотя по результатам УЗИ можно подозревать обструкцию, для ее подтверждения и локализации нужно использовать экскреторную урографию. Но, к сожалению, если у почки снижена клубочковая фильтрация, ее очень трудно визуализировать на экскреторной урограмме из-за плохой экскреции контрастного вещества.
Также при полной обструкции почка не может экскретировать достаточно контрастного вещества для локализации обструкции. Только сцинтиграфия, применяемая в крупных лечебных центрах, способна дать информацию об общей и индивидуальной почечной функции во время обструкции.
Возможность восстановления почечной функции
Частичная обструкция мочеточника приводит к снижению кровотока через почку, уменьшению скорости клубочковой фильтрации и неизбежным необратимым нарушениям в почке. Обструкция и инфицирование могут привести к постоянным нарушениям перистальтики мочеточника, что предрасполагает к везикоуретральному рефлюксу и повторной инфекции.
Количественное определение функционального повреждения почки при обструкции помогает ветеринарному врачу принять решение о сохранении или удалении пораженной почки и мочеточника.
Но определение возможности восстановления функции почки является проблемой, поскольку степень дилатации не коррелирует со степенью нарушения функции. Вероятность восстановления почечной функции зависит от продолжительности и степени обструкции, а также от присутствия ИМП.
При экспериментальных исследованиях, проведенных на собаках, было установлено, что 7 дней полной обструкции одного мочеточника привели к различным и постоянным снижениям кровотока через почки. И через 40 дней после унилатерального лигирования функция почки так и не восстановилась.
Однако у людей отмечены случаи частичного восстановления функции почки через 69 дней после обструкции мочеточника. Степень восстановления почечной функции у собак и кошек с естественной обструкцией пока не установлена.Последние данные о лечебных мероприятиях при образовании конкрементов в мочеточниках будут обсуждены в последующих разделах в качестве специфического примера обструкции мочеточников. Подробное рассмотрение обструкции мочеточников, вызванных при проведении хирургического вмешательства (операции на мочеточниках, овариогистерэктомия), приведено в работе Kylesetal. (1998).
Конкременты в мочеточниках и их обструкция
Хирургическое удаление конкрементов из мочеточников показано при частичной или полной обструкции, потому что в этих случаях неизбежно развитие гидронефроза и гидроуретера проксимально к конкременту, а также в случаях неподвижности конкремента, что определяется по рентгенологическому исследованию и при УЗИ.
Небольшие конкременты могут проходить в мочевой пузырь, а при исследованиях, проведенных на собаках, было определено время прохождения небольших искусственных камней — от 1 до 24 часов. Несмотря на то, что можно достичь медикаментозного растворения некоторых типов почечных камней, камни в мочеточниках не могут растворяться в ненасыщенной моче.
Другими факторами, которые влияют на принятие решения об удалении камней, являются инфекция, другие конкременты в мочевыводящих путях и степень почечной функции в пораженной почке. Хроническое поражение почек может усилить обструкцию мочеточника.
Целью хирургического удаления камней является восстановление нормального тока мочи и улучшение или стабилизация почечной функции в пораженной почке. В восстановительный период после операции можно устранить болезненность в мочеточниках.
Несмотря на то, что после уретеронефрэктомии у животного с камнями в одном мочеточнике исчезают боль и гематурия, эта операция необратимо ухудшает общую почечную функцию. Почечная функция теперь полностью зависит от оставшейся почки, в которой могут появиться камни или развиться заболевание.
Камни в мочеточниках у кошек
У кошек часто встречаются камни в мочеточниках. В Университете Северной Каролины камни в мочеточниках кошек впервые обнаружили в августе 1993 года. С тех пор камни в мочеточниках были выявлены более чем у 15 кошек (Kylesetal., 1998). Все конкременты состояли из оксалата кальция.
У кошек с конкрементами были неспецифические симптомы — потеря веса, сонливость, гематурия, поллакиурия, рецидивирующая ИМП или сочетание этих симптомов. Болезненность у этих кошек проявлялась в вокализации и беспокойстве.
В дополнение к уже описанным основным критериям решение о хирургическом удалении камней из мочеточника должно быть основано на имеющихся микрохирургических инструментах и опыте работе с ними, а также возможности использования увеличивающих луп, а лучше — операционных микроскопов.
Просвет нормального мочеточника у кошек очень мал, он примерно соответствует диаметру шовного материала 2-0. Минимальное воспаление и отек могут вызвать острую обструкцию мочеточника. У собак для отвода мочи из мочеточника используют катетер, но у кошек мочеточник слишком мал для катетеризации.
В зависимости от локализации камней в мочеточнике используют различные процедуры (Kylesetal., 1998; Stone, 1997). При нахождении камней в средней и дистальной части мочеточника пораженная часть мочеточника иссекается, а более проксимальную здоровую часть имплантируют в мочевой пузырь (уретеронеоцистостомия).
Для снижения натяжения мочеточника верхушку мочевого пузыря располагают более краниально (цистопексия), а почку и проксимальную часть мочеточника — более каудально (renaldescensus). Метод уретеронеоцистостомии похож на методы трансплантации почек.
Для мониторинга диуреза и декомпресии мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер.
Проксимальную часть мочеточника невозможно дотянуть до мочевого пузыря, поэтому если в ней находятся камни, то проведение уретеронеоцистостомии невозможно.При локализации камней в этом положении растяжение мочеточника распространяется от этого уровня проксимально в почечную лоханку.
После удаления камней через уретротомический разрез растянутую проксимальную часть мочеточника можно катетеризировать нефростомическим катетером для дренирования мочи.
После операции кошка нуждается в интенсивной инфузионной терапии, мониторинге диуреза, а также нужно следить за проходимостью нефростомического и уретрального катетера. Для оценки азотемии и анемии выполняют биохимический и общий анализы крови.
Существует множество диетических рекомендаций в отношении профилактики рецидивов оксалато-кальциевых конкрементов.
После удаления камней каждые 3-4 месяца нужно делать рентгенографическое и ультразвуковое обследования кошки, чтобы не допустить рецидивов.
Поскольку у большинства таких кошек отмечается поражение почек, рекомендуется проводить оценку почечной функции и соответствующее медикаментозное лечение.
Конкременты в мочеточниквх у собвк
Конкременты в мочеточниках у собак наиболее часто являются оксалатами кальция и струвитами.
Подробное исследование конкрементов у собак не проводилось, но решение о хирургическом вмешательстве принимается аналогично тому, как в случае с кошками.
Поскольку мочеиспускательный канал у собак (за исключением карликовых пород) имеет достаточно большие размеры для катетеризации, можно применять расширение уретры для дренирования мочи из участка уретротомии.Источник: //canis-vet.ru/archives/11770